气道不良事件范文-盘古文库

气道不良事件范文

来源：开心麻花

作者：开心麻花

2025-09-23

气道不良事件范文（精选4篇）

气道不良事件第1篇

近年来, 高危病人留置胃管误入气道事件时见报道, 有些甚至危及病人生命安全, 值得临床护理人员引起重视。口腔颌面外科恶性肿瘤病人舌体、颊部、口底等病变组织手术切除后, 通常采用游离移植组织瓣修复重建, 病人术后张口受限、术创疼痛肿胀暂不能进食吞咽, 需留置胃管予鼻饲流食。文献报道以下几种情况在置管时易误入气管内:病人吞咽反射消失, 如全身麻醉或麻醉未完全清醒时、深昏迷病人;吞咽反射迟钝, 如浅昏迷病人、老年病人、疾病或放疗等造成咽喉部肌肉运动和感觉障碍病人;口腔颌面手术后病人、吞咽动作不协调、精神过度紧张、躁动不合作的病人。当置管误入气管, 无呛咳、发绀、呼吸困难典型症状的病人, 易被医护人员忽视, 若食物注入肺内, 可造成病人肺部感染、肺不张[1,2,3]。2013年9月我院发生1例口底癌病人术后第1天病人气管套管在位、处清醒合作状态下留置胃管误入气管且无典型症状, 护士未能正确判断, 予鼻饲后导致肺部感染不良事件。现报告如下。

1 病例介绍

病人, 男, 58岁, “左颈部无痛性肿物1月余”, 入院后左颈部穿刺涂片见癌细胞, 倾向转移性鳞癌。予常规护理, 完善术前检查与评估, 排除手术禁忌, 于2013年9月2日因诊断明确为口底癌在全身麻醉下行“左口底颌颈联合根治术+左颈侧瓣转移修复术+气管切开术”, 术后予全身麻醉及气切常规护理, 术后2 h清醒。次晨07:40, 夜班护士遵医嘱留置胃管用于鼻饲。使用复尔凯鼻胃管 (纽迪希亚制药无锡有限公司生产, 附件带有导丝, 外径0.45 cm~0.47cm) 。置管时病人清醒合作, 取端坐位, 插管中有轻微呛咳, 无发绀、胸闷、呼吸困难等症状。病人身高175 cm, 置管55 cm。以20 m L注射器抽吸胃内容物未见胃液;注入15 m L空气2次, 胃部听诊均未及气过水声;检查口腔未见胃管盘曲;护士暂固定胃管, 询问病人有无胸闷、疼痛、喘憋等不适, 病人因气管切开不能发声, 摇头示意;操作者请白班管床护士再次判断, 后者将胃管末端置清水中嘱病人咳嗽, 未见气泡溢出;嘱病人深吸气后咳嗽, 仍无气泡逸出;注入温开水30 m L, 病人无呛咳, 询问其胃部有无温热感, 病人点头示意;护士据此判断置管成功并继续观察至09:40, 因病人血氧饱和度 (Sp O2) 维持在98%~99%, 无明显不适表现, 管床护士即经胃管缓慢注入米汤及温开水计150 m L, 病人无呛咳, 嘱家属有不适及时告知。14:00病人突发寒战, 指脉氧示血氧饱和度降至93%, 调节氧流量至5 L/min, 寒战停止后, 病人体温升高至38.3℃, 气管套管内痰液多, 予吸除。14:30病人寒战止, 16:00体温降至37.3℃, 指脉氧维持在93%~95%。17:00病人自觉胸闷, 心率加快, 咳粉红色痰, 行动脉血气分析提示:血氧分压 (PO2) 52 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 血氧饱和度87%, 遵医嘱间断静脉推注地塞米松5 mg共3次, 病人血氧饱和度上升至98%, 但时效局限。经会诊, 转至重症监护室 (ICU) 继续治疗。家属自述曾于13:30及16:30自行经胃管各喂注牛奶100 m L, 注入时病人明显表示不适但未告知医护人员。结合病情质疑置管, CT示胃管进入右支气管, 明确诊断为吸入性肺炎伴两下肺轻度膨胀不全, 予立即拔除。胃管留置肺内共计10 h, 灌注流质约400 m L。予头孢哌酮+奥硝唑抗感染, 氨溴索化痰, 参麦益气养阴、肠外营养支持治疗4 d。病人逐日恢复, 病情平稳, 再次留置胃管予鼻饲, 术后第6天转回病区继续治疗, 第7天拔除气管套管, 呼吸平稳, 血氧饱和度维持在96%~97%, 第10天白细胞及中性粒细胞比率恢复至正常范围内, 第13天拔除胃管, 经口进食。术后第23日口内外术创愈合并拆除缝线;自主呼吸可, 肺部无明显不适, CT示肺部阴影明显缩小, 予出院。出院后病人口服抗生素治疗2个月, 保持随访, 现肺部病灶局限纤维化, 余康复良好。

2 置管误入气道未能正确判断的原因分析

2.1 手术因素

本病例手术历时6 h, 术中切除左侧口底病灶组织, 包括部分腮腺下极、舌下腺、下颌舌骨肌、颏舌肌, 部分下颌骨及牙槽, 术后口咽部水肿、舌体感觉及运动障碍、喉肌活动作用减弱, 无力产生呛咳反射;病人术中经鼻气管插管, 术后气管切开留置气管导管, 气道内持续处于置管状态, 呼吸道黏膜对异物相对耐受[4];持续给氧, 血氧饱和度好。综上因素使得置管“顺利”未表现出呛咳、抗拒或发绀。

2.2 解剖因素

成人右支气管较短而粗, 直径1.4cm~2.3 cm, 与气管纵轴的延长线成20°~30°角;左支气管较细而长, 直径1.0 cm~1.5 cm, 与气管纵轴成40°~45°角, 通常气管异物进入右侧的机会较左侧多见[5]。本病例使用鼻胃管管径较细, 进入右支气管后, 未阻塞支气管管腔, 停留于适当部位, 刺激性小, 故缺氧症状不明显。

2.3 气管切开因素

(1) 本病例行气管切开留置一次性气管导管, 导管外部气囊能封闭气管与导管之间的空隙。护士主观误判气管内已留置气管导管, 胃管不可能进入。 (2) 本病例为气切病人, 不能发声, 掩盖了胃管进入气道影响发声的特殊表现。又因无法详细表述主观感受, 仅能对引导性提问语言作是或否的示意答复, 经验不足的护士容易误判。 (3) 气管内吸痰常规深度达隆突 (左右支气管分叉处) , 病人气管内“痰液”较多, 护士予及时吸出, 此前灌注的米汤性状颜色与痰液接近, 随痰液被部分吸出, 护士不易察觉痰液异常。因此首次寒战体温升高后症状随“吸痰”好转;另加大给氧流量, 维持血氧在正常范围内, 致使判断置管误入气道时机一再贻误。

3 肺部病理变化与转归

文献报道吸入物微细颗粒进入小气道和周围肺泡, 会刺激肺泡产生强烈免疫反应, 引发过敏性肺泡炎;刺激支气管黏膜分泌黏液, 引发支气管黏膜炎症、坏死;当黏液在支气管内积聚形成黏液栓阻塞支气管开口则导致肺叶不张[6,7]。吸入性肺炎4周以上进入慢性期病程可形成液性囊肿、脓肿空洞或间质纤维化。急性期治疗主要用糖皮质激素, 辅以抗生素治疗和吸氧, 慢性期使用中医、抗感染治疗, 部分病例肺部病灶可消散。

4 传统判断胃管位置方法可靠性探究

4.1 观察逸出气泡法

多篇文献报道以胃管末端置入清水嘱病人咳嗽观察逸出气泡与否判断胃管位置并不可靠, 因当胃管前孔或侧孔紧贴于支气管壁或病人咳嗽无力时可无气泡逸出, 造成误判。

4.2 抽吸胃液法

经胃管抽吸见大量深绿色或咖啡色胃液 (术中咽下口腔术创出血) 判断胃管位置较为可靠, 然本病例病人术前8 h起禁食水至术后1日晨, 至少30 h未进食水, 胃液少, 20 m L注射器抽吸负压小以致不能吸出。

4.3 听诊气过水声法

当胃管达胃内但置管深度不够或过深、病人胃液较少或注入空气量小时可能不明显。该法不宜单独作为验证胃管位置的标准。

4.4 检验胃液p H值法

胃液呈酸性, 支气管液呈碱性, 有研究者提出用PH试纸测试吸出物的p H值, 也有研究者发现由于体质、胆汁反流、胃管前端到达的部位等原因部分病人胃液呈碱性;而又因各种原因致部分病人口咽液偏酸或偏碱, 故测试胃管吸出液的p H值干扰因素较多不宜作为确定胃管在胃内的金标准。

5 存在问题与改进措施

5.1 置管时机

此类病人术后留置胃管难度及危险性高, 不宜安排在护理人员少任务重的晨间, 由夜班护士完成, 如操作者技能或经验不足, 则威胁病人安全。最佳置管时机以病人麻醉未清醒、气管插管拔除前由手术医生完成为好。此时既无病人合作因素干扰, 气管插管气囊充气封闭气道后置管, 安全且易成功。现科室医护已沟通协调, 高危病人置管全部安排在术中完成。其余置胃管工作安排在白班时段完成, 防范不良事件发生。

5.2 操作流程

一次性气管导管的气囊压力不足则封闭气道作用差, 带导丝的细胃管很容易通过空隙进入气道。此类病人置胃管的操作流程必须增加护士置管前检查一次性气管导管外置的小气囊压力这一重要环节, 压力不足者补注3 m L~5 m L空气, 确保导管与气管间隙封闭后再置管, 防范误入气道。

5.3 人工气道病人置管体位

因病人处清醒合作状态, 护士使其取坐位插管, 气管导管使病人下颌无法靠近胸骨柄, 减小了喉咽部通道的弧度, 喉部空间变狭窄, 胃管难以通过, 致误入气管。置管时病人宜取仰卧位, 垫枕或抬高床头20°~30°, 颈部后仰与头部有一定的角度, 使舌根部肌肉提起, 插管时嘱病人吞咽, 关闭会咽, 插入胃管16 cm~18 cm时 (达气管切开处) 遇阻力请协助者将气切管提起0.5 cm~1.0 cm, 使胃管易于通过;也有研究者提出与之相似的抬颌仰额位置管, 达气切管处由协助者使病人耳垂—下颌角成一直线与地面垂直[8,9]。总之使气道有效开放, 咽下部最狭窄部分变宽, 置管一次成功率高。另有研究者提出垫肩颈仰头仰卧位留置胃管, 经鼻后孔后与咽后壁的接触较常规仰卧位少, 不易刺激喉上神经, 可降低恶心、呕吐、呛咳等不良反应的发生率;同时导管口咽段与喉咽间角度较常规仰卧位小, 利于导管插入食管内[10]。综上所述, 人工气道病人不宜取坐位置胃管。

5.4 高危病人置管后的位置确认

置胃管虽为简单护理操作, 但临床上误入气管时有发生, 正确判断非常重要。

5.4.1 胸部X线片

复尔凯胃管带有显影条, 摄胸部X线片确认胃管位置, 最为直观可靠且能留档。

5.4.2 鼻咽纤维镜

为确保游离移植组织瓣血管吻合处顺利愈合。病人术后头部严格制动48 h~72 h, 无床边摄片条件者也可使用鼻咽纤维镜确认。置胃管后由另一鼻孔置入光纤探头达会咽部, 可在直视下及显示屏上清晰见鼻胃管进入食道或气道。笔者遇另2例口底癌术后病例, 置管后病人呛咳严重不能耐受立即拔除, 置管2次均失败。经沟通, 病人同意再次置管, 鼻咽纤维镜直视下见胃管前段到达会咽部进入食管孔时, 因此处近术创, 覆盖较多假膜及黏痰, 刺激引起病人剧烈咳嗽, 经安抚病人接受继续置管达到适当深度后固定。设备的显示屏可同步直视置管位置且信息能保存, 方便病人/家属与护士共同参与确认, 推荐有条件者采用。另外在喉镜直视下插管也利于确认胃管位置。

5.5 加强护士临床能力培训

置管者为N2护士进科仅1年, 独立完成置管量少, 对高危病人置管方法不当, 对误入气道判断经验不足, 仅能按教科书列举方法验证胃管位置并行双人确认, 接班护士仅凭病人无特殊不适表现存侥幸心理观望。2名当事人对可疑操作既未拔管重置也未及时向医生及护士长汇报取得协助, 致使判断时机延误。据此科室要求当事人文献循证, 探究此类病人的合理置管方法, 判定胃管位置的可靠方法等, 组织全科护士行病例讨论, 分享缺陷, 进行不良事件警示教育。此外科室结合护士能级对应岗位管理办法, 对新进科护士各项基础护理操作技能培训指标量化, 即选取本专业常用操作项目分为通用技能、专科技能、急救技能三大模块共19项操作, 每项操作制定量化指标 (根据工作实际) , 要求新进科护士1年内在带教老师指导下完成相应数量的技能操作, 次年方可取得独立操作资质。N0~N2护士是培训的重点对象, 通过足量的实战操作促进低年资护士临床能力成长, 疑难操作在N3护士或责任组长指导下完成。

6 小结

笔者认为高危病人置胃管采用胸部X线、鼻咽纤维镜、喉镜进行确认位置可靠。近年来, 大量新型医疗器材及设备引入临床使用, 医护人员应及时更新知识避免因循守旧, 注重循证及时修订护理常规与操作规程, 加强护士理论、实践能力培训, 吸取教训, 常怀警惕方可杜绝不良事件再次发生, 确保病人的安全。

关键词：留置胃管,气管切开,护理不良事件

参考文献

[l]石英, 唐姗姗, 展淑敏.2例无典型症状留置胃管误入气管的原因分析与对策[J].护理学报, 2012, 8 (19) :65-66.

[2]高世蓉.1例食管手术患者术前留置胃管误入气管原因分析与启示[J].护理学报, 2013, 20 (5B) :44-45.

[3]梁佩舅, 陈建红.1例胃管误插入气管的护理教训[J].中国实用护理杂志, 2013, 5 (29) :165-166.

[4]赵彤霞, 刘东玲, 卢爱工.2例胃管置入误入气管的护理安全分析与探讨[J].吉林医学, 2009, 6 (30) :1213-1214.

[5]殷磊.护理学基础[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2005:302-303.

[6]王康, 李铭, 王雄.急、慢性吸入性肺炎影像成因与特点分析[J].中华医学杂志, 2014, 94 (41) :3244-3247.

[7]张志学, 许世阳.216例成人肺不张的原因分析[J].中国内镜杂志, 2005, 11 (7) :748-749.

[8]苏素.气管切开患者胃管的改进[J].护理学杂志, 2003, 15 (1) :16.

[9]范惠, 李萍, 丁会娥.改良体位在ICU人工气道患者留置胃管中的应用[J].护理学杂志, 2015, 30 (9) :43-45.

不良事件报告制度第2篇

护理不良事件是指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件，称为护理不良事件。

一、不良事件的等级划分

1、Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。

3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。

二、不良事件的报告范围

1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害。

5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。

6、严重院内感染。

7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

三、不良事件的上报时限

1、Ⅰ级事件（警讯事件）：护理部应主动及时向医院相关职能报告。

2、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在采取积极救治措施的同时，当事人须立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报护理部、医务科（夜间为总值班），事后48小时内上报《护理不良事件报告表》。

3、Ⅲ级事件（未造成后果事件），当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后及时报科护士长，并填写《护理不良事件报告表》上报护理部。

4、Ⅳ级事件（隐患事件），鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录，科护士长审核，对共性问题及时向护理部报告。

四、具体要求

1、科室应按规定时限主动上报护理不良事件，逾期未报或有意隐瞒不报者，视情节轻重予以处罚，并与科室质量考评挂钩。科室每月召开护理不良事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。

2、护理部接到科室上报的不良事件后，调查核实，协助解决，并跟踪验证。

3、护理不良事件需要其他协助解决的，护理部及时沟通解决。

4、对于警讯事件，护理部应及时向全院各科室发出预警信息。

5、护理部实行全院护理不良事件监控，定期召开护理不良事件分析讨论会，并在护士长例会上进行反馈。

6、护理部对于主动上报护理不良事件者，给与鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗及预后的护理不良事件，将不影响个人、集体评优晋级。

护理部

神经外科护理不良事件分析第3篇

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

护理不良事件第4篇

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。