X线影像诊断报告书写、审核制度（精选14篇）

X线影像诊断报告书写、审核制度 第1篇

X线影像诊断报告书写、审核制度

1．X线影像诊断报告应由具有执业资格的执业医师书写。

2．X线影像诊断报告应由主治医师以上或医院医务科指定的执业医师审核。

3．X线影像诊断报告必须在承诺的时间内保质保量书写完成。

4．X线影像诊断报告应严格按《医学影像诊断报告书写规范》认真书写。

5．需加摄其他体位或应重摄者应在报告书上写明加摄或重摄的原因后提出加摄或重摄的要求。

6．诊断报告书写完成后书写医生应在报告医师栏签名，经审核医师审核签名后方可发出；签名应字迹工整，易以辨认。

7．进修医生、实习生应在带教医生指导下书写诊断报告，并由带教医生在书写医生栏签名，经审核医师审核签名后发出。

8．X线影像诊断报告审核内容包括：临床申请单与检查项目、方法和照片是否一致，报告书写是否规范、描述的准确与否、诊断意见是否客观科学、建议是否合理和签名真实有效。

9．X线影像诊断报告一律一式两份，患者一份，科室保留一份备案。

X线影像诊断报告书写、审核制度 第2篇

超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； ④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。

8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。

9、在任何情况下不得出具虚假报告。

一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。

超声报告单复核、报告签发制度

目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。

1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。

3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。

5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。

6．复核医师应在报告单上签名。

超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者

附：

一、常用医学超声图像术语

一、回声强度定名

1、无回声：无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。

2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织。

3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。

4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织。

二、回声形态定名

1、光点：细小的亮点回声，直径通常小于0.2cm。

2、斑状强回声：为片状明亮回声，直径0.3～0.5cm。

3、团状强回声：为大于0.5cm的团样明亮回声。

4、带状强回声：为线条样明亮回声。

5、环状强回声：为圆环状明亮回声。

6、透声：声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。

7、声影：声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减，阻碍声的传播，引起回声明显减弱。

三、特征性超声图像描述

1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。

2、牛眼征：为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼。

3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。

4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声。

5、假肾征：声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。

6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带。

7、卫星征：病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。

8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。

胃结石1例报告与X线影像 第3篇

1 病例摘要

患者, 男, 48岁, 因上腹部隐痛两个多月伴少量黑便, 近一个星期来加重。三个月前病人曾出现上腹部疼痛, 烧灼样感, 有时突发加剧, 伴有腹胀、恶心、反酸。近一个月开始出现柏油样黑便, 经常腹泻。遂内科以胃炎治疗数日, 症状无明显改善。体格检查:剑突下有明显压痛, 无反跳痛, 未触及包块。腹部透视未见明显异常。行X线气钡双重造影发现胃腔内可见两个类圆形块影, 直径分别约为5cm×4cm和3cm×3cm, 密度不太均匀, 其间可见钡点影, 随体位移动可见块影位置改变。胃黏膜显示欠佳。随后又进行胃镜检查提示:胃黏膜呈慢性炎症改变, 局部可见小溃疡, 胃内见两个异物影, 形态不规则呈类圆形, 质硬。在硬膜外麻醉下行开腹手术。胃内取出两个大小约5cm×4cm和3cm×3cm的类圆形, 质地较硬结石, 呈墨绿色。确诊为胃内结石。见图1。

2 讨论

X线影像诊断报告书写、审核制度 第4篇

乳腺癌是危害妇女健康的一种恶性肿癌,占女性恶性肿癌的第一位,乳腺部的表现较这复杂,临床表现无特异性,分析乳腺癌的早期影像特征,有助于提高乳腺癌的早期诊断治疗时间,提高存活的时间率,笔者对钼靶乳腺X线片30例乳腺进行回顾分析,所选病例均经病理证实,评价乳腺钼靶X线摄影在乳腺癌诊断的作用。

1 材料与方法

本组30例乳腺癌例均是使用美国ELITE乳腺铝靶X光机,摄取乳腺轴位,侧位或斜位片,每一病例均经病理证实,全部为女性,最大年龄60岁,最小年龄30岁,平均年龄47岁。临床表现,临床触及包块20例,伴有皮肤红肿触痛1例,乳头内陷3例,其中有乳头血性溢液5例,其余病例无明显体证,患者发现时间较早,其中发现包块半年2例,其余病发现时间在1周～3个月内。29例由铝靶乳腺平片确诊,l例平片发现有可疑乳导管癌特证,经乳导管造影确诊乳导管癌,后经病理切片证实乳导管原位癌。

2 结果

本组30例乳腺癌中20例位子左乳外上象限,左乳头下其发生的部位大多在左外象限,与相关报道相符。癌肿块影形态24例为边界不规则的坎影或结节影,密度较高,其边缘有毛刺或触角状,其中3例肿块内可见针尖大小钙化影。6例无明显块影或结节呈星芒状改变,但有粗大静脉血管供血,其中3例可见散在针尖大小钙纯影,而无明显肿块,30例乳腺癌中3例有乳头内陷,2例引起乳实质变形出现“酒窝征”,l例可见“慧尾征”2例引起腋下淋巴结肿大,5例有乳头血性溢液。病理诊断分类乳导管原位癌5例,乳硬癌l例,乳导管侵润癌24例。无一例乳腺小叶癌。

3 讨论

乳腺癌是女性恶性肿癌中最常见的一种,据文献统计在女性中居恶性肿癌之首,近年来其发生率有逐渐提高的趋势。乳腺癌早期无特证临床表现,以手触诊的块影诊断腺乳癌不可靠。有几例患者原来用红外线检查乳腺诊断为乳腺小叶增生,服药无效后来摄钼靶乳腺片诊断为乳腺癌。

引发乳腺癌的危险因素很多,包括癌症家族史,未产妇初生儿在25岁以后,初潮在13岁以前,年龄在30-60岁绝经期延迟,良性乳腺病变的病史,社会经济生活条件,接受过量放射线辐射等因素。

乳腺来自于外胚层,乳腺由导管乳腺及其终端的葡萄串组成小叶单位,导管由内层上皮外层肌上皮组成,几乎所有的乳腺癌都发生在导管上皮,无论是浸润性或非侵润性都有不同程度的导管上皮增生,乳腺癌体成份包括癌细胞,结缔组织,血管和血液,坏死组织,出血灶和含铁血黄索等这些都是构成癌体密度增高因索,癌细胞向多个导管侵犯形成瘤体向外辐射的毛刺。癌细胞向间质蔓延并引起结缔组织增生则形成触角状或毛刺状突起。癌细胞向淋巴管蔓延则形成靠近瘤体的卫星灶和淋巴结肿大,如淋巴管阻塞常引起皮肤水肿和增厚。乳腺癌瘤体内的细胞坏死,溶解引起一系列矿化反应,在X线片上则形成钙化点,由于乳腺癌瘤体的代谢旺盛,血液供应增加,瘤体周围血管增粗有粗大血管供血,乳腺癌细胞向周围结缔组织侵犯引起乳腺结构变形,实质变形和乳头内陷。

乳腺癌的X线表现:①肿块和结节影边缘有毛刺或触角。②钙化影,成簇针尖状钙化点恶性程度较大。③皮肤及乳改变,常引起皮肤增厚,皮肤凹陷出现“酒窝征”乳头内陷。④非对称性导管增粗。⑤非对称性局限性密度增高和弥漫性密度增高。⑥乳腺实质结构扭曲变形。⑦非对称性静脉结节影增多增粗。⑧腋下淋巴结肿大。⑨乳导管造影表现乳导管树枝有虫蚀样改变扭曲,部分远端阻塞而不显影。

根据乳腺癌的临床表现与X线表现相结合,乳腺癌的诊断并不困难。笔者认为年龄在25岁以上的妇女,如发现有乳房癌触之有结节影、块影、有乳头溢液、乳头内陷,乳房外形改变形皮肤增厚红肿,腋下可触肿大淋巴结等临床体征应该及时做钼靶乳腺X线检查,并根据不同情况作定期随访,以便及早发现乳腺疾病,排除乳腺癌的可能性及早发现争取治疗时间,对于有乳头溢液的病例,特别是血性溢液如平片未发现明显肿块,可进行乳腺导管造影,以明确是否有乳导管良性恶性病变。本组乳脉癌患者均是单侧发病,无家族史,在进行乳脉疾病摄影检查时建议进行双侧摄影,以便对照,提高诊断准确率。

参考文献

[1] 周文斌,何文亮,周冬仙.乳腺癌的抗血管和淋巴管生成治疗 [J].临床医学, 2006年08期

[2] 杨丽芝,黄炯强,雷建.乳腺癌保留乳房的综合治疗[J].广州医学院学报,2005年06期

[3] 卢崇亮. 乳腺癌的现代化疗[J].华夏医学,2005年04期

[4] 曾华,于颖.乳腺癌患者的心理分析与护理对策 [J].当代护士(学术版),2007年09期

[5] 张静,张劭,赵小春,李汉贤,茹小玲.保留乳头及附件改良根治术治疗乳腺癌的临床护理[J].南华大学学报(医学版),2006年05期

[6] 石颖芳,徐胜昔,张利群.乳腺癌新辅助化疗近期疗效观察 [J].实用临床医学.2006年02期

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X线影像诊断报告书写、审核制度 第5篇

（X线、CT、MRI）

X线部分

一、胸部X线报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。

5、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。

五、骨与关节系统X线诊断报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告

1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）食道有无异常。

（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

CT与MRI部分

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：主气管及其各分支情况。

2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：大小、形态有无异常情况。

4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告： 1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

报告审核制度

1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。

3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）

4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。

5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。

6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。

↓ ↓ 经审核医师初步阅片后，规整诊断意见，打印报告，签名。值班医师应该认真阅片，结合临床病史，初步书写诊断报告。每日值班诊断医师负责当日影像检查书写报告 ↓ ↓

放射科普通X线检查报告书写规范 第6篇

普通x线报告单书写内容

普通x线报告单是根据普通x线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通x线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致。一般情况下，一份规范的普通x线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容：

（1）一般项目。包括姓名、年龄、性别、x线号、x线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和x线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。

（2）描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上，将x线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。① 对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。

病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。

② 应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条

理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需 “点到为至”，切忌处处长篇大论。

③ 报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这需要书写者有一

定的写作能力。

④ 影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。

⑤ 不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必

要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。

⑥ 复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。⑦ 必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。

（3）x线提示（x线诊断）。应在按全面观察的基础上，根据描述内容，以x线表现为依据，结合有关的临床病史，症状，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。x线表现典型，具有特征者为“肯定诊断”；临床表现典型，x线表现缺乏特征，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”；临床和x线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。如同一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。

（4）提出建议。通过x线检查，如有下列情况者应提出建议：

① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③ 不能明确诊断需进一步明确诊断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议作进一步作ct或支气管镜检查；

④ 其他一些原因。

（5）诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。

各部位X线诊断报告 第7篇

头颅大小正常，颅骨内外板连续，板障结构无增宽，颅缝走行正常。脑回压迹无加深、变多。蝶鞍大小、形态在正常范围内。各组副鼻窦未见异常。

双侧上颌窦透过度良好，窦壁骨质完整，未见骨破坏及粘膜增厚征象。额窦及筛窦亦未见异常。右侧慢性上颌窦炎。

右侧上颌窦密度增高，窦腔混浊，黏膜肥厚呈同心圆状改变，左侧上颌窦，双侧额窦，筛窦未见异常。双侧乳突未见异常。

双侧乳突蜂房发育良好，透过度正常，未见骨破坏征象，乙状窦前壁和鼓室盖骨质连续，窦硬膜三角显示良好。鼻咽部增殖腺肥大。

鼻咽顶后壁软组织影明显增厚，呈结节样突出，气道轻度受压，余未见异常。心、肺、膈未见异常。

胸廓对称，肋骨发育走行正常，双侧肺野清晰，肺纹理走行正常，双肺门不大，气管纵隔居中，心影大小在正常范围之内，双膈顶光滑，双肋膈角锐利。

7静脉肾盂造影未见异常

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区及两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。静脉注入造影剂后，8’片见双侧肾盂、肾盏显影，充盈正常，杯口锐利；15’片所见同上；25’片解压后，见造影剂沿双输尿管下流，断续显影，并充盈膀胱，膀胱及输尿管未见异常改变。右肾结石。

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，右肾区见0.8X0.8CM致密影,边缘清楚,双侧输尿管走行区及盆腔内未见异常。腹部平片未见异常腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。腹部平片未见异常

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。右侧输尿管中段结石。

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，第三腰椎右侧横突处相当于右输尿管中段区见0.3*0.8CM致密影,边缘清楚,其他未见异常。骨质未见异常

骨骨皮质连续，骨小梁走行正常，骨髓腔不窄，所见关节面光滑，关节间隙正常，余未见异常。骨盆骨质未见异常。

骨盆片见双侧髂骨翼骨质完整，骨小梁走行正常，双骶髂关节及髋关节面光整，间隙不窄。双侧股骨头形

态正常，位于髋臼窝内，骨小梁走行正常，耻骨联合间隙正常，其它未见异常。双侧髋关节脱位。

双侧髂骨骨质完整，骨小梁走行正常，双股骨头向外上方移位，股骨头位于帕氏方格外上象限，沈通氏线

不连续，其它未见异常。双侧股骨头无菌坏死。

骨盆片见双侧股骨头变扁，明显变形，其内见多发的囊状透亮区，其他未见异常。双膝关节未见异常。

双膝关节面光整，关节间隙不窄，髁间嵴无增生，关节构成各骨骨质连续。双膝关节退变

双侧膝关节间隙轻度变窄，髁间嵴变尖，髌骨后上缘及各关节缘见唇样骨质增生改变，其它未见异常。双肩关节骨质未见异常

双侧肩关节面光滑，关节间隙不窄，肱骨头发育正常，关节构骨及骨小梁走行正常，其他未见异常改变。蝶鞍未见异常改变。

蝶鞍侧位片见蝶鞍呈椭圆型（圆型，扁平型，封闭型）改变，前后床突及鞍底骨质完整，未见骨破坏、增大及钙化改变。蝶鞍大小、形态在正常范围内，其它未见异常。鞍内占位性病变

蝶鞍明显增大，深径明显加深，前后径增长，呈气球状改变。前床突变尖，后床突孤立、上翘、变直，鞍背游离，其它未见异常。颈椎病。

颈椎序列正常，椎体曲度变直，颈椎5-6间隙变窄，第4-5-6椎体前缘呈唇样骨增生，5-6椎体钩突变尖,其他未见异常改变。颈椎骨质未见异常。

颈椎顺列，曲度正常，椎间隙不窄，椎体及附件骨质完整，其他未见异常。颈椎退变。

颈椎曲度变直，椎体5-6前缘变尖，椎体5-6钩突变尖，颈椎间隙不窄，关节面光整。腰椎骨质未见异常。

腰椎序列正常，生理曲度存在。椎体骨质未见异常，各椎体正侧位附件骨质完整，各椎间隙不窄，关节面光整，双侧腰大肌影清晰。腰椎压缩性骨折

腰椎序列正常，第1腰椎呈楔形变，椎体明显压缩，前缘变扁，椎体前上角堆积并可见骨折线，其他椎

体与关节未见异常。腰椎退行性改变。

腰椎顺列，曲度正常，椎间隙不窄，椎体3-5前缘及侧缘见骨增生，其他未见异常。胸椎骨质未见异常。

胸椎顺列，生理曲度，各椎间隙正常，椎体完整，小关节清晰，未见骨质异常改变。腰椎退变伴腰4椎体滑脱。腰椎序列正常，生理曲度变直，双侧腰大肌影清晰，第3-5椎体前缘及侧缘呈唇样增生，第4腰椎向前

呈1度滑移，双斜位片见第4腰椎双侧椎弓根断裂，其它未见异常。骶尾椎骨质未见异常。

骶尾椎序列正常，生理曲度存在，各椎体及附件存在，间隙正常，关节面光整，其它未见异常。骨折术后。

原为右股骨中段骨折、本次片为术后改变，断端对位对线良好，并可见钢针内固定，有少量骨痂形成，其

它未见异常。右侧克雷氏骨折。

右侧桡骨远端见横行透亮线影，断端轻度错位成角，并向背侧移位，尺骨茎突亦见横行透亮线影。

右肱骨髁上骨折。

右侧肱骨远端可见横行透亮线影，断端明显错位，轻度成角，其它未见异常。

右侧内外踝骨折。

右侧踝关节内外踝见横行透亮显影，断端无明显错位，其它未见异常。

右侧锁骨骨折。

右侧锁骨中段见横行透亮影，骨皮质断裂，断端明显错位成角，其它未见异常。

右侧胸部多发性肋骨骨折合并胸腔积液。

胸廓不对称，右侧4、5、6、7、8肋骨见横行骨折线，断端轻度错位，右侧胸腔肋膈角区有少量积液改变。左肺未见异常。心影大小、形态在正常范围内，左膈光滑，左肋膈角锐利。

右下肺炎。

胸廓对称，肋骨走行发育正常，右肺下野见斑片状及片状阴影，边缘模糊，密度不甚增高。心影大小、形态在正常范围内，双膈顶光滑，双肋隔角锐利。

右肺下叶周围性肺癌。

胸廓对称，肋骨发育走行正常，右肺下野见3*3CM大小的块状影，边缘清晰，密度均匀，并见分叶及短毛刺。侧位片病变位于右肺下叶后基底段。病灶断层片肿块内部未见钙化病灶，同侧肺门不大，左肺未见病变。心影大小、形态在正常范围内，双膈顶光滑，肋膈角锐利。

右肺中心型肺癌。

胸廓对称，肋骨发育走行正常，右肺上野见3*3CM的肿块影，边缘清楚、分叶，右肺门增大。正位支气管断层见右上叶支气管明显变窄，呈截断改变，肺门区见肿大淋巴结。心影大小正常，左肺及隔肌正常。

右上肺浸润型肺结核

胸廓对称，肋骨发育走行正常，右肺上野一、二肋间见斑片状边缘模糊影，侧位片病变位于右肺尖后段，气管纵隔居中，心影大小、形态在正常范围内，双膈顶光滑，双肋膈角锐利。

右上肺陈旧性肺结核

胸廓对称，肋骨发育走行正常，右肺上野可见点状、条索状致密影，边缘清晰，并见点状钙化灶，余肺未见异常。心影大小、形态在正常范围内，双膈顶光滑，双肋膈角锐利。40 双肺慢性纤维化空洞型肺结核

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺中上野可见片状条索状致密阴影，新老病灶并存，其间见数个环形透亮区，双肺门上提，双肺纹理呈垂柳状改变，双肺野透过度增高。心影大小、形态在正常范围内。双肋膈角变钝，并见幕状胸膜粘连。其它未见异常。

慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。

胸廓呈桶状，肋骨平举，肋间隙增宽，双侧肺野透过度增高，双肺纹理增强紊乱，呈网状改变。心影增大，肺动脉段突出，右心室增大，右下肺动脉增宽超过1.5CM,双膈面低平,双侧肋膈角变钝。

右侧胸腔积液。

胸廓不对称，右侧肋间隙增宽，右肺中下野密度明显增高，上缘呈外高内低弧状抛物影，纵隔气管向左移位，右侧肋膈角消失，其他未见异常。

主动脉粥样硬化。

胸廓对称，肋骨发育走行正常，双侧肺野清晰，肺纹理走行正常，双肺门影不大，气管纵隔居中，心影大小在正常范围之内，主动脉明显迂曲，主动脉结见蛋壳状钙化。双膈顶光滑，双肋膈角锐利。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全。

胸廓对称，肋骨发育正常。双侧肺野未见病变，双肺血增多，以双上肺野为著，上下不成比例。心影增大，呈二尖瓣型，右心缘见双弧双密影，左心缘见四弓改变，以左房、右室、左室增大为主，双肋膈角区可见横行B线影，双膈顶光整。

先天性心脏病室间隔缺损。

胸廓对称，肋骨发育走行正常，双肺血明显增多，肺门影增大，心影中度增大，呈二尖瓣型，心胸比例大于0.52，以左、右心室增大为主。主动脉结大小正常。气管纵隔居中，双膈顶光滑，肋肋膈角锐利。

先天性心脏病动脉导管未闭。

胸廓对称，肋骨发育正常，双肺血增多，心影增大，呈主动脉型，左心缘第三弓向左、向下突出，以左心室增大为主。主动脉结明显突出，肺动脉段轻度突出，可见漏斗征。双膈顶光滑，双肋膈角锐利。

先天性心脏病房间隔缺损。

胸廓对称，肋骨发育走行正常，双肺血增多，肺野未见病变。双肺门增大，以左肺门为主。心影增大，呈二尖瓣型，心胸比例大于0.5，左前斜位见右房段延长，并向上突起，与右心室成角，并见右心室增大。主动脉结不大。双膈顶光滑，双肋膈角锐利。

右侧眼眶下壁及右颧弓骨折合并右上颌窦积液。

大瓦氏位片见右侧眼眶下壁斜行透亮线影，并与右侧上颌窦相通，右侧颧弓中段见横行透亮线影，断端轻度错位，右侧上颌窦密度增高，其它未见异常。

双耳内听道未见异常改变。

双耳内听道呈管状改变，（喇叭状：壶腹状）内听道骨壁完整，无骨破坏及增宽改变，其它未见异常。

大瓦氏位未见异常。

大瓦氏位片见双侧上颌窦透光度正常，骨壁完整，双侧颧骨、双侧眼眶骨质未见外伤性改变，筛窦、额窦未见异常改变。

跟骨骨质未见异常。左跟骨骨皮质光整、连续，骨小梁走行正常。

52强直性脊柱炎。

脊柱曲度变直，椎体呈方椎，椎小关节致密，脊柱呈竹节样改变，棘间韧带钙化，双骶髂关节面致密，关节间隙变窄。双髋关节也见相应改变。其他未见异常。

骨囊肿。

骨干骺端囊状透光区，囊壁清晰，（囊内可见少许纤细的条状间隔，）病变呈膨胀性生长，骨皮质变薄，连续。并发病理性骨折，）未见骨膜反应。

骨纤维异常增殖症，骨干增粗、变形，髓腔透过度减低，其内骨小梁走行紊乱，呈磨玻璃样改变。

类风湿性关节炎。

指、指间关节间隙变窄，关节面致密，关节面下见小囊样透亮区，构骨骨小梁稀疏。

先天马蹄内翻足。

右足跗骨发育不良，距骨向外跟骨向内，诸跖趾骨内收，距骨与第一跖骨及跟骨与第四跖骨的正常连线关系不对称。其他未见异常，食道钡透未见异常。

胸腹联透：心、肺、膈及腹部未见异常。

食道钡透：口服钡剂后,会厌部结构清晰对称,食道钡剂通过顺利，粘膜显示清晰，管壁显示柔软，未见充缺及龛影。贲门区无异常改变。

上消化道钡透未见异常。

胸腹联透：心、肺、膈及腹部未见异常。

食道：钡剂通过顺利、粘膜显示清晰，连续，管壁显示柔软、管腔未见狭窄，钡剂顺利通过贲门区，其它无异常改变。

胃： 胃呈钩形，外形光滑腔壁线连续，粘膜清晰，未见龛影及充盈缺损，扩张度适中，蠕动正常，幽门开放自如，排钡功能正常。

十二指肠：球呈三角形，粘膜清晰，外形光滑，十二指肠升降段无异常改变。

下消化道钡灌肠未见器质性病变。

插管后自直肠注入钡剂及气体，钡剂依次充盈直肠、降结肠、横结肠、升结肠，上述各段肠管充盈正常，肠袋清晰、对称，未见狭窄及充盈缺损改变。阑尾显影，呈蚯蚓状，形态规则，活动性良好。

全消化道钡透未见异常。

胸腹联透：心、肺、膈及腹部未见异常。

食道：钡剂通过顺利、粘膜显示清晰，连续，管壁显示柔软、管腔未见狭窄，钡剂顺利通过贲门区，其它无异常改变。

胃： 胃呈钩形，外形光滑腔壁线连续，粘膜清晰，未见龛影及充盈缺损，扩张度适中，蠕动正常，幽门开放自如，排钡功能正常。

十二指肠：球呈三角形，粘膜清晰，外形光滑，十二指肠升降段无异常改变。

空回肠：粘膜清晰，未见狭窄及扩张，蠕动张力尚可，活动度好，回盲瓣结构正常，开放自如，钡剂通过顺利

贲门失迟缓症 胸腹联透：心、肺、膈及腹部未见异常。

食道钡透：食管下段明显扩张,食管内见滞留物,食管下段明显狭窄，呈大罗卜根洋改变.食管管壁柔软，有少量钡剂进入胃内。胃泡消失。

食管静脉曲张。

胸腹联透：心、肺、膈及腹部未见异常。

食道钡透：食管中下段粘膜皱襞增粗迂曲，可见串珠样改变，腔壁线不规则，柔软。蠕动

正常，钡剂顺利进入胃内。

子宫输卵管造影未见异常改变。

临床医生操作，向宫腔内注入造影剂，见宫腔显影呈倒三角形，边缘清晰。双侧输卵管显影，自然迂曲，未见阻塞性改变。双侧伞端充盈正常，并见造影剂通过伞端弥散于腹腔，其它未见异常。

脊髓造影未见异常改变。

临床医生操作，向椎管内注入非离子型造影剂，见椎管显影，用头低足高位。见造影剂自腰段椎管顺利流至胸段椎管，上述各段椎管充盈正常，神经根显示清晰，未见异常征象。检查结束。

各关节骨质未见异常

X线影像诊断报告书写、审核制度 第8篇

1 资料和方法

患儿男3例,女2例,分别为出生3 d、20 d、50 d、2岁及6岁,前3例因头颅软化,四肢长骨畸形入院,后2例因多次外伤性骨折入院,5例患儿均经东芝800 mA X线机监视透视并分别摄头颅正侧位,胸部正位,双下肢正位,双上肢正位。

2 结果

2.1 头颅正侧位

a)头颅增大,外形似倒置的三角瓶,两颧突出;颅骨穹隆骨化不良,颅缝增宽,可见缝间骨,颅板呈纸样薄(见图1,2);b)颅缝明显增宽,骨缝线内可见小骨片(见图3),初级骨化中心部分分离。

2.2 胸部正位片

双侧肋骨后段纤细,前端呈喇叭样扩大,骨皮质明显变薄(见图4).

2.3 双侧上肢正位片

肱骨,尺桡骨显示愈合期不同的多发性骨折,片中尺桡骨的骨折已愈合(见图5黑箭头),肱骨骨折周围有骨痂形成,骨皮质薄,松质骨少(见图5)。

2.4 双侧胫腓骨正位片

双侧胫腓骨细长,弯曲畸形,可见青枝骨折,骨皮质菲薄,松质密度低,骨小梁结构不清,两侧骨骺膨隆(见图6)。

3 讨论

3.1 成骨不全的病理、临床特征及组织学改变

成骨不全极为罕见,发病率约0.04%,家族发病约32.8%,是一种全身结缔组织病,累及骨骼,内耳,巩膜,皮肤,韧带,肌腱和筋膜等组织和器官,属常染色体隐性或显性遗传疾病[5],以骨脆弱,骨畸形,蓝巩膜,牙齿发育不全,听力障碍等为主要临床症状,蓝巩膜约90%以上。在组织学上,由于成骨活动减低或缺乏成骨细胞而造成骨质形成障碍,导致骨质脆弱发生骨折。多发性骨折、蓝色巩膜、耳硬化为成骨不全三联症,即Hoeve三联症[6]。

3.2 成骨不全的X线表现特征

患者大部分骨骼皮质变薄,松质骨减少,易发生多发性骨折。头颅骨板变薄,囟门,颅缝增宽,可见Wormian骨。头颅变宽,两颧变宽凸出,乳牙钙化不佳。长管状骨明显弯曲畸形且钙化不良,皮质菲薄,髓腔增宽,长骨干变细,干骺端膨隆,这是由于骨干的骨膜下成骨和骨内成骨障碍,而干骺端软骨成骨紊乱较轻所致,易发生骨折。肋骨的典型表现为后段纤细,前端常呈喇叭样扩大。骨盆在脊柱及股骨头的压力下可变为扁平、三叶状或不规则形。患者以上表现均与骨质中成骨细胞显著减少有关,发病愈早,病情愈严重,先天型的患儿可在母体内即发生长骨及肋骨多发性骨折,后天型患儿生后无任何症状,至6～11岁开始出现多发性骨折,病情较先天性为轻,可以单一或数处骨骼受累,未受累骨骼仅显骨质疏松或细长,随年龄增长,骨折倾向减少。

3.3 成骨不全与其他骨质密度减低疾病的鉴别诊断

a)佝偻病也有骨密度减低与长骨弯曲,但弯曲程度不及成骨不全明显,无多发性骨折。实验室检查血钙、碱性磷酸酶均有不同程度增高,血磷多降低;b)坏血病可出现明显骨质疏松萎缩,但干骺端与骨骺的表现与成骨不全相区别,且坏血病常有黏膜或皮下出血;c)软骨发育不全其长骨短粗和椎体变扁可类似成骨不全,但骨质密度正常,干骺端呈喇叭状,无多发性骨折,两者畸形亦不同;d)呆小病骨骺出现延迟,呈斑点状或分带状,具有甲状腺功能过低症状等;e)大块骨质溶解症主要表现为病变部位骨质局限性溶解、吸收、破坏,未受累骨不伴骨皮质变薄及骨质密度减低;f)Langerhans细胞组织细胞增生症可出现基本类似本病例骨质破坏,但一般无长骨变形的改变。

参考文献

[1]Boughammoura-Bouatay A,Chebel S,Aissi M,et al.Lobstein′s disease presenting with seizures[J].Rev Neurol(Paris),2007,163(9):843-846.

[2]Chigladze TT,Zhvaniia MA,Bekua MV.Influence of bisphosphonate treatment on the radiological features of osteogenesis imperfecta in children[J].Georgian Med News,2006,131(1):62-65.

[3]Santili C,Akkari M,Waisberg G,et al.Clinical,radiographic and laboratory evaluation of patients with osteogenesis imperfecta[J].Rev Assoc Med Bras,2005,51(4):214-220.

[4]Lee DY,Cho TJ,Choi IH,et al.Clinical and radiological manifes-tations of osteogenesis imperfecta Type V[J].J Korean Med sci,2006,21(4):709-714.

[5]王云钊.中华影像医学骨肌系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:660-662.

X线影像诊断报告书写、审核制度 第9篇

【关键词】肋骨骨折；X线摄影；临床诊断 文章编号：1004-7484（2013）-12-7495-02

肋骨骨折属于胸部外伤，属骨科常见疾病，临床诊断主要依靠影像学资料来确定。X线检查作为最为直接、简单的方式，被广泛应用于临床，但是一些不典型或是隐匿性强的肋骨骨折也会出现漏诊的现象，特别是单纯进行前后位检查时。为了降低误诊、漏诊率，我院对肋骨骨折患者进行多体位检查，现总结如下。

1资料

1.1临床资料174例患者均是我院骨科在2007年5月至2010年8月收治的病人，男性105例，女性69例，年龄在8-71岁之间，平均年龄38.6岁，所有患者均有明确的外伤史。车祸伤103人，坠落伤26人，打架斗殴伤38人，其它伤7例。临床出现明显压痛者112例，存在骨摩擦音者23例，怀疑存在骨摩擦音者11人。患者就诊时间在受伤后数小时至数天不等。

1.2临床表现患者胸部出现明显疼痛感，挤压时明显，伴有胸闷，深呼吸或咳嗽时疼痛明显加重，呼吸运动受限，起卧困难。

2方法

2.1研究方法采用回顾性分析、总结的方式。

2.2研究内容肋骨骨折患者的多体位X线资料及诊断正确性。

2.3检查方法采用德国产SIEMENS500mA X线机对患者进行多体位X线检查，检查时嘱患者尽量屏气。诊断需经过副主任医师以上级别的专科医师进行确诊。对于不能发现骨折处及合并严重的血气胸、挫裂伤、胸腔积液及、纵膈气肿或血肿的进行CT检查。所有患者在1-3周后进行复查。

3结果

174例患者经过多体位X线检查，168例患者诊断明确，正确率为96.6%，6例漏诊患者经过CT检查确诊，X线漏诊率为3.4%。34例患者合并血气胸，19例合并肺挫裂伤，13例患者存在咯血，29例合并胸骨、锁骨、肱骨、胸椎、股骨等处骨折，部分患者合并有胸腔积液、纵膈气肿或血肿。多发性肋骨骨折患者76人，多发肋骨骨折合并其它处骨折者16人。肋骨骨折以3-10肋为主，特别是腋段及背段。

4讨论

肋骨骨折是胸外科常见疾病，在胸部创伤性疾病中占60-70%，发病率居全身骨折的第六位[1]。其临床诊断虽然相对容易，但是容易发生漏诊，如何避免漏诊，提高诊断正确率成为现在医师关注的焦点。

4.1肋骨骨折发病原理因暴力或钝器直接作用于肋骨，使承受打击处向内弯曲而折断，胸部前后受挤压的间接暴力，则可使肋骨向外过度弯曲而骨折；老年人的肋骨钙含量少，因而脆性增强，故偶有咳嗽或打喷嚏而引起骨折；当发生肋骨骨折时，可因尖锐的断裂刺破壁层胸膜和肺组织，血液进入胸腔造成血胸，气体进入胸腔造成气胸，皮下气肿，可以引起血痰，咳嗽，呼吸困难等，如果肋间动脉断裂，还可引起大量出血，甚至导致出血性休克[2]。

4.2多体位X线检查优势X线检查具有简单、直接、临床诊断正确率高的特点。多体位透视能够动态的从各个多角观察患处，有效地避开了患者体表软组织、肺纹理及膈肌的重叠影，并且在最佳的角度观察损伤部位，可以使其清晰地显示出，从而提高了临床诊断率，同时也成为诊断肋骨骨折的一种有效辅助手段。叶谦也认为[3]，为了提高肋骨骨折的X线诊断准确率，最重要的方法是采取多角度的投拍，一般应摄取后前位胸片、患侧后前斜位胸片，必要时摄取前后位胸片或局部点片，尽可能使骨折线清楚投影在X线片上；这样多体位的投拍，不但可提高肋骨骨折的显现率，还可以鉴别伪影带来的假象。

4.3漏诊原因分析

4.3.1患者自身因素患者一般是由于外伤所致，由于X线检查时需要患者屏气，但是由于患者精神紧张或是因害怕屏气时的疼痛而不能配合检查；此外，部分患者由于病情较重，在进行X线检查时往往为浅速呼吸，导致X线影响模糊不清。

4.3.2肋骨结构特点肋骨为细长弓状扁骨，前端依靠肋软骨与胸骨相连，前后数根肋骨相互交叉重叠，因而有时常规的X线检查难以发现骨折线。

4.3.3位置因素部分患者的受伤部位不确定，X线定位不准确，不能选择投照的最佳体位，导致漏诊出现。

4.3.4并发症影响严重的胸部外伤产生的广泛皮下气肿、纵隔气肿、液气胸、创伤性湿肺等并发症以及肺纹理、心脏等正常结构的重叠，常可遮盖肋骨骨折线，如遇到老年骨质疏松患者更容易造成肋骨骨折的漏诊[4]。

4.3.5曝光不足或主观原因由于膈下肋骨的密度较膈上相差较大，曝光不足容易出现漏诊，同时有时工作人员经验不足或是报告时间紧促也可能造成误诊、漏诊。

总之，多体外X线检查对于肋骨骨折的诊断具有重要价值，诊断正确率明显提高，虽然仍存在漏诊情况，但是只要医师能够做到选择多体位投射、选择合适的投照条件、坚持集体阅片、症状密切结合临床、认真细致、多种检查手段互补等措施，就能够将误诊、漏诊率降到最低程度。

参考文献

[1]楊嵘.X线诊断肋骨骨折临床分析[J].中国实用医药，2010，5（7）：66-68.

[2]詹志民.肋骨骨折的X线诊断探讨[J].内蒙古中医药，2013，7（6）：84-85.

[3]叶谦.376例肋骨骨折的x线诊断分析[J].中国法医学杂志，2010，16（1）：32-33.

医学影像报告审核制度 第10篇

一、彩超检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告。

二、签发报告医师必须具有相应专业的上岗资质。

三、取得主治医师和副主任医师资格的的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。

四、审查诊疗报告时，要求认真仔细，面面俱到，不得遗漏病变。

五、审核报告时要:申请单的申请内容，彩超检查时询问患者的姓名、性别、年龄、检查部位与申请单是否一致，并询问患者相关的临床表现。相应影像表现提出合理的意见或者建议。

六、一般情况影想报告须两人以上签发，原则上审核医师职称高于初中级报告医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。

医学影像诊断报告审核制度与流程 第11篇

一、审核制度：

1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观。

2、急诊报告先由进修医师、轮转医师书写，再由值班住院医师、主治医师审核后签发；若为疑难急诊片，则先发临时报告，次日由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发，同时换回临时报告。一般报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，再由住院医师、主治医师审核后签发。疑难报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，之后由住院医师、主治医师审核，再由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发。

3、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日集体读片。次日早交班时，由值班医师汇报患者临床资料及影像表现，提出初步诊断意见。之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论。最后由主任医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见。其间，值班医师需做好记录工作。

4、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，需由专人记录、追踪手术、病理结果，于每月疑难病例讨论会时集体阅片，共同提高。

5、每月组织专人到病案室对影像报告进行追踪、记录，于每月的疑难病例讨论会上集体阅片，分析影像报告正确与错误的原因。

6、每天早交班读片时需根据摄片质控标准，做好劣片登记，每周一次由技师长组织技术读片。审核流程：

1、急诊报告： 进修医师、轮转医师书写报告 值班住院医师、主治医师审 核

疑难急诊

副主任医、主任医审核或集体阅片讨论。

2、一般报告： 进修医师、学生、轮转医师书写报告 住院医师、主治医 师审核

功能科影像报告审核制度与流程 第12篇

一、普放（CR）、彩超检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告。

二、签发报告医师必须具有相应专业的上岗资质

三、取得主治医师或副主任医师资格的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关诊疗报告。

四、审查诊疗报告时，要求认真仔细，面面俱到，不得遗漏病变。

五、审查报告时要查：申请单的申请内容，患者的姓名、性别、年龄，检查部位，与CR胶片上的是否相符合，临床资料及相关的检验资料，彩超检查时询问患者姓名、性别、年龄，检查部位是否与申请单一致，并询问患者相关的临床表现。相应影像表现提出合理的意见建议。六、一般情况影像报告须两人以上签发，原则上审核医师职称高于初级报告医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。：

七、急诊报告可由1人单发，病人必须留下可靠联系方式。每日8:30集体阅片，对前一日急诊影像进行复阅，发现差错应及时与病人或者相关科室联系，及时更正急诊报告为正式报告。

X线影像诊断报告书写、审核制度 第13篇

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组男23例，女13例;年龄17～72岁，平均38岁，病程5个月至6年。创伤性关节炎后距骨坏死病人15例，男11例，女4例，年龄最小35岁，最大62岁，平均46岁。4例双踝损伤，均为男性病例，均有3年以上创伤性关节炎病史，最长1例有11年病史。先天性马蹄内(外)翻足所致距骨坏死病人6例，男4例，女2例，年龄最小48岁，最大68岁，平均65.2岁。2例双距骨坏死均为高龄女性，表现为渐进性关节损伤症状，生活环境差。疲劳性缺血性坏死5例，均为运动员。4例为酗酒或用过量激素，多为男性。

1.2 检查方法

全部病例摄取双侧踝关节X线正侧位像，进行对比分析。

2 结果

36例距骨缺血性坏死病例，仅8例发生在双侧。属于早期患者12例，其X片表现：距骨体出现骨质稀疏，骨小梁变得模糊不清，骨质密度相对增高而不一致，距骨头无改变，距骨体外形正常，关节间隙正常。中期患者20例，X线表现：距骨体变形轻度扁平，密度不均匀的增高，滑车轻度不光滑，距骨体后部有斜形透亮线，关节间隙轻度变化，距骨头仍未见改变。晚期患者4例，X线片表现：距骨体变扁更为明显，其密度进一步增高，滑车面凸凹不平，踝关节间隙明显狭窄，并显示关节两侧增宽中间变扁的特征，距骨周围发生骨质增生，关节出现退行性骨关节病X线征象，距骨头仍然保持正常。

3 讨论

距骨缺血性坏死，曾称无菌性坏死、骨软骨炎等病名，主要原因是由于急性外伤或慢性劳损，造成距骨供血不足或中断，而引起骨质坏死，有的病例与饮酒和用过量激素药物有关[1]，还有的报道是由于血管栓塞或动脉壁层病变所致[2]。该病于1928年首先由Diaz氏报告，以后我国学者也有报道[3]。

X线平片作为距骨缺血性坏死的首选检查方法，具有操作简便、费用低廉等特点，而在显示关节间隙和骨性关节面以及距骨全貌方面颇具优势。在36例病例中，2例距骨颈可见陈旧性骨折线，伴距骨后脱位，于距骨体部及滑车可见囊样透光区，周围有反应性骨质增生，距骨头未见骨质改变，考虑距骨为松质骨，当受伤时可因被压缩而损伤骨内血管所致缺血性距骨坏死。6例先天性马蹄足所致的距骨坏死，于平片下均有明显的马蹄足改变，距骨周围小关节间隙模糊，距骨密度增高，其内密度不均匀，距骨形态改变。6例无明显临床症状，仅于体检时发现距骨滑车及距骨体骨质密度增高，周围小关节间隙及距骨形态均未见改变;18例创伤后所致距骨缺血性患者，跟踪复查结果，首次发现时仅有骨质密度不均匀，骨小梁模糊，后关节面下囊样改变，周围反应性骨质增生，继而关节面塌陷，踝关节及周围小关节间隙变窄，关节缘周围骨质增生，关节面下骨硬化，为距骨缺血性坏死继发骨性关节病。4例患者距骨形态未见改变，仅于距骨滑车见小囊样改变，周围见硬化环，关节间隙未见改变，均使用过量激素或酗酒。

由此，距骨缺血性坏死的X线表现基本反映了病理的大体改变。其特点总结如下：

(1)单侧受损发病居多。(2)早期X线片不明显或有轻度骨质疏松。(3)距骨体不均匀的密度增高，其后部常见到斜形透光线。(4)距骨塌陷扁平，密度进一步增高。(5)晚期关节间隙狭窄，两侧宽中间窄，距骨周围骨质增生，出现骨性关节炎征象。

本病需与大骨节病进行鉴别诊断，后者有地方病区居住史，全身性多关节罹患，累及踝关节者常双侧对称，最突出的是踝穴破坏，跟骨缩短是大骨节病的特点，本病仅累及距骨滑车关节面，而胫骨下端则不受侵犯。

关键词：距骨缺血性坏死,骨病医学,放射摄影术

参考文献

[1]田庚善.临床骨科学[M].南京:江苏出版社, 1998.

[2]张欣宇.骨与关节创伤X线CT诊断学[M].北京:人民军医出版社, 1997.

胃癌的X线诊断分析 第14篇

【关键词】 胃癌；X线诊断；影像表现

早期胃癌如能及时发现和得到有效的治疗，预后明显优于进展期胃癌，早期胃癌术后5年的生存率在90%以上，总体复发率在1.5%～13.7%，复发时间为术后1～20年，复发病死率为2%～4%。因此，早期胃癌的诊断和治疗非常关键[1]。我国早期胃癌的诊断率仅10%左右。对2013年5月～2014年10月收治的胃癌患者30例X线诊断分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的胃癌患者30例，其中男18例，女12例，年龄32～70岁，平均48岁。病程3个月～5年，平均2.5年。主要症状表现为腹胀、呕吐、吞咽困难等表现20例，上腹疼痛20例，呕血、黑便等9例，消化不良、贫血、消瘦等表现7例。

1.2 方法 均经胃肠造影检查发现病变，经X线病理诊断。

1.3 结果 30例患者中局限胃壁伸展不良征7例，隆起征3例，浅凹陷征16例，黏膜纹集中像4例。

2 X线表现

2.1早期胃癌 隆起型（Ⅰ型）表现为小而不规则的充盈缺损，高度超过5 mm，边界清楚。表浅型（Ⅱ型）：表现为胃小沟、胃小区破坏呈不规则颗粒状，轻微凹陷小龛影，僵硬边界尚清楚。①表浅隆起型（Ⅱa型）：癌肿突出高度不超过5 mm；②表浅平坦型（Ⅱb型）病灶几乎无隆起和凹陷；③表浅凹陷型（Ⅱe型）：病灶轻度凹陷不超过5 mm。凹陷型（Ⅲ型）表现为形态不规整，边界明显的龛影，深度超过5 mm，可见黏膜皱襞中断，呈杵状或融合。但早期胃癌的诊断还有赖于胃镜活检。

2.2中晚期胃癌

2.2.1浸润型胃癌：开始时常较局限。如位于小弯（常见）或大弯，钡餐造影见胃壁局限性柔软度减低或消失、僵硬，蠕动消失。常表现为病区过分平坦与光滑，形状不改变，如不注意或无经验很易漏诊。有时浸润型病变表现为局部胃轮廓的凹陷，呈浅弧形，类似外压性改变。双对比造影对浸润型癌的诊断很有帮助，表现为局部的“双重边缘”，内缘常平坦而稍不整齐，代表癌瘤浸润所致的胃壁增厚，外缘则代表周围基本正常的胃壁的投影。浸润型胃癌的另一重要表现为黏膜纹理的改变，表现为皱襞异常增粗，排列紊乱，形状固定，颇似慢性胃炎的改变。在有的患者则黏膜皱襞变为平坦甚至完全消失，其上有些颗粒状毛糙的表现或有些浅小龛影[2]。位于胃前后壁和贲门区的浸润型胃癌常不造成轮廓的改变，尤需注意上述的黏膜表现。癌瘤发展较大时引起胃壁僵硬、胃腔狭窄，诊断不难。

2.2.2增生型胃癌：X线表现为突入胃腔的充盈缺损、轮廓不规则、表面凹凸不平，其上的黏膜皱襞中断、破坏，或完全消失。如累及大小弯者可造成胃轮廓的残缺或胃腔狭窄与变形，若仅位于前后壁则不造成胃轮廓的改变，钡剂多时还可被遮住不见，需用加压法或双对比法才得以显示。胃壁僵硬和蠕动消失和梗阻。

2.2.3溃疡型胃癌：X线表现主要在于龛影形状不规则，特别是龛底（向外的一面）平坦而龛口（龛与胃腔的交界处）向内凸而有尖角；龛影位于胃轮廓之内；以及龛周有明显的环堤，已如上述。形成这种表现的原因不是龛本身呈半月形，而是类圆形的龛正好骑跨在小弯前后壁，成为相对折叠投影而成。如龛完全位于前后壁则不构成这种“半月综合征”的表现，而显示为边缘不规则的类圆形龛影。周围黏膜皱襞有时可有聚拢表现，但近龛影处增粗呈结节状，或有指压迹样改变。

3 讨论

胃癌是消化系统最常见的肿瘤。男性比女性多，其比例为2：1。一般发病在40～60岁，但目前青壮年发病也不少见。早期出现上腹部隐痛不适、食欲不振，厌恶肉食；同时伴有恶心、呕吐，常吐出棕褐色食物残渣等。晚期出现贫血、上腹部肿块、恶病质、粪便潜血持续阳性等。

X线检查方法的恰当选择及检查前准备 胃癌和早期胃癌影像学检查多以钡餐造影检查为主。胃气钡双重对比造影对早期胃癌的发现和诊断更有价值，可显示黏膜面的细微结构的破坏；单、双重对比造影对中晚期胃癌的诊断都有很大价值。但定性诊断还需结合内镜活检。

胃部X线检查前的必要准备是患者空腹。检查前禁止饮食至少6 h，以保证胃内空虚和干燥。这是使钡剂黏附在黏膜上和病变上的必要措施。如患者空腹潴留较多或有幽门梗阻，禁食期还需延长，或者检查前放胃管将潴留物抽出[3]。检查前3天内不服含有铁、铋、钙高原子量的药物，因为它们能显影而干扰诊断。对明显的便秘患者可适当通便。充分了病史及临床要求，取得患者的配合，是检查成功的必要环节之一。

不同位置胃癌的X线特点胃癌除具有上述的基本X线表现外，不同位置的胃癌还有某些特殊点，其检查方法也不尽相同，贲门癌这是胃癌中较常见的一种，3种病理类型的胃癌均可在此发生。及时发现贲门癌有赖于仔细的检查，掌握正确的方法，熟悉正常X线解剖以及认识癌瘤的X线表现。贲门癌的X线征象为：①贲门区块影，可位于贲门上或贲门下，在含气的胃泡内显示为软组织块影，可呈结节状、分叶状或不规则形。必须转动到一定的体位才能显示，而在其他位置可能见不到。双对比造影时钡涂布在肿物表面，显示更为清楚。服钡后检查可显示充盈缺损。②钡剂走行异常，可沿贲门或贲门下肿物分流而下，或被抬高成角成7字形，在肿瘤之上绕过，称为“绕流”现象。有时钡流通过贲门呈喷射状。③胃底变形、增厚。这是肿瘤沿胃壁向腔内外发展的结果，呼吸气观察形状不改变。胃底与膈面距离加大（大于1.5 cm有诊断价值），但这并不常见且不是早期征象。④黏膜皱襞破坏、杂乱，与正常时迂曲连续的皱襞不同。但由于检查本身的困难，这种征象不易良好显示。⑤贲门下区胃壁僵硬，与正常胃壁分界清楚，其上下方出现小的凹陷切迹；有时贲门下区轮廓不规则。⑥贲门胃底轮廓不规则，呈多个浅弧形，需转动体位才能发现。⑦龛影；贲门癌溃疡很常见，大小深浅形状不一，常位于贲门下区，但X线片不易显出。它可表现为杂乱的皱襞上有一团不规则钡影；可表现为贲门下半月形或V形龛影，龛底平坦与小弯平行，其上下各有切迹凹陷，龛口有环堤；少数龛影表现为囊袋状深龛影，酷似溃疡或憩室。⑧食管下端受累，出现狭窄、僵硬、变形、充盈缺损和黏膜破坏。这些现象是贲门癌向上侵犯所致，是病变进展的表现。

【参考文献】

[1] 陈棣华主编.消化道肿瘤影像诊断与病理对照.第1版.北京：北京科学出版社，2006.59.

[2] 胡军武. 医学数字成像技术. 武汉： 湖北科学技术出版社，2001.41-77