慢病自我管理小组总结（精选15篇）

慢病自我管理小组总结 第1篇

慢病自我管理小组培训总结

为了进一步提升峡窝镇居民的身体素质，打造和谐的健康文化，正确引导居民形成良好的自我健康管理习惯，2015年3月18日在我院三楼会议室开展小区居民健康自我管理小组培训指导活动。

本次活动全体卫生村所所长参加，活动分四个步骤，一是总结了近阶段我镇健康自我管理工作开展的情况。二是学习如何填写《市民健康自我管理小组活动记录簿》，其中涉及“个人血压档案”、“个人食盐记录”、“个人用油表格”、“个人体重曲线”等。三是围绕“合理膳食”主题，互相探讨自己的养生之道，完成“合理膳食答卷”。四是请各村所长为大家的养身之道提出一些合理的建议。通过此次培训指导活动，让我镇居民受益匪浅。

2015年3月18日

慢病自我管理小组总结 第2篇

为进一步增强慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性，营造自我管理意识在全镇形成浓厚的氛围，我院组织几名职工来到白鹤村对该村的慢病患者进行自我管理培训

现场由组长介绍了居民对慢病的认识不足之处和下一步需要改进的各种问题。院长xx指出：下一步将加强健康教育工作，提高宣传覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富小组活动的内容和形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力。

xx镇卫生院

慢病自我管理小组总结 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

2012年在山河村、谈村和安南村各成立1个慢病自我管理小组, 共3组36例;2013年在春光村、胶山村、胶西村和安镇村成立4慢病自我管理小组, 共4组48例, 一共7组84例。其中, 男性患者50例, 女性患者34例, 患者平均年龄为 (62.7±2.5) 岁。患者所患的慢性非传染性疾病主要为原发性高血压和2型糖尿病。

1.2 方法:

对84例慢性病患者开展自我管理活动, 每周一节课, 课时1~2 h, 一共六周6堂课。活动内容主要有慢性病危险因素分析、慢性患者的情绪管理、慢性患者的饮食、慢性患者的运动、合理用药知识要点和医患双方的配合。活动前进行问卷调查, 活动后4个月再次进行问卷调查, 以观察干预效果。

1.3 自我管理课程形式:

主要的课程形式采取先社区医师讲课再组织患者讨论, 每次讨论的时间不能超过30 min。每2例一小组, 相互交流各自在慢病管理中的不足, 相互督促, 相互干预。

2 结果

培训后4个月追踪问卷调查, 比较培训前后差异。

2.1慢病知识知晓率:培训前知晓率30.95%, 培训后77.38%, 培训后患者的知识率有显著提高, 统计学检验χ2值为36.46753, P<0.01。

2.2 BMI培训前BMI>24的25例, 培训后20例, 统计学检验χ2值为0.75881, P>0.05, 无显著性差异, 说明控制体质量在自我管理中比较困难, 体质量的改变因素主要跟患者的饮食运动习惯有关, 饮食运动习惯的改变主要取决于患者自身和周围环境的变化。

2.3血压血糖控制率:培训前41.67%, 培训后69.04%, 统计学检验χ2值为12.74151, P<0.01。

2.4形为习惯改变率, 主要从运动、戒烟限酒、清淡饮食三方面调查, 培训前有21例, 培训后28例, 统计学检验χ2值为1.41176, P>0.05, 无显著性差异, 说明行为习惯干预的难度要比想象中大得多。

3 结论

高血压自我管理小组带来欢乐晚年 第4篇

1999年底，上海锅炉厂职工乐老伯步入了退休生活。没有了工作压力，乐老伯的心情放松了许多，和早已退休的妻子恩爱相伴，每天抽抽香烟喝喝老酒，顿顿有鱼有肉，日子过得舒舒服服。可是，这种舒服的生活在一年后的一天发生了变化。那天，他的半边肢体突然失去知觉不能动弹，被诊断为典型的高血压引起的中风(卒中)。从那以后，原本好动的乐老伯起居全需别人帮助，人变得沉默寡言起来，不愿意接触外界，也不愿意进行康复运动。让老伴烦心的是，乐老伯时不时发无名火，稍不称心便掀台子摔东西，脾气变得很暴躁。为此，老两口经常吵吵闹闹。“他退休后只开心了一年”，回忆起这些，老伴仍很伤感。

像乐老伯这样的遭遇并不鲜见。上钢社区45岁以上人群中，就有6.1％的人发生过中风；而60岁以上人群中，47％的人患有高血压。然而，大多数人对高血压认识模糊，没有防控意识，缺乏积极治疗的态度。为了改善这种状况，社区成立了高血压自我管理小组。

既是会诊对象又是会诊医生

一天，笔者走进济中高血压自我管理小组，一进门就被扑面而来的热烈气氛感染：墙上挂着“任务书”、“行动计划”等大型图表，一旁还有写满字的黑板，组长钱老伯站在黑板前手捏粉笔正在讲课，穿着白大衣的崔医生像总参谋似的站在一旁，组员们围坐在会议桌旁认真地听着，时而交流、时而争论，俨然一派战斗指挥部的景象，大有与病魔较劲的气氛。他们中最小的52岁，最大的83岁，有拄拐杖的，有看似强壮的，还有家人陪同的。

笔者注意到，他们每人手里有一本《高血压自我管理指南》，会议桌上除了血压计外，还有“个人健康评估表”、“成效记录”、“个人行动计划”等活动台账。一本“血压统计账”里面，每人都有一张血压走势曲线图，个人的血压情况不仅自己知道，其他人也可以查阅。一位组员说，这些台账不是装样子，非常实用。每次活动时，都要查阅各位组员的资料，对照检查行动计划执行情况，有问题大家帮忙“会诊”，查出原因，开出“处方”，并记录在案，以便下次对照检查。所以，在高血压自我管理小组，每个人都是会诊对象，又都是会诊医生，既是监督者，又是被监督者。

“变了一个人”

“自从加入高血压自我管理小组，老乐像变了一个人!”老伴说，“真神奇，烟酒不沾了，每天出门活动了，还丢了拐杖帮我做家务呢。现在脾气也变好了，我们再也不吵吵闹闹了!”参加小组后，乐老伯学会了测血压，学会了自我调节，血压一直稳定在135/85毫米汞柱。因为他变了，老伴的心情也好了，每次都热情陪伴老乐参加小组活动，还帮着做笔记。

其实，“变了一个人”的何止乐老伯一个!因中风落下后遗症的姜老伯，以前不懂高血压的危害，上班时一天一斤白酒、两包香烟。听了高血压讲座以后，姜老伯戒了白酒，改喝黄酒了，量也控制在适当范围之内，烟一时戒不掉，但抽得少了，一天半包。

慢病自我管理小组总结 第5篇

为加强社区慢性病病人的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于2013年2月17日——2月21日组织慢性病患者自我管理活动，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自我管理。

此次活动共有117名慢病患者人参加，与会患者依次对自身患病情况、目前状况、生活调理方式进行介绍。医务人员从患者介绍中总结出其日常生活中存在的主要问题：对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。针对这些问题，医务人员和慢病患者共同制定了相应活动安排和下次行动计划。

本次活动慢病患者反响很大，都能主动发言、积极探讨收到了很好的社会效应，使患者对疾病的认识更清晰化，主动化。为以后活动的开展打下了良好的基础。

1.通过慢病自我管理小组的活动获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确

2.提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，医生仅起到引导作用；

3.为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台

4.医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性

5.顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法

慢病管理小组的工作计划 第6篇

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定201x年工作计划。

一、建立组织、完善网络、落实责任

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统

统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方；

二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；

三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。

对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

篇二：慢病管理小组工作计划

房县201x年慢性非传染性疾病防治工作计划 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订2012年慢病综合防治工作计划。

一、工作目标

（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。2012年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。

（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。

（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

二、工作措施

（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。

3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。

（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。

（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。

（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。

（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。

（三）慢性病人随访管理

1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。

2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。

（四）开展健康教育和健康促进活动

1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。

2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。

（五）积极推进全民健康生活方式行动。

1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立

示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。

2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。

三、工作进度

1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案

2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。

3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。

4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。

篇三：慢病管理小组工作计划

随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防

是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座

及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相

关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

慢病自我管理活动记录 第7篇

训活动，来自社区的慢性病人参加了此次活动。

活动现场气氛热烈。首先由邢楼镇卫生院高院长向居民们介绍高血压、糖尿病等性病自

我管理方法，如何进行目标设定及制订行动计划等有关知识。接着居民们与医生进行互动交

流 社区卫生中心分管慢病医生强调开展慢病工作要以高血压及糖尿病为重点，结合控烟，控酒饮食干预等措施，积极开展健康与促进，引导广大朋友注重自我保护，提高健康知识。

然后依次对慢病患病自身患病情况、目前状况、生活调理方式进行介绍，从患者介绍中

总结出其日常生活中存在的主要问题：对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。

现场教会患者监测自身血糖、血压等的基本技能，指导患者正确膳食和运动。根据成员

个体差异，制定出每个患者的下次计划，下次活动时要求每位患者对上次计划实施情况进行

总结，并针对性地调整和制定下次计划。此次活动圆满结束，达到了预期效果。邢楼镇防保站

慢病自我管理小组总结 第8篇

【摘要】目的：探讨在社区糖尿病管理中开展自我管理小组活动的临床价值。方法：选取辖区内糖尿病患者62例为研究对象，对其开展自我管理小组活动，观察活动开展前及开展6个月后患者血糖变化情况及患者疾病认知情况、服药依从性及活动满意情况。结果：活动开展后患者空腹血糖及餐后2h血糖值均明显较活动前低（P<0.05）；活动开展后患者疾病知识知晓率、服药依从率及满意率分别为80.65%、87.10%、90.32%，同活动前的33.87%，43.55%及48.39%比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在社区糖尿病管理中开展自我管理小组活动，能有效提高患者认知度及依从性，提高血糖控制效果，值得推广。

【关键词】社区糖尿病；自我管理；临床价值

【中图分类号】R587.1 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2016）07-0130-02

糖尿病是最为常见的社区慢性病之一，由于近年来我国人口老龄化进程不断加快以及人们生活水平的提高，使得该症发生率呈明显上升趋势[1]。糖尿病可引发多种并发症，对患者健康及生活质量有较大危害，需长期服药控制血糖，如何增强社区糖尿病患者疾病认知度及用药依从性，提高自我管理能力，已成为研究热点。本研究对自我管理小组活动在社区糖尿病管理中的应用价值进行了分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取龙华新区辖区内糖尿病患者62例为研究对象，男性34例，女性28例，年龄35～72岁，平均年龄（53.2±3.4）岁，病程1～15年，平均病程（6.4±1.2）年。纳入标准：病程≥1年者；符合糖尿病诊断标准[2]（①存在糖尿病症状，如多食、多尿及消瘦等；②空腹血糖≥7mmol/L；③糖耐量试验2h血糖≥11.1mmol/L；符合以上3条任意1条可诊断为糖尿病）；意识清晰，且无沟通障碍者；与本研究配合者。排除标准：重要脏器严重功能不全者；昏迷或意识不清者；精神疾病患者；交流障碍者。

1.2 方法 根据患者情况，采取自愿方式建立自我管理小组，每组10～15人，选取组长1名，负责组织、监督及通知工作。首次活动时，以自我介绍方式，让患者及组员之间相互认识，以便日后工作能够相互监督。向患者介绍管理小组的工作内容及理念，让患者具有自我管理意识。经过头脑风暴方式，让患者回答糖尿病相关知识，通过问答方式，促使患者增强记忆，并产生探讨兴趣；通过了解自身的不良生活习惯，从而制定目标，实现自我管理。

每次活动时，患者根据上次目标完成情况进行交流及讨论，并积极反馈，提出问题，从而解决困难。通过集体参与、讨论方式，深入了解糖尿病相关知识，以情景表演等方式，融入糖尿病饮食疗法、并发症防治、血糖监测、胰岛素注射、运动锻炼、药物治疗、急救等相关知识[3]。

定期请专家在社区开展糖尿病专项讲座，进行疑问解答、动机性访谈等，演示正确的自我管理方法及各项糖尿病患者需要掌握的技能，从而纠正患者不良习惯及错误观念，增强自我管理能力。也可针对患者的心理状况，进行心理疏导，帮助患者积极面对疾病，并配合临床治疗[4]。

向小组成员发放腰围尺、控油壶、计步器、健康手册、控盐罐等相关生活工具，指导患者各种工具的正确用法，并一对一教患者正确的自测血糖方法，直至患者完全掌握。

1.3 观察指标 记录两组患者活动前及活动开展6个月后的空腹血糖及餐后2h血糖值，同时在活动前与活动开展6个月后分别向患者发放疾病知识调查问卷（问卷共3个维度，包括患者对糖尿病的认知程度、患者对自身疾病的认知程度及患者对治疗方法的认知与接受程度，共有20项问题，采用100分制，分值≥80则判定为知晓疾病知识）、自制满意度调查问卷（问卷内容包括活动宣教内容、时间控制、进行方式、医护人员服务、预期效果等共20项问题，采用5分级制，满分100分，分值≥60分为满意）及服药依从性量表[5]（包括4个项目，若回答均为否，则判定为依从），上述指标均作对比分析。

1.4 统计学方法 所得数据经SPSS19.0软件处理，计数资料以χ2检验，百分率（%）表示，计量资料用（x±s）表示，t检验， P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖变化 活动开展后患者空腹血糖及餐后2h血糖值均明显较活动前低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 活动效果 活动开展后患者疾病知识知晓率、服药依从率及满意率分别为80.65%、87.10%、90.32%，同活动前的33.87%、43.55%及48.39%比较，差异存在统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

糖尿病具有较高发生率，是我国最为常见的慢性疾病，对患者健康及生活质量具有较大危害[6]。由于糖尿病无法彻底治愈，需长期服药控制病情，可导致患者依从性下降，且社区糖尿病患者缺乏针对性护理，自控能力较差，易出现擅自减少服药剂量甚至停药等情况，影响治疗效果[7]。另有学者表示[8]，社区糖尿病患者由于对疾病认知不足，生活习惯较差，不利于血糖控制及病情缓解。

自我管理能力对社区疾病患者极为重要，通过开展自我管理小组活动，能有效提高患者自我管理能力，具有显著价值[9]。本研究中活动后患者血糖水平明显低于活动前，患者疾病知识知晓率、服药依从率及满意率明显改善。表明，通过开展小组活动，能够使患者相互鼓励、相互提醒、相互监督，养成良好生活习惯；在活动过程中，对疾病健康知识进行宣教，能提高患者对糖尿病的认知度，提高用药依从性。自我管理小组活动以患者为中心，充分考虑患者具体情况，使其参与活动，可提高患者积极性及满意度[10]。

综上所述，在社区糖尿病管理中开展自我管理小组活动，可有效提高患者认知度、依从性及满意度，对血糖控制有积极作用。

参考文献

[1] 吕淑荣，张永青，胡伟，等.糖尿病患者社区自我管理小组活动前后自我效能与生存质量评价[J].中华疾病控制杂志，2015，9（9）：890-893.

[2] 盘点2014年ADA糖尿病指南中值得关注的变化[J].糖尿病临床，2014，8（2）：53-54.

[3] 李鸿雁，武建军.社区糖尿病患者自我管理教育的效果分析[J].宁夏医科大学学报，2013，35（4）：447-449.

[4] 孙静，张小平，鱼毛毛，等.自我效能在社区2型糖尿病患者健康素养与自我管理间的中介效应[J].护理管理杂志，2012，12（11）：778-780.

[5] 刘延锦，高欢欢.中文版糖尿病患者家庭成员行为量表的信效度检测[J].护理学杂志，2015，30（19）：17-19.

[6] 李华，崔虹，黄碧灵，等.小组互动式管理模式应用于社区2型糖尿病病人的效果观察[J].护理研究，2012，26（22）：2102-2104.

[7] 崔学利.自我管理和行为干预对社区老年糖尿病患者生活质量的影响[J].中国医药导报，2012，9（17）：166-168.

[8] 罗春玲，李元香，赖春荣，等.护理干预对社区糖尿病患者自我管理能力的效果研究[J].國际护理学杂志，2013，32（6）：1342-1344.

[9] 黄仙红，王小合，汪胜，等.2012年杭州社区老年2型糖尿病患者健康素养与自我管理及其血糖控制状况分析[J].中华预防医学杂志，2013，47（2）：190-191.

[10] 王欣国，吕伟波，丁晔，等.社区糖尿病病人管理模式研究进展[J].护理研究，2013，27（18）：1809-1811.

患者自我管理小组总结 第9篇

按照实施方案要求，我中心成立慢性病自我管理小组，切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，诊断掌握得情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确得健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。2016年小组开展活动六次，组员健康状况均有不同程度的改善，自信心也有不同程度的提高。

通过活动，也发现在活动中存在着不足：

1.慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。

2.自我管理小组活动形式多以讲座，集体讨论为主，形式比较单一，未能调动参与得积极性。

3.自我管理小组的环境支持尚需要进一步完善。

慢病自我管理小组总结 第10篇

一、组织健全

根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。

自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。

三、成果成效

健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。

希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。

慢病自我管理小组总结 第11篇

一、组织健全

根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。

自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。

三、成果成效

健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。

希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。

慢病管理不再慢 第12篇

“设备+平台+服务”三位一体的创新模式

发展“互联网+医疗服务”，除了要有政府推动政策、医院推动信息化建设外，高新技术企业的参与也必不可少。浙江好络维医疗技术有限公司（以下简称好洛维公司）作为国内率先专注于“移动智慧医疗”产品开发、生产、销售的国家高新技术企业，早已先行一步。

近日，在中国信息化百人会举办的“智慧医疗与大数据的应用前景及政府政策选择研讨会”上，符灵建介绍说：“从2006年开始，好洛维公司就致力于智慧医疗移动设备制造以及医疗信息化云平台的开发，建立了专业的医疗服务体系，形成了以‘设备+平台+服务三位一体的创新模式。”

公司平台共包含了15个子系统，120个模块，实现了优质医疗资源的整合，优化了分级诊疗双向转诊的流程，并提供120余名专业医生来配合中心医院对基层医疗机构提供专业医疗服务。

以患者为中心，打造慢病闭环体系

“我们公司以设备的应用、平台的建设、数据的管理，实现了移动医疗落地服务，形成了以患者为中心，支持上下联动、双向转诊的继承慢病综合管理闭环体系。”符灵建对公司的创新模式做了进一步的解释。

凡事“源头管控”都很重要。好络维公司首先从慢病的源头抓起，注重预防，加强基层的卫生信息化建设。“为了方便百姓就近检查，公司将生命参数监测以及生化检测设备配置给基层医疗单位，通过打通数据链，实现了数据共享。患者的慢病管理数据，通过设备自带的无线传输功能，利用平台的慢病综合预警系统，提前发现问题，实时传输到大医院，医生可以在第一时间掌握患者的健康状况，使慢病患者从被动就医到医生主动干预，实现了慢病患者的可持续跟踪管理，颠覆了传统医疗的模式。”符灵建说道。

当然，情况不是千篇一律的。有一些慢病患者属于重症的高危患者，基层医生还无法应对，所以好络维又通过解决优质资源配置问题，为基层卫生服务提供技术支撑。“我们利用云技术搭建区域慢病管理平台，并在此基础上构建和完善体系，将优质的医疗资源下沉，使慢病患者能够有效、合理地分配到各级医院就医，并将传统的转诊转变为电子转诊，实现了健康数据跟人走，减少重复检查。”

除了针对患者的服务，公司也设置了针对医生的内容。通过平台，公司强化了数据管理，完善了基层医生的考核手段，通过对基层医生所有慢病数据的管理，从而对他们的工作量进行统计，解决了基层医生工作无法评估考核的问题。同时，经过近10年的运行，公司积累了大量的临床数据，通过利用大数据挖掘的人工智能算法来帮助医生作出快速精确的诊断，提高了医生的工作效率。

成就显著 模式全国推广

好络维公司的创新模式经过多年的推广运行，取得了显著成就。

2011年，率先与解放军总医院合作成立远程心电会诊中心，逐步对接了全国区县医院1300多家，年均会诊量达到20万以上，提高了站点医院的医疗技术水平。

2012年，在浙江省杭州市桐庐县进行试点，与上海瑞金桐庐分院合作共建了远程会诊中心，实现了全县13个乡镇、180个村卫生站全覆盖，形成了以桐庐县为中心的“县、乡镇、村”的三级医疗体系，并且对接了桐庐县的健康档案。经过3年来的运行，共计重点管理人群1万余人，检测总共35万次。据统计，去年共节约医疗开支1000多万元，节约医保开支800多万元。

2013年，在新疆维吾尔自治区进行推广，在新疆医科大学第一附属医院、新疆支区人民医院成立了远程会议中心。“由于新疆地理辽阔，交通欠发达，老百姓到大医院看病是难上加难。我们在塔城医院推广时，当时塔城医院的院长非常激动地跟我们说，‘你们开发的设备、产品和系统，非常适合我们，你们应该早一点来。当时，他的话让我们备受鼓励，我们的产品和模式给基层、农村，尤其是边远的百姓，带来了真正的便利。”符灵建自豪地说。

2014年，与青岛大学附属心血管病医院成立了青岛市医保定点远程心脏信息会诊中心，对接了20家区县医院，设立了11个分中心、138个社区服务网点。同年，公司的创新商业模式与腾讯、小米公司一起被美国快公司评为“中国创新企业50快公司”。

慢性病患者自我管理小组活动总结 第13篇

为进一步加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根据《上虞区慢性病患者自我管理工作实施方案》的文件精神要求，我院结合实际，在上浦镇开展“慢性病自我管理小组”试点工作，现将工作情况总结如下：

一、基本情况

我镇按照实施方案要求，于2014年10月，首先选择大善小坞村、东山村为慢病患者自我管理小组试点村，成立了2个慢性病患者自我管理小组，各小组共开展活动6次，各组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、统一思想，高度重视

医院领导高度重视此项工作，制定了《上浦镇慢性病患者自我管理工作实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，成立领导小组，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能

为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我院专门组织组长、技术指导医生到上级参加培训学习，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础。

3、合理安排，科学指导

我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性。

四、下一步建议

进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！

慢病自我管理小组总结 第14篇

一、组织健全

根据新区及镇爱卫办的指导意见，陆凌居委于2009年3月成立了“陆凌居委高血压自我管理小组”，决定由健康教育干部担任组织者，于凤惠担任高血压管理小组的组长，一起实施高血压患者的自我管理工作，通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

1、招募经正规医疗机构诊断的原发性高血压患者组员15-20人并发放邀请函，由组员签名后回收归档，最终确定了15名高血压患者为我们的组员，最大的82岁，最小的54岁。

2、定期组织开展活动。由组长授课，医生现场指导；每次活动组员签到，测量血压记录在册；四期课程培训完成后，组员制定个人计划并经医生评定后开始执行。

3、活动分为每两个月1次，每次活动或交流个人行动计划或由医生给予适当的指导，评价结果记录在册，并且根据小组的整体情况开展各类健康促进或。

4、最后根据血压测量记录和判定标准，由医生一对一的进行诊断和建议，完成对全体组员全年的血压控制情况进行评估。

5、对全年的小组活动及工作资料进行总结归整。

三、成果成效

高血压自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压。经过近一年的实践，高血压自我管理小组取得了显著的效果，15名组员中，现在87%的高血压患者血压得到了稳定。

通过“高血压自我管理小组”的活动，大家对高血压的认识提高了许多，坚持服用适合自己的药物；积极运动，参加锻炼，多吃蔬菜，少吃荤菜，最重要的还是保持心情乐观。

高桥镇陆凌居委

慢病管理工作总结 第15篇

一、认真落实慢病防治指导思想

20xx年上半年慢病工作在区卫生局和社区中心的具体指导下深入辖区，大力开展慢病防治工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、慢病防治的内容及措施

1、强化慢病防治直报工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组。宣传员深入辖区，积极落实慢病防治工作的计划，开展各项慢病防治工作。促进全年信息工作目标任务的完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强辖区慢病管理，开展健康教育及宣传医疗保健知识，对慢病患者进行回访、跟踪，加强慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的慢病管理工作打下了坚实的根基，同时一定程度上真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为辖区居民的健康撑起了保护伞。

三、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展辖区主要慢病的健康教育。今年上半年举办咨询、开展健康讲座两次，受益居民近百人次。制作慢病防治健康教育板报3期。

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询1000余人次，发放宣传资料20xx余份。

四、工作体会、存在问题、打算