医疗基金范文（精选12篇）

医疗基金 第1篇

一、医疗保险基金监管的重要性

人力资源和社会保障部、财政部于2011年联合下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》, 对进一步加强基本医疗保险基金管理、提高基金使用效率等问题提出了具体要求, 可见医保基金的监管任务十分重要。面对广大医保的收益群众, 基金的监管能够保证医保支付的合理化和规范化, 能够保证群众的医疗负担得以缓解, 保证医疗单位能有更为方便的资金管理渠道。同时, 当前监管不利的情况时有发生, 必须要对整体基金收缴和支付过程全程实时监控, 加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测, 减少不合理医疗费用的发生, 防范医疗欺诈行为。另外, 要以服务群众, 监督内部制度为主, 力求不断完善整体医疗保险工作体系, 从信息管理、制度管理到监督管理, 形成一条龙式的主动控制程序, 以便更好地为参保人员护航。

二、医疗保险基金监管的要点分析

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益, 要从制度入手, 抓好五个环节:一是财政管理。基金财政管理必须保证基金的财政专户地位, 不得被挪用。二是内部控制。内部控制是从总体上控制基金管理的关键, 其建立能够保证基金存在更为安全的环境之中, 有足够的审计能力。三是基金地位的确定。必须考虑到基金的地位问题, 必须有完整和安全的管理通道。四是加强人员管理。对管理资金的人员必须要实行全面的单位内部监督, 要实行问责制度, 将管理人员的责任明确, 发现问题及时处理。五是加强基金保险的审计工作。除了外部审计之外, 应该建立相应的内部审计部门、审计制度、审查程序。六是争取更多层面的社会监督。社会监督能够使得基金的管理更为公平公正。

三、医疗保险基金监管的具体对策

第一, 建立基金预警系统。基金预警系统应该包括基金的预算预警、核算预警、收支平衡预警系统。建立预警系统, 首先, 要确定预警程序, 必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算, 并留有充分的余地, 再分别核实个人账户与统筹基金具体收支预算。其次, 预警系统的建立应该有专门的信息通道, 保证各项预警警戒问题能最快传递给医疗保险机构的最高管理组织, 并形成统一的监管制度, 保证信息的完整和真实, 利用计算机核算结算系统、网络监督等来实现。例如, 《盐城市医疗保险内部控制管理制度 (试行) 》文件中就对基金管理的信息披露制度进行了明确规定:根据“依法披露、突出重点、真实有效、促进和谐”的原则, 医疗保险信息披露内容包括:一是多层次医疗保障政策体系。二是参保扩面情况。三是医疗保险基金征缴情况。四是医保基金收支结余管理情况。五是落实“两定”协议医保定点机构管理情况。六是医疗保险信息化建设情况。七是医疗保险经办能力建设情况。八是防止医疗欺诈情况。九是医疗保险纠纷处理情况。十是医疗保险工作宣传和课题调研情况。这种信息披露制度的规定对基金预警系统的建立十分有利。

第二, 建立全面的审计监管系统。审计监管系统主要就是指内部审计系统的监管建立。一般来说, 审计监管系统的建立应包括:一是了解需要审计的内容, 并设计审计程序报告书。二是进行侧面取证, 使得审计工作在开展之前就有足够的准备。三是提出审计报告, 并征求被审计部门的意见。四是出具《审计意见书》和做出审计决定。五是被审计部门对审计决定如有异议, 可以申请审计复议。六是进行系统化的审计工作, 保证有部门人员和外部门人员的参加, 有条件的可以请外部审计人员参加, 实现审计工作的公正性。

第三, 加强对定点医疗机构的监督考核。可以建立相关的《医保监管办法》按照合法性与合理性原则, 对定点医院、定点药店的服务行为进行了规定。定点医院应按照医保关于诊疗项目、医疗服务设施、处方用药管理规定, 根据参保人员病情, 合理选择治疗项目, 合理确定用药, 并按照医保支付标准、物价收费标准结算医疗费用。充分利用计算机管理系统, 实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控, 对疑点费用和发生的高额费用, 重点监管, 有针对性地进行实地检查核定情况, 及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。定点药店应按规定为参保人员提供医院处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。定点医院和定点药店在为参保人员提供医疗服务时, 必须认真核验参保人员的医保凭证。

第四, 加强对参保人员的就医管理。加强医保政策宣传, 明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。对参保人员将医保卡转借他人使用, 冒名住院, 恶意骗取医保基金, 造成医保基金流失的违规行为要严肃处理, 例如, 某参保职工为“门特”病人, 2010年12月至今年3月放化疗期间, 在定点医院就诊时, 多次、超剂量套取抗肿瘤药物, 而接诊医生未按规定书写“门特”专用病历, 也未认真核对病人用药情况, 造成其囤积药物希罗达47盒2万多元, 统筹基金支付1.4万多元。经调查核实后, 明确违规责任, 坚决予以处理。通过从严查处手段, 强化就医管理, 促使参保人员规范就医行为。

总之, 医疗保险基金的监管应该重视建立基金预警系统, 建立全面的审计监管系统, 加强对定点医疗机构的监督考核, 加强对参保人员的就医管理, 全面实现对医保基金的妥善管理。

摘要：文章分析了医疗保险基金监管的重要性, 探索了基金监管的要点, 提出了医疗保险基金监管的具体对策, 为提高基金使用效率提出了可行建议。

关键词：医疗保险,基金,监管,使用效率

参考文献

[1]、张冬妮.职工医疗保险基金管理的难点与对策[J].中国水电医学, 2008 (6) .

医疗基金 第2篇

财政部、人社部、国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》,下面是详细内容。

关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见

财社[]242号

各省、自治区、直辖市财政厅(局)、人力资源和社会保障厅(局)、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：

我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。

一、加强基本医疗保险基金收支预算管理

(一)科学编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数(或缴费标准)、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算;要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合地方中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。

(二)依法足额征收保费。各统筹地区要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费。要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本医疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户。加大监督检查力度，进一步提高征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。

(三)规范个人账户支出。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。逐步优化统账结构，提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。

(四)完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险报销封顶线，全面实施城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。

(五)坚持基金精算平衡。地方各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。

二、严格基本医疗保险基金预算执行

(一)严格收支预算执行。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。

(二)实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。

(三)做好相关信息披露。推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。定点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果。

三、实施基本医疗保险支付方式改革

(一)全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的.复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案，要对支付方式改革效果进行定期评估，并及时改进完善。各省级人力资源社会保障、卫生计生部门要通过设立专家库、改革案例库等方式，加强对统筹地区的指导。

(二)建立质量控制机制。完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，在全面改革支付方式的同时，建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。适应不同支付方式的特点，完善考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。

(三)建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

(四)建立谈判协商机制。统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。支付方式改革方案要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开，要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。

(五)同步推进配套改革。按照国务院统一部署，大力推动医保、医疗、医药“三医”联动改革，加快推进公立医院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制，制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序，采取综合措施，有效控制医疗费用不合理增长。

四、加强考核通报和组织实施

(一)建立绩效考核机制。各地要加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。

(二)建立表扬通报机制。“十三五”期间，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核(考核指标见附件)，对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评。将通报考核内容纳入财政部驻各省(区、市)财政监察专员办事处审核范围。

(三)做好组织实施工作。各地要充分认识加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长的重要性和紧迫性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实。要明确各自职责，加强协同配合，及时研究解决重大问题，形成工作合力。要加强政策解读和舆论引导，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持。省级财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对统筹地区的指导，按要求向财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委等部门报送基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长等有关情况。本意见自201月1日起施行。

财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委

医疗基金 第3篇

鹏华医疗保健基金投资于医疗保健行业上市公司发行的股票占非现金资产的比例不低于80%，充分发掘医疗保健产业成长带来的投资机会。具体来讲，包括化学制药行业、中药行业、生物制品行业、医药商业行业、医疗器械行业、医疗信息化、健康养老和医疗服务等行业。

在医疗行业投资方面，鹏华基金坚持投资医疗、健康即为投资财富未来这一理念，通过发挥旗下实力雄厚的投研团队优势，充分挖掘医疗保健产业成长带来的投资机会，追求长期资本增值。鹏华医疗保健拟任基金经理梁冬冬认为，随着新一轮医改为核心的政策推动，移动医疗产业正迎来快速发展的重要时期，移动医疗消除了传统医疗服务在地域空间上的障碍，对于解决医疗服务供需矛盾有着重要意义，因此未来我国医疗健康行业的发展潜力不可估量。

记者了解到，鹏华医药投研团队成员实力雄厚，多层次多领域背景出身，过去六年期间，曾挖掘过新华医疗、恩华药业、天士力、同仁堂、迪安诊断、泰格医药等股价表现优异的上市公司。

基金经理梁冬冬表示，未来投资中会遵循自下而上的选股策略，通过不断的对比分析及政策研究，重点关注行业增长前景、行业利润前景、行业成功要素，遴选优秀公司长期持有，同时兼顾阶段性的投资机会。重点关注盈利能力强、成长性明确的白马股；对于有一定竞争力和盈利能力的优秀公司，把握企业盈利周期，波段操作；同时，兼顾具有主题性机会的公司，在诸如业绩拐点、管理层换届、资产注入等关键时点进行阶段性投资。

退休政策与医疗保险基金 第4篇

1 机理分析:退休政策与医疗保险基金的关系

在我国大陆,现行社会医疗保险制度有三个:职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和农村合作医疗制度。这三个制度中,只有职工基本医疗保险制度与退休政策有关,其余两个与此无关,因为只有职工才有“退休”之说,而其他两个制度适用的是自雇人员或非从业人员。所以,我们只需要讨论退休政策与职工基本医疗保险基金的关系。

在现行职工基本医疗保险制度中,“退休”一词很重要的。因为参保人员退休与否,其医疗保险的权利义务关系会有很大的不同。其一,退休前,参保人员及所在单位必须按时足额地缴纳社会医疗保险费,不能按时缴费并超过一定期限的,被视为中断缴费,参保人的医疗保险待遇因此受到影响;达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,并享受基本医疗保险待遇,除非退休前的累计缴费年限(视同缴费年限+实际缴费年限)没有达到规定的要求。其二,退休后的医疗保险待遇比退休前要略微高一些。其三,尽管自己没有缴费,但退休后计入个人账户金额比退休前也要高一些。此外,除提前退休者外,退休人员一般为年龄较长者,其医疗费用支出一般也较高。

因此,在职工基本医疗保险的某一统筹地区,基金独立核算,其参保人群中在职人员与退休人员的人数之比(我们不妨称之为“职退比”),对于职工基本医疗保险基金有直接的影响。一般情况下,在职人数越多,退休人数越少,则基金状况越好;反之,退休人数越多,在职人数越少,则基金状况越差。

从职工基本医疗保险制度的视角,退休政策的实质性内容一是退休年龄,即从退休开始不缴费也可享受医疗保险待遇;二是个人账户的规模,涉及到划账基数、划账比率和划账方式,划入退休人员个人账户的资金越多,意味着统筹基金规模在缩小,如果保障待遇不变,则基金支付能力下降,反之则基金状况好转;三是保障待遇水平,即退休后待遇水平能够比在职时高出多少,取决于病种目录、诊疗目录、药品目录、起付线、封顶线和共保比例(即报销比率)等,保障待遇越高,则基金支付压力越大,反之则基金负担越轻。从各地情况看,现行制度对于退休人员在个人账户规模和保障待遇方面都有一定的优惠政策。所以,退休政策对于职工基本医疗保险基金有直接的影响。

2 风险分析:退休年龄对医疗保险基金的影响

根据前面的讨论,退休政策通过三个方面影响职工基本医疗保险基金,其中个人账户规模和保障待遇是社会医疗保险制度内部之事,而退休年龄还涉及到更多的领域,其调整的决策是一件更为复杂的事情。这里,我们重点讨论在个人账户规模和保障待遇既定的背景下,退休年龄对于职工基本医疗保险基金的影响。

众所周知,随着年龄的增长,人的身体机能变弱,患病几率增大,医疗费用支出相应增加,于是,老年人群的人均医疗保险基金支出额就较高,而且是随年龄的增长而增长。就特定的参保群体而言,就有一个客观存在的损失分布。然而,在职工基本医疗保险中,有一个人为设定的变量退休年龄,并且规定退休以后不缴费,于是,这个指标对于医疗保险基金就有重要的影响。下面,我们就来关注这个指标的现实情况,进而可以分析职工基本医疗保险基金的风险。

其一,平均预期寿命不断延长,但法定退休年龄一直不变。根据世界银行的数据,我国大陆人口平均预期寿命从1985年的68岁增长到2010年的73.5岁。此时,我们一方面为我国这一指标能够达到中等发达国家水平而感到骄傲,同时也在为职工基本医疗保险基金担忧。因为寿命的延长,意味着社会人口的老龄化,即便是人口出生率保持稳定。更为可怕的是,我们的出生率下降很快。两个因素共同作用,导致了人口老龄化进程的加快。这一社会现象,直接地影响到社会医疗保险制度及基金的安全。在缴费基数和费率一定、保障待遇确定的情形下,人口老龄化必然导致社会医疗保险基金支付危机。就职工基本医疗保险而言,平均预期寿命延长而法定退休年龄不变,意味着不承担缴费义务即能享受医疗保险待遇的时间拉长了,这显然增加基金支出,从而加重基金压力。就参加职工基本医疗保险的这个人群而言,借用人口老龄化的说法,我们称其为这个保障系统的“老龄化”:这个保障系统中,缴费做贡献的人数相对减少,而享受保障待遇的人数相对增多。这个保障系统的老龄化程度越高,则基金越危险;反之,则基金状况越好。容易看出,如果其他条件不变,而法定退休年龄推迟,则保障系统的老龄化程度会降低;反之,则这个保障系统的老龄化程度更高。

其二,法定退休年龄未变,但实际退休年龄提前不少。从国际上看,大多数国家的法定退休年龄比我们高,而且有不少国家还在提高。但我国的情况正好与之相反,不仅一直采用较低的法定退休年龄,而且实践中存在大量提前退休的现象。根据笔者在若干地区的调查,退休人员中,属于提前退休的人员约占5%~10%之间,其中男性提前退休人员的平均退休年龄为55.3岁,女性提前退休人员的平均退休年龄为46.8岁。提前退休,意味着提前结束缴纳医疗保险费,这将减少医疗保险基金收入,并且还会因为个人账户划转而进一步减少统筹基金收入。

3 风险管理:改进医疗保险退休政策

根据前面的分析,退休年龄是影响职工基本医疗保险基金的一个重要因素。如果单从降低基金风险的目标出发,我国的法定退休年龄必须尽快提高,且提得越高越好。然而,提高法定退休年龄是一件很行终身缴费制是合理的。当然,如果实施这一制度,则应注意“老人老办法、新人新办法”。

二是全面实施最低缴费年限制度。即凡在退休后能够享受基本医疗保险待遇者,其累计缴费(包括视同缴费)必须达到一定的年限。对此,现行社会保险法已经有规定,但缺少一个实际操作办法。这里特别需要注意,累计缴费年限不能达到最低年限的原因是复杂的,具体实施过程中,需要区分不同情况,明确责任,落实医疗保险成本分担机制。对于在基本医疗保险制度实施以前的工龄应予承认,通过视同缴费年限来体现,这属于历史债务,由政府承担。

三是建立提前退休者医疗保险成本分担机制。根据现行制度,用人单位及个人的缴费责任以是否退休为惟一标准,这在一定程度上助复杂的事情,不仅与医疗保险以外的众多经济社会因素有关,而且在医疗保险内部也有许多问题要处理。所以,估计近期政府不会作出大幅度提高法定退休年龄的决定。但是,由退休年龄所引致的医疗保险基金风险客观存在,必须进行管理,以下方法可供选择。

一是实行终身缴费制。如果职工基本医疗保险采用终身缴费制,则医疗保险基金风险与退休年龄就没有显著的直接关系了。从国际上看,终身缴费制是有先例的,例如德国实行退休人员缴费制度,缴费基数为其养老保险金,费用的一半由退休人员自己负担,另外一半则直接从养老保险金中扣除。再看看国内同类制度,现行农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度都是采用终身缴费制。从社会公平的角度出发,职工基本医疗保险实长了提前退休现象。为此,必须研究提前退休者的医疗保险成本分担机制,以遏制用人单位、职工个人的提前退休倾向。当然,要根据提前退休的原因,明确政府、用人单位和职工个人的相关责任,才能形成合理的提前退休者医疗保险成本分担机制。

四是制定激励推迟退休的医疗保险政策。通过对退休人员医疗保险政策进行适当的调整,根据退休人员医疗保障需求的不同和承受能力的强弱,适当增加退休者中较小年龄段的自负比率,减少较大年龄段的自负比率。

摘要：退休政策是近期的热门话题,本文将其与社会医疗保险制度联系起来,以基金长期持续健康运行为目标,分析退休政策对于职工基本医疗保险基金的关系,研究其对基金安全的影响,进而提出改进医疗保险退休政策、加强基金风险管理的若干建议。

关键词：退休政策,医疗保险基金,风险管理

参考文献

[1]郭志刚.中国人口老龄化态势要点[EB/OL].http://www.china.com.cn/zhibo/2012-07/01/content_25766337.htm,2012-07-01.

医疗风险基金管理办法 第5篇

第一条为进一步增强医疗机构及其医务人员抗御医疗风险的能力，促进诊疗技术水平的提高和服务质量的提升，根据《医疗纠纷预防与处理办法》我县实行医疗责任风险金（以下简称风险金）制度，现结合实际制定本办法。

第二条本办法所称的医疗责任风险金制度，是指为分散医疗机构的医疗责任风险，保障因遭受医疗损害的患者获得及时赔偿（补偿）而建立的互助共济制度，其风险金由多家医疗机构按照一定的比例缴纳，并实行统一管理、统筹使用。

第三条本办法适用于我县范围内各级各类公立医疗机构。其他医疗机构可结合实际自愿参加，并参照本办法另行设立专户管理。

第二章风险金缴纳

第四条风险金按照以支定收、收支平衡、保障适度的原则由自愿参加医疗责任风险金制度的各医疗机构按规定缴纳。

第五条风险金从医疗机构业务费中列支，计入医疗机构成本。其缴纳标准为医疗机构上业务总收入×医疗机构风险系数×医疗机构等级比率+上医疗机构在岗职工人数×300元。

县级医疗单位风险系数为1.5，乡镇卫生院1.0；二甲医院等级比率为2.5‰，二乙医院等级比率为3‰，乡镇卫生院等级比率为5‰。

医疗机构上业务总收入和上在岗职工人数按统计年报数核定。

第六条风险金分机构帐户和统筹帐户，总额的70％纳入机构帐户，30％纳入统筹帐户。

第七条风险金的缴纳原则上一年一次，缴纳时间为每年的1月份。风险金当有结余的，可滚入下一，其中机构账户资金按使用单位滚入。使用单位当享受过统筹帐户资金的，下一风险金缴纳时风险系数视情况提高0.2-0.5%，提高部分全部纳入统筹帐户管理。

全县乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）和纳入乡村卫生服务一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）为一个使用单位。

第八条机构帐户资金实行封顶额管理，封顶额原则上要求二级甲等医院为150万元，二级乙等医院为100万元，乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）100万元。统筹帐户资金必须按比例每年定期缴纳。

第九条见习或实习期内的医务人员不纳入风险金缴纳范围，其医疗行为所产生的医疗责任赔偿（补偿）金由负责其见习或实习的医疗机构承担。

第三章风险金使用

第十条医疗纠纷发生后，需要支付医疗责任赔偿（补偿）金的，风险金管理机构应当将双方当事人协商达成的协议、医调会调解达成的协议、人民法院作出的生效调解书或者判决书，作为支付赔偿（补偿）款的依据，及时予以支付。

第十一条机构帐户资金按缴纳单位分开使用，统筹帐户资金实行缴纳单位之间统筹使用。统筹帐户资金当使用不足时，先由机构账户垫付，下一缴纳后归还。

第十二条支付医疗责任赔偿（补偿）金时，先从使用单位的机构账户中列支，超过机构账户部分，由统筹账户支付，统筹账户单次支付不超过10万元，不足部分由统筹账户先行垫付，使用单位于1周内补缴。

第十三条首次缴纳风险金前已经发生或尚未结案的医疗纠纷，不纳入本办法规定的赔偿（补偿）范围。第十四条本风险金仅用于医疗纠纷或事故的民事赔偿，不包括相关法律费用。

第四章风险金管理

第十五条风险金实行专用账户、专款专用，专用账户设在县卫生局。县卫生局负责风险金的缴纳、使用过程中的受理、审核和支付等日常管理工作，县财政局、县司法局、县监察局、县审计局负责对风险金使用的监督管理和审计。

第十六条风险金的管理必须符合本办法及国家有关财务规章制度的要求，管理机构应建立健全财务管理制度，每年向缴纳单位和有关部门报送资金的使用情况，确保资金的使用安全、有效。

第五章附则

第十七条本规定由县卫生局负责解释。

医疗保险基金管理与风险防范 第6篇

【关键词】医疗保险基金  存在问题  对策

我国的医疗保险自医疗制度改革以来已经实行了多年，并在医疗制度的改革上取得了不小的成效，而作为与医疗保险关系最为密切的医疗保险金的管理方面，从一直以来都是医疗保险管理部门工作任务的核心。而且随着国家医疗保险制度的不断贯彻落实，医疗保险区域的不断扩大，对医疗保险金管理要求不断提高，但影响我国社会医疗保险基金的风险因素很多，在管理中，必须对影响医疗保险基金风险的相关因素进行全面的研究和分析，以便实现有效的医疗保险资金风险管理控制工作[1]。

一、影响我国医疗保险基金管理的风险因素

（一）医疗保险基金环境风险因素

尽管国家出台了一系列的法律法规对医疗保险基金进行财政专户管理，达到医疗保险基金专款专用的目的，但地方资源的配置效率仍然较低，制度运行中出现了不能有效控制的很多环境影响因素，对医疗保险基金的管理工作造成了一定的影响。首先是医疗保险机构工作效率较低，保险目标不能够有效度量，不能对保险产品的物质形态、价值形态进行度量。其次是社会环境因素对保险基金管理的风险，医疗保险受国家的宏观经济发展和企业微观经济效益影响，经济的发展水平决定着医疗保险水平的高低。经济环境影响因素中，就保险范围来说，城市的医疗保险水平普遍高于农村医疗保险水平。再者，国家的财政限制也会造成医疗保险基金的管理风险。再次，医疗保险基金还受人口老龄化的风险影响，随着我国人口老龄化现象的不断加重，相应的医疗保险基金的支出速率也会相应的加大，医疗保险费用的增长速度不断加快，也就是支出医疗保险基金速度比筹集医疗保险基金的速度快很多，也就加大了医疗保险基金管理的风险[2]。

（二）医疗保险基金制度设计风险因素

政府在进行医疗保险制度设计和资金安排时，制度的设计、实施和相应的保障措施会使得保险基金产生一定的风险影响，医疗保险基金风险的核心是制度设计风险，而财务收支是否平衡是衡量制度设计风险的主要指标。当医疗保险基金收大于支时，医疗保险基金盈余，盈余适量可以应付风险，但盈余过大，就说明参保单位和个人的征缴率过高，造成参保单位和个人过多的负担;当医疗保险基金收小于支时，医疗保险基金亏损，要想解决这一问题，就必须要降低医疗保险费用或是提高缴费率来进行收支调节。

（三）医疗保险基金制度实施风险因素

医疗保险基金制度实施风险主要是由医疗保险基金从收到支的一系列过程中产生的风险。在管理中，因管理水平和管理效率产生的风险是操作流程内生风险，该种风险能够使得基金制度设计风险财务收支不平衡，影响医疗保险基金的安全性和可持续性。再者是医疗保险基金的筹资风险，因为制度缺陷以及参保主体追求自身效益的最大化，使得医疗保险的不确定性风险因素加大，从而造成医疗保险基金的筹集和医疗表现目标不能实现协调、稳定，增加了医疗保险基金的风险[3]。

二、加快我国医疗保险基金管理水平以及抵御资金风险的对策

（一）完善基金管理制度，健全相关管理政策

国家应充分了解医疗保险改革过程中出现的问题，并制定一系列的政策法规，来逐步完善医疗保险基金的管理和使用工作。在国家政策实施过程中，各级政府应充分配合来完成国家政策的实施，做好医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督工作，促进医疗保险基金合理使用目标的实现。在工作工程中，明确各个部门对于保险基金管理的责任制约机制，建立管理人员的岗位责任制度，实行医疗保险基金的透明度管理，在医疗保险基金的筹集、使用、管理过程中定期向广大社会民众公开医疗保险基金的使用、管理情况，提高保险基金使用的透明度[4]。

（二）加强医疗保险基金的财务管理，加大保险基金收支、增值的监督力度

从政府的角度来看，我国的医疗保险基金的监管主要是由国家机构来执行的，社会保障行政部门起主要作用。投资人、委托人以及资产管理者形成一种三方制约、分立模式，以此来保证医疗保险基金的正常和真实运作。国家财政部门主要负责基金的预算管理，国家审计部门应加大对保险基金的监管力度。再者，应建立健全年度医疗报表的公布制度，并及时反应基金的收支节余情况，增强医疗保险基金管理的透明度，充分保证参保人员的监督权和知情权，促进医疗保险基金的保值和增值，实现更好的医疗保险基金管理工作。

（三）抵御资金风险的对策

首先应逐步完善保险基金的运行环境，通过加强对疾病的预防工作、建立和完善多层次的医疗卫生保障体系、完善我国的医疗保险政策、完善医疗立法保障等手段，逐步完善我国的医疗保险基金的运行环境;其次应加强医疗保险基金的预算管理，通过构架完整的医疗保险基金预算管理体系、完善医疗保险基金预算编制的流程和方法、管理中心进行预算执行和调整等手段，逐步完善医疗保险基金的预算管理;最后应完善医疗保险基金的监管机制，通过监理完善的信息透明公开机制、规范医保各方行为、建立可行性较强的医疗保险基金监督制度等手段，逐步完善我国的医疗保险基金监管机制，实现我国医疗保险有效资金管理和基金风险管理。

三、结语

目前，我国的医疗保险制度在保险基金的管理以及基金风险管理方面仍然存在一些问题，我们只有从中找出导致这些问题产生的原因，并针对这些原因制定出相关的政策法规，从源头上解决导致我国医疗制度管理发展缓慢的问题，才能使国家的医疗保险制度不断完善，才能使国家的医疗设备、医疗水平更上一个档次，才能使国家的医疗保险体系不断向前发展。

参考文献

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[2]蔡丰兵.试析我国医疗保险基金管理的问题与解决对策[J].现代商业，2012，08：92-93.

[3]步欣智.我国城镇居民基本医疗保险基金管理存在的问题与对策[J].黑龙江科技信息，2012，28：155.

医疗基金 第7篇

一、基金的账单与扭曲的资源杠杆

全民医保, 将基金历史性地推向了一个制高点:为解决看病难、看病贵承担主要付款责任。而基金面对的医疗现实是什么呢?大城市医生扎堆, 大医院人满为患;大处方满天飞扬, 只卖贵的不卖贱的, 于是有了芦笋片传奇。显然, 无论对国民还是基金, 这是一笔昂贵的账单。

据《2009年中国卫生总费用研究报告》, 我国2008年的1.45万亿元卫生总费用中, 城市医院占用约41%的资源, 门诊机构、卫生院和社区卫生服务中心依次为11%、6%和2%;政府、社会和个人支出分别占24.7%、34.9%和40.4%。从资源视野来解读这些数字:1.这是庞大的资源, 尽管摊到人均或相对GDP比重是低的, 但其必然会随经济发展和需求增长而增长;2.这个资源的配置是严重失衡的, 造成了高成本的医疗负担, 并将在福利机制作用下拉升;3.现实和增长的医疗负担主要并将更多地由社会和个人负担。

资源的杠杆掌握在供方利益的手中, 资源的配置、服务的成本、连同患者负担和基金支出, 只能随着利益的风筝高飞。这张昂贵的账单, 由于扭曲的利益机制和资源杠杆作用, 依次埋伏着三类非合理性支出:高配资源成本、重复性服务支出、违规性服务费用。前两类支出都属于资源配置失衡的不合理支出, 仅靠管理难以剔除。

对此, 患者是无奈的, 基金同样深陷困境。在这个失衡而扭曲的资源杠杆面前, 刚刚发展壮大起来的基金, 在其功能作用上只是重复着患者昨天的故事:公费劳保职工拿着三联单到挂钩医院看病, 然后回单位报销;医疗保险参保人员到定点医疗机构看病, 由基金结算;没有保障的患者, 看病直接付账。故事的主题:只有结账, 没有购买服务。基金已然是数量的巨人, 却是功能的矮子。面对倾斜的医疗成本和畸形增长, 基金的归集只是风险的积聚。

二、团购:给基金拥有资源的杠杆

需求即资源。但医疗消费的特殊性决定了个体的求医行为永远左右不了医疗服务。医疗保险与其他直接经济补偿型社会保险的本质区别是通过购买服务实施社会共济。在此, 基金首先是资源工具, 其次才是金融结算工具。基金要在风险运营中完成共济功能, 必须首先是一个资源杠杆, 其次立足一个支点发挥资源调节作用。这个支点是基金资源力量的集聚, 同时也能够承载足够的力量。在医疗服务的供求关系上, 这个支点, 就是医疗保险基金的集团购买。

从结算付账走向购买服务, 从分散就医走向集团购买, 是改变医疗供求关系的革命, 是基金由结算工具提升为资源杠杆的凤凰涅磐。购买服务而且必须是集团购买, 以团购的力量取得谈判地位, 并建立买方主导的谈判机制, 才能将客户资源提升为基金资源, 将集聚的医疗需求转化为强大的购买力, 从而建立均衡博弈的医疗供求关系。这正是基金风险运营的核心资本和核心功能。

三、集团购买下的谈判机制

团购, 是资源的博弈。团购必须通过谈判, 而谈判必须是团购的谈判。建立集团购买下的谈判机制, 目的是在购买服务中综合运用保障项目、支付政策、就医与结算管理等基金资源, 形成基金资源主导的医疗资源优化配置机制、服务提供机制和利益补偿机制。

如何建立集团购买下的谈判机制, 需要探索, 但基于资源杠杆作用的目的, 还是有一些基本的思路可以遵循:

1. 做大做强基金资源。

除了保证增量基金资源, 关键是打通分项保险基金使用壁垒、提高统筹层次等, 做足存量基金使用的资源集中度。

2. 用好用足购买机制。

什么都可以集团购买, 大至区域人群服务, 小至某一常用药品。买谁的都可以, 公立和民营, 机构和个人, 大医院和小诊所, 只要质优价廉。在提高基金资源集中度的同时, 合理分拆和打包医疗需求即客户资源, 可以在强化基金资源的同时分化服务主体。

3. 资源效益优先。

在团购谈判中, 必须紧扣资源杠杆功能。以服务的准入和服务的补偿, 亦即就医和结算两个环节, 使基金资源杠杆直接作用于医疗资源的准入、配置、价格和效率。怎么谈、谈什么都行, 关键是要谈出基金资源主体地位和资源配置成本效益。

4. 公共管理资源配套。

作为公共服务的团购, 出于公共利益需要, 应同时运用区域卫生规划、医药价格和服务规范等公共管理资源。

四、杠杆的作用:资源思维与资源主导

当基金在团购支点上成为资源杠杆, 其目的就是从资源配置、资源成本控制入手。做到这一点, 必须在团购谈判机制中牢固确立资源观念, 拓宽资源视野, 创新资源思维, 以我为主, 发挥资源主导作用。

用好四个资源。基金集聚了客户资源, 这是源资源。医疗保障的项目拓展, 会开发新的基金资源, 这是项目资源。基金资源在不同保障项目、保障人群和区域间的共济程度影响了资源集中度, 决定了基金资源的能量, 这是能量资源。团购运用和管理的智慧, 同样会影响资源使用的效力, 这是管理资源。用好这四个资源, 是运用和发挥基金杠杆的基础, 也需要相应推动制度和管理的完善。

着眼系统平衡。医疗资源配置失衡, 根本上是系统失衡。其高配资源成本, 是隐性的、基础性的、且是最大的基金支出和患者负担。基金资源杠杆的首要任务是调节两个资源的系统平衡。基金拓展门诊保障, 不是单纯提高待遇, 更重要的意义是通过加大对基层医疗机构、基本医药卫生服务等的基金投入, 引导就医流下沉, 实现医疗资源下配, 进而优化基金在门诊和住院的支出结构。这是资源系统平衡:门诊保障基金投入门诊与住院就医结构调整基金支出结构优化。

重在资源入口配置。资源配置, 是团购和基金杠杆作用的核心。真正做到基金对医疗资源的配置, 关键是用好医疗保险政策手段, 创新就医和协议管理机制。就医, 是入口更是关口。把保障项目、服务人群及相应的基金提供给谁, 是源头资源配置。在这里, 团购, 必须破解“竞争迷雾”:为方便群众看病, 应放开定点就医, 让患者用脚投票促进医疗机构竞争。这绝对是一种自毁长城的陷阱。团购是以服务资源的集中, 破解服务主体的垄断进而促进其竞争。自由就医, 这无异于将集团军驱散为各自为战的游民, 不是促进服务竞争, 而是强化服务垄断和破坏团购的核心支持。自由就医, 早已是患者的无奈。

重塑利益调节机制。基金结算或付费机制, 是实现基金平衡的重要措施和调节医疗服务利益的重要机制, 因而必然成为基金资源杠杆作用的利益调整机制。但在基金只承载付账功能时, 结算, 只是分散割裂的医疗服务的经济补偿。付费方式与就医管理分离, 结算与预算无关。重塑基金资源杠杆的利益调节机制, 就必须重新定位和提升结算功能:结算应作为配合资源作用的利益调节工具, 作为预算支出管理的具体制度。为此, 付费方式和结算标准应与集团购买的就医管理相结合;总额预付, 应是基金支出预算的具体执行机制, 其他人头付费、病种付费及项目付费等等, 只是实施总额预付管理目标的具体控制方法。

五、建立基金资源杠杆, 正当其时且至关紧要

伴随中国经济发展和战略调整, 中国的卫生事业和医疗保障事业正进入一个关键时期:一是社会经济发展将推动医疗需求和医疗服务进入快速释放和增长期, 二是中国医改正在进入体制机制重构的深水区, 三是全民医保已经将基金推向支付责任主体地位。

在这个关键节点, 基金在积蓄着力量, 也承载着压力。但如果不改变扭曲的利益机制、垄断的服务供给、失衡的医疗资源配置, 经济增长支持和医疗需求释放带来的医疗费用快速增长, 加速倾斜的资源成本必然会转嫁给基金和患者。

是资源还是负担, 是健康保障还是福利陷阱, 由谁主导资源配置, 决定了改革的方向和成败。基于这个判断, 建立基金资源杠杆, 以基金资源主导医疗资源, 正当其时且至关紧要。这是基金当下最紧迫最重要的使命, 且时不我待。

当我们用资源的理念重新理解并运用基金时, 挑战和机遇在基金一边。这同时也必然地将基金管理由收支管理提升为资源管理, 必然地要催生管理者角色、思维和管理方式、管理系统的革命。唯如此, 才能使基金由数量的巨人成长为资源的巨人。

医疗基金 第8篇

一、《社会保险法》实施前的有关规定及存在的问题

原劳动保障部、发改委等五部委联合制定的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。虽然在这个意见中并没有明确规定因伤害产生医疗费的处理, 但授权各省市可根据自身情况适当增补不予支付费用的诊疗项目。从各地的实际情况看, 普遍都增补了医疗保险不支付因伤害而发生的医疗费的条目, 伤害的范围包括“犯罪、打架、醉酒、吸毒、自杀、自伤自残、交通事故、医疗事故以及其他意外伤害”等等。具体行文虽然不尽相同, 但内容大同小异。在城镇居民基本医疗保险试点中, 由于各地基本上都执行与城镇职工相同的诊疗项目, 同样把因伤害发生的医疗费用拒之门外。

由此可知, 我国在社保法实施前所实行的基本医疗保险制度只针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险, 并不保障因伤害所产生的医疗费用。随着十几年医疗保险制度改革的不断深入, 原有保障水平狭窄的弊病也暴露无遗。一是基金积累过多, 违背了“收支平衡”的原则。2010年末我国职工医保基金累计结余4741亿元, 超出2010年全国职工医保基金总收入786亿元;即便是起步较晚的城镇居民医保, 全国基金累计结余也达到306亿元, 接近2010年全国城镇居民医保基金354亿元的总收入。二是难以保障公民共享发展成果。《社会保险法》第一条开宗明义, 明确规定立法目的就是“使公民共享发展成果, 促进社会和谐稳定”。但在实际生活中, 许多参保人发生事故伤害后都出现了无法确定第三人、第三人无力赔偿或无第三人等情况, 使其面对高额的医疗费用束手无策, 加之社会救助机制不完善, 因伤致贫、因伤返贫现象屡屡发生。三是因部分意外事故和疾病难以区分, 而导致行政复议、行政诉讼层出不穷。

二、《社会保险法》拓展了医疗保险支付范围

《社会保险法》第三十条第二款规定, 医疗费用依法应当由第三人负担, 第三人不支付或者无法确定第三人的, 由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后, 有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》 (人力资源和社会保障部令2011年第15号) 第二条第一款规定, 参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的, 其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用, 由基本医疗保险基金按照国家规定支付。由此可知:一是保障了参保人因第三人侵权而产生的医疗费用的支付。只有当第三人侵权责任和医疗保险竞合且第三人有能力支付时, 才由第三人来支付医疗费用, 在无其他的赔偿主体也无其他补偿渠道的情况下, 发生的医疗费用由医疗保险基金先行支付。二是从“超过第三人责任部分的医疗费用由基本医疗保险基金支付”这个条款可以看出, 患者自身责任部分的医疗费用是由医疗保险基金支付, 由此引申, 无第三人的意外事故造成的医疗费用同样应由医疗保险基金支付。

三、应合理确定医疗保险支付因伤医疗费的范围

《社会保险法》解决了交通事故、医疗事故以及其他意外事故等原因不予支付项目的问题, 但问题是, 这些事故均是个人无主观故意或过失的情况下受到的外来伤害。那么“犯罪、打架、醉酒、吸毒、自杀、自伤自残”这些个人主观上有过错而造成的伤害是否应该由医疗保险基金支付呢?笔者认为, 打架作为当事双方互为第三人的特例, 按《社会保险法》和民法的相关规定来解决医疗费用即可。而对其他伤害的支付规定, 笔者建议应规定为“医疗保险基金不予支付醉酒、吸毒的医疗费用以及故意犯罪、自杀、自伤和自残所引发的医疗费用”。主要理由如下:

一是充足的基金积累为适当扩大支付范围提供了保证。如前文所述, 经过十几年的医疗保险制度改革, 我国医疗保险基金积累规模已经非常客观, 从“以收定支, 收支平衡”的原则来看, 说明了原有制度设计存在支付范围狭窄的问题, 因此目前有能力也有义务适当扩大支付范围。

二是从公平性的原则看, 仍有必要限定医疗保险基金的支付范围。医疗保险支付范围的确定, 理应选择能够保障大多数参保人的利益, 符合大多数人医疗需求的诊疗项目。如果任由医疗保险基金支付所有伤害的医疗费用, 那么就相当于由全体参保人承担本应由过错责任人负担的责任, 这不仅侵害了全体参保人的合法权益, 而且会因降低了行为人过错责任的负担成本而诱发道德风险。

三是限制性规定也应体现人性的光辉。在限制性规定中, 笔者所说的“吸毒、醉酒的医疗费用”是指吸毒者从医疗机构骗取的精神类、麻醉类药品的费用和因吸毒、醉酒导致行为失控而对自己伤害的医疗费用, 并不包含因醉酒所引发的疾病和因吸毒感染的传染性疾病。之所以这样考虑是因为尽管当事人主观上有重大过错, 但因吸毒、醉酒引发的疾病往往使其生存权面临着重大威胁, 从维护人权、以人为本思想出发, 医疗保险基金应该给予支持。

浅谈建立医院医疗设备基金 第9篇

关键词：医疗设备购置,成本核算,医疗设备基金

0 前言

医疗设备是现代化医院固定资产投资最主要的方面之一,医疗设备的引进极大地促进医院的医疗业务,医疗设备运行是医院最主要的经济收入来源之一。所以,医疗设备的科学投资和合理购置,直接关系到医院的生存和发展大局。

1 背景资料

我们对陕西省内部分医院2007~2008年的设备投资和运行情况进行了调研整理,结果见表1、表2。

分析以上两份统计资料,给我们如下启示:

⑴医疗收入与医疗设备的资产规模保持一定的比例关系,基本呈正相关。

⑵各医院均安排占一定医疗收入比例的资金用于医疗设备再投资。当医院处于快速发展阶段时,医疗设备投资额占医院综合年收入的比例较高。适时加大医疗设备的投资可能是拉动医疗收入快速增长的原因之一。

⑶医疗设备运行所产生的直接收益占医院医疗总收入比例约为30%。医疗设备运行产生的直接经济净收入占医院综合净收入的比例可能更高。医疗设备已成为医院快速发展的支柱之一。

2 医疗设备投资管理存在的一些问题

虽然医疗设备在医院发展中举足轻重,然而其职能部门和相配套的制度的设计不成熟在部分医院是存在的,主要反映在以下几个方面:

⑴医疗设备管理是一门技术与管理相结合的新学科,一般医院医疗设备管理部门的设立只有二十多年的历史,部分医院尤其是基层医院设备管理的从业人员专业基础知识尚不能满足实际工作的需要。不少医院因多种因素造成设备管理负责人员频繁更替,设备管理的思路很难持续落实,也就很难建立起科学的工作程序和规范的管理制度。

⑵部分医院在医疗设备上的投资缺少科学依据,无规范可循。有的医院投资规模很小,而有的医院又超规模投资,两种做法均影响医院可持续地良性发展。

⑶医疗设备投资要依靠成本核算来回收。部分医院进行设备成本核算和奖金分配时,未能全面和充分地考虑医疗设备的投资规划和购置,影响了医疗设备的合理引进和正常更新。

⑷少数医院的决策者对医疗设备购置的专业性、全局性认识不足,医疗设备的购置决策以行政管理为主,或只注重临床科室的申请需要,缺少设备资源的整体性考虑,其预期性和发展的可持续性考虑不足。

备注:表2中的收入部分是指科室的综合业务总收入,支出部分包括人力工资、设备折旧成本、消耗材料和房屋折旧等全成本核算金额。租赁中心是医院成立的集中管理,租赁使用呼吸机、监护仪、CRRT机、输液泵、注射泵等通用设备的部门。

3 建立医疗设备投资规划基金的设想

下面仅就建立医疗设备投资规划基金的设想做一定探讨,并和同行们交流。

为使医院医疗设备的投资管理规范化和合理化,就需要考虑建立医疗设备投资规划基金制度。建立体现医院宏观规划的医疗设备投资规划基金制度必须立足当前,放眼全局和长远。

3.1 建立医疗设备投资规划基金的方案

(1)基金的三个来源(1)现有医疗设备的折旧收入。该收入可保证医院的医疗设备固定资产不减少。(2)医疗设备直接净收入的若干比例。该收入可动态调整医疗设备,扩大投资规模。(3)医疗综合收入的若干比例。该收入部分主要考虑用于医院规模扩大、维护和投资医院公共医疗设施。医院相应建立全院基金总帐和各科室基金明细。

(2)基金的使用医院自筹资金购置医疗设备的项目均使用基金。医院从宏观上保持基金的收支平衡。因为基金来源于一定比例的现有设备所产生的直接经济效益和医院医疗总收入,所以基金的收入从一定程度上反映了医疗设备的运行效益,医院年度医疗设备引进计划的综合规模,应该以基金的收支状况为重要依据,参考制定。

各科室的基金明细,原则上归科室申请设备项目时使用,不允许挪用。科室基金明细可积累或合理透支使用。

3.2 建立医疗设备投资规划基金的意义

⑴从制度上鼓励临床和医技科室开展医疗新项目,克服目前部分科室主任对设备等、靠、要(免费)的思想,提高科室引进新设备的积极性。

⑵杜绝大型医疗设备的无序购置,避免冲击医院财务的正常秩序。

⑶基金制度的建立需要医院有关部门提供相关的准确数据,为医院决策层了解医疗设备运行状况和宏观调控管理提供可靠依据。

⑷基金的使用能反映出医院医疗业务、设备投资、经济运行等方面管理的科学性和合理性。

4 制定特殊医疗设备成本优惠核算办法

医疗仪器设备成本效益是医院对临床医技科室进行成本效益核算管理的重要内容之一。成本效益核算办法既关系到医院投资资本的回收又涉及到科室的切身利益。合理、完善和科学的成本核算制度既要考虑不挫伤科室引进设备的积极性,以提高医院的医疗水平和技术层次,又要考虑医院综合投资的回收。

建立合理和完善的医疗设备成本核算制度,是推广医疗设备购置基金管理办法的配套措施,对特殊医疗设备应该制定成本优惠核算办法。本文提出的基金管理方案,基金收入主要来源于设备的成本折旧。但如果只是在形式上简单的把折旧变为基金,基金再用于购置设备,基金制度的实施仅仅只是能实现向医院管理层提供决策资料的作用,对促进临床医技科室引进设备和开展新业务没有产生实质性的积极意义。所以有必要同时建立基金基础上的特殊医疗设备成本优惠核算办法,其基本原则如下:

⑴使用基金购置医疗设备,在进行院内核算时,要从成本上应给予一定比例的减免,使申请科室从成本负担上享受到基金制度的优越性。

⑵医疗仪器设备种类多、用途各异,效益表现差别很大,对各类设备的核算管理需要区别对待。(1)基础性医疗设备,一般具有投资大,无收费依据,不能直接回收成本,院内核算应该给予成本计算方面的优惠。(2)急救类设备,必须配置齐全,但使用机会少,可以给予一定比例的优惠核算。(3)新技术新业务项目设备,申请科室人力资源和宣传成本投入高,承担的投资风险大,制定政策时应该考虑从核算时限上给予适当照顾。

特殊医疗设备成本核算政策上的优惠,将提高临床、医技科室引进设备的积极性,提高医院的医疗水平。相信医疗设备基金的建立必将为医院带来更大的经济和社会效益。

参考文献

[1]夏琼,马著彬,熊梦辉.强化决策管理意识提高医疗设备管理水平[J].中华现代临床医学杂志,2008(7):664-666.

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[7]张斌,王智文.医疗设备维修现状的调查与分析[J].医疗装备,2008,21(11):32-33.

医疗保险基金会计相关问题分析 第10篇

关键词：医疗保险基金会计,相关问题,分析

建国后, 我国长期实行职工公费和劳保医疗制度。这样的医疗保险形式对当时的社会卫生水平提高起到了很大的作用, 但这两种形式的医疗保险已经不适合社会经济的发展。一方面其所提供的医疗保险是低水平的保障, 同时医疗保险的城乡差别、工农差别以及干群差别都很大, 不平等问题严重。另一方面在当时的医疗保险计划中, 医疗经费基本由国家和企业支付, 对供需双方缺乏有效的制约机制, 浪费情况严重。

现行城镇职工医疗保险基金会计核算是依据《社会保险基金会计制度》进行的。其基本的原则和规范与其他社会保险基金是一致的, 现行医疗保险会计运行存在的问题急需解决。

一、社会医疗保险基金会计存在的问题

(一) 社会医疗保险基金会计的主体不够明确

会计主体是会计的基本前提之一, 是对会计核算和报告的范围的界定。在《社会保险基金会计制度》中对于社会医疗保险基金的会计核算主体和报告主体, 并没有明确指出。

(二) 社会医疗保险基金收支及资产和负债的确认原则不够完善

在社会保险基金会计制度中指出, 社会保险基金会计核算采用收付实现制, 会计记账采用借贷记账法。即医疗保险基金与其他社会保险基金一样都采用收付实现制确认收入和支出以及资产和负债。从社会医疗保险基金本身来看, 部分地区由于企业拖欠医疗保险基金, 出现医疗保险基金入不敷出、破产企业以破产财产预交医疗保险费等现象, 以及医疗保险基金投资收益确认等, 使医疗保险基金的收入和支出不是按预先规定的期间进行, 采用收付实现制对评价医疗保险基金的收入和支出, 以及医疗保险基金的管理成效都不够全面。因此, 可以分析医疗保险基金的具体情况, 确定医疗保险基金的确认和计量原则。

(三) 医疗保险基金会计科目设置不够全面

会计科目是根据会计对象的内容确定的。随着医疗保险改革的深入, 医疗保险基金核算和监督的内容也在不断完善, 对于医疗保险基金的预收和利息的预计等内容应单独设置会计科目进行反映。

(四) 没有对会计信息披露做出明确规定

医疗保险基金大部分来源于用人单位和个人的缴费。可以认为, 医疗保险基金实质上是职工收入的一部分放在医疗保险机构形成的专门用途的资金。因此作为缴费者应有权利了解医疗保险基金的使用和运营情况。

二、医疗保险基金会计核算存在的问题

(一) 收付实现制不能满足新经济环境需要

当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制, 它不能完整的记录收入、负债情况以及结余的数额, 应收而未收的医疗保险费收入和应付而未付的医疗保险费支出则被排除在会计核算体系之外, 导致核算不准确。医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映, 参保职工应享有的权利和未尽的义务得不到充分的揭示, 形成管理上的“死角”, 增加医疗保险基金风险。

(二) 医疗保险基金财务信息不完整

由于医疗保险基金采用的是收付实现制的核算基础, 无法反映出当期医疗保险基金收入的真实情况, 比如, 参保单位违反规定未按时交纳保险基金。收付实现制基础下, 无法准确及时地反映出参保单位的欠缴数额和时间;再比如, 企业破产改制等原因造成的一次性预存的医疗保险费要一次性计入基金收入, 无法实现收入和费用的配比, 使财务信息的使用者对当期的盈余失去准确的判断, 也不利于不同会计期间成果的对比, 也无法为决策部门提供科学合理的决策依据。

(三) 医疗保险基金核算的信息化程度不能适应经济发展的需求

随着计算机技术和网络技术的发展, 医疗保险基金的会计核算逐步向信息化方向发展, 但当前基金管理工作信息化程度不高, 随着医疗保险事业范围的不断扩大, 省、地、县三级需要统筹管理, 参保人员地域性越来越广, 流动性越来越强, 客观上要求基金收支数据的共享。另外, 既掌握计算机和网络技术又懂医疗保险基金 (核算) 的高级人才缺乏, 一定程度上影响了会计核算的信息化进程。

(四) 医疗保险基金监管不力

长期以来形成的医疗保险基金的监管机制缺乏有效的监督, 财政监督直接参与 (医疗) 保险基金的日常管理, 一定程度上影响到基金运作的独立性和公正性。财政部门对基金的管理的重点放在存入财政专户基金的直接管理上, 忽视了对基金收支环节的监管, (医疗保险) 经办机构挪用保费收入和随意增加支出项目的现象时有发生。

三、解决问题的对策

(一) 完善社会医疗保险基金会计

1. 实现收付实现制与权责发生制相结合

医疗保险基金的核算基础可以采取收付实现制与权责发生制相结合的办法, 二者的结合可以解决收付实现制下的弊端, 又能满足日益提高的对保险基金数据真实性和完整性的需求。会计核算中可以设立“应收医保费”等科目, 核算医疗保险费征缴过程中的清欠情况, 还可以设置“应收利息”等科目核算利息的计提和归还情况。收付实现制和权责发生制二者的结合可以全面准确的反映隐性的资产和负债, 增强基金的抗风险能力, 将基金的运行效率和经办机构的责任联系起来。

2. 建立医疗保险基金信息披露制度

借鉴上市公司财务信息披露制度, 逐步建立起完善的医疗保险基金的信息披露机制, 参保单位及个人有获取医疗保险基金信息的权利, 医疗保险经办机构有义务向参保的单位和个人披露相关的信息。

3. 完善医疗保险基金的监督机制

加强对基金收支的监管, 特别是基金的支付, 基金的支付发生于医疗服务的全过程, 因此监督管理工作也要渗透到各个环节, 避免不合理的浪费。经办机构应该设置内部审计部门, 形成对内部控制执行情况的一种监督形式。另外, 对医疗保险基金也要接受外部监督, 必要时可以引入社会中介机构民间审计, 加强社会舆论等部门的监督, 不断提升医疗保险基金的核算水平。

4. 建立基金核算的信息系统

随着医疗保险覆盖范围的扩大和参保人员流动性的增强, 医疗保险基金的核算要不断的向信息化方向发展, 推行基金财务核算和管理的电算化, 逐步取代人工操作。

总之, 医疗保险基金会计核算水平的提升不是一朝一夕的事, 涉及到很多部门, 关系到整个社会保险体系的正常运转。随着医疗体制的不断改革和社会的不断进步, 新形势下, 提升会计核算水平要做到与时俱进, 因地制宜, 真正建立一套适合社会和社会医疗保险事业发展的医疗保险会计核算体系。

(二) 完善医疗保险基金会计核算

1. 改革会计核算基础

采用收付实现制与权责发生制相结合的核算办法, 基本医疗保险基金执行“收付实现制和权责发生制相结合”的会计核算基础是可行的, 它既可解决现行收付实现制核算基础存在的局限, 满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要, 又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。笔者认为, 对能预计的基本医疗保险基金的收支, 如医疗保险费的征缴, 应计利息的计提等, 应采用权责发生制。只有这样, 才能真实反映医疗保险基金的财务运行状况和财务成果, 正确反映医疗保险基金的持续能力, 为政府规避风险、实施稳健的发展战略、制定长期的发展政策提供依据。

2. 增设“待转基金”科目

改进未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法。应增设“待转基金”科目, 用于核算未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的归集、划分和结转情况, 以与基本医疗保险基金会计报表填制要求相对应。

3. 完善会计报表中“待转基金”项目的填制方法

医疗基金 第11篇

“华大基因作为明星企业的媒体聚焦效应，可能会让目前A股已经非常火爆的精准医疗投资再添一把火。”业内人士指出。在此背景下，将于12月28日-1月18日发行的汇添富精准医疗主题基金非常值得投资者关注，这是目前国内唯一一只精准医疗主题基金，助力普通投资者把握目前医疗产业的前沿投资机会。

所谓精准医疗，是一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式的基础上的新兴疾病治疗和预防方法，是一种基于“个人”的个性化医疗模式。精准医疗是对传统医疗的颠覆，代表未来医学发展的方向。

据了解，精准医疗的产业链非常广泛，包括上游市场的测序仪研发生产、中游市场的基因测序服务、生物信息学分析和下游的最终消费市场等。业内人士指出，精准医疗市场增速将远超医药行业整体水平。据BCC Research 预测，2015年全球精准医疗市场规模近600亿美元，今后5年年增速预计为15%，是医药行业整体增速的3至4倍。

巨大的发展空间使得精准医疗板块已经成为A股市场的明星板块！截止12月18日，中证精准医疗指数今年以来猛涨92.60%，超过10只精准医疗板块个股今年以来涨幅翻番，最牛的个股涨幅超过600%！

而精准医疗的投资风口才刚刚开始，目前正处于绝佳布局良机。一方面是因为像华大基因这样的优质企业尚未进入二级市场，而整个精准医疗行业正在蓬勃兴起，未来将涌现出非常多的投资标的；另一方面，精准医疗目前正处于想象到现实的爆发临界点，如基因测序技术成本已经降到1000 美元以下，未来还仍将继续呈下降趋势，这让精准医疗的大规模应用指日可待，而大数据技术的发展，也使精准医疗行业的数据处理能力快速显著提升。

不过，对于投资者来说，精准医疗可以说是非常专业，想要把握其中的投资机遇，不妨借道汇添富精准医疗主题基金。汇添富基金在医药领域具有深厚的积累，作为中国最前瞻的医药投资机构，汇添富发行了国内首只医药主题基金——汇添富医药保健混合型基金，成立了基金业内首家专注于医药保健领域股权投资的子公司汇添富医健股权投资公司。截止2015年6月30日，汇添富管理的三只医药主题基金规模为344亿，在国内1044亿的医药主题行业基金中占比超过30%。

目前，汇添富拥有业内唯一一个横跨一、二级市场的投研团队，覆盖了200多家医药上市公司和上千家非上市医药企业，从而构成了一张立体的医药行业全景图，是当之无愧的医药行业投资专家。

浅析医疗保险基金运行状况及风险 第12篇

一、医疗保险基金运行情况分析

通过对2001-2005年参保人员构成变化情况、医疗保险基金的收入、支出以及结余情况的数据进行综合分析发现:

(1) 2001年到2005年参保人员总量略有减少,5年间减少了1.35%,其中在职人员减少了5.76%,而退休人员呈快速增加趋势,增加了1万人,另有资料显示,近年来全局每年新增退休人员约5000人,说明参保人员老龄化趋势明显。如下表所示:

(2)2001-2005年基金收入和支出均呈增长趋势,分别是2001年的1.62倍和2.02倍,基金支出增长速度快于基金收入增长速度47个百分点;

(3)造成基金支出快速增长的主要因素是住院统筹金费用,住院人次5年内翻了一翻,次均统筹金费用上升了29.5%,统筹金费用支付总额较2001年增加了159%;其次是特殊待遇人员,虽然人数在逐年减少,但医疗费用却呈快速上升趋势;

(4)个人账户规模不断增加,占当年基金支出的50%左右,年递增率为39.9%。虽然当年账户余额呈减少趋势,但历年累计数额在逐年增大,5年累计人均账户余额接近1300元。2005年账户余额人均219.2元,其中在职人员232元,明显高于退休人员158.2元的水平。

(5)补充医疗保险支出呈逐年增加趋势,2005年较2001年增加了66.97%,其中大病补助费用增速最快,其次是商业医保投保费用增加了81.26%,门诊慢性病费用虽增速较缓,但也增加了53.17%,且支出数额较大,如2005年占到了当年基金支出的10.47%。

二、医疗保险基金风险性分析

从以上的分析看出,统筹金支出增长速度快于统筹基金收入增长速度。2001年到2005年前者年平均增长速度为23.06%,后者为14.42%,前者较后者快8.6个百分点。结果导致统筹金使用率由2001年的75%上升到2005年的100%,实际上已经发生风险。若按照5%预留风险金,2004、2005年均已出险。导致医保基金存在风险的主要因素包括:

(1)参保人员老龄化趋势与疾病谱变化。参保职工总量略有减少,但结构发生较大变化,即在职人员减少1.3万人,退休人员增加1万人,今后仍有较大幅度增加趋势。由于55岁以上人员占住院人次的58.08%且住院费用占总住院费用的62.28%,这将意味着参保职工的医疗费用总量将有较大幅度的增加趋势。

疾病谱改变,慢性非传染性疾病患病率增加,就诊概率和住院概率较高,致使住院费用上升。

以上因素是相对不可控制的。

(2)参保职工住院率明显偏高且呈逐年上升趋势。住院率由2001年的7.01%上升到2006年的14.71%,6年间住院率攀升了一倍,住院费用总量翻了一番还多。住院率比全国平均水平高出了10个百分点。在次均费用接近全国发达地区城市居民水平的基础上,说明控制住院率是控制住院统筹金支出增长速度的关键。

(3)对定点医疗机构监管不到位或力度不够,支付机制不完善,医院医疗行为不规范,受利益驱动使得供方诱导需求行为的发生,导致医保病人“低门槛”入院或延长住院天数和输液天数等,也会导致住院费用的不合理增长,增加了医保基金的支出风险。

(4)高新技术的普遍应用、物价上涨、通货膨胀等因素,通过提高医疗成本对住院费用产生影响,加大了医保基金的负担。

三、建议

(1)调整医保政策,有效降低住院率

具体建议包括:一是适当提高起付线。目前三级的起付线仅为700元,仅占2005年职工平均工资的2.38%,相对较低。建议提高至4-5%。二是提高共付比例,目前的共付比例最高为15%,与国际上比较认可的20%,还有一定空间

(2)制定临床路径,规范医生诊疗行为。由于卫生服务的特殊性和诊治过程的不确定性,以及监管工作的难度,建议组织专家制订主要病种的临床路径,有效减少过度医疗服务和不必要住院费用,提高监管效率,降低住院费用。同时,要进一步完善定点医疗机构医疗合同管理,加强对医院的监管力度,提高医疗保险运行质量,提高参保人员的满意度。

(3)实施按病种付费或病种限价付费制度,不仅会增强住院医师的费用意识或费用超支风险,而且还会在一定程度上消除高度不确定因素的影响,把住院费用控制在一个比较合理的水平上。这也是发达国家积极探索和世界卫生组织积极倡导的一种预付制模式。

(4)建立以胜利油田为基础的包含油田所有职工家属的医疗保障制度。在胜利油田范围内,建立包含油田所有人员的医疗保障制度,人员不仅包括在职职工,而且还应包括职工家属及其无业人员,这样既可以扩大参保人员总量,增加风险基金的抗风险能力,又可以杜绝减少职工家属冒名顶替住院等不良现象的发生。