逆行肝切除范文（精选7篇）

逆行肝切除 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2013年3月至2015年3月这段时期内收治的124例肝外胆管结石合并胆囊结石患者作为临床研究对象,将其随机分成研究组62例和对照组62例。研究组患者中男性有35例、女性有27例,各占56.5%、43.5%;年龄在45-72岁之间,平均年龄(56.4±3.2)岁。对照组患者中男性有33例、女性有29例,各占53.2%、46.8%;年龄在44-74岁之间,平均年龄(57.2±3.6)岁。两组患者的一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

对研究组的患者采用腹腔镜胆囊切除术(LC)与经十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP)联合治疗,对对照组的患者采用传统开腹手术治疗。LC与ERCP联合治疗的方法为:令患者取俯卧位,行静脉麻醉,常规置入十二指肠镜,乳突插管后以碘普罗胺行造影,然后行乳头括约肌切开术,取出肝胆管结石,安置鼻胆管并引流3-5日,待淀粉酶恢复正常后管拔;之后令患者取仰卧位,行气管插管全麻,保持头高足低位,采用三法行手术,以腹腔镜照明配合,于剑突下约3cm处植入套针管,使套针管位于胆总管正前方,成功分离胆囊后切除,最后取出腹腔镜,缝合窗口。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量及术后并发症和结石残留情况。

1.4 统计学分析

对以上所有临床研究数据均利用SPSS 19.0统计学软件来进行分析和统计,对其中的计量资料均采取t检验,计数资料均采取卡方检验,若P<0.05,则表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、住院时间及术中出血量[下转14页]

研究组患者的手术时间显著长于对照组、住院时间显著短于对照组、术中出血量显著少于对照组,数据差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 术后并发症

研究组患者的术后并发症发生率显著低于对照组,数据差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 结石残留

研究组患者中有2例出现结石残留,结石残留率为3.2%;对照组患者中有3例出现结石残留,结石残留率为4.8%;两组患者的结石残留率差异不显著(P>0.05)。

3 讨论

肝外胆管结石和胆囊结石是一种以胆固醇为主的混合性结石,主要由胆囊成分及其理化性质改变而引起,临床表现为上腹或右上腹镇痛。肝外胆管结石合并胆囊结石的治疗主要以彻底清除结石和保持胆道畅通为主,传统的开腹手术方式虽然能够达到较好的治疗效果,但由于术中出血量较多、术后容易出现并发症和结石残留,所以并不十分理想。后来,随着腔镜技术的发展及应用,使该病的治疗具有了新的进展。采用LC与ERCP联合治疗该病可以改善传统开腹手术的种种弊端,其在术中无须做较大的切口,手术安全性较高。

根据本次研究结果显示:研究组患者的手术时间显著长于对照组、住院时间显著短于对照组、术中出血量显著少于对照组,数据差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组患者的术后并发症发生率显著低于对照组,数据差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的结石残留率差异不显著(P>0.05)。可以得出结论:采用腹腔镜胆囊切除术(LC)与经十二指肠镜逆行胆胰管造影(ER-CP)联合治疗肝外胆管结石合并胆囊结石虽然手术时间较长,但术中出血量少、恢复快、并发症少,值得于临床上推广。

参考文献

[1]俞学军,陈方志,张举.腹腔镜胆囊切除术(LC)与经十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP)联合治疗肝外胆管结石合并胆囊结石的临床价值[J].浙江创伤外科,2016,01:126-128.

[2]吴君正,许晓飞,刘浩,李国新.腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石[J].南方医科大学学报,2013,11:1656-1660.

[3]路娟,伊卫东,石文清,王爱芳.超声检查对腹腔镜胆囊切除术的临床价值.世界最新医学信息文摘(电子版),2013年第01期.

逆行肝切除 第2篇

1 临床资料

20例病人均为男性;年龄30岁～68岁 (49.6岁±8.7岁) ;原发疾病:原发性肝癌14例, 乙型肝炎后肝硬化6例;18例在我院行的肝移植手术, 2例为外院肝移植手术;于术后6个月至6年出现梗阻性黄疸, 经B超、磁共振胰胆管成像 (MRCP) 、ERCP等确诊为胆管狭窄。20例病人共行ERCP 39次, 插管失败6次, 10例因胆泥大量沉积, 行ERCP取石后给予鼻胆管引流;20例病人均在ERCP下置入胆道塑料支架, 其中1例病人因再发胆道狭窄, 共行3次支架置入术。本组病人经治疗后治愈18例, 好转2例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

本组病人由于都接受过肝移植手术, 对所患的胆道并发症有较重的心理负担, 同时担心治疗效果不佳、治疗费用高等问题, 均表现出不同程度的焦虑、紧张、恐惧、抑郁心理, 甚至出现悲观、失望等消极情绪。病人的精神状态、情绪及对操作者的依赖度在很大程度上影响十二指肠降乳头平滑肌的活动度, 不利于手术的成功[2]。 根据病人的情况, 应首先做好病人术前心理评估, 根据评估的结果有侧重地进行心理护理。本组1例典型病人, 于术后6个月出现反复高热、黄疸进行性加重, 入院时病人表现为极度的焦虑、紧张, 当确诊为胆管狭窄合并胆结石、肝癌复发并肺部转移时, 病人的心理受到极大的打击, 表现为极度的悲观、失望。根据病人的情况, 主动关心病人、及时了解病人的心理动态, 讲解疾病的相关知识、治疗方法、康复过程等。经过ERCP放置鼻胆管外引流管和抗感染等治疗, 随着黄疸逐渐消退、高热的消退, 病人逐渐对治疗树立起信心。我科专门为肝移植的病友建立一个“肝友会”, 并定时举行聚会, 建立QQ群, 为病人解答疑问, 鼓励恢复正常工作生活的病友到病房看望在院病人。通过共同努力, 本组术后出现胆管狭窄的病人对治疗重新树立信心, 积极配合各项治疗。

2.1.2 术前准备

术前常规检查血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质等, 做好碘过敏试验, 术前禁食8 h, 禁饮4 h, 术前30 min肌肉注射地西泮、山莨菪碱、盐酸哌替啶。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

卧床休息, 术后卧床1 d～2 d, 2 d后可下床活动或根据病情适当延长卧床时间, 14 d内避免剧烈活动, 以免支架脱落;术后常规禁食, 于术后2 h和第2天早晨分别查血尿淀粉酶, 若淀粉酶正常, 可进食低脂、半流质饮食。严密观察生命体征及病人的主诉, 发现异常及时处理。

2.2.2 ERCP术后行鼻胆管引流的护理

鼻胆管引流可迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、控制感染、减轻梗阻性黄疸及在胆瘘的预防、预防治疗性ERCP术后并发症起着重要的作用[3]。本组有10例病人术后行鼻胆管引流, 耐心向病人解释引流管的重要性和必要性, 妥善固定并保持有效引流, 防止逆行感染, 观察引流液的量、性质并记录。如引流量突然减少, 应警惕引流管堵塞, 及时处理。本组10例留置鼻胆管引流病人中, 有1例病人第2天发生鼻胆管堵塞, 经用生理盐水+庆大霉素低压冲洗后能保持引流通畅。

2.2.3 合理使用抗生素及抗真菌药

由于受体肝、肾功能障碍以及抗真菌药可提高免疫抑制剂血药浓度的影响, 在应用抗真菌药时必须考虑感染以外的诸多因素, 尽可能选用对肝肾毒性小的抗真菌药物, 必要时减量[4]。依据胆汁培养及药物敏感试验结果, 合理使用抗生素及抗真菌药;用药应及时准确, 注意观察用药的效果及不良反应, 定时监测免疫抑制剂的血药浓度。本组病例通过合理的抗生素及抗真菌药物的使用, 感染均得到控制, 未发生严重的药物不良反应。

2.2.4 并发症的观察及护理

2.2.4.1 高淀粉酶血症

高淀粉酶血症是ERCP最常见的并发症之一, `主要原因系ERCP术后十二指肠乳头局部水肿、胰管狭窄或少量造影剂注入胰管, 使胰液引流不畅, 胰管压力增高, 导致淀粉酶反流入血。该并发症常于支架置入后3 h～24 h出现, 血淀粉酶升高值一般不超过正常值2倍, 临床表现仅为上腹不适甚至无明显症状及体征[5]。术后应注意观察有无上腹部不适, 倾听病人主诉, 动态监测淀粉酶水平直至正常。本组病人12例术后发生高淀粉酶血症, 经过禁食及使用质子泵抑制剂及生长抑素药物等处理, 病人的淀粉酶恢复正常。

2.2.4.2 继发性急性胰腺炎

继发性急性胰腺炎为术后较严重的并发症之一, 使高淀粉酶血症进一步加重。主因造影剂推注入胰管, 推注速度过快、用量过多、浓度过高所致[6]。术中及术后应密切监测病人的生命体征、意识变化, 观察腹部体征及注意有无休克等表现;准确及时采集血尿标本, 发现异常配合医生及时处理。本组发生1例继发性急性胰腺炎, 经禁食、胃肠减压及静脉用生长抑素等治疗后治愈出院。

2.2.4.3 胆道感染

本组1例病人因鼻胆管堵塞引起胆道感染, 表现为反复高热、腹痛、引流液突然减少。经冲洗后鼻胆管通畅, 并同时给予相应的抗感染治疗后, 病人感染得到控制。

2.2.4.4 胆道再狭窄或闭塞

胆道再狭窄或闭塞是支架置入3个月～6个月的常见并发症。国内研究报道, 网状支架置入后半年再狭窄的发生率为30%[7]。带管出院病人做好出院指导, 避免剧烈运动, 合理饮食, 注意观察支架内引流的效果, 如出现粪便颜色由浅黄色变为陶土色, 小便颜色由淡黄色变为浓茶色, 皮肤黄疸减退后又加重, 胆红素再度升高及出现发热、腹痛等, 应及时就诊。本组2例分别于6个月和8个月发生, 经再次置入支架后至今未再发生;1例病人分别于术后3个月、 6个月发生, 如今已行3次支架置入治疗。

3 小结

肝移植术后出现胆管狭窄严重影响病人生活质量, 增加了病人的痛苦和经济负担。在治疗期间发现, ERCP作为治疗肝移植术后出现胆管狭窄的有效手段, 精心护理可促进病人ERCP治疗的效果, 获得良好的转归与预后。针对性进行心理支持、保持行鼻胆管的有效引流、合理使用抗生素及抗真菌药、密切观察并发症的发生及做好并发症的护理是ERCP取得疗效的重要保证, 应贯穿于治疗的全过程。

关键词：内镜逆行性胰胆管造影,肝移植,胆管狭窄,护理

参考文献

[1]李晓丹, 王翔, 范志宁.内镜下双支架治疗肝移植术后胆管狭窄[J].中国医疗器械信息, 2009, 15 (12) :22.

[2]赵芳.ERCP术的护理进展[J].中华现代护理学杂志, 2008, 5 (19) :1738-1740.

[3]孙克文, 沈云志, 茹佩英, 等.鼻胆管引流预防治疗性ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症[J].中国内镜杂志, 2004, 10 (1) :65-66.

[4]李珂.肝移植术后真菌感染[J].中国普通外科杂志, 2007, 16 (8) :801-802.

[5]华丽芬, 谢韵琴.29例内镜胆道支架置入术后并发症的观察及护理[J].护理与康复杂志, 2008, 7 (2) :114.

[6]梁雅林.经内镜胆道支架置入术96例的护理[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (8) :1879.

逆行肝切除 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2008年1月-2012年6月收治的复杂胆囊患者70例,其中观察组男13例,女22例,年龄19~63岁,平均(41.6±3.5)岁,病程3~15年,平均(5.9±1.1)年,急诊手术者18例;对照组男14例,女21例,年龄19~65岁,平均(42.6±3.6)岁,病程3~16年,平均(6.1±1.0)年,急诊手术者19例。两组患者性别、年龄、病程以及术后时机等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均行超声检查确诊,完善术前准备后在全身麻醉气管插管下完成手术治疗,两组患者均首先行腹腔镜下常规胆囊切除术,当粘连严重、水肿明显等情况无法行常规腹腔镜下胆囊切除时,观察组实施逆行和(或)不全切除胆囊,对照组则立即中转开腹,比较两组患者手术时间、术中出血和术后肛门排气时间,并统计两组发生的并发症情况。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0进行,计量资料以()表示,两组间均数的比较使用t检验,组间率的比较采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

观察组手术时间显著少于对照组,且术中出血少于对照组,同时术后肛门排气时间亦显著快于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组并发症情况比较

两组发生结石移位和大出血的比率差异无统计学意义(P>0.05),但观察组发生胆漏和腹膜炎的比率则显著少于对照组(P<0.05)。见表2。

例

3 讨论

实施腹腔镜下胆囊的逆行切除能有效的预防因为胆囊区域尤其是胆囊三角部位严重的粘连导致的分离困难及术中出血胆道损伤等严重并发症,鉴于逆行切除是从解剖关系较为明确的胆囊底部入手进行分离和切除,并通过电凝钩而逐步向胆囊颈部进行推进,减少了再胆囊三角显露不清的情况下损伤胆管和胆囊动脉的发生率[2]。但是不是所有的患者均适合实施逆行胆囊切除术,对于胆囊壁瘢痕化、层次不清者,在胆囊床和胆囊壶腹部分离胆囊壁时要使层面控制在恰当的深度较难,分离时间也较长,经验不丰富的术者还有可能造成胆囊床深面的肝脏或靠近后三角壶腹部下缘的肝总管、右肝管损伤[3]。

腹腔镜次全胆囊切除术保留少部分胆囊后壁,用电凝烧灼胆囊黏膜,不强求完整游离胆囊管,可避免过分解剖分离三角易导致胆管损伤,该术式处理三角区时也较灵活,可视情况于近壶腹部结扎切断胆囊管或在黏膜面缝合胆囊管内口[4]。实施逆行胆囊切除对于胆囊壁瘢痕化、层次不清者,在胆囊床和胆囊壶腹部分离胆囊壁时要使层面控制在恰当的深度较难,分离时间也较长,经验不丰富的术者还有可能造成胆囊床深面的肝脏或靠近后三角壶腹部下缘的肝总管、右肝管损伤[5]。同时因为逆行切除,有出现术后继发胆总管结石的可能,所以术中要尽量避免对胆囊的挤压,并且注意分离胆囊壶腹部周围组织时的角度把握。

总结本院经验,腹腔镜下胆囊次全切除术则操作相对方便,仅需将胆囊的前壁进行切除,对胆囊床的后壁无需切除,对于避免了在分离胆囊后壁是引起的出血和渗血更加有效,但是实施此全切亦有难以避免的缺点,如在切开胆囊后,其内结石易出现四处散落,所以必须仔细检查,预防结石遗落腹腔在腹腔内散落,且需要在切除胆囊后实施腹腔引流术。对于实施逆行切除术的患者分离胆囊至胆囊颈管时,注意紧贴胆囊壁进行,遵循“宁伤胆,勿伤管”的原则,并且在分清胆囊壶腹、胆囊管后,不要再刻意分离胆囊管以弄清胆囊管与胆总管、肝总管的关系,导致肝外胆管损伤,在壶腹部与胆囊管移形平面切断胆囊管即可,因为遗留胆囊管的长度并不影响疗效[6,7,8,9,10]。笔者认为,针对复杂胆囊,实施逆行切除或部分切除能有效避免中转开腹后患者胃肠道功能恢复慢,因开腹手术导致的腹膜炎等危险,且有经验的医师操作并不增加手术时间。

摘要：目的:探讨逆行或次全切除胆囊对于复杂胆囊腹腔镜切除的临床价值。方法:选择35例复杂胆囊患者使用腹腔镜下逆行和(或)次全切除胆囊,并与35例中转开腹的患者比较手术时间、术中出血和术后肛门排气时间,并统计两组发生的并发症情况。结果:观察组手术时间显著少于对照组,且术中出血少于对照组,同时术后肛门排气时间亦显著快于对照组(P<0.05),两组发生结石移位和大出血的比率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:逆行切除或部分切除胆囊能有效避免复杂胆囊切除术中转开腹,具有较好的临床疗效。

关键词：腹腔镜,逆行切除,次全切除,胆囊切除术

参考文献

[1]沈宏亮,江道振,郑向民.复杂胆囊患者行腹腔镜下逆行和次全胆囊切除术效果比较[J].中国综合临床,2010,26(3):304-306.

[2]栾汝建,马建.胆囊逆行次全切除术的临床应用[J].医药论坛杂志,2008,29(17):99-100.

[3]杨尚风,黎颖.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效观察[J].山东医药,2011,51(6):68-69.

[4]嵇武,李令堂,丁凯.腹腔镜胆囊次全切除术168例报告[J].中国微创外科杂志,2008,8(4):372-374.

[5]杨尚风,黎颖.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效观察[J].山东医药,2011,51(6):68-69.

[6]张国志,李曙光,李会利.腹腔镜逆行胆囊切除术在上腹部再次手术中的应用[J].中国综合临床,2007,23(1):71-73.

[7]何震宇,闻浩,李方龙,等.腹腔镜下逆行法胆囊切除术治疗复杂性胆囊疾病的临床分析[J].南京医科大学学报(医学版),2008,28(3):392-393,399.

[8]曾军.腹腔镜逆行胆囊切除术的临床应用[J].中国当代医药,2011,18(13):42-43.

[9]罗丁,陈训如,毛静熙,等.腹腔镜逆行胆囊切除术的临床应用[J].中华肝胆外科杂志,2001,22(5):104-108.

逆行肝切除 第4篇

1 临床资料

本组13例, 男9例, 女4例, 年龄27～76岁, 平均48岁, 肿瘤6～24cm不等, 合并乙肝肝硬化12例。左半肝切除4例, 右三叶切除1例。右半肝切除5例, 中肝叶切除2例, Ⅷ段切除1例。均进行肝静脉阻断, 右肝静脉6例, 左、中肝静脉共干4例, 左、中肝静脉分干2例, 左、中右肝静脉1例。绕带阻断7例, 结扎4例, 直接钳夹2例, 分离肝静脉中有2例不同程度修补。

2 肝静脉阻断技术方法

参照应用[1]。

3 肝门阻断时间及术中出血量

第一肝门阻断加全部肝静脉阻断2例, 阻断时间11、17min, 出血分别为100、350mL;第一肝门阻断加右肝静脉或左右共干 (半肝静脉血流阻断) 一次性阻断7例, 平均15.1min (9～27min) , 出血量平均为510mL (170～860mL) ;2例第一肝门半肝血流阻断加右肝静脉或左右共干 (半肝静脉血流阻断) 阻断时间9、22min, 出血分别为420、850mL;5例预置全肝血流阻断带, 其中2例被迫进行阻断, 阻断时间分别5、7min, 出血分别为820、1700mL。

4 结果及并发症

全组均顺利完成肿瘤切除, 均治愈出院。肝静脉破裂出血2例, 膈肌包裹法处理肝创面出血2例, 未发生继发性出血及感染。术后胆漏1例, 经引流后自愈34d自愈。膈下积液3例, 胸水8例, 其中7例自行吸收, 吸收时间1～3周不等, 1例胸水经穿刺引流后消退, 无一例发生肝功能衰竭、继发性大出血、肝静脉流出道狭窄、空气栓塞等并发症。

5 讨论

肝脏外科技术的基本要求之一, 是切肝过程中出血的控制又减少肝缺血损害。若达到无血切肝, 既往有传统和改良全肝血流阻断技术。但对全身血液动力学干扰大。采用肝静脉阻断技术, 同时阻断入肝血流及出肝血流, 能较单独阻断第一肝门血流进一步减少切肝时的出血量, 尤其是减少肝静脉返流创面出血[2]。可减少肝静脉破裂大出血和空气栓塞可能, 空气栓塞极易致术中死亡, 加上肝肿瘤可能尚未完全切除及肝创面的出血需处理, 为抢救带来进一步困难。此时常被迫行经典全肝血流阻断下腔静脉阻断导致的全身血流动力学进一步紊乱, 更易引起血压下降, 致心脏骤停。若切肝前预先或切肝时优先选择病肝叶的肝静脉阻断, 可减少上述风险, 出血量的减少, 避免对全身血循环的干扰, 加上若选择性病肝侧的第一肝门阻断等进一步有利于减少肝脏再灌注损害, 利于术后肝功能的恢复。但是肝静脉阻断技术的实施, 对基层医院讲实施往往较困难。初期我们学习肝静脉阻断技术[1], 常规先实行经验成熟的预置全肝血流阻断带, 避免解剖肝静脉时的大出血和空气栓塞, 我们有2例遇到大出血而被迫采取全肝血流阻断, 保证了病人安全。但实施肝静脉阻断需注意几点。

(1) 必须详细学习肝静脉解剖方法解剖标志的识别如肝陷窝、肝裂隙 (腔静脉窝) 、肝腔静脉韧带 (下腔静脉韧带) 及肝静脉解剖技巧。

(2) 熟悉肝静脉解剖, 对肝静脉走向、粗细、与腔静脉的关系非常了解[3]。通过CTMRI等可以了解肝静脉的分型与肿瘤之间的关系, 肝静脉可能有不同分型不同汇入形式, 如三支型即肝静脉分为左中右静脉汇入下腔静脉;二支型肝右静脉单独, 肝左中静脉共干入下腔静脉, 其它形如肝静脉单独型, 或肝右中共干等等。

(3) 根据肝切除的范围, 肝静脉是否能被分离等情况, 可采用不同的肝静脉阻断方法, 采用直接夹闭法具有简便、安全的优点, 关键是止血钳的尖部应超过血管下缘, 在紧急情况下出血, 肿瘤无法良好显露不失为有效的方法。

肝静脉阻断的适应证较广: (1) 较大的肿瘤切除, 累及肝静脉或者近第二肝们肿瘤; (2) 半肝或以上的肝切除; (3) 对肿瘤界限不清疑有血管侵犯者, 可利用阻断肝静脉可提高门静脉灌注的化疗药物的浓度, 延长药物作用时间, 同时可能减少肿瘤肝静脉播散的几率。考虑到肝静脉阻断的相对复杂性和风险性, 主要是分离时可能的出血, 将单干型, 或欲保留的肝静脉列为相对禁忌证。如若有阻断必要, 只能小心使用阻断带。研究表明, 至少保持一条主要肝静脉通畅, 方能在门静脉和叶间静脉之间建立代偿性侧枝循环, 维护肝脏的功能, 否则会发生急性或暴发性肝功能衰竭或暴发性布加综合征。对肿瘤侵犯下腔静脉壁或腔静脉癌栓者列为绝对禁忌证, 需改用经典或改良全肝血流阻断法。

总之肝静脉阻断实施中一定做到心中有数, 处理手段多样, 不慌不忙, 切肝过程中注意对需保护肝静脉主干, 可逢结扎肝静脉分之较安全。对肝创面渗血病人可采取膈肌包裹法处理[4], 切肝结束至关腹前仔细观察肝脏血运和肠管淤血情况, 发现肝淤血表现, 即刻按肝静脉出口综合征处理, 减少顽固性腹水肝衰竭的发生。在病人术中术后管理上, 我们不主张因担心肝硬化液体过多, 增加腹水控制的难度限制液体输入, 而采取切肝前扩容增加循环血量, 一般达2000mL以上, 晶胶体各半, 同时加深麻醉有利于中心静脉压的下降控制, 降低潮气量缩小胸腔负压差, 通过增加呼吸率而不降低病人氧的供应, 切肝完成后再控制液体输入, 通过术后的液体控制尿量检测, 并没增加腹水的发生。采取此步骤既减少出血和空气栓塞的发生, 又减少因血容量不足对循环的不利影响, 尤其在大出血和全肝血流阻断时尤为重要。本组资料表明基层医院仍可行肝静脉阻断技术。

摘要：目的 应用肝静脉阻断技术切除复杂肝肿瘤。方法 总结分析2006年8月至2009年12月本院应用肝静脉阻断技术切除复杂肝肿瘤13例。结果 13例治愈, 第一肝门阻断加全部肝静脉阻断2例, 阻断时间11、17min, 出血分别为100、350mL;第一肝门阻断加右肝静脉或左右共干 (半肝静脉血流阻断) 一次性阻断7例, 平均15.1min (9～27min) , 出血量平均为510mL (170～860mL) ;2例第一肝门半肝血流阻断加右肝静脉或左右共干 (半肝静脉血流阻断) 阻断时间9、22min, 出血分别为420、850mL;2例被迫进行阻断, 阻断时间分别5、7min, 出血分别为820、1700mL。肝静脉破裂出血2例, 未发生继发性出血及感染。术后胆漏1例、膈下积液3例、胸水8例, 无一例发生肝功能衰竭、继发性大出血、肝静脉流出道狭窄、空气栓塞等并发症。结论 肝静脉阻断技术在复杂肝切除中的应用是安全、可行、减少出血量。

关键词：肝肿瘤,肝切除,肝静脉阻断

参考文献

[1]周伟平, 李爱军, 傅思源, 等.肝静脉阻断技术在肝切除术中的应用[J].中华普通外科杂志, 2006, 21 (8) :573～576.

[2]Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Contis JC, et al.Selective hepatic vascular exclusion versus Pringle maneuver in major liver resections:prospective study[J].World J Surg, 2003, 27:765～769.

[3]彭淑墉, 江涛, 杜建军, 等.肝静脉主干预置阻断带在高风险肝切除术中的作用和意义[J].中华普通外科杂志, 2003, 18:444～445.

逆行肝切除 第5篇

1 资料和方法

1.1 一般资料

本院共治疗翼状胬肉85例 (94眼) , 男36例, 女49例, 年龄34～68岁, 平均45.4岁。随机将其分为A、B组:A组38例 (42眼) 行单纯翼状胬肉逆行切除组, B组47例 (52眼) 行状胬肉逆行切除联合及生物羊膜移植。所有患者翼状胬肉为原发性、处于静止期, 胬肉均位于患者角膜鼻侧, 胬肉头部均达角膜缘内2 mm以上, 瞳孔完全遮盖1眼, 部分被遮盖53眼。手术均为同一医师操作完成。两组患者在性别、年龄以及病情方面均具有可比性。

1.2 方法

(1) 应用材料:生物羊膜是由江西瑞济生物工程技术有限公司生产。取材于健康产妇的胎盘组织, 经由细胞保护液处理和冷冻干燥后钴260辐射灭菌密封保存, 可以在室温下保存1～2年。可视患者病情需要选择相应规格的生物羊膜; (2) 手术方法:丁卡因表面麻醉3次, 于胬肉颈部和体部处球结膜下注射适量2%利多卡因行浸润麻醉。逆行切除联合生物羊膜移植:于角膜缘后2 mm处胬肉颈部处剪开球结膜, 切口方向与角膜缘平行, 长度与胬肉组织等宽。自胬肉颈部处钝性分离胬肉表面球结膜、胬肉组织及其下方巩膜至胬肉尾部并切除胬肉。提起胬肉头部残端向瞳孔缘方向撕除, 用有齿镊抓撕角膜面残留病变组织, 尽可能保证角膜创面光滑, 热烧灼巩膜表面血管和出血点。按巩膜暴露区的大小, 选择相应规格的生物羊膜, 用生理盐水略浸湿, 平铺于巩膜暴露区创面上, 保证上皮面朝上, 将羊膜周边的球结膜覆盖在羊膜上。用10-0尼龙线间断缝合鼻侧球结膜及羊膜植片, 固定于浅层巩膜上。保持羊膜平整, 并与球结膜及巩膜固定良好。术毕, 结膜囊内涂金霉素眼膏, 包封术眼; (3) 术后处理:包封术眼2 d。滴氧氟沙星眼液 (上海信宜医药有限公司) 、典必殊眼液 (爱尔康公司) 4次/d, 术后1周拆线, 继续滴上述眼液1个月, 注意观察眼压情况。

1.3 统计学方法

应用统计软件SPSS 11.0进行统计分析, 计数资料中的百分率比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

角膜上皮修复, 角膜表面透明光滑, 无胬肉样组织增生及新生血管生成为治愈;胬肉头部侵及角膜缘1 mm即判定为复发。术后1～2周两组患者角膜创面上皮修复, 覆盖于角膜全部创面, 上皮愈合稳定角膜表面恢复透明光滑性。B组患者术后羊膜贴附牢固平整, 透明, 可清晰透见巩膜血管, 未见羊膜溶解现象, 术后1个月羊膜植片结膜化, 羊膜植片均成活, 无排斥反应, 巩膜表面无肉芽组织增生。两组患者术后均出现结膜或羊膜植片水肿, 眼部异物感、轻度流泪及畏光等不适症状, 所有眼部刺激症状均于拆线后消失。术后随访12～24个月, A组中有10眼复发 (23.8%) , B组有4眼复发 (7.7%) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。随访期间内未见角膜或羊膜植片溃疡、感染、新生血管及肉芽组织增生等并发症。逆行切除联合生物羊膜移植治疗组复发率明显低于对照组。

3 讨论

翼状胬肉是眼科常见的多发性眼部疾病, 若胬肉侵及角膜瞳孔区, 则会明显影响患者视力。翼状胬肉的发病机制可能与风沙风尘刺激、紫外线照射等有关[1,2]。同时其形成及复发与病变组织中大量细胞生长因子的高表达有关, 如肿瘤坏死因子, 成纤维因子等。血管内皮细胞、成纤维细胞、上皮细胞等细胞生长因子在胬肉组织中的高表达中, 直接刺激胬肉组织多种细胞增生。这些增生细胞对胬肉形成及复发具有重要作用[3]。

翼状胬肉的主要治疗方法是手术切除, 以往常采取的单纯切除术或胬肉头部转位结膜下包埋术, 但该类术式术后反应重、复发率高及并发症多[4]。席兴华等[5]提出, 胬肉复发与胬肉切除术后创面修复的快慢有着较密切关系。手术中应尽量清除病变组织, 传统单纯胬肉切除方法使用手术刀自胬肉头部开始剥离, 不易完全清除病变组织, 而且手术刀剥离时易造成角膜创面不光滑。我们采用胬肉逆行切除法, 具有损伤小、病变切除干净的优点, 使角膜创面保持光滑, 为上皮细胞的修复提供了良好的基础, 加速角膜创面的修复。

羊膜是一种理想的支持上皮组织基底膜, 无神经、血管、淋巴, 不具有抗原性, 因此移植后不发生排斥反应[6]。羊膜具有防止纤维组织增生, 减少瘢痕, 阻止睑球黏连的作用。同时羊膜具有抗炎作用, 可减少移植后充血反应和血管化, 促进角、结膜上皮化。将生物羊膜覆盖于巩膜裸露区可阻止变性结膜组织向角膜创面移行和增生, 相当于重建眼表生理屏障, 一定程度上恢复了胬肉形成前的生理平衡, 从而降低了胬肉复发率。

本文逆行切除联合生物羊膜移植术治疗组的复发率为7.7%, 显著低于单纯逆行切除组的23.8%。逆行切除联合生物羊膜移植, 简单易行, 取材方便, 可以有效控制原发性翼状胬肉的复发, 同时对于复发性翼状胬肉的治疗也具有较好的疗效。

摘要：目的 比较翼状胬肉逆行切除联合生物羊膜移植术与单纯翼状胬肉逆行切除的临床疗效。方法 分析原发性翼状胬肉85例 (94眼) 的临床资料, 随机分为两组, A组为单纯翼状胬肉逆行切除组38例 (42眼) 、B组为翼状胬肉逆行切除联合生物羊膜移植术组47例 (52眼) , 比较两组疗效。结果 术后随访12～24个月, A组复发10眼 (23.8%) ;B组复发4眼 (7.7%) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 翼状胬肉逆行切除联合及生物羊膜移植疗效优于单纯逆行切除组。

关键词：翼状胬肉,逆行切除,生物羊膜移植

参考文献

[1]George L, Spaeth, 谢立信.眼科手术学-理论与实践.人民卫生出版社, 2003:121.

[2]朱雅琴, 姚克.翼状胬肉发病机制研究进展.国外医学眼科学分册, 2005, 29 (3) :163-166.

[3]刘祖国, 谢玉环, 张梅.表皮生长因子受体家族在翼状胬肉上皮内的异常表达.中华眼科杂志, 2000, 36 (5) :372-374.

[4]孙秉基, 徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.北京:北京科技文献出版社, 1994:435-438.

[5]席兴华, 姜德咏, 唐罗生, 等.翼状胬肉的不同术式对创面上皮的修复及复发率的影响.中国实用眼科杂志, 2003, 21 (5) :353-355.

逆行肝切除 第6篇

关键词：精准肝切除术,肝内胆管结石

肝内胆管结石是肝胆外科常见的疾病, 由于其病情的复杂性、结石的高复发率和再手术率为临床治疗增加了很大的困难。肝切除已成为治疗肝内胆管结石病的重要手段[1], 随着精准肝切除理念的推出[2], 精准肝切除已广泛应用于临床肝胆外科。东莞康华医院从2009年1月至2011年6月为49例肝内胆管结石患者实施肝切除, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组49例, 男18例, 女31例, 年龄17~83岁, 临床表现为腹痛、黄疸、发热等症状及上腹部压痛、肝区叩痛等体征。术前均行B超、CT或MRCP检查, 确诊为肝内胆管结石, 合并或不合并胆囊结石、肝外胆管结石。其中左肝内胆管结石37例 (含左外叶31例) , 左右肝管结石7例, 右肝内胆管结石5例, 合并胆总管结石29例, 1~2次胆道手术史13例, 其中胆肠吻合手术史1例。

1.2 手术方式

全身麻醉, 采用右上腹反L型切口。本组49例, 48例均切开胆总管探查, 行肝部分切除+胆道镜探查取石, 其中肝II、III段切除36例, 肝II、III、IV段切除6例, 肝V、VI段切除6例, 48例均留置T管引流, 以备术后胆道造影或胆道镜检查及取石。1例因已行胆肠吻合术, 即行II、III段切除

2 结果

本组49例全部治愈, 无围手术期死亡。术后并发症:无手术后出血, 无膈下脓肿, 胆漏2例 (4.08%) , 切口感染3例 (6.12) , 胸腔积液5例 (10.20%) , 均经保守治疗治愈。术后残留结石7例 (14.29%) , 经胆道镜取石, 取尽拔管。全部患者随访6个月~2年, 无复发。

3 讨论

肝切除术式从原来的非规则性、规则性及解剖性肝切除向现代肝脏外科学的精准肝切除理念发展, 精准肝切除是根据肝内管道的解剖特点, 完整切除病灶并最大限度地保留余肝组织血供通畅的技术。肝切除治疗肝内胆管结石已为临床外科医生所接受, 特别是Ⅱ级以上胆管内结石, 其治疗效果也得到肯定。肝内胆管结石大多沿胆管树呈区段性分布, 毁损肝脏成段叶分布, 切除范围很容易划定, 是精准切除病变肝脏的理论基础。肝内胆管结石行肝切除的主要适应症[1]: (1) 结石局限伴有萎缩的肝段或肝叶, 症状较重。 (2) II级以上胆管狭窄且合并远端胆管囊状扩张, 伴有感染容易复发者。 (3) 局部脓肿形成或怀疑胆管癌变者。要想掌握好手术适应症, 精确的术前评估非常重要。首先是诊断, 本组49例病史明确, 均行B超、CT或MRCP检查, 明确结石的分布范围和梗阻狭窄的部位;然后评估患者的肝功能储备能力和一般情况, 包括营养状况、凝血机制及炎症轻重等, 对于急性胆管炎症期、肝硬化肝功能损害严重、Child′s分级C级、凝血机制障碍、全身状况差的患者不宜行肝切除。有手术条件者再制定精密的手术方案, 包括手术入路、手术术式、肝切除的范围、手术器械的准备等, 预计手术中的困难, 做好充分的思想准备。

完成精准的肝切除需要有精细的肝切除技术, 包括对肝组织损伤的最小化和对切除部位肝脏解剖结构的清晰化。我们在切肝过程中主要做到以下几方面:出血少, 断肝快, 切断的管道结构清晰, 缝扎牢固, 结扎线不会轻易滑脱。出血少的措施有: (1) 选择性的阻断病变侧的血流; (2) 切肝时降低中心静脉压, 使之维持在5mmH2O; (3) 采用超声刀、电凝刀等器械;本组49例, 肝II、III段切除36例, 采用不阻断肝门部血流方法, 电凝切开预定切除肝脏部分的肝包膜, 精细切断肝实质, 由浅入深, 遇见肝左动脉、门静脉左支向II、III段肝内的分支则予以结扎, 清楚地分离出肝左静脉进入II、III段肝内支予以切断缝扎;切断左肝管进入II、III段肝内的管道, 切忌损伤肝IV段肝管汇入的主肝管, 完整切除肝脏II、III段内病灶, 从肝断面胆管内在胆道镜引导下取尽残余结石, 精细缝合肝断面胆管, 防止术后胆漏。肝V、VI段切除, 采用预留阻断肝门的方法, 根据手术中出血情况阻断肝门, 采用同样切肝技术切除肝V、VI段内病灶。肝II、III、IV段切除6例, 首先切除胆囊, 解剖第一肝门, 利用解剖性肝切除技术, 分离出肝左动脉予以结扎, 门静脉左支保留进入尾状叶分支后予以结扎;解剖分离出肝左静脉, 如有肝中静脉汇入肝左静脉时, 则保留肝中静脉, 于肝左静脉根部切断后缝扎, 再离断左肝的肝短静脉属支, 可采用前入路或传统法切除肝II、III、IV段, 左肝管断端探查后予以缝扎。病变肝叶或肝段切除不足是肝内胆管结石残留和复发的常见原因, 由于精准肝切除是沿病变肝脏的解剖面进行切除, 利用了病变胆管树的病理特征, 完整切除了病变肝脏, 同时避免过多切除正常肝组织, 减少了术后并发症的发生率。48例探查胆总管后留置T管引流, 备术后胆道造影或胆道镜检查及取石。本组术后残留结石7例 (14.29%) , 经胆道镜取石, 取尽拔管。由于肝脏离断技术精准, 有效减少了出血和胆漏等技术性并发症的发生。

肝切除术中肝断面的处理非常关键, 是预防术后并发症发生的重要措施, 减少术中出血和预防术后肝脏断面的出血及胆漏, 直接关系到手术的安全和术后能否顺利恢复。本组在肝切除的过程中, 综合应用了各种肝断面处理技术, 首先在切肝过程中使用电凝刀、超声刀等热凝创面止血, 其次在术中精细地解剖肝脏, 在切肝过程中针对性地缝扎主要胆管、血管, 特别是肝静脉血管在切肝过程中撕裂后出血, 采用5-0Prolene线连续缝合结扎, 然后在断面处理过程中使用止血纱布等压于创面, 喷洒康派特胶等。术后引流管的放置也很重要, 留置2根引流管, 一根置于肝断面, 一根置于温氏孔, 保证引流通畅。本组胆漏2例 (4.08%) , 主要原因考虑: (1) 肝断面小胆管遗漏结扎或缝扎; (2) 结扎线松解或脱落; (3) 胆道内压力大, 引流不通畅。切口感染3例 (6.12%) , 胸腔积液5例 (10.20%) , 均经保守治疗治愈。

精心的术后治疗是肝切除患者康复的重要保证。肝切除术所致的创伤、出血、凝血机制障碍、肝容量的急剧减少等是导致患者术后并发症发生的主要原因。如何预防并发症的发生, 精心的治疗非常重要, 我们的经验是: (1) 应用盐酸氨溴索或硫酸特布他林氧气雾化吸入或静脉推注, 使粘痰溶解, 减少粘液的滞留, 促进排痰, 改善呼吸功能。 (2) 肝切除术后常规应用地塞米松3~5d, 可以减轻创伤、应激引起的肝功能损伤。 (3) 常规应用抑酸制剂如奥美拉唑、泮托拉唑等预防应激性溃疡。陈孝平[3]等应用乌司他丁在肝脏手术后能有效保护肾功能, 刘志苏[4]认为根据肝切除术后的特殊性加强营养支持治疗。肝切除术后引流管的管理也很重要, 本组中2例术后发生胆漏都因管床医生随意抬高引流袋致胆道内压力升高所致。

总之, 随着人们对肝脏解剖学认识的深入, 以及现代数字影像技术和现代外科装备的发展, 精准肝切除的理念在临床上逐渐应用于肝内胆管结石病的治疗, 效果较好。

参考文献

[1]蔡烈, 李志伟, 王元喜, 等.肝内胆管结石57例治疗体会[J].腹部外科, 2011, 24 (3) :181-182.

[2]董家鸿, 杨世忠.精准肝切除的技术特征与临床应用[J].中国实用外科杂志, 2010, 30 (8) :638-639.

[3]陈孝平, 张文广.乌司他丁在肝切除围手术期应用的经验[J].中华肝胆外科杂志, 2001, 7 (2) :124-125.

逆行肝切除 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计某院2011年1月至2012年1月期间54例经腹腔镜逆行切除术治疗阑尾炎的资料。其中, 男性患者28例, 女性患者26例, 患者年龄11～79岁, 平均年龄为53.1岁。54例患者的学历:大专以及大专以上文化程度9例, 高中及高中以上15例, 初中及初中以上17例, 初中以下13例。54例阑尾炎患者中, 有18例慢性阑尾炎患者, 9例急性单纯性阑尾炎, 22例急性化脓性阑尾炎患者, 5例坏疽穿孔性阑尾炎患者。

1.2 手术方法

患者的术前处理:保持足高头低 (15°～30°) , 向左侧15°侧卧, 在肚脐的上缘或者下缘开1.0cm的观察孔, 并置入10mm的套管, 建立8～10mmHg的人工气腹进境探查, 查明腹腔内的情况, 是否有其他病变。利用腹腔镜观察, 在脐线中点同左骼前上棘交汇处开一个1cm的主手术孔, 在耻骨上部的2～3cm处开一个0.5cm的辅助孔, 并分别置入10mm和5mm的套管。利用自主操作孔来吸除盆腔和腹腔的脓液, 再分离出粘连的组织, 进而找到阑尾, 再用手术钳持距大于阑尾根部1cm处, 利用分离钳在回盲部和阑尾根部所产生的夹角顶端系膜没有血管的区域戳穿系膜, 然后用8～15cm长的7号丝线绕过阑尾根部来穿孔, 并在距离盲肠0.5cm和0.8cm处分别进行两次结扎, 在两结扎线间剪断阑尾, 取出断端的阑尾, 紧贴阑尾, 从根部和电凝边分离, 待阑尾整体全部离断后即可将其取出。当阑尾的直径不超过1cm时, 从10mm的套管里取出;如果阑尾化脓, 则将其放到消毒过的乳胶本袋取出, 用1个Roeder套扎阑尾的根部, 再电凝残段的黏膜, 阻止它分泌。当阑尾出现严重化脓或者坏疽穿孔时, 要用冲洗吸引器将脓液吸尽, 最后再用甲硝哇液进行冲洗, 并放置引流管, 经耻骨穿刺孔流出体外。

2 结果

对54例阑尾炎患者进腹探查后发现, 后腹膜和阑尾都有不同程度的粘连现象, 导致无法顺行进行切除手术, 只有在腹腔镜逆行切除下完成。54例患者中, 1例确诊为合并MekeI憩室炎, 27例患者进行了腹腔冲洗, 引流, 引流管在术后的2～3d后拔除。1例患者出现主手术孔脂肪液化的现象, 在3次换药治疗后得到治愈。手术平均时间为42.5min, 手术后的8～24h, 患者可以下床适量活动并进食;术后的平均住院时间为4.5d;没有出现再次手术的患者, 都痊愈出院。所有54例阑尾炎患者在术后的3～24个月的随访里, 均未出现粪痿和肠粘连梗阻以及阑尾残株炎并发症。

3 讨论

腹腔镜逆行阑尾切除术治疗阑尾炎的优点: (1) 出血少、创伤小、康复快、并发症少。 (2) 探查的范围很大, 可以有效减少漏诊、降低误诊概率。 (3) 住院时间短。

本手术适用于部分因腹腔镜顺行无法或难以切除的急慢性阑尾炎症, 比如阑尾过长、盲肠后位阑尾、系膜较短、系膜肿胀以及阑尾周围粘连等症状。针对以上病例, 一般早期的治疗是进行中转开腹术, 而这样会给患者带来很大的痛苦, 还会增加很多并发症。从以往的逆行切除术来看, 坏疽穿孔和阑尾粘连的现象多发于头部和中部, 根部的游离度很大, 切断根部阑尾能清晰显示, 因此, 腹腔镜逆行阑尾的切除术能巧妙避开中腹, 有效提高手术的成功率。以下是手术时应注意的几点: (1) 用手术钳夹取阑尾根部的时候, 要至少距离盲肠1cm, 以避免手术钳夹伤根部; (2) 在进行系膜的处理时, 要把阑尾的根部往腹壁方向提起, 以免给盲肠壁造成误伤[1,2]; (3) 在游离出一部分的阑尾根部后, 要在距离盲肠0.7cm处的远近两端分别用8～15cm长的7号丝线来结扎阑尾, 这种既能有效避免内容物溢出所造成的污染, 又能避免断端出血而对视线造成影响。 (4) 在阑尾的根部, 用1个Roeder结扎, 能阻止残端分泌[3]。 (5) 紧贴阑尾进行系膜处理, 减少系膜组织的遗留, 把阑尾和系膜完全隔断[4]。 (6) 根据相关研究得知, 钛夹留置于患者体内容易对患者造成不良反应并引发并发症, 对活动性出血采取电凝止血治疗, 在未使用钛夹的情况下, 治疗效果令人满意, 并未再次出现出血现象。

综上所述, 腹腔镜逆行阑尾切除术优点多且处理方法科学合理, 是一种行之有效的阑尾切除方法。

参考文献

[1]曲朝晖, 周福金.腹腔镜逆行阑尾切除术治疗阑尾炎107例体会[J].山东医药, 2010, 50 (18) :106-107.

[2]梅锋, 张伟耀, 黄亚强, 等.腹腔镜逆行阑尾切除术54例分析[J].中华普通外科学文献 (电子版) , 2009, 3 (5) :413-414.

[3]伍端友, 罗树友, 李新宁, 等.腹腔镜两孔法逆行阑尾切除术临床体会[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (7) :539-541.