循证理论范文（精选4篇）

循证理论 第1篇

寓身认知的理论主张

现代认知心理学中占据统治地位的是认知主义 (cognitivism) 和联结主义 (connectivism) 。认知主义的基本精神是将认知理解为基于规则的符号表征计算, 联结主义的基本理念则是将认知理解为大脑神经网络的并行计算, 同时这种认知活动就是对于人类生物大脑活动的一种功能模拟。但二者的核心观念没有本质的改变:它们都赞同认知就等于计算活动;同时, 这种计算是可以实现于物理装置或者生物大脑。然而在我们的日常生活中, 存在着许多人类自然智能形式, 它们不断地促使我们反思和修正经典认知的计算假设和大脑假设。例如, 优秀的网球运动员不用计算网球运行轨道就可以击打到它, 盲人可以利用手杖安全摸索到家, 人们能够熟练地利用手势动作等体态语言表意和交流, 这些直接利用身体感知的认知活动是经典认知难以解释的, 这些人类自然智能形式表明:计算并不是理解和建构认知活动的唯一方式;认知活动不仅离不开生物大脑, 而且与人类身体及其所处环境的互动密切相关。解释人类自然智能形式的需要, 催生了寓身认知研究的理论框架。

寓身认知的英文表述是embodied cognition, 按照其所表达的“身心合一”、“心寓于身”的观点, 我们把它译作“寓身认知”。 寓身认知不再把计算看作认知活动的本质和唯一路径;同时, 寓身认知不再坚持经典框架的大脑假设, 而是把大脑、身体与环境组成的整体活动系统作为理解和建构认知活动的实在基础。与经典认知研究相比, 寓身认知最重要的理论洞见就在于:认知主体从物理装置与生物大脑扩展为包含大脑在内的活的身体;不管是知觉还是抽象思维等认知活动, 都深深植根于身体活动之中;身体不再被简单地界定为大脑、感应器、效应器、中枢神经系统等孤立的生理结构, 而是被界定为处于环境中的大脑和身体系统;心灵和精神是生物体的一种活动方式 (a method of its workings) 。

寓身认知理论主张:1) 人以“体认”的方式认识世界, 心智离不开身体经验, 概念通过身体、大脑和对世界的体验而形成, 特别是通过感知和肌肉运动能力而得到的, 并只有通过它们才能被理解。这意味着, 从根本上讲, 思维产生于人的身体经验。拉考夫和约翰逊将这种新的观点称为经验现实主义 (experiential realism或简称experientialism) 。这里的经验主义不同于早期的经验主义 (empiricism) , 也不是指被动的感知印象, 而是指由人的身体构造以及与外部世界互动的基本感觉, 即运动经验和在此基础上形成的有意义的范畴结构和意象图式。

2) 在人类认知中处于基本地位的概念范畴是基本层次范畴, 它具有以下特点:a) 拥有程度合适的具象性和经验感觉上的完整易辨性。人们能极为方便地将它所指称的事物与具体形象联系起来, 并且基本层次范畴成员具有感知上的相似的整体外形, 能形成反映整个类别的单个心灵意象, 具有最大的内部相似性, 人们能最快辨认其类属。b) 属于同一类别的成员可以引起人们在行为上大致相同的反应。基本层次与非基本层次的范畴的区别是以身体为基础的, 概念化的基本层次是寓身认知的基石, 认知正是在这个基本层次上进一步发展的[2]。

3) 情境是认知系统的一部分, 必须足够重视身体和情境的复杂作用:心灵不是内在模型和表征集聚的特殊内在场所, 而是一个大脑、身体和环境整合的、相互交织的复杂系统的活动过程[3]。“情境”包括这样几层内涵:①注重实时环境对于认知的作用;②强调环境与认知主体的互动作用;③情境既包括物理环境和他人, 还蕴含着社会文化的内涵。克拉克认为, 不仅知觉等低级认知能力形成于主体-环境互动之中, 而且高级认知能力也是形成于主体-环境互动之中的。他说:“诸如心灵和智力这些成熟的认知能力更像是船舶导航而不仅仅是生物大脑的能力。船舶导航是在不同个体、工具以及实践行为组成的一个扩展性复杂系统的良好协调和适应中完成的。我们通常看作的精神能力, 同样是一个更宽的包容环境的扩展系统的属性, 而大脑不过是这个系统的一部分而已。”[4]

寓身认知的神经生物学证据

寓身认知是针对认知心理学的缺陷进行的哲学反思和建构, 它的主张在认知科学研究中是否具有理论价值, 它的论断能否在主流心理学中占有一席之地?我们从心理学的具体研究入手进行分析, 这些相关研究成果的出现, 尤其是当代认知神经科学的相应支持, 分别为寓身认知获得认同提供了有力的证据。

镜像神经元 仅仅在20年前, 大多数神经学家和心理学家还都认为, 我们对他人行为特别是他人意图的理解, 是通过一个快速的推理过程完成的。大脑中有一些复杂的认知结构, 它们能详尽分析感官采集的信息, 只要把这些信息与先前储存的经历相比较, 一方就知道另一方在做什么以及为什么要这样做。20世纪90年代初, 意大利帕尔玛大学的贾科莫里佐拉蒂研究小组发现了一个有趣的事实。他们在测算短尾猿大脑运动前区皮质脑细胞的电活性研究中发现, 猴子在进行简单的目标导向行为 (譬如伸手去抓一块水果) 时, 一些特别的神经细胞活跃起来;尔后, 当实验猴观看别人进行相同举动时, 脑中同一批神经元也会再度活跃, 就像先前它们自己实施这一行为一样。由于这批新发现的神经元似乎让观看者在脑中直接反映出他人的行为, 因此研究者称之为镜像神经元 (mirror neuron) , 它们不仅在我们执行某种动作时被触发, 而且在我们观看别人执行那个动作时, 也会被触发[5]。

这一研究显示, 当我们看到某人在做某件事时, 我们大脑中的同一区域也被激活, 如同我们自己正在做这件事一样。我们其实不需要思索和分析, 只需要激活大脑中的同一区域, 就可以实时领会他人的思想。某人所做的动作, 可造成另一个人脑部的活化, 后者从内心深处就能了解前者在做什么, 因为镜像机制让他的脑子里也经历了同样的动作。镜像神经元不是通过概念推理, 而是通过直接模仿来让我们领会别人的意思通过感觉而非思想。

通过身体和行动进行认知不仅得到相应的正面证据, 而且还从反面得到论证。哈佛医学院的一项研究发现, 正常儿童看到他人无目的的手指运动时被触发的镜像神经元, 很少在自闭症儿童的身上被触发。这种响应缺失可能反映了镜像神经元最基本的功能。在另一项研究中, 研究人员将一些具有独特面部表情的人像出示给患自闭症和非自闭症的青少年。两组受试对象都能模仿这些表情, 并说出它们所表达的感情。但是, 非自闭症者的镜像神经元表现出健全的活性, 而自闭症患者的镜像神经元却没有。他们在认知上能理解这些表情, 但却无法感知情感[6]。这些发现表明, 认知障碍者的镜像神经元活动存在一些缺陷。

镜像神经元的发现印证了智力技能和知觉动作技能同源性, 即智力技能的习得和知觉动作技能的习得具有极大的相似性, 依赖基本相同的心理机制。美国心理学家罗森鲍姆 (Rosenbaum) 等人曾指出, 尽管智力技能和知觉动作技能两种技能表面看起来不同, 但是个体习得它们的途径基本上是一致的, 知识是执行性的 (performatory) 的, 即使是高级的认知, 也都建立在知觉动作活动的基础上[7]。

精细运动技能 精细运动技能是个体主要凭借手及手指等部位小肌肉或小肌肉群运动, 在感知觉、注意等多方面心理活动配合下完成特定任务的能力[8]。精细运动与脑认知发育的行为学研究发现, 在对脑瘫、癫痫、中风、脑外伤等颅脑疾病患者进行手指精细运动训练同时, 患者学习、言语等认知水平常伴有不同程度提高;同时, 对以运动发育迟缓为主要特征儿童的调查表明, 该类患儿常同时伴有注意、语言等发育障碍, 且与其他类型的认知障碍也有很高同现率, 深入研究提示, 此类包括精细运动在内的动作发育迟缓通常与某种程度的认知损伤有关[9]。一项回顾性调查显示, 言语困难、书写及阅读困难的患儿常常同时兼有精细动作困难病史并伴有颞叶活动异常, 证实了精细运动发育与认知发育的确内在相关。fMRI和PET等脑成像技术表明, 手的各部分在大脑皮层有相应固定的投射区, 随着手的精细运动技能提高, 皮层相应代表区扩大, 同时皮层发生功能重塑, 例如, 小提琴家的手指在大脑皮层投射区显著高于对照组[10]。

精细运动技能获得和执行过程中, 中枢涉及大脑、小脑、基底节等多部位激活, 且同一动作在学习、巩固等不同阶段中枢活化的部位及活化面积也不尽相同。对小脑、纹状体等中枢运动调节器官的研究显示出[11], 参与精细运动的器官往往同时具有认知功能。小脑历来被认为是精细运动的控制中枢, 但近来日益增多的证据表明, 小脑还涉及感觉、认知等多种非运动功能, 参与时间判断、知觉-空间判断、语词表达等非动作性行为, 并在抽象思维事件、复杂问题解决中起重要作用, 表明小脑的功能已突破传统意义上运动器官的范畴。小脑在解剖上广泛联系中枢以及在功能上涉及多种神经活动的特点说明, 精细运动在激活小脑过程中, 可能同时通过活化小脑的感觉和认知功能, 进而促进认知发展。纹状体是另一个对精细运动调节具有重要作用的器官。目前研究证实, 纹状体也参与学习、记忆等认知发展。学习和记忆初期主要与海马活化有关, 是一种认知识别机制 (cognitive mechanism) , 而在后期巩固和强化学习过程中, 纹状体活化则占主导作用, 涉及刺激-反应机制 (stimulus responsemechanism) [12]。此外, 对大脑皮层的研究也发现, 精细运动过程中, 大脑皮层除运动区、感觉区活化外, 与认知发育密切相关的前额叶也同时被激活。前额叶不仅是记忆等多种认知功能的基础, 同时在运动技能学习过程中也有一定作用。fMRI实验发现学习运动技能时前额叶血流量增加;运动技能熟练后前额叶血流量减少, 同时运动区血流量增加, 这说明精细运动过程还可能通过直接激活大脑皮层认知部位进而促进认知发展。

腹脑 人们常常以为, 肠道只不过是带有基本条件反射的肌肉管状体, 但近年来, 科学家惊奇地发现, 胃肠道细胞的数量约有上亿个, 而迷走神经根本无法保证这一复杂的系统同大脑间的密切联系。人类的许多感觉和知觉都是从腹内传出来的, 研究发现, 腹中有一个非常复杂的神经网络, 它包含大约一亿个以上的神经元、1 000亿个神经细胞, 其数目甚至比骨髓的神经元和细胞还多。这套神经系统能下意识地储存身体对所有心理过程的反应, 而且每当需要时就能将这些信息调出并向大脑传递, 一些学者提出, 肠道本身的神经元环路就是一个独立的大脑, 这个第二大脑也称腹脑 (abdominal brain) 。格尔松 (Michael Gershon) 认为, 人体胃肠道组织的褶皱中有一个“组织机构”, 即神经细胞综合体。在神经传感器的帮助下, 该综合体能独立于大脑工作并与之进行信号交换, 甚至能像大脑一样参与智力活动, 由“第二大脑”参与的记忆和思考过程将影响一个人的理性思维[13]。

腹脑与中枢神经系统一样敏锐和复杂。同大脑一样, 腹脑也在做梦时会出现一些波动, 如肌肉收缩等;在精神紧张情况下, 腹脑会像大脑那样分泌出专门的荷尔蒙。腹脑与大脑的细胞数量相当, 并且细胞类型、有机物质及感受器都极其相似。为腹脑提供营养的也是神经胶质细胞, 腹脑还拥有属于自己的负责免疫和保卫的细胞。现已明确探知, 几乎每一种有助于大脑运作和控制的物质, 也都同样被发现于腹脑中。大多数神经递质, 如多巴胺、谷氨酸盐、去甲肾上腺素等, 在腹脑中都有。例如, 血清素这种神经传导物质, 主要由肠道分泌, 但是大脑松果体也有少量存在。血清素一方面会促进肠道蠕动, 一方面也与我们的精神状况有关, 常用的抗忧郁症药百忧解就是用来提高血液中血清素的量。另外, 像神经肽蛋白等神经传感器的存在也加大了它与大脑间的这种相似性。

两个脑在功能上是相互影响、相互关联的。恰如脑部中枢遭遇紧张或恐惧的压力时, 胃肠系统会痉挛和腹泻一样, 腹脑也可以将消化不良的信号回送到大脑, 从而引起恶心、头痛或者其他不舒服的感觉。当腹部神经功能紊乱时, 人的消化功能将失调, 并导致神经机能病。此外, 在患老年性痴呆症及帕金森症的病人中, 其头部和腹部被发现同样的组织坏死现象;疯牛病患者通常是精神错乱, 而与此同时他们的胃肠器官也常极度受损。

脑损伤与神经可塑性 (Brain plasticity) 经典的结构与功能定位说将大脑各种功能限定于脑的特定区域, 按照这一观点, 脑一旦患有疾病就终生不愈。然而随着医学的发展, 人们逐渐发现, 损伤后的人脑仍具有适应性, 具体表现在, 由多种原因引起的脑损伤如脑卒中、脑外伤等所致的运动、语言等方面的功能障碍, 在其病理学上的恢复完成后, 经过学习和训练, 脑的功能仍可以得到不同程度的恢复。其原因或者是发生病变的脑区部分得到修复, 或者是邻近的脑区具有了病变脑区的功能, 即脑在一定条件下具有定向改变其结构与功能进行补偿替代的能力。

后来的实验还发现, 正常接受躯体触觉信息的大脑皮层, 经过训练后也能接受视觉信号, 这就说明, 供给视觉信息也可由躯体触觉皮层的环路模式来完成。在临床上, 盲人经特殊的触视觉相关训练后, 可以体验到成像是在空间而不在皮肤上, 说明接受躯体触觉信息的大脑皮层训练后可以担负与躯体触觉毫不相干的视觉功能。盲人以指诵读盲文, 其诵读手指的皮质代表区, 一般要大于对侧相应的皮质区。弦乐器演奏者, 左侧手指的皮质代表区增大, 而在使用得最少的左手拇指代表区最小。在不同的手指灵活度人群 (如打字员等) 中, 其脑内躯体代表区、手指代表区及缘上回的细胞有明显差异。这些都是人脑可塑性与功能重建或再组的事例。

人们通常认为, 左半球是负责语言加工的优势脑, 然而Vargha-Khadem等人却发现, 在儿童时期切除左半球的病人, 仍然具有获得语言的能力[14]。虽然与正常儿童的语言发展相比, 他们的语言发展能力稍晚些, 但是仍可以达到与正常人相似的水平。这项研究也许可以说明, 尽管左半球在语言加工中有着极为重要的作用, 但并不表示它是语言加工的唯一脑区。Miller等验证了左半球受损伤较早的患者会出现右半球优势。实验采用PET (正电子发射断层成像, Positron Emission Tomography) 技术, 要求8名正常被试和23例脑损伤患者完成一项听句子的任务, 结果正常成人左半球的额叶和颞叶的血流量较右半球显著增加, 而在脑损伤较晚的患者这种效应明显降低。研究者认为, 这是由于右半球补偿了大脑左半球的语言加工功能;脑损伤后语言功能得以恢复, 是正常情况下非语言脑区出现了激活所致[15]。脑损伤患者的脑功能在某种程度上的恢复为研究神经系统的动态变化提供了实验依据, 直接或间接地表明了认知在一定程度上受到经验的影响。

空间关系的行为图式 皮亚杰 (J.Piaget) 的发生认识论为寓身认知提供了重要的心理学依据。他曾对儿童对空间关系的认识的发展进行了十分著名的研究, 明确指出, 儿童对空间关系的认识可以通过动作形成。他曾采用过“三山实验”、“警察与小偷”等经典实验来研究儿童对空间关系认识的发展。通过实验观察, 他把儿童对空间关系的认识发展过程分为三个阶段, 无论在哪一个阶段, 儿童能够再认的、特别是能够表征的只是那些他们通过自己的动作实际上能够重新构造的形状。因此, 形状的抽象是在协调儿童动作的基础上才达到的。进而, 皮亚杰指出, 儿童的空间概念的演化是在两个不同的水平上进行的, 即知觉水平和思维水平, 前者是建立在触觉和视觉的基础上的[16]。他以“感知运动阶段”来称呼儿童认知发展的最初阶段, 这也表明了动作在儿童早期认知发展中的重要作用。在皮亚杰看来, 感知运动智力正是个体智力的最初表现形式, 心理运算和它所支持的智力成就都源于内化的动作。

在人掌握的各种关系表征之中, 空间关系是最基本的表征, 它的获得不需要更复杂的心理运算的参与。正是因为这个原因, 对空间关系的加工机制才可能成为其他心智活动的基本心理机制。空间关系包括所有实体性存在在空间中的属性如位置、形状、相互之间的相对位置以及位置变化等。人们习惯于把空间的范畴和关系投射到非空间的范畴和关系上, 借以把握各种各样的非空间的范畴和关系;通过一定的图式 (Schema) 来认知世界, 并用与这些图式相关的语言形式表述认知的成果。比如重量, 这种对物质性的事物的一种衡量, 就是一种图式, 它从“物体受到的重力的大小”方面来把握事物, 人们借用重量来把握非物质性的事物, 如“情意重”之“重”表示程度深, “重男轻女”之“重”表示重视, “老成持重”之“重”表示不轻率等。

表象与视觉偏爱 为了探求心智运作的内部机制, 心理学家从17世纪就开始了对信息表征的具体形式表象的研究。表象 (image) 是在感觉和知觉的基础上形成的具有一定概括性的感性形象, 是物体不在面前时关于物体的心理复现或心理表征。它是客观物体或它们之间的联系在大脑里的一种抽象类比物 (abstract analogy) 。根据不同的感觉来源, 表象可分为几种具体形式:视觉表象、听觉表象、运动表象、嗅觉表象、触觉表象和味觉表象。但是一个值得思考的问题是, 为何对表象的研究, 目前几乎都是关于视觉表象的, 其他感觉到的表象则相对要少得多。究其原因, 这与人的身体结构和认知客体的物理属性有着直接的联系。

视觉是视觉器官在光的作用下所产生的对外界物体的明暗、颜色和形状等特性的感觉。在所有感知觉中, 视觉是形成较迟的, 但是后天却得到了优先发展。这是因为外界刺激物的物理属性, 诸如:运动性、物体轮廓、复杂度、对称性、弯曲度, 都是有“形”的, 都是眼睛可以感知到的;并且, 眼睛是最便利、最常用、最有效、最不受空间距离影响的感知工具。因此, 形成了人的认知模式中的视觉偏爱 (visual preference) 。研究证明, 人类大约80%的信息是通过视觉获得的, 缘于此, 外部世界的表征多以视觉表征形式出现, 如我们把心灵的领会说成“我看透了他的心”, “看出了某人的用意”等。由此, 我们还可以推论, 用“眼睛”表示心灵和领会的词比其他器官的要普遍。尽管如此, 其他感觉到的表象也是很明显的。如当你被告知“某食物很苦”时, 你通常不会去吃。这是因为, 当你听到“苦”字时, 长时记忆就会调出“苦”的味觉表象来与“苦”的意义匹配。类似地, 还有“像针扎一样痛”中的“痛”的触觉表象, “像狼嚎一样”的“狼嚎”的听觉表象等。其实所有的象声词都有与之相匹配的听觉表象。所有的喻词都是利用身体经验作为参照物来理解抽象或不熟悉的事物。不言而喻, 如果没有经历过这些感觉 (如没有吃过苦的东西) , 相应的表象自然不会存在, 身体经验是对客观世界范畴化、概念化的参照, 经验结构和概念结构是同构关系。 (Fauconnier, G & Turner, M., 2002)

心理表象与方向认知关系的研究还发现, 在方向判断上, 东-西方向判断难于南北方向判断, 这与实际生活中, 判断左-右关系比上-下关系要难是一致的。我们认为, 思维的具象性决定了人们判断方向以身体部位及空间关系为参照点。因为, 南北是以下上定位的, 头为上、脚为下, 即我们现在常说的“上头”、“脚下”或“底下”。由于人的直立行走产生的动觉和头脚的部位感及其物理属性的显著差别, 使得上下方位容易区别。而西-东方向, 以左右手为参照, 我们也常把“左边”、“右边”叫作“左手边”、“右手边”。因为左、右手区别不大, 辨别左、右手较难, 因此, 辨别以左右手为参照的东西方向也就难。拉考夫指出, 动物是靠运动能力和感知客体的能力来进行范畴化的, 可见, 范畴化就是我们如何寓身化的结果。

寓身认知的方法论意义

借用拉考夫的说法, 以往的认知理论建立在传统的知识、理性和心灵概念之上, 这些概念或多或少受到身心二元论的影响, 它们都是非寓身的, 即脱离身体的。非寓身实在论 (Disembodied Realism或External Realism) 在客体和主体之间制造了一道无法填补的鸿沟。主体与客体一旦分离, 对于客观现实的了解只有两种可能:要么通过物体本身来了解, 要么通过主观意识来了解。心智的寓身观认为这两种方法都是错误的:人类是通过身体与世界的相互作用而与世界相连, 我们整天生活在客观世界中无法与其分离, 使得认知、心智、知识成为可能的只能是我们的身体经验, 而绝不是什么超验的东西。寓身观揭示出传统实在论的不足, 同时又提供了支持实在论的证据。

当然, 寓身认知在受到极大关注的同时也引发了人们的疑问:它能否或者应该取代传统的认知心理学?它是否能够解决目前主流认知研究面临的种种危机?如何在认知科学的发展中定位寓身认知?

我们认为, 寓身认知是对认知主义和联结主义等经典认知研究框架的一种发展, 它比传统的认知心理学更加适合理解日常生活中人们的心理与行为。传统认知研究并不是全然没有看到身体与环境等因素在认知中的作用, 但它们事实上的确轻视这些因素。寓身认知不仅在一定程度上克服了经典框架的理论瓶颈, 而且对人类认知活动进行了重新建构;它不仅大大扩展了认知科学研究的理论视野, 还在形而上学层面上导向了对心灵的重新审视。作为一种理解认知的建设性方案, 寓身认知的确代表了一种重构认知的新进路, 为我们提供了一条更加深入地理解人类心理与行为的新途径。

寓身认知还远没有成为心理学的主流, 但是, 应当而且能够成为建构心理学大厦的一部分。就认知科学研究本身来说, 经典认知、寓身认知以及其他可能的认知研究框架, 共同构成了一幅认知研究的整体图景, 这些研究框架之间的关系整体上不是冲突, 而应当是互补的, 这种互补预示着一种可能的统一的认知理论。

摘要：寓身认知是针对认知心理学的缺陷进行的反思与建构, 文章在简要论述该范式核心理念与主张的基础上, 着重考察了其理论获得认同的神经生物学证据, 从而凸显了寓身认知作为一种认知研究新兴发展趋向的方法论意义及其影响。

循证护理理论在护理实践中的应用 第2篇

1 EBN的起源与发展

1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学 (evidence-based medicine, EBM) 这一术语[2]。早在20世纪70年代, 英国内科流行病学家Cochrance认为应将医护工作实践的基础建立在合理的证据之上, 而不是主观的经验之上。而最早将循证医学应用于护理工作的是加拿大、英国、澳大利亚的一些研究机构。

2 EBN的概念与内涵

2.1“循证护理”又称实证护理。

其定义为“慎重、明确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据, 并根据护理人员的个人技能和临床经验, 考虑患者的价值、愿望和实际情况这三者结合制定出完整的护理方案”。EBN是以有价值的、可信的科学研究为证据, 提出问题, 寻找实证, 运用实证, 为患者实施最佳护理。因此, 护理人员在制定患者护理计划时必须将上述这三个要素有机结合起来, 用现有的、最好的研究证据去发现易被忽视、易危及患者生命的潜在信息。同时护理人员必须有良好的专业技能和临床经验, 对研究对象、研究方案、研究结果进行深入分析, 并结合患者具体情况作出适当的判断和评价, 对患者实施最佳护理。树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念, 促进护理学科的发展。

2.2

循证护理实践 (evidence–based practice, EBP) 是以科学证据为基础的临床实践, 是针对患者主客观资料与科学研究的最佳状态[3], 它既是服务对象的需求, 又是顺应时代发展的必然产物。解决患者健康问题的最好方式是医疗护理问题和循证实践的结合。最好的护理研究证据不仅可以否定已被接受的临床护理措施, 也随时可被更准确、更有效和更安全的新证据取代[4]。EBP使护士能够提供更加科学化、专业化、个体化的最新型护理, 为护理科学的发展提供机遇, 从而取得最佳的临床护理效果。

3 EBN与系统评价

3.1

系统评价 (systematic review, SR) 是EBN中的一种常见的临床研究方法, 它是全面收集所有相关的研究并逐步进行严格评价, 筛选出质量合乎标准者, 进行定量分析、合成和统计学处理, 得出综合、可靠结论的过程[5]。EBN要求以系统评价为核心, 以临床试验研究为依据[6]。

3.2

实现系统评价这个过程如同开展护理研究一样, 是个提出问题和解决问题的过程。EBN一个重要的变化是对大量复杂的研究信息的科学处理, 集合单个样本量不大的实践综合起来进行分析, 减少了各种随机误差和偏移, 从而增强了检查效果, 得出更加真实、可靠的结论。因此, 要进一步提高护理实践水平, 必须在护理过程中进一步开展临床试验研究, 为临床治疗、护理决策提供依据。系统评价已被认为是最高级别的证据。目前, 发达国家已把随机对照试验及其系统评价作为制定医疗技术标准的主要依据 (金标准) 。系统评价的研究和发展已成为EBN中最重要的工作内容, 其结论又成为护理人员实践EBN的重要工具。

4 EBN与信息检索

获取可信赖的科学证据是护理人员开展EBN的关键。护士要充分利用信息资源, 为临床护理提供更好的研究依据, 如网络数据查询[7]及其他相关网站信息查询[8]。

5 EBN与临床应用

护士如何将EBP合理地运用在患者身上, 就要求护士具有EBN素质, 既能理解、接受科研证据, 又能运用本身所具备的EBN技能, 在经过严格筛选和系统评价的文献中获取可靠、真实、有临床应用价值的最佳证据, 用以指导临床决策[9]。如重型颅脑损伤患者在预防出现褥疮的护理问题上, 我们先通过循证, 系统寻找国内外关于褥疮预防方面的文献, 特别是重型颅脑损伤患者褥疮预防方面的研究及新进展。查询发现压力、剪切力、摩擦力、潮湿是褥疮发生的主要因素, 然后针对发生的原因, 以推荐的护理方法为指导, 又与以往的护理知识、经验、患者需求相结合制订出新的最佳护理计划和护理措施, 将确认后的护理计划实施到褥疮的预防护理之中。采取的措施有: (1) 采用架格法、垫圈法等减轻局部受压, 坐位患者使用泡沫塑料或硅胶垫, 或使用可分解重力且透气性、透水性好, 不产生摩擦力的糜子床垫, 避免使用气垫圈。昏迷患者双下肢给予软垫垫起, 足跟外悬空, 避免受自身重量的压迫; (2) 每2h更换体位1次, 水肿、感觉麻木的患者需30 min~1 h翻身1次, 采取左或右倾斜30°, 仰位翻身; (3) 翻身时, 要注意变换头部的位置, 必要时用沙袋固定头部位置, 防止局部受压过久; (4) 保持局部清洁干燥, 出汗患者给予温水擦浴, 保持皮肤干燥; (5) 限制床头抬高; (6) 皮肤压红严禁按摩, 避免继续受压, 防止加重损伤, 外涂酒精或红花油; (7) 红外线照射, 促进组织吸收渗液, 改善局部血供情况; (8) 给予肢体功能锻炼, 促使神经功能恢复, 也可起到预防褥疮的作用; (9) 做好基础护理。通过采取以上护理措施, 取得褥疮发生率为零的效果。

6 EBN的实施路径

6.1 确定护理问题

EBN要求护理人员要具有高度的责任感和同情心, 应更多地关注患者各方面的信息。根据疾病的诊断、治疗和预后, 合理地利用医疗护理资源, 准确地掌握患者现有的或潜在的影响健康的信息, 确定护理问题, 制定最佳的护理方案, 完成护理过程。

6.2 获得证据

证据是EBN的基础[10], 证据的获得主要是根据自己的学识、经验水平, 并结合国内外医学文献研究报告、Pub Med和CNKI知识网络服务数据库等资源检索系统。通过这一过程能扩大护理人员的知识面, 提高护理服务的技能, 尤其是能增强自信心, 可发表权威性的评论, 为护理人员提供更广阔的展示空间。为护理人员能更好地与同事、患者交流, 更好地为患者服务, 提供坚实的理论保障。

6.3 评价证据

EBN既重视个人临床经验, 又强调现有的、最好的研究证据。长期以来, 护理人员只满足于简单的技术操作, 对护理的临床价值、可信度等方面的科学性缺少合理的评估, 过度地依赖或相信权威和惯例。EBN并不排除个人的临床经验, 并将所获得的证据与临床专业知识、患者的需求相结合, 以制定出完整的护理计划。

6.4 临床应用

EBN实践是最好的临床护理实践, 它将最新的、最好的证据应用于临床实践, 并指导护理人员的护理决策。如对留置导尿管患者, 教科书要求每周更换导尿管1次[11], 但更换导尿管不但给患者带来痛苦, 同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是:更换导尿管的最佳间隔时间是多少?通过系统文献查寻, 应尽量减少更换导尿管的次数, 以避免尿路感染, 导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此, 频繁更换导尿管不但给患者带来不必要的痛苦, 而且还浪费卫生资源, 增加护士的工作强度。同时还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异, 其中患者尿液的p H值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素, 尿液p H值大于6.8时发生堵塞的几率比尿液p H值小于6.7时高10倍。因此, 根据系统文献回顾和实证查寻, 推荐的做法是:临床护理过程中应动态监测留置导尿管患者尿液的p H值, 并根据尿液p H值把患者分类, 对高危堵塞类患者, 更换导尿管的时间为2周, 对非堵塞类患者, 更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。该项护理实证通过审慎评估后得到确认, 并将其运用到护理操作程序中, 取得了满意的效果。

6.5 应用效果评价

EBN非常重视护理效果的评价, 以保证临床知识和技能的及时更新。主要采用问卷、随时记录及直接交流方式。了解护理效果, 并进行效果评价, 取长补短, 对护理措施进行再评估和改进。

总之, EBN为临床护理工作提供了一种新的模式, 它也同整体护理一样, 渗透到临床的各个领域。但在护理实践中普及循证护理尚存在许多需要解决的难点, 如足够实证的缺乏、护理队伍整体水平低、护理教育内容不够充实、信息查询工具不够普及等等都是阻碍循证护理发展的因素。因此, 要想跟上医学发展的步伐, 护理人员要及时更新观念, 具有循证意识, 通过EBN及时、充分汲取现代护理信息, 实现知识更新, 提高自身素质, 在最短的时间内提供最佳证据, 进一步完善护理诊断, 制定出真正有效的护理方案, 延长患者的生命, 保证患者的生存质量, 提高整体护理服务水平。

参考文献

[1]Bonell C.Evidence based nursing:a stereotyped view of quantitative and experimental research could work against autonomy and authority[J].J Adv, 1999, 3 (1) :18～23

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循证理论 第3篇

1 循证麻醉 (EBA) 教学理念

EBA是以证据为基础的麻醉, 其核心思想是将现有的最好的科学证据运用到麻醉服务对象身上。这要求麻醉医师能谨慎、准确地获取现有的最佳研究证据, 并与自身的专业技能和临床经验相结合, 按照患者的意愿与需求, 制订出完美的麻醉计划[6,7]。麻醉学是一门实践性和操作性都很强的交叉学科, 对学生的基础知识以及综合运用知识能力要求极高。以往传统的麻醉教学方法以教师为主导, 学生处于被动接受知识的状态, 教材和参考书出版周期较长, 知识更新慢, 科学性不佳。加上教学理念中存在“重理论轻实践”的思想, 使得学生进入临床后所获知识的时效性大打折扣, 这样可能会导致一些真正有效的、先进的麻醉方法因经验的遮蔽而不被临床采用, 严重影响了麻醉学专业学生的整体素质提高。而EBA使得学生从被动接受转为主动探索, 从死学变为巧学, 从知识的被动吸收者转变为学习的主动者和设计者, 教师也从短期的“充电”转变为终身教育。EBA是一种新的理念和新的思路, 也是经验麻醉发展成为科学麻醉的重要方法。

2 方法

2.1 带教老师的培训

对一批较年轻的教师进行重点培训, 培训方式采用本院讲座、开培训班与外送国外学习相结合, 并采用网络远程教育, 对EBA模式和方法进行重点学习;培训结束后, 所有参加培训的教师必须考核基本的EBA知识和循证教学的方法, 考核合格方能上岗。带教老师必须熟练掌握Pubmed、Ovid、中文生物医学文献数据库和中文科技期刊数据库等文献检索工具的使用, 可以指导学生查阅相关资料, 带着问题对获取的资料进行科学的分析整理并得出依据, 找出解决问题的方法。

2.2 肿瘤手术麻醉的EBA带教

2.2.1 基础理论学习阶段的带教

指导学生了解基础学科和临床学科尤其是肿瘤外科的发展动态, 以麻醉学领域权威教科书为基础, 结合最新文献报道对教学内容积极进行更新。另一方面, 重点讲授和训练联机文献分析与检索系统的使用方法, 通过训练使学生达到熟练查询文献、分析文献, 并结合参阅教科书和小组讨论等方式解决遇到的问题。在教学过程中, 带教老师可以模拟临床提出问题, 引导学生自行查阅文献, 自行提出解决方案。

2.2.2 临床实习阶段的带教

进入临床实习阶段后, 学生被分成若干个小组, 学生可在带教老师指导下自主选择病例。在围手术期, 带教老师应指导学生积极与临床科室合作, 全面了解病史和对患者体检以及正确诊断。将现有的循证资料集中起来, 若还有要补充的证据资料, 再集中查阅图书馆数据库, 得到准确完备的文献资料后, 组织开展术前讨论会, 术前讨论会上引导学生分析筛选有价值、可以解决问题的资料, 并积极引进新技术和开展研究, 然后与病例实际情况相结合, 给出最佳的治疗方案, 并应用到临床中去。比如综合文献围手术期间给予营养不良患者加强营养, 纠正出现的水电解质及酸碱平衡, 鼓励进行呼吸功能锻炼。对围手术期老年肿瘤患者低氧血症发生率较高的情况, 我们采用镇痛药或联合术中电刺激的方法, 改善患者的氧合功能。手术室麻醉操作的临床带教, 实际上就是应用证据做出决策的过程, 在这一过程中, 带教老师要结合患者的具体情况, 指导学生思考讨论证据对患者的实用性和不实用性以及患者和家属的意愿, 并且观察运用最佳证据实施麻醉后, 是否取得了预期的麻醉效果。在教学过程中, 老师要发挥学生的主观能动性, 不提供答案, 也不回答问题, 让学生自己提出问题, 自己独立思考解决问题。比如有学生就提出了肿瘤手术中镇痛与肌肉松驰的问题、术中如何充分发挥监测仪器作用等热点问题。

3 结果评估

将EBA的概念引入肿瘤手术麻醉教学后, 带教老师树立了持续学习、不断更新知识、积极创新的意识, 培育了“终身教育”的理念。教师的专业素质在不断学习和临床带教中得到了提高的同时, 我院麻醉教学的专业水平也不断提升, 处理复杂病情的能力也不断提高。由于教学手段改变, 因此教学效率也得到提高。通过EBA教学, 培养了学生系统、快速和有效地获取所需相关医学文献的能力, 使学生一直处于主动学习状态, 锻炼了学生综合运用相关专业知识, 独立思考、主动发现问题、主动解决问题的能力。但是, EBA教学模式也有一些小小的不足需要克服, 比如教学时间较长, 需要的师资力量较多, 需要学校的积极投入和主动配合等[8]。

总之, EBA克服了传统麻醉专业教育中的缺陷和不足, 是取代传统的经验医学教学模式的必然趋势。EBA能帮助麻醉工作者与学生解决临床实际问题, 提高临床技能, 充分发掘和发挥他们的创造力, 有利于培养符合我国国情的合格的麻醉学专业人才, 有利于推动我国麻醉医学事业的进一步发展, 相信循证麻醉教育必将成为我国医学高等教育的重要组成部分, 并为推动我国麻醉学科发展发挥重要作用。

摘要：循证医学目前在临床实践中起到越来越重要的作用, 笔者尝试将循证麻醉理论引入到肿瘤手术麻醉临床教学, 不但可以使学生初步认识肿瘤手术麻醉, 而且有助于充分调动学生学习的主动性, 有利于知识的更新、促进学生构建起肿瘤手术麻醉的基本模式和方法。

关键词：循证医学,麻醉,教学,肿瘤

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循证理论 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2012年进入我院肾内科实习的128名临床医学本科学生, 按随机数字表法随机分为试验组和对照组。试验组65人, 男31人, 女34人, 进入实习前各科理论考试平均成绩 (76.32±3.65) 分。对照组63人, 男32人, 女31人, 进入实习前各科理论考试平均成绩 (75.41±4.38) 分。两组学生实习时间均为两个月, 所接触肾病综合征患者数基本相等, 带教老师无变化, 性别和考试成绩经统计学处理, 差异无显著性意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采取传统的临床带教方法, 以教材为蓝本, 每周进行一次科室小讲课, 填鸭式的向学生灌输有关肾病综合征的相关知识, 主动告知学生临床处理方法和步骤, 以带教老师的临床经验指导学生的临床思维。

1.2.2 试验组

参照冯艳铭[2]和陈倩[3]的方法, 将循证医学理论引入到肾病综合征的临床教学中, 采用以小组为单位的循证医学教学法。将学生分为5人一组, 在带教过程中以学生为中心, 以问题为导向, 利用肾病综合征典型患者的病史、体格检查和辅助检查结果, 训练学生临床诊疗思维, 通过启发式教学, 逐渐培养学生的循证医学思维意识。具体实施方法: (1) 评估学生文献检索能力:对尚未掌握文献检索基本技能的学生予以指导; (2) 循证医学思维示教:对难治性肾病综合征血液净化治疗最新治疗进展进行循证医学实践, 让学生更新相关知识, 帮助学生树立循证医学的思维模式; (3) 根据临床所需解决的问题, 比如肾病综合征常常并发血液高凝状态, 患者由于长期大量应用糖皮质激素, 导致免疫功能低下, 甚至因无法坚持使用激素导致病情反复[4,5], 应如何解决?可以选择的中药有哪些?根据这些实际面对的问题, 制定小组讨论大纲, 学生自行检索文献, 查寻相关临床研究证据, 针对问题研究证据的真实性、重要性和实用性进行评价, 通过小组讨论, 由带教教师进行归纳总结, 结合患者的具体情况, 将其应用于患者的诊疗决策中[6]。并将以往所收集到的典型病例、组织切片和影像资料等, 与循证得到的证据一起作为教材有益的补充。

1.3 观察项目

观察学生出科时的病历书写能力、文献检索能力、临床操作技能、出科考试笔试成绩和学生实习满意度五项指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计软件进行数据分析。等级资料采用秩和检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

实习两个月后学生出科时统计各项观察指标数据, 结果如表1所示。两组比较, 学生实习满意度差异有非常显著性意义 (P<0.01) , 文献检索能力、临床技能操作和出科笔试考试成绩差异有显著性意义 (P<0.05) , 病历书写能力差异无显著性意义 (P>0.05) 。

注:与对照组比较, (1) P>0.05, (2) P<0.05, (3) P<0.01

3 体会

循证医学即“遵循证据的医学”, 其核心思想是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究。基本步骤是:提出问题——查寻证据——分级评价证据——筛选证据——应用证据[7]。临床带教不仅是紧密联系学生所学理论知识和解决临床实际问题的纽带, 也是体现学生自我价值, 培养其临床医生这一角色行为的重要过程。由于实习医学生对临床流行病学和循证医学基本知识较为薄弱, 英文阅读理解能力差, 缺乏评价文献资料的技巧, 将循证医学引入到临床教学, 对临床实习生进行临床流行病学、医学统计学、计算机文献检索以及循证医学的方法学教育, 并鼓励其进行本领域的循证医学研究和实践[8], 有助于新型医学人才的培养。但是循证医学的证据只是相对的, 并非一成不变[9], 其方法不可避免地暴露出不同的证据, 而实习学生因为缺乏临床经验而变得无所适从, 此时带教老师就要通过设定问题并选择出好证据来解决这一矛盾[10]。

总之, 经验医学向循证医学的转变是临床医学发展的必然趋势, 循证医学的教育理念和教育模式将成为现代临床医学教育的必然要求。将循证医学的理论引入肾病综合征的临床教学中, 变“授之以鱼”为“授之以渔”, 有利于提高学生的主观能动性, 增强学生的参与意识, 挖掘学生的学习潜能, 启迪学生思维, 拓宽学生视野, 掌握肾病综合征的最新诊疗进展, 使其在临床实践中善于发现问题、分析问题和解决问题, 养成终生学习的良好习惯。通过以学生为中心, 以问题为导向的启发式临床教学, 让学生在实习阶段就具备科学的临床思维方法和规范的临床实践行为, 为今后在临床工作中采用循证医学的思维、原则和方法, 成为一名具备优秀职业行为的临床医生奠定了坚实的基础。

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