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新农合政策范文

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来源：莲生三十二

作者：开心麻花

2025-09-23

新农合政策范文（精选11篇）

新农合政策第1篇

新型农村合作医疗, 简称“新农合”, 是指由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度, 采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

二、新农合政策在实施过程中的漏洞

新农合政策在实施过程中由于保障水平、报销范围、报销比例、报销程序、信息不对称、宣传力度不够以及政策自身的缺陷等原因遇到了许多问题。

(一) 就诊医院不一样, 报销比例就不一样, 严重影响到农民的利益

一方面:农民如果没生病或生小病在小诊所就医是无法报销的而上缴的医疗费用又不能累计到明年使用, 农民就会觉得个人出资部分浪费, 有的农民甚至觉得国家在骗农民的钱, 使农民对新农合产生抵触心理;另一方面, 就大病来说, 由于医疗设备不完全对称, 因而一般的小诊所、乡镇医院根本无法医治, 所以农民被迫到市级或者省级医院治疗, 但由于各级医院报销比例不一样以及收费标准不一样, 很多农民无法进好医院进行治疗, 只能大病等死, 即使进医院治疗了, 但是城乡保障水平不一样, 这也因病而拉大城乡差距, 更何况就农村内部也存在较大的贫富差距, 那些贫困的家庭到大医院就医即使能报销一部分, 但剩下的部分也会成为他们的严重负担。对于那些富裕的家庭的确是给了他们优惠。所以就我个人感觉而言, 新农合不但没有解决城乡之间贫富差距和农村内部的贫富差距问题反而使这些差距越来越大。

(二) 由于地区差异而报销比例不一样或者在外省一些地方无法报销等原因, 对务工人员来说也是不公平的

由于存在较大城乡差距以及城市就业机会多等原因, 外出务工人员也随之越来越多, 对于这一些人员, 新农合没有保障到他们的权力。表现之一:如果外出人员生小病, 他们在务工地就医, 但这是无法报销的。表现之二:如果外出务工人员生大病, 由于距离远或者疾病等原因, 他们无法回家就医, 只能在务工地就医, 医疗费用高但却无法报销, 因而他们并没有享受到新农合带来的实惠。

(三) 信息情况不对称, 小病也可能花大钱

信息情况不对称, 也就是说, 农民根本不了解各种具体的情况当在医院就医时, 医生经常不按具体情况开药, 而是普遍开大药方多开药或者开一些不管用的贵药, 增加了农民的负担, 致使许多农民不敢进医院或者无法进医院。

(四) 医疗条件落后, 服务水平不高

由于在乡镇一级医疗投入少等原因, 当地存在一系列问题, 比如设施简陋、人才缺乏、服务水平低、医疗卫生环境差等。

三、对优化新农合政策的建议

只有进一步完善新农合政策, 才能解决农民看病难的问题, 才能维护农民的切身利益, 才能缩小城乡差距, 构建和谐社会。

(一) 扩大新农合地域报销范围并且在全国范围内报销比例一致保护外出务工人员的利益和农民的切身利益

一方面使外出务工人员能够在务工地得到及时就医, 另一方面又能使农民生了大病能够到更好的医院就医, 得到与城市居民同样的待遇。这不仅减轻了外出务工人员和农民的负担, 还能使他们享受和城市人口同样的待遇, 这有利于实现社会的公平, 实现社会和谐。

(二) 完善信息系统设置, 保障信息的公正公开, 增加信息的透明度

政府要完善相关方面的政策法规, 使各方面的信息透明化、公开化, 例如, 对资金的使用情况、对医疗的报销比例以及范围进行大力宣传, 以致使农民得到公平的就医。

(三) 优化报销程序

现在的报销程序虽然有所简化。但是, 入院先交钱, 出院才报销, 这对于贫困的农民来说, 他们没有那么多钱在就医时就要交上去, 因此他们可能生大病时仍旧无法就医。因此我认为, 出院时再交除报销部分的钱, 这样才能让更多生病的贫困人口走进医院。

(四) 优化资源配置, 加大在乡镇地区的人、财、物的投入

就目前来看, 乡镇一级的医疗设备、以及医务人员都严重不足。因此, 经常有农民抱怨, 现在的医生就连感冒都治不好, 不知道具体问题具体分析, 一贯的输液, 医院把农民的钱取了, 病却依然保存在体内。为此, 有许多农民认为新农合是骗人的, 没有减轻农民的看病负担, 没有提高农民的健康水平。因此, 只有完善相关的设备以及聘请真正能够给农民治好病的医务人员, 农民的身体健康才会有保障。

四、完善新农合政策的作用

(一) 完善新农合政策, 可以解决农民看病难、因病致穷和因病返贫的局面

当前的新农合政策虽然在一定程度上解决了农民看病的一些问题, 但由于法制不健全, 农民的看病问题没得到根本解决, 许多农民生病仍然无法进医院进行就医, 因此我们必须进一步完善政策以实质性的保障农民的利益。

(二) 完善新农合政策, 对缩小城乡差距、农村内部差距以构建和谐社会有着巨大的作用

现在的状况是农民的看病难问题得到一定程度的解决, 但是更主要的是解决了“富农”的看病难问题, 许多贫困的农民生病仍然无法就医。为此, 我们必须进一步完善相关政策法规, 以最大程度的解决贫困农民的看病难问题, 使农民得到真正的实惠, 使贫困农民在生病的时候能够享受到城市人口或者“富农”的待遇, 只有这样才能使更多的农民支持新农合, 才能使更多的农民增加对政府或者国家的满意度, 才能不仇视城镇居民或者“富农”以致使各个领域的人能够和谐相处, 更好的构建和谐社会。

摘要：探讨新农合政策, 找出其中的漏洞并提出一些适当的建议以进一步完善新农合政策, 对减轻农民看病负担、提高农民的健康水平、促进农村经济发展、缩小城乡差距、构建和谐社会有着重要的作用。

关键词：新农合政策,建议,作用

参考文献

[1]陈柳钦.新型农村合作医疗制度的规范与完善[J].郑州航空工业管理学院学报, 2009 (12) .[1]陈柳钦.新型农村合作医疗制度的规范与完善[J].郑州航空工业管理学院学报, 2009 (12) .

[2]李坤, 马位正.新型农村合作医疗制度实施中的问题与政策建议[J].农村经济与科技, 2009[2]李坤, 马位正.新型农村合作医疗制度实施中的问题与政策建议[J].农村经济与科技, 2009

[3]李静, 陆安.关于新型农村合作医疗的实证分析[J].现代商贸工业, 2008 (1) .[3]李静, 陆安.关于新型农村合作医疗的实证分析[J].现代商贸工业, 2008 (1) .

新农合政策第2篇

一、参合截止时间：2013年2月28日。

二、参合费用：财政补助由2012年的240元增加至280元，农民个人缴费由2012年的每人每年50元提高至60元。2012年已经参合及2012年1月1日以后出生的对象，可直接到各村委会交钱参加2013年新农合。

2012年没有参合的对象在2013年1月1日至2013年2月28日之间的工作日到丰城市农医局办理新农合参合。2012年已参合因婚嫁要求迁移参合家庭的对象，如迁入和迁出地都在秀市范围内可直接在秀市农医所办理参合迁移，如存在跨乡镇县市的迁移要到丰城市农医局办理。2012年没有参合的新增低保和五保对象可直接到农医所（免交费）参合。

预存120元移动话费可以赠送60元电子参合券。预存的120元中有60元直接到帐，另60元分12个月（2013年1－12月）进行划拨，每月5元。需开通1元/月的惠农网业务，享受四位短号“全村电话互打1分钱”的优惠。到移动网点就可办理。

三、补偿方案：

1、报销比：乡级卫生院及市皮肤医院、华山医院、泌尿专科医院仍然按床日付费补偿方式。丰城市级医疗机构报销比为80%，市外定点医疗机构由原来的报销比为55%，其

他非定点医疗机构为45%，市外协议医院补偿比例为65%。外伤病人住院按同级别补偿比例下降20%进行补偿。

2、封顶线：住院补偿封顶线为10万元。

3、门诊大病的补偿比为50%，起付线为0元，封顶线为5000元。

4、2013年仍实行门诊统筹补偿，不设立家庭账户。参合患者在镇、村定点医疗机构门诊就诊时，按每人每年60元计算，以家庭为单位实行封顶，超出部分自付。补偿比例为80%，秀市卫生院门诊次均费用限额为50元（补偿40元），村卫生所门诊次均费用限额为35元（补偿28元）。没有进行过门诊就诊的家庭由卫生院安排可到卫生院参加免费体检。

5、其他专项补偿：“光明微笑”工程、农村儿童先天性心脏病和白血病救治、爱心医疗救助对象和尿毒症患者补偿，按有关规定执行。

6、从2013年元月1日起，我省将全面推开农村居民重大疾病救治试点工作，对医疗机构在15类重大疾病治疗中实施按病种付费，将这15类重大疾病患者的实际报销比例从原来的50%左右提高到70%至75%，同时对符合民政部门医疗救助条件的患者，还给予定额费用标准20%的救助，将最高报销比例提高到了95%。纳入此次农村居民重大疾病救治试点的病种为：耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺

癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢。根据卫生部临床路径诊断治疗方案及近年我省医药费用水平，我省分类测算合理确定了15类重大疾病平均医药费用定额标准；在限定费用的基础上，对定点医疗机构实行按病种付费。以在省级三级医院实施乳腺癌手术及放化疗为例，我省核定的医药费用为6.62万元，核定普通新农合患者出院时可获补偿4.63万元，报销比例达70%，相当于自己只需要花1.99万元。由于我省规定，对符合医疗救助条件的患者，由医疗救助按定额标准的20％再给予救助，那么此乳腺癌患者还可再获得1.32万元的医疗救助补偿，相当于自己只需要花6700元，报销比例高达近90%。如果重大疾病患者在二级定点医院救治，普通新农合患者可报销比例还更高，可达75%；如果符合医疗救助条件，则报销比例可达95%，基本上自己不需要花多少钱。

列入重大疾病按病种付费范围的患者，首先应参加了新型农村合作医疗，其次患者疾病诊断、主要治疗方法须符合规定的重大疾病救治范围，同时患者须在定点救治医院治疗（即患者在入院治疗前须带疾病诊断证明书、新农合惠农卡、身份证、户口本到市农医局和民政局办理好备案登记，然后到定点救治医院治疗）。重大疾病患者入院时，只需按该病种定额标准的30%预交自付部分费用。患者出院时，按

当次住院实际医疗费用及规定的患者自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。对困难救助对象优先安排救治，并适当减免预交自付费用。

四、住院补偿时限：

（1）市内住院一周内报销，超过七天作自动放弃报销处理；

（2）省内市外住院一个月内报销，超过一个月作自动放弃报销处理；

（3）省外住院出院后三个月内回本市报销，超过三个月作自动放弃报销处理。

五、住院报销所需材料：

新农合惠农卡、身份证、户口簿、出院记录（出院小结）、住院发票、住院院费用总清单、疾病（诊断）证明书、分娩者提供准生证复印件（加盖计生部门公章）。

六、纳入门诊大病补偿范围的慢性病种有：

患有慢性肾衰竭（尿毒症）并进行定期血透腹透的、各种恶性肿瘤、再生障碍性贫血和白血病、重症肝炎及并发症、严重心脑血管疾病、脑瘫、白血病、先天性心脏病、糖尿病、系统红斑狼疮、肝硬化腹水。

七、门诊大病患者需带好以下材料到农医局备案登记：

身份证、户口本、疾病证明书复印件，新农合卡复印件及参合信息打印件，主治医生开的处方单。未登记病人不予补偿。

在外治疗、购药的病人需注意保存好购药的发票及药品清单或检查化验单，材料统一在11月20日至12月10日交到秀市农医所，同时带好患者的身份证、户口本、疾病证明书复印件，新农合惠农卡复印件，在农医所打印好您的参合信息后统一交丰城市农医局审核。

八、以下定点医疗机构为省级直补医院：南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、中国人民武装警察部队江西省总队医院、江西中医学院附属医院、江西省人民医院、南昌市第一医院、南昌市中西医结合医院、南昌市第三医院、南昌市第九医院、江西同仁眼科医院、江西省皮肤病专科医院、南昌市洪都中医院、南昌市三三四医院、江西中医学院第二附属医院、江西省妇幼保健院、江西省精神病院、南昌市结石病专科医院、江西华仁手足外科医院、南昌大学附属眼科医院、南昌市三三四医院（省级新农合精神病专科定点医疗机构）。参合农民在直补医院报销比例为55%。

以下定点医疗机构为省级协议医院：江西省肿瘤医院、中国人民解放军第九四医院、江西省胸科医院。参合农民在协议医院补偿报销比例为65%。

新农合政策第3篇

提高省级新农合定点医疗机构住院补偿比例。对经转诊的患者在省级新农合定点医疗机构住院产生的医药费用实行分段补偿并提高补偿比例，即住院医药费用8000元以下补偿比例为55%，8000元以上（含8000元）补偿比例为65%，均较2015年提高了5个百分点。

调整起付线。对经转诊参合患者在省级新农合定点医疗机构住院实行全年度累计起付线政策，每名参合人员年度累计起付线1500元；对《关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案》中明确规定的11类医疗救助保障对象，经转诊在省级新农合定点医疗机构住院的，不设起付线；在医联体定点医疗机构内双向转诊，只收一次起付线，上转患者只需补足高级别医院起付线，下转患者不再收取起付线。

严格实行转诊差异化补偿政策。简化同一疾病年度内多次转诊手续。到统筹地区外同一新农合定点医疗机构住院治疗同一疾病的，第二次及其以后均由统筹县新农合经办机构或其授权的机构备案完成转诊即可。对24种新农合重大疾病在统筹县域内暂无定点救治医疗机构的，可不作转诊，直接到相关重大疾病定点医疗机构申请救治。

规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照入院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

完善大病保险政策。新农合大病严格实行市（州）级统筹，各市州确保大病患者实际报销比例在新农合基本补偿的基础上提高不低于10个百分点，切实减轻发生高额医疗费用参合患者的经济负担。

建立贫困人口补偿优惠政策。各地结合当地实际，制定新農合基本补偿和大病保险对精准扶贫11类救助保障对象的“两提高、两降低”倾斜政策，即提高门诊报销水平，提高住院政策范围内报销比例，增长幅度不低于5个百分点；降低大病保险报销起付线，降低贫困人口大病费用个人实际支出，有效发挥多重保障机制。

试点新农合全报销政策探索第4篇

一、实施背景

(一) 医改背景。

2011年宁城县进行基层医疗卫生体制改革, 实行国家基本药物制度并零差价销售, 破除“以药养医”机制, 基层医改在取得成效的同时, 也使县医疗机构和参合农民就医面临新的形势。

一是基层卫生院住院人次减少、向上级医院流动明显。据统计, 2012年1~9月份, 乡镇医疗机构住院人次占全县住院总人次的百分比由去年同期的46%下降到27%;县医院则由去年同期的32%增长到46%;中蒙医院由16%增长到19%;县外医院由6%增长到8%。同时, 乡镇医疗机构医药收入由去年同期的1646万元下降为1134万元, 下降34%;县医院由4765万元增长到8905万元, 增长86%;中蒙医院由1 7 9 2万元增长到2686万元, 增长50%;县外医院由2530万元增长到3780万元, 增长49%。导致卫生院病人流向和业务收入变化的主要原因, 是实施国家基本药物制度并实施零差率销售后, 卫生院医务人员积极性受到影响, 业务能力降低, 基层首诊、分级医疗的职能不能有效发挥, 使就医流向发生较大变化, 农村群众住院不得不“舍近求远”, 选择到县级医疗机构诊治, 导致基层医疗机构业务收入锐减, 正常运转和持续发展受到阻滞。住院患者向上级医疗机构大量涌入, 也导致县级医院承担了本应由基层卫生院诊治的常见疾病, 工作压力加大, 医疗卫生资源利用不平衡。

二是医疗费用上涨过快、患者治病负担加重。多年来, 由于医疗机构补偿机制不合理, 依靠大处方、不合理检查、过度医疗服务来补偿医疗技术劳务收入不足的现象未能从根本上得到解决, 造成医药费用居高不下, 在很大程度上抵销了新农合基金的增长效果, 使报销水平不能随筹资水平的提高而相应提高。2007年以来, 筹资水平增长近6倍, 但住院患者的实际平均报销比例由34%提高到51%, 仅提高17个百分点;2009年到2011年, 新农合报销基金由3200万元增长到7200万元, 3年增长125%, 报销比例却只由40%增长到51%, 3年时间, 农民的治病负担减轻不到11%。而新农合制度实施以来按项目付费的后付制模式, 是事后对服务项目和费用支出进行审核, 是一种被动、单纯的付费方式, 是一种医生的收入与收费挂勾的制度安排, 存在着医生为追求医院利益和自身经济收益而提供过度医疗服务的现象。医疗费用的上涨, 直接导致平均住院费用增加, 自付比例加大, 患者治病负担加重。

三是基金使用效益下降, 面临赤字风险。从不同医疗机构次均住院费用的水平来看, 2012年1~9月份, 县医院新农合参合住院患者的次均住院费用为5100元, 县中蒙医院为3900元, 县外医院为12900元, 乡镇医疗机构为1100元。如果常见疾病过多的流向县级及以上医院, 过高的医药费用, 将会使新农合基金使用效益降低, 从而使基金支出过大而不堪重负, 出现赤字风险。

(二) 政策背景。

为巩固完善新农合制度, 增进新农合基金使用效益, 提高参合人员的受益水平;合理利用卫生资源, 规范医疗机构服务行为, 控制医药费用不合理增长, 让农村居民切实享受医改成果, 保障参合农民权益, 国家在2010年开展了新农合支付方式改革试点工作。2012年4月份, 卫生部、国家发改委、财政部下发了《关于推进新农合支付方式改革指导意见的通知》, 对支付方式改革做出明确要求。8月份, 内蒙古自治区卫生厅召开全区新农合支付方式改革培训会议。要求从2012年下半年开始, 全面推行“总额预付和按床日付费制度”等付费制度, 将新农合支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变, 充分发挥基本医保的基础性作用, 实现定点医疗机构和病种全覆盖。5月, 卫生部长陈竺在全国推进支付方式改革的电视电话会议上强调, 支付方式改革不应拘泥于某一固定的模式, 可以采用相对成熟的改革模式, 也可以结合地方实际探索创新易操作、有实效的新办法。由以可见, 医改大背景下的诸多问题和上级关于推进医改和支付方式改革的具体要求, 都催生着一个有效的支付方式的建立和实施。

二、可行性

全报销政策的雏形是2009年陕西省神木县的“免费医疗模式”。2011年, 湖南蓝山、桑植、麻阳在借鉴“神木模式”的基础上, 相继推出“住院全报销模式”, 2012年3月, 湖南省将这一模式在全省推开。湖南全报销模式的可操作性、可及性和可复制性的特点, 为我县推开全报销工作提供了借鉴和参考。我县推开全报销已具备政策、资金和人力三个条件。

一是乡村医疗卫生机构综合改革为全报销政策的实施提供了政策支持。从2011年开始, 全县乡镇卫生院实行国家基本药物制度, 药品价格的大幅度下降, 必然使平均住院费用下降, 这就对推行全报销政策提供了一个良好的平台。

二是新农合基金的逐年增多为全报销政策的实施提供了资金支持。从2012年开始, 新农合资金已经达到每人每年290元, 基金总量从2007年的2015万提高到2012年的12960万, 提高了6.4倍。新农合基金的逐年提高, 使新农合的保障力度进一步增强, 承担风险的能力更大。

全报销能否推开, 基金安全是关键。一方面, 全报销预算资金在可控范围内。根据预算, 如果在22所卫生院推开全报销, 那么2012年第4季度全报销基金预算为305万元, 住院5265人次;按此预算全年的基金支付为1220万元, 住院20649人次 (对一类甲等卫生院按起付线150元、平均住院天数为7天、平均住院费用700元、病床使用率为60%, 结合实有病床数进行预算;一类乙等卫生院按起付线150元、平均住院天数7天, 平均住院费用600元、病床使用率60%, 结合实有病床数进行预算;二类卫生院按起付线150元、平均住院天数7天, 平均住院费用600元、病床使用率50%, 结合实有病床数进行预算) , 全报销预算资金只占可用基金总额11200万元的11%, 占住院统筹基金8960万元的14% (新农合资金分为住院统筹资金和门诊统筹资金, 按上级政策要求, 住院统筹资金按总资金的80%进行切块。2009年~2011年对全县乡镇卫生院基金补偿均在1000万元左右) , 全报销所用基金比例仍然很低。

另一方面, 住院患者增加不会加重基金风险。假设住院患者大幅激增, 出现井喷, 住院率为100%, 全年的预算为2060万元, 占可用基金总额的18%, 占住院统筹基金的23%。从2009年参合农民住院总人次进行分析可以看出 (2009~2011年全县参合农民住院人次分别为40252人次、39565人次和41431人次;住院人次占总参合人数的比例分别为8.9%、8.8%和9.3%) , 全县参合农民的住院率一直在9%左右。因此, 可以得出这样一个结论, 全报销推开后, 在全县参合农民的住院率相对固定的情况下, 如果乡镇卫生院的住院人次出现增长, 那么住院患者向上级医院流动的情况就会减缓, 基金支出不仅不会增长, 反而会降低。

三是农村卫生队伍为全报销政策的实施提供了人力支持。新农合制度实施以来, 经过不断的管理与规范, 已经在全县建立起一支能工作、会工作、有责任心的新农合队伍;同时通过深化医改, 农村卫生队伍的整体素质和结构进一步调整, 农村医疗机构服务能力能够满足基本公共卫生服务和常见疾病的诊疗工作, 保障医疗质量和安全。新农合队伍和医疗队伍的人力支持, 必然使全报销政策实施后, 服务水平不降低, 服务质量有保障, 能够履行好基层首诊的职责。

三、基本内涵

全报销政策是指在实行国家基本药物制度、住院医药费用总额预付制度和在规定的执业范围内开展诊疗活动的前提下, 基层定点医疗机构为参合农民在基层卫生院住院发生的政策范围内的医药费用, 在自付规定的起付线和相关控费措施所规定的费用后, 住院期间所发生的所有费用予以全额报销的政策。此政策包含三层涵义:

(一) 不需县财政额外增加补助。

2012年, 国家、自治区、市、县四级财政已为新农合补助资金10700万元, 其中县财政补助资金940万元。全报销所用资金均为四级财政补助的新农合基金, 不需要县财政再额外进行补助。

(二) 全报销政策即是总额预付制下的定额付费。

县合管办人员介绍说, 基层卫生院住院全报销, 是对参合农民宣传的角度而言的。从专业的角度, 叫做“总额预付制下的定额付费”。总额预付和定额付费是预先设定的两个核心控制标准, 要求医疗机构在这两个控制标准内开展诊疗服务, 以达到控制费用增长、提高报销水平的根本目的。总额预付是对医疗机构一个协议期间的住院费用预先设定一个总额, 定额付费是对平均住院费用进行预先设定。如果在一个协议期间, 医疗机构的住院费用超出总额预付资金, 则新农合基金不予支付, 由医疗机构自行承担。同样, 如果平均住院费用超出预先设定的定额付费标准, 新农合基金也不予支付, 由医疗机构自行承担 (如对八里罕卫生院预先确定的总额预付资金是217万元2012年4月1日一12月20日, 定额付费金额是1000元。如协议期内住院费用超出预付总额217万, 则新农合对超出部分不予支付;同时, 如协议期内未达到预付总额资金, 但实际平均住院费用大于定额付费资金1000元, 新农合对超出部分也不予支付) 。这样, 就倒逼医疗机构改变自身的医药费用结构和服务行为, 建立自我控制、激励机制和费用分担机制, 来控制医药费用的不合理上涨。

(三) 全报销政策不是“全免费政策”。

八里罕卫生院试点全报销政策, 是将起付线、补偿比例由100元、75%调整为150元、1 0 0%。同时, 对住院天数、平均住院费用等预先进行确定。如患者住院天数在7天以内, 住院费用为1000元, 则患者只需自付150元, 其余费用由新农合基金承担。如住院超过7天, 只需再自付一次自付线, 其余费用全报销。这样, 住院7天内的实际补偿比例为85%, 比原先67.5%提高17.5%。可以看出, 全报销不等于全免费, 是在“自掏起付线、住院全报销”。

四、主要作法

一是坚持基本原则。实施基层卫生院住院全报销, 乡镇卫生院必须要遵循3个原则, 即实行国家基本药物制度、执行住院费用总额控制、按照执业范围开展诊疗活动, 也就是对乡镇卫生院从药品使用、资金管理和诊疗安全上做出原则性的限制, 不走“以药养医、项目付费和超范围执业”的老路。

二是确定补偿标准。参合住院患者住院时间在规定的一个平均住院天数内, 只需自付起付线, 其余医药费用100%报销;住院时间每超过一个平均住院天数的, 增加一次自付起付线, 其余费用100%报销;住院时间超过5个周期的, 从第6个周期开始需要自付2倍的起付线, 每个周期为一个结点, 其余费用100%报销。

三是测定定额标准。目前, 对正在进行试点的卫生院规定的起付线标准统一为150元, 平均住院天数统一为7天, 平均住院费用根据测算各不相同。八里罕中心卫生院定为1000元, 汐子中心卫生院定为800元, 热水开发区卫生院为定800元。同时, 统一按照70%的病床使用率结合平均住院天数、平均住院费用、实有病床数等指标计算总额预付资金。

四是纳入协议管理。与试点基层卫生院签订协议, 明确双方的权利和义务, 并严格执行协议管理。

五是建立监督机制。加强对患者入院审查、住院治疗、出院报销等各个环节的监管, 对各基层卫生院次均住院费用、日均住院费用、人均住院天数、药品比例、检查阳性率等项目进行定期考核, 严格奖罚。

五、试点成效

从调研的情况来看, 3所试点卫生院全报销工作运行平稳有序。取得的成效主要有:

(一) 广大农民认可接受, 得到参合农民欢迎。

在对住院患者和参合农民的走访调查中, 他们一致认为在乡镇卫生院实施这一政策对他们是一件实实在在的好事。他们表示, 原来得了病住不起院, 不敢去医院, 现在有了住院全报销政策, 掏较少的钱就能看上病, 感觉有了依靠和保障。同时, 也消除了对医疗收费价格和项目的疑问和担心, 减少了就医顾虑。未实施全报销试点乡镇的农民群众则盼望这一政策能够尽快在他们所在的乡镇实施, 在家门口享受到这一政策。

(二) 住院病人明显增加, 理性就医意识提升。

从八里罕卫生院来看, 从试点开始的2012年4月1日到9月末, 已收治住院患者905人, 较2011年同期的471人增加434人, 增长92%, 病床使用率达到60%, 并未出现蜂拥住院的井喷现象。可以看出, 全报销政策的实施, 一是吸引了参合农民就近就医, 起到宏观调控患者住院流向的作用。二是参合农民就医需求趋于理性, 能够在医生的指导下, 选择适宜的治疗方案。三是卫生院加强内部管理, 严格按照执业范围开展诊疗活动, 并通过政策宣传解释、充分发挥起付线的经济杠杆作用, 使门诊和住院患者得到合理分流, 并促进了双向转诊工作。

(三) 次均住院费用下降, 控费效果显著。

八里罕中心卫生院4~9月份的次均住院费用为1 0 0 6元, 较2011年同期的1375元下降369元, 下降27%;次均费用的下降, 表明卫生院内部控制作用显现, 开大处方、乱检查、重复检查、不必要的检查、延长住院天数等过度医疗行为得到有效控制。

(四) 报销比例提高, 治病负担明显减轻。

八里罕卫生院4~9月的实际平均报销比例为75.8%, 较2011年同期的47%提高28.8%。同时, 由于住院天数在7天内只需自付能够承受的起付线150元, 起付线外的医药费用全部由新农合基金承担, 这样, 使住院患者的治病负担明显减轻。

(五) 医疗收入增长, 医保补偿作用初步显现。

八里罕卫生院4~9月份住院医药收入为93万元, 较2011年同期的65万元增加28万元, 增长43%;补偿基金收入为72万元, 较2011年同期的31万元增加41万元, 增长132%;数据表明, 对卫生院的收入渠道而言, 新农合基金已成为其最为重要的途径。

六、存在问题

全报销试点在取得成效的同时, 也存在着一些不足和问题, 主要有:

一是宣传培训工作有待加强。由于只在3个乡镇卫生院开展试点, 因此宣传面未能有效放大。调研中发现, 政策培训还需加强, 医务人员的思想认识、政策水平和解释工作到不到位, 关系到参合群众对这一政策的认可接受程度。同时, 医务人员驾驭政策的能力还能起到分流门诊和住院患者、因病施治的重要作用。

二是医护人员配置不足。目前, 全县乡镇卫生院不同程度存在医护人员配置不足、比例不合理等问题, 如果住院病人急增, 对医护人员的负荷能力是个严峻考验。

三是药物配送不及时。实施全报销后, 对参合患者使用的药品全部为国家基本药物。据试点卫生院反映, 由于进药数量少、价格低, 以及卫生院地理位置偏远等原因, 医药企业配送基本药物存在不及时的问题。

四是医疗行为监管需加强。据县合管办反映, 八里罕和汐子中心卫生院在试点过程中仍存在不合理、不必要的检查收费, 浪费新农合基金的情况, 针对监管中发现的问题, 县合管办及时进行了预警, 要求2所卫生院及时采取措施, 进行了整改和纠正。因此, 如何加强医疗行为的监管, 规范医疗行为, 是新农合补偿过程一项需长期坚持的工作。

五是乡镇医疗机构之间存在政策的不公平。虽然目前只有3所卫生院进行试点, 未在全县覆盖, 但是试点工作仍对周边乡镇产生了一定影响, 出现了未实行全报销试点的乡镇患者向试点乡镇医疗机构流动的情况, 造成患者不能就近就便就医的同时, 也增加了同类别乡镇医疗机构间的不公平竞争。

七、政策优点

推行全报销试点, 是对医药费用支付方式的改变, 即变后付制为预付制, 变单纯的按项目付费为混合支付方式, 这种方式推开后的有利之处体现在5个方面。

一是有利于深化医药卫生体制改革。全报销的实施, 是支付方式改革的开端, 符合医改“保基本、强基础、建机制”的要求, 是新农合制度的完善和延伸, 标志着我县医药卫生改革进入一个新的阶段。

二是有利于优化医疗卫生资源。推行公共卫生服务均等化, 是统筹城乡发展的重要内容。目前, 卫生院的发展进入加快发展的良性阶段, 全报销政策的实施, 将有利于引导参合农民在卫生院就近就便就医, 自由选择医疗机构, 促进患者合理有序分流, 缓解县级医院就诊就医压力, 加快基层卫生院发展, 逐步形成“小病不出村, 常见病不出乡, 大病才到县”的就医格局, 从而实现全县医疗资源的合理分配, 布局优化。

三是有利于减轻农民治病负担。全报销的实施, 使参合农民在卫生院住院时只需交纳规定的起付线, 其余的医药费用予以全额报销, 变相提高了补偿比例, 农民群众将从中直接受益。

四是有利于基层卫生院的发展。全报销政策的实施, 会将常见疾病留在基层, 使卫生院积极性得到提高, 业务能力得到提升, 新农合基金成为取消“以药养医”后卫生院重要的收入来源和途径作用显现, 为卫生院的正常运转和持续发展提供保障。

五是有利于吸引农民积极参合。今年的筹资工作依然面临较多问题和困难。主要有个人筹资标准也许还会提高;县级及以上医疗机构医药费用过高而使参合意愿下降;实行市级统筹、引入商业保险后, 对外伤的报销和大额医疗保险的补偿存在着衔接上的诸多问题, 如政策不明确、解释不到位、理赔速度慢等, 使部分农民对政策产生一定的不满和疑惑;以及就近就医不便等问题。农民在缴纳参合费时, 会将这些问题统统归咎于新农合制度上来。因此, 需全报销这样一个具有吸引力的、能够让农民看得见、摸得着好处的政策, 来起到消除不利因素和负面影响的作用。

八、政策缺点

目前, 在支付方式的改革中, 无论是总额预付、按床日付费、按病种付费还是按人头付费, 都各有优缺点, 全报销政策也一样。推行这项政策的缺点主要有:

一是医疗机构会出现逆向选择风险。制定科学合理的预算额度非常困难, 预算定得偏高, 会导致医疗供给不合理增长, 浪费新农合基金;预算定得不足, 会影响卫生院的积极性和患者的利益。

二是医疗机构容易出现道德风险。这种支付方式的做法是, 当医院协议期实际发生的费用小于预定总额时, 新农合按实拨付;实际费用超过预定总额时, 按平均住院费用和住院人次计算拨付资金, 超出的由卫生院自己承担。这样的结果会使卫生院从自身利益出发, 为抢占更多的费用和服务人次, 在试点前期出现收治病人积极性高, 放宽对控费的管理;后期则因担心费用超标而节省费用, 控制住院人数, 产生推诿住院病人、增加转诊率的情况。同时, 还由于担心平均住院费用超标, 而减少对病人的合理服务或缩短住院时间;由于利益驱动, 通过延长住院天数、分解住院、挂床住院等办法增加收入。这些, 会助长医疗机构道德风险的发生。

九、对策建议

全报销试点工作启动后, 得到上级单位和有关领导的肯定, 区、市、县三级主流新闻媒体进行了宣传报道, 参合农民更是热切期盼。在实施方案中也做出此政策将在全县推开的承诺。调研显示, 这项政策的实施将利大于弊, 符合新农合制度“农民得实惠、政府得民心、卫生得发展”的宗旨和推进支付方式改革、深化医改的精神。现就调研结果提出建议如下:

一、本着审慎原则, 逐步推开试点范围。在对先期试点的3所卫生院总结、规范的基础上, 在一类卫生院中选择符合条件的逐步推开, 边试边推, 条件成熟后, 再逐步将二类卫生院纳入试点范围, 对不符合推开条件的不予实施。

二、合理确定支付标准, 建立动态调整机制。支付标准不能一成不变。要根据基金承受能力, 平衡次均住院费用增长幅度与尊重当前医药费用的合理现实及未来医药费用合理增长的关系, 结合既往平均住院费用、辐射人口、物价增长、地理位置及当地经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化和农民卫生服务需求等因素动态进行调整。只有合理确定支付标准, 才能达到提高补偿水平, 降低医药费用, 调动医务人员积极性, 促进医疗机构持续发展, 避免违规行为的目的。

新农合政策解读第5篇

大病补偿：

最高补10万元

创全国之最

从6万元到10万元，2011年新农合对住院费用补偿的封顶线，来了一次“大跨越”。白血病、终末期肾病、慢性肝功能衰竭失代偿期等重大疾病的患者，又可以多享受4万元的住院补偿。对那些不幸的家庭来说，雪中送炭的4万元，可以暂缓他们的燃眉之急。10万元的住院费用补偿封顶线，让河南创下了全国之最。分级补偿：

乡级100元起付

小病在基层就医最划算对重大疾病以外的患者，新方案通过调整起付线、分级分段提高住院费用补偿比例的方式，合理引导病人到基层医疗机构就医，切实降低患者自付的医疗费用。支付方式：

积极探索多种形式新方案指出，各地要结合本地实际，在科学测算的基础上，积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。

新方案还规定，在推行支付方式改革时，各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善医疗质量控制体系。同时要充分考虑新农合支付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异，搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水平与现有方案规定差异过大。河南新农合支付方式改革

根据卫生部的统一部署，我省将开展新农合支付方式改革试点工作。从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向按病种、按人头支付的医疗费用预付制。据悉，新农合支付方式改革，主要包括总额预付制及按人头、按病种、按项目和按服务单元(住院床日、人次)付费等支付方式。

2010年，省卫生厅在各地自愿申报的基础上，选择了二七区、惠济区等41个县(市、区)开展新农合支付方式改革试点，取得经验后逐步扩大试点范围。基金结余：

累计不得超过25% 为了保证基金使用得更充分、发挥最大效益，新方案规定，当年新农合统筹基金结余控制在15%以内，累计新农合统筹基金结余控制在25%以内。门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%，大病统筹基金分配比例不应低于基金总额的75%。同时，为了让参合农民充分受益，新方案也对新农合基金的补偿范围进一步进行明确。应当由公共卫生负担的，应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的，在境外就医的，超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的，都被新农合基金毫不客气地“拒之门外”。跨区域直补：

市级医疗机构全省直补开封的参合患者，在漯河的市级医疗机构看病能直接报销吗？答案即将变为肯定。新方案规定，今年的市级医疗机构要实现跨区域直补。

把方便留给患者，把麻烦留给自己，省内跨区直补是新农合便民服务意识的具体体现，也是信息化、数字化社会不断进步的一个缩影。目前，河南的省级医疗机构已经全面实行参合农民住院直补。今年，跨区域直补的范围将进一步扩大至全省的市级医疗机构。参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。

这意味着，农村患者不管到市里、省里就医，享受新农合补偿如同在家门口一样方便快捷。减少了报销的手续和环节，就等于节约了患者的时间和金钱，间接地减轻了患者的医疗费用。

对需要到省外就医的患者，新方案同样给予了照顾。对转诊至省外医疗机构住院治疗实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的25%~30%给予保底补偿，省内医疗机构则不再实行保底补偿政策。跨住院：

按2011年新标准补偿

新方案实施前住院的患者，在新方案实施后才出院的，应该按哪个标准补偿？这是很多目前仍在住院的新农合患者所关心的问题。

新方案规定，跨住院的参合人员入、出院连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分计算补偿费用；跨住院的参合人员出院新参加新农合的，只计算新参合发生的住院医疗费，按照出院时所在补偿标准计算补偿费用；跨住院的参合人员出院未参合的，只计算上住院医疗费用，按照上补偿标准计算补偿费用。倾斜中医药：起付线降低100元补偿比例提高10% 新医改意见明确提出，要充分发挥中医药（民族医药）在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。在基层医疗卫生服务中，大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策，促进中医药继承和创新。

新方案中，也体现了对中医药发展的倾斜。在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的参合人员，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。

我们知道，中医药在我国的式微，与患者就医时首选西医的习惯密切相关。新方案中的相关规定，是对患者就医时选择中医药的一个积极引导，也是对新医改相关精神的贯彻，对促进河南中医药事业的发展起着良好作用门诊统筹：

范围扩大

恶性肿瘤等补偿比不低于50% 今年，全省的乡、村医疗卫生机构全面开展门诊统筹，参合农民门诊就医的费用按不低于40%的比例补偿。

恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病，门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于50％的比例补偿。

这对需长期治疗的特殊病种和慢性病患者来说无疑是个好消息，大额门诊治疗费用50%以上的补偿比例，让这部分患者可以长舒一口气，同时也有利于他们对规范化治疗的坚持。儿童重大疾病： 6个病种全省直补

去年，对急性白血病和先天性心脏病的农村患儿，河南在11个县（市、区）开展了试点，提高这部分患儿的医疗保障水平。患儿家庭只需承担10%的费用，其余的90%，分别由新农合补偿70%，医疗救助补偿20%。

通过一段时间的运行，这项措施明显减轻了白血病和先天性心脏病患儿家庭的医疗费用负担，让将要枯萎的花朵重新绽放，让濒临崩溃的家庭得到拯救。新方案将在全省的县（市、区）全面推开这项措施，让全省的白血病和先天性心脏病患儿都能享受到新农合阳光的普照。新农合的惠民图谱

自2003年实施新农合制度以来，河南的新农合制度从无到有，从试点探索到全面覆盖，取得了明显成效，有效缓解了农民群众的“看病难、看病贵”问题，广大农民病有所医的愿望初步实现，因病致贫、因病返贫和“小病拖、大病扛”的状况明显改变。

河南省卫生厅、财政厅、中医管理局联合下发的《2011年河南省新农合统筹补偿方案》将从3月1日起正式施行。新的统筹补偿方案的特点可以归纳为“三个提高、三个全面、三个坚持”，让参合农民更多受益。

据河南省卫生厅厅长刘学周介绍，三个提高为：提高参合农民住院费用补偿封顶线，由6万元提高到10万元。提高住院费用补偿比例，乡级医疗机构起付线100元，100元至500元补偿50%左右，500元至1500元补偿75%左右，1500元以上补偿80%左右；省级及省外医疗机构起付线1500元，1500元至2万元补偿45%，2万元至3万元补偿55%，3万元以上补偿65%。提高基金使用比例，当年新农合统筹基金结余控制在15%以内，累计新农合统筹基金结余控制在25%以内。

三个全面为：全面提高农村儿童重大疾病医疗保障水平、全面推行省内新农合跨区域直补、全面开展门诊统筹。在全省所有县（市、区）全面开展提高农村儿童急性白血病和先天性心脏病医疗保障水平工作。今年6月底前，全省所有市级医疗机构都将实现新农合跨区域直补。参合农民门诊就医的费用按不低于40%的比例补偿。

三个坚持为：坚持中医药治疗优惠政策、坚持特殊病种大额门诊费用补偿政策、坚持母婴捆绑补偿政策。参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，住院补偿起付线降低100元。继续将恶性肿瘤、重性精神病、结核病等部分特殊病、慢性病门诊费用纳入统筹基金支付范围。特殊病、慢性病门诊补偿不设起付线，按一定比例或按定额包干的办法给予补助。

三、完善措施，认真落实新农合长效监管机制

各级卫生行政部门和定点医疗机构主要领导为新农合监管的第一责任人，分管领导为直接责任人。各级卫生部门要建立完善新农合监管制度，充实监管力量，明确职责任务，细化工作措施，建立健全领导到位、措施到位、责任到位的长效机制。

各级卫生行政部门要切实加强日常检查指导和不定期督查，省辖市卫生行政部门对所辖县（市、区）新农合工作进行现场督导每年不得少于4次，县级卫生行政部门不少于6次，必须现场查看定点医疗机构、经办机构服务情况，实地抽查核对参合农民受益情况。监督检查要做到事前有计划、事中有记录、事后有报告，对发现的问题要及时纠正，限期整改。监督报告及整改意见要及时向有关部门通报，并报上一级卫生行政部门。

各级定点医疗机构要立足于为民、便民、利民，端正医德医风，规范医疗行为，建立内部监督制约机制，定期对平均住院费用和平均门诊费用进行测算和分析，随时抽查住院参合农民的病历资料，对违反新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录规定，或通过大处方、乱检查等造成医疗费用不合理增长的行为，要及时纠正，严肃处理。

省卫生厅将建立通报与问责机制，如发现市、县（市、区）卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任，并在全省通报批评。

二、分析与对策

新农合政策是关系民生的一项重要制度，新农合资金总量有限，要管好用好，充分发挥其效益，既要量入为出，又不能产生太大的结余。这就要求专员办在新农合资金审核过程中，既要检查参合人数是否真实，配套资金是否到位，报销过程是否透明，同时也要拓宽监管思路，加强对住院环节等细枝末节的审查。工作中可按照以下步骤进行：

（一）确定检查重点。在审核过程中，首先应确定检查重点，做到有的放矢。对于住院时间较短的（比如1天）应做为检查重点；对于当日出院，当日或次日又入院的应做为检查重点；对于住院总费用较小的应做为检查重点；对于一定时期内反复住院的应做为检查重点；对于同一医疗证号，但是不同姓名的住院情况，应做为检查重点。

新农合政策第6篇

1.1 建立新型农村合作医疗制度的背景

建国初期, 我国采取自发互助形式解决农民医疗保障问题, 曾在全国取得了大面积的成功, 创造了世界卫生史上的“中国奇迹”, 世界银行和世界卫生组织将之誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。后来由于合作医疗赖以存在的集体经济的解体而崩溃[1]。

随着我国经济的发展和社会进步, 党中央提出让全体人民共享改革发展成果。2003年7月, 中央决定在全国范围内进行新型农村合作医疗试点工作。几年来, 新型农村合作医疗 (简称新农合) 工作经过试点运行到如今已基本覆盖全国, 新农合制度已成为有效缓解农民因病致贫, 因病返贫的有力保障。

党的十七大报告指出:“全面推进新型农村合作医疗制度建设”。三中全会通过了《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》, 要求促进农村医疗卫生事业发展, 巩固和发展新型农村合作医疗制度, 提高筹资标准和财政补助水平, 坚持以大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障。2009年3月国务院又提出:“3年内新农合参合率达到90%以上, 医疗救助制度覆盖到所有困难家庭, 以提高住院和门诊大病保障为重点, 逐步提高筹资和保障水平”。2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新农合的补助标准提高到每人每年120元[2]。用1～2年的时间将全国新农合筹资水平提高到每人每年150元, 加快推进基本医疗保障制度建设, 力争近期取得明显成效[3]。

新农合制度是由政府组织引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。与建国初期的合作医疗制度相比, 筹资机制有了政策保障, 统筹层次更高, 受益面更广, 农民得到实惠更多。

1.2 荆州区基本情况

荆州区位于长江中下游, 湖北省的中南部, 襟江带湖, 素有资源丰富、鱼米之乡的美称。荆州区区政府所在地荆州城是光辉灿烂的楚文化中心, 国务院首批公布的24座历史文化名城之一。荆州城也是荆州市政府所在地, 城区市、区级医疗机构林立, 医疗资源丰富。

荆州区现辖7个镇、2个管理区和1个开发区。2007年年末全区总人口53.91万人, 其中农业人口30.38万人, 占总人口数的56.40%。经济较为繁荣, 交通便利, 社会事业发达, 是全国授予的首批初级卫生保健达标区。

1.3 调查对象

(1) 新农合办公室的领导及工作人员; (2) 各镇 (管理区) 政府的分管领导、人大代表; (3) 乡镇 (管理区) 卫生院院长、分管院长; (4) 参合农民。

1.4 调查的方法和意义

本次调查主要是了解新农合运行状况及农民对新农合的看法。采取座谈会、走访农户和发放问卷的形式, 借鉴有关文件、统计报表等, 对荆州区新农合3年来的运行情况进行了调查。2009年恰好是荆州区人大评议新农合年, 7月中旬区卫生局进行人大评议前的自查工作, 组建了6个调查组, 到所辖镇 (管理区) 召开座谈会, 发放问卷, 广泛征求意见。之前统一安排了座谈内容、座谈人员, 印制了调查问卷。笔者有幸参加了一个调查组, 后又随同合管办工作人员, 连续2个星期深入村组走访农户和农民交谈, 发放问卷进行调查, 获得了大量的珍贵资料。

2 荆州区新农合情况调查

2.1 农民参加新农合情况

参合率是考察一个地区新农合工作的重要指标之一。从参合原则上看, 农民缴费参加新农合以自愿为原则。国际经验表明, 建立在自愿基础上的保险计划容易解体, 因为在任何人群中都会有高风险的保户和低风险的保户, 如果完全自愿, 低风险的保户可能会选择自己给自己参保, 而不愿意参加保险制度[4]。但是从新农合的本质上看, 政府希望农民都能参加合作医疗, 让广大农民很好的受惠于新农合政策。为此, 荆州区政府大力宣传、组织引导, 启动第一年参合率就达到了84.73%, 其后逐年提高, 见表1。

2.2 新农合基金筹资情况

3年来, 该区的新农合筹资额不断提高, 主要是各级财政增加了投入。农民缴纳了少量参合资金, 农村低保户其缴纳个人部分由区民政部门扶持解决。2007年、2008年参合农民个人缴费15元, 2009年为20元。而财政补助2007年为40元 (区、省和中央分别5元、15元和20元) 。2008年、2009年财政补助均为80元 (区、省和中央分别10元、30元和40元) , 3年筹资情况, 见表2。

万元

荆州区新农合基金分为3块:门诊基金为17%;大病统筹基金为80%;风险基金为3%。大病统筹基金中住院统筹基金占总额的76%, 慢性病、大病补助基金各为2%。风险基金按新农合总基金3%提取和新农合结余基金中部分划转, 用于弥补基金非正常超支, 其数量最多控制在年筹资总额的10%。目前荆州区新农合风险基金已达到8%, 基金运行平稳。

2.3 参合农民受益情况

农民受益的提高是确保新农合可持续运行的基础, 科学合理的补偿制度才能让农民最大限度地受益。荆州区因地制宜, 逐步完善了基金补偿政策。

2.3.1 新农合门诊补偿:

荆州区新农合门诊补偿有家庭账户和门诊统筹补偿2种模式。家庭账户是以户为单位, 按每人每年15元 (2007年、2008年为13元) 从参合基金中提取, 作为年度内该户家庭成员门诊医药费的补偿, 本年度未用完的可转下一年使用。同时每人提取2元用于健康体检基金。门诊统筹补偿则是以镇为单位按每人17元提取, 用于全镇参合农民门诊看病补偿。

2.3.2 新农合大病统筹补偿:

荆州区新农合大病统筹补偿包括住院统筹补偿、慢性病补偿和大病补充补偿。住院统筹补偿是对参合农民患病住院的补偿, 具体补偿情况见表3。大病补充补偿是对住院全年补偿额超过封顶线 (3万元) 或自费额超过2万元患者的再次补偿, 其补偿额根据情况各年度有所不同。慢性病补偿是年底对全年未享受住院补偿的严重慢性病患者、需要长期门诊治疗发生的医药费, 进行据实或限额补偿;目前纳入了重要脏器移植抗排、慢性精神障碍等13个病种。

随着新农合的深入开展, 补偿比例的提高, 参合农民的住院补偿、慢性病补偿和大病补充补偿额明显增加, 见表4。

2.3.3 新农合受益程度及受益面:

几年来, 荆州区落实新农合政策, 广大农民充分受益, 受益程度逐年提高, 受益面不断扩大。2009年上半年住院率为3.25%, 与国家卫生服务调查农村地区相符, 见表5。

2.4 参合农民满意度

本次调查共发放问卷170份, 收回170份。其中有效问卷为164份, 有效率为96.47%。调查问卷主要针对参合农民对新农合政策、医疗机构及新农合管理者服务的满意度。每个镇选2个村, 2个管理区及开发区各选1个村;每个村随机选10位参合农民发调查问卷表。

从调查问卷统计看, 参合农民对新农合的各项制度总体是满意的, 对其政策非常拥护 (满意和基本满意率达95.73%) , 对医疗单位服务和新农合办公室的工作也比较满意, 见表6。

3 荆州区新农合运行评价

荆州区于2007年启动新农合, 近3年的实际运行与积极探索取得了令人满意的成效, 可谓政策科学完善, 管理规范有序, 工作亮点纷呈, 惠民效果显著。

3.1 把政策用足, 让农民最大受益

2007年是实施新农合的第一年, 在补偿基金使用上略显紧缩, 同年9月及时调整了补偿方案, 加大了基金使用量。2008年由于各级财政加大对新农合资金补助, 7月初又在综合分析2年来的补偿方案运行和基金使用的基础上, 准确评估相关数据, 再次调整了补偿方案。

该方案根据湖北省人民政府《关于推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见》 (鄂政发[2008]22号) , 用足政策, 最大限度地降低了镇、区级定点医院的起付线, 提高补偿比例, 引导农民就近就医;同时考虑到荆州区特殊的地理环境和就医习惯 (区人民医院和市人民医院相距不到1 000 m, 农民长期以来就医直奔市医院) , 对区以上医疗机构住院病人实行了补偿保底, 提高了农民受益程度。3年来补偿达到封顶线的有6人, 补偿10 000元以上有137人, 平均补偿率已达43.41%, 在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题。走访中很多农民深有感触地说:“新农合真是政府为我们老百姓办的一件大好事, 大实事!”。

3.2 把思路拓宽, 广泛惠及农民

3.2.1 与预防保健制度衔接, 发挥基金的最大效益。

对新生儿疾病筛查费全额进行补偿。开展农民健康体检, 年底由各镇卫生院组织专人深入村组为农民进行身体检查。2007年体检对象为全年未享受合作医疗住院补偿的参合农民, 2008年以户为单位, 一户一人, 增加了检查项目。2009年又开展了为参合农民建立健康档案工作, 每个镇2个村先行试点, 以户为单位建立健康档案, 对慢性病进行专案管理。

3.2.2 与医疗救助制度的衔接, 方便贫困农民就医。

荆州区民政部门设立了农村医疗救助基金, 负责五保户、低保户等特困人群的个人自缴资金。3年来共扶持资助了40多万元。同时积极建立了新农合与农村医疗救助的统一服务平台, 取消低保户等特困人群的起付线, 在区人民医院实行新农合与医疗救助制度、服务管理和费用结算方面的有效衔接, 贫困农民就医后当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金。

3.2.3 与门诊统筹和慢性病补偿结合, 让农民充分受益。

大病为主保障方式可能导致“小病大医”的道德风险, 出现不少本可以不用住院的病人住院接受治疗, 以此获得医疗补助的倾向[5]。据有关资料报道, 2006年我国农村人均卫生费用442.4元, 目前合作医疗的筹资远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题。为了避免大病统筹基金不足的风险, 尽可能地扩大受益面, 2009年该区在3个镇实行了住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式, 覆盖135 376人, 占参合农民的51.56%。门诊统筹的实行, 增加了农民就诊次数, 让多发病或小病得到了及时防治, 惠民政策广覆盖。表5也说明了这点, 农民的受益面2008年为83.82%, 而2009年仅上半年就达到了

75.92%。

3.3 把服务做细, 提高农民满意度

荆州区对所有定点医疗单位都实行了“直补”方式。结算费用即时给予补偿。参合农民门诊就医在本镇定点医疗单位自主选择, 住院病人区内定点医疗机构自主选择, 区外转诊实行一站式审批。为了让参合农民清清楚楚就医、明明白白消费, 要求所有定点医疗单位实行就诊报销流程上墙, 基本服务、合医目录内用药价格上墙;一日清单送到床头由病人签字认可。细致周到的服务, 方便了群众, 提高了满意度。表6反映出农民对新农合人员工作的满意和基本满意率达到了91.46%。

3.4 把管理做严, 确保基金安全高效

规范定点医疗机构医疗服务行为, 是新农合管理的重点。该区新农合管理模式完善, 确保了基金安全高效。

3.4.1 推行三级查房制。

即监管中临床科室一级查房认证身份;医院合管科二级查房认证身份, 规范医疗行为;合管办派驻人员三级查房则实行全面监管。

3.4.2 完善三级审核制。

即定点医院合管科一级审核, 按政策补偿医疗费;派驻人员二级审核, 对违反政策的费用严格核减;区合管办集中三审。同时建立了二级审核报告和三级审核重点情况反馈制度, 有效防止了违规行为的发生。

3.4.3 强化三级公示制。

即发生的医药费、补偿费在住院医院及户口所在地卫生院、村卫生室进行公示, 接受广大参合农民和社会各界的监督, 规范医院管理, 控制医药费的不合理增长, 确保基金安全高效。

新农合在荆州区运行3年来, 参合率逐年上升, 农民受益程度不断提高, 受益面不断扩大, 得到了广大农民的高度评价和认可, 更是树立了政府良好的形象, 促进了新农村的和谐建设。窥一斑而见全貌, 相信荆州区新农合只是全国的一个缩影, 随着我国经济的快速发展, 农民医疗保障水平会进一步提高, 广大农民安居乐业, 共享繁荣, 社会将更加和谐。

参考文献

[1]张德元.农村医疗保障出路何在[J].经济学家, 2003, (3) :8-11.

[2]中共中央、国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[R].2009-03.

[3]国务院.医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年) [R].2009-03.

[4]国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议[R].2005-08.

新农合大病保险全面推开第7篇

国家卫生计生委日前下发了《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》, 要求全面推开利用新农合基金购买大病保险工作。通知说, 在巩固儿童白血病、终末期肾病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、肺癌等20个病种的大病保障工作基础上, 将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入大病保障范围。

《通知》提出, 2014年要进一步提高新农合筹资标准和保障水平, 各级财政对新农合的补助标准提高到320元, 全国平均个人缴费标准达到90元左右。各地要调整和优化统筹补偿方案, 将政策范围内住院费用报销比例保持在75%以上, 门诊医药费用报销比例提高到50%左右。

《通知》要求, 坚持政府主导、市场运作、群众受益和保本微利的原则, 以地市或省为单位引入商业保险机构承办大病保险。各地要建立健全招标机制, 规范运作。做好新农合基本保障、大病保险、医疗救助和疾病应急救助制度间的衔接, 为群众提供“一站式”服务, 发挥制度整体合力。

完善一般诊疗费政策, 将乡村医生的一般诊疗费标准在现有基础上提高1元, 且一般诊疗费不低于5元, 新增部分由新农合基金支付。在开展公立医院改革的医疗机构, 将价格调整后反映医务人员技术劳务价值的治疗费、手术费、护理费等项目纳入新农合支付范围, 在支付比例上予以倾斜, 稳定并控制药品、高值医用耗材和大型医用设备检查检验的支付范围和支付比例。将日间手术纳入住院统筹支付范围。研究制定鼓励使用基本药物和低价药物的支付政策, 引导医疗机构和医务人员主动节约成本, 优化用药结构, 降低患者药品费用负担。将符合条件的村卫生室纳入新农合定点范围;在执行新农合政策规定的基础上, 将符合条件的非公立医疗机构纳入定点范围;在规范运作的基础上, 试点将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入新农合定点范围。

发挥新农合的杠杆和利益导向作用, 引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。拉大不同级别医疗机构报销比例的差距, 引导患者分级、有序就诊。

新农合困境破解微观分析第8篇

农民病有所医是构建和谐社会不可回避的议题。在城市医疗保障体系建立后, 急需建立符合农村半乡土、半熟人社会的医疗卫生体系, 实现社会公平。

新农合经过了7年的运转, 使农村医疗卫生体系有了极大进步, 但并未彻底解决“看病难、看病贵”问题。这其中固然存在投入不足、执行乏力等原因, 最根本原因在于制度未充分结合农村国情。新农合的主干制度安排由于只区分了城市与农村主体的非均质性, 忽视农村各主体的非均质性, 无法破解筹资、限价与报销瓶颈, 最终只解决了富裕农民“看病难、看病贵”问题, 真正需要医疗救助的农村弱势主体“看病难、看病贵”问题仍未解决。

对于该问题, 笔者着眼于制度, 以限价和报销为突破口, 对此问题展开研究, 以期农村内部弱势主体“看病难、看病贵”问题得到彻底解决。

2 农村卫生事业研究现状

2.1 报销条件严格, 手续繁杂, 起付线高

“目前各地普遍推行的统一到设在乡镇民政与劳动保障所按规定报销’这一规定, 现实中有诸多弊端, 给参合农民带来不便。”“繁琐的程序对参合的农民来说又是一只拦路虎’, 农民很可能会因为繁琐的报销程序而放弃数额较小的报销资金的领取。”

2.2 药价等医疗支出高, 报销比例小

“在以药补医’这一迄今仍合法存在的政策驱动下, 医院为维护其既得利益, 必然要在挤压制药企业、药品流通企业的利润空间上动脑筋;同样, 药品生产、流通企业也会为自身利益而抬高药价, 转嫁危机。”“各医疗机构对医药费用控制效果不明显, 导致整体上医药费用增长过快。”药价等医疗支出高昂是我国医疗市场的问题, 并非新农合制度中的缺陷。但要解决农民“看病难、看病贵”, 必须排除此障碍。

3 破解困境的微观措施

基于以上两点, 笔者以限价和报销为矛盾焦点进行破解。

3.1 限价困境破解

控制药价、遏制非法任意提价, 减少医药支出是完善新农合的有效途径。近年来社会普遍反映药价过高, 一些有社会责任感的专家学者也热心于此问题的研究, 并提出过各种措施与构想。无论是国家有关部门还是部分专家学者们, 都认为实行“药价信息披露”、“药价信息公开”, 解决医患双方信息不对称就能控制药价。但由于未能在药价形成过程中规范相应主体的行为, 因而整顿措施不够彻底。

笔者通过调查和走访, 了解到药价的形成要经过以下三个阶段: (1) 药品生产者定价; (2) 药品采购者提价; (3) 医院销售处提价。接下来对这三阶段进行逐一分析:

(1) 阶段1中药品生产厂家按成本加利润确定出厂初步价格, 这一阶段中主体行为合法, 也符合行业交易习惯, 此阶段的药价命名为出厂价。

(2) 阶段2中厂方 (药品生产厂家简称) 按出厂价向医院药品采购者推销药品, 由于院方采购者 (医院药品采购者简称) 的寻租行为, 背着医院与厂方达成协议, 大幅度提高药价, 此阶段形成采购价。

(3) 阶段3中医院根据院方采购者的采购价稍微提价, 获取一定的销售利润, 这也符合交易规则, 最终形成医院销售价。

纵观全过程, 正是院方采购者的寻租行为, 非法提价, 因而药价过高。所以破解院方采购者的寻租行为是关键。寻租就是利用特殊权力寻求直接的非生产性利润。”

院方采购者正是凭借其药品采购这一强势者的权力, 与厂方达成提价协议, 迫使厂方在医院能接受的限度内提价, 并且该过程双方都对医院及其他第三人保密。院方采购者通过提价获取“回扣”即寻租利益, “回扣”在采购价与出厂价差额的范围内。这样采购价越高, 寻租利益便大, 而厂方在采购价与出厂价差额的范围内也有一定的利益空间。利益的双向驱动和寻租强权使得寻租行为得以长久滋生。院方采购者采购药品时医院会向其提供采购价上限, 而提价是在医院能接受的限度内, 因此并未触动医院利益。医院按采购价稍稍提价, 将寻租利益的成本转移给了就诊患者。

因此制止寻租行为是限价关键。为遏制院方采购员的寻租行为, 新农合报销清单中的药品, 由新农合的相关机构根据厂方意见及市场价格定价。院方相应药品的采购量由院方根据往年的需求量确定, 新农合相关机构负责将院方采购信息传递给厂方, 最后由厂方将药品直接送至院方。这一措施避免了院方与厂方采购时的接触, 院方采购者便无法向厂方施加强势权力。

3.2 报销困境破解

一项制度的设计, 必须能合理分配其参与者之间的利益, 使其成为实际利益享受者, 才能获得持续性成功。“农民加入到新农合制度中来, 谁能获得制度提供的医疗服务, 以及医疗补贴倾向于谁, 显然是制度设计的根本考量。作为一项社会保障制度, 目标设计更倾向于贫困人群是新农合保障权利公平的主旨所在。”在报销范围内, 报销比例随医疗费用增加累进提高。总费用越高, 报销比例越高, 受益越多。而能支付高昂费用的只有少数富裕农民, 他们成了实际利益享受者, 因此现行政策事实上是“劫贫济富”。

(1) 乡县报销起付线二元体制。报销起付线高是由乡县卫生医疗机构报销起付线二元体制造成。近年来, 各地纷纷下调“报销起付线”, 何来报销起付线高之说?在此需要说明, 各地下调的是乡镇“报销起付线”, 而非县“报销起付线”。大部分地区新型农村合作医疗实施细则规定的县医疗机构报销起付线在2000元左右, 而乡镇报销起付线在300元左右。

患者病情达到住院程度, 多数乡镇医疗机构由于受医疗资源、技术水平和医疗人才队伍限制, 难以满足患者要求, 只能转投县级医疗机构。而新农合实行乡县卫生医疗机构报销起付线二元体制, 尽管许多地区将起付线降至300元, 但只降乡镇“报销起付线”、不降县“报销起付线”, 并未解决县医疗机构报销起付线过高问题。按照规定, 农民要报销医疗费, 在县医院住院接受治疗费用要达到2000元。在报销比例不高的情况下, 即使减免部分, 最少还是要花费1000多元。大病患者仍未享受到调整后的实惠。

(2) 以住院为准的硬性报销标准。新农合实行以住院为准的报销标准, 而前段已说明住院农民大多在县医院治疗, 由于后期住院费用高, 农民望而生畏。县医院住院费用由住院服务费用和药物治疗费用构成, 而且前者占据相当大的比例。农民在县医院接受住院治疗过程中, 县医院住院服务条件较乡镇好, 服务类费用高, 而报销清单中并不包括住院服务费用。这一标准将高昂的住院服务费用强加在农民身上, 过于硬性。

针对乡县报销起付线二元体制和以住院为准的硬性报销标准, 应按如下方法推行科学、人性的报销规则:

(1) 统筹乡县报销起付线, 实施报销起付线一元体制。在适度提高乡镇医疗机构报销起付线基础上, 对乡县医疗机构实行相同的报销起付线。

(2) 实行以住院为主、离院治疗为辅的报销标准。对于病情严重、需时刻观察的大病患者, 实行住院治疗报销;对于其他大病患者, 可在病人自愿基础上, 按照县医院的治疗方法和药物, 在乡镇医院和其他有资质的私人诊所接受治疗。

参考文献

[1]国风.农桑夜话.北京:中国林业出版社, 2004。

[2]刘振杰.六大问题决定新农合能否可持续运行.中国卫生资源, 2009 (01) .

[3]聂建亮.新型农村合作医疗实施中存在的问题、矛盾剖析及思考.农村经济, 2008年第8期。

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[5]牛锡智、董宏伟.群众“看病难、看病贵”的原因与对策.青岛行政学院学报, 2007 (01) .

[6]洪伟民、王卓甫.程监理寻租行为的博弈分析与对策.人民黄河, 2008 (02) .

新农合重大疾病补偿研究第9篇

一、新农合重大疾病补偿存在的问题

(一)新农合重大疾病补偿政策全国不统一

由于我国的新农合政策市以县级统筹为主的,所以不同地区的新农合重大疾病补偿政策存在较大差别。县级统筹模式增加了我国新农合基金的监管难度,使得医疗基金的抗风险能力更差,而且也影响了参合农民的就医效率。比如,不同地区农村经济发展水平的差异使得其县级财政与农民收入水平的差异,进而导致各地农村的患病率不同,进而导致有些地区的新农合基金年年有剩余,而另外一些地区的新农合基金则年年亏空,形成了新农合基金“贫富不均衡”的现象。为此,各地在制定统筹区域内新农合补偿政策或者重大疾病补偿政策时就会受到新农合基金结余或者亏空的影响,最终造成补偿政策的不一致。

(二)新农合与商业保险合作具有风险性

由于商业保险是以营利为目的,使得新农合基金安全存在较大风险性。首先,目前全国各地区都根据自身的实际情况不断探索和完善与商业保险的合作模式,但是,无论哪种合作形式,由于缺乏相关的制度保护,商业保险工作不仅作为受托方与政府部门签订了委托协议,而且与参合农民建立合同关系,三者之间模糊的法律关系,在很大程度上增加了商业保险参与的风险性,而且,在我国保险公司与新农合的合作还没有得到法律、税收等政策法规的支持。

其次,由于宣传和沟通不到位,部分地区的政府和农民片面地认为保险公司是单纯以营利为目的,为此,对商业保险公司与新农合的合作存在较大的争议,加之,很多地区的政府希望商业保险公司承担大部分的工作与经营风险,或者完全由保险公司承担医疗基金的亏损风险;这些因素最终导致新农合与商业保险的合作可行性和合作模式方面的认识不统一。

二、完善新农合重大疾病补偿的对策

为了进一步完善新农合重大疾病补偿政策,笔者从以下几方面进行简要论述。

(一)明确重大疾病补偿范围

重大疾病补偿政策的目的是为了帮助农民解决由于重大疾病带来的高额医疗费用,为此,我国必须首先对重大疾病的补偿范围进行明确规定,尽量减少常见、多发且医疗费用相对较少的病种,将确有需要的重大疾病纳入其中,充分体现重大疾病补偿原则,提高参合农民的实际收益率。与此同时,我国还必须为重大疾病患者提供多重保障,以不断减轻农民的看病压力,比如,新农合可以与国家慈善部门相互沟通和协调,并通过提供患者病例信息等途径为参合农民争取更多的补偿资金,缓解参合农民的医疗负担。

(二)提高新农合重大疾病补偿效率

为了提高新农合重大疾病补偿效率,我国必须简化重大疾病的报销手续,以节约报销成本。为此,新农合相关管理部门必须与商业保险公司之间建立良好的合作、沟通关系,借助互联网实现信息资源共享,对参合农民已经递交的认证材料不再要求其递交双份。新农合管理部门可以保存一定的纸质档案并给予商业保险公司查阅的权利,相对应的,商业保险公司也必须与新农合管理部门、定点医疗机构进行资源共享,以不断减少信息资源的管理成本,并且尽量实现重大疾病的现场结算报销,让重大疾病患者在定点医疗机构技能实现商业保险公司与新农合的双重报销,提高报销效率,也提高老百姓对新农合重大疾病补偿的满意度。

(三)加强对商业保险机构的监督管理

新农合基金的安全关系到民生问题,为此相关部门必须加强对新农合资金的监督管理工作,不断探索与商业保险合作的新模式。对新农合管理部门来说,必须建立专项检查制度,加强对商业保险公司的监督管理,并且通过承办服务推出制度和服务质量考核制度等定期对商业保险公司的保险服务进行检查和公示,以确保新农合基金的公开性和安全性。比如,保险监管部门要做好商业保险机构的从业资格审核,对其重大疾病补偿能力进行监督;审计部门要对商业保险公司的内部财务进行严格审计等等。

三、结束语

新农合重大疾病补偿制度的实施正处于探索阶段,在病种范围确定、补偿效率、基金安全等方面都存在一定的问题,为此,我们在充分认识到新农合重大疾病补偿制度社会价值的基础上,必须不断完善相应的规章制度,进一步明确重大疾病的补偿范围,加强对新农合基金的监督管理工作,以充分发挥新农合重大疾病补偿政策的社会公益性,减轻参合人沉重的医疗负担,增强社会大众对新农合政策的支持。

参考文献

[1]韩煦.新型农村合作医疗可持续发展的制约因素及对策[J].中国药业.2009(16)

[2]田园.浅析新型农村合作医疗制度的实践与发展[N].安徽农学通报(上半月刊).2009(11)

[3]朱铭来,宋占军.大病保险对家庭灾难性医疗支出的风险分散机制分析[J].中国卫生政策研究.2012(12)

[4]曾耀莹.大病医保因地制宜[J].中国医院院长.2012(20)

浅议新农合基金监管机制第10篇

关键词新农合基金监管机制

一、前言

新农合基金的管理直接关系到其保险水平的高低，保障新农合资金有效合理专项的使用，建立合理规范化的基金监管机制必不可少，以下以河南省新农合参合情况简单分析，指出新农合基金管理中存在的问题，并讨论维护基金正常合理使用的监管机制和措施。

二、新农合基金运行中存在的问题

1.违规支付、违规补偿的现象时有发生

在新农合制度实施中，经常有参合农民将合作医疗证转借给他人使用的情况，使非参合农民占有了原参合农民的权益。还有的定点医疗机构将指定目录外药品换成目录内药品，把不予支付报销的医疗项目换成可予支付报销的内容，把不属报销的费用纳入可报销的范围，非法套取新农合基金的一些问题。如此，势必损害参合农民的利益，加大合作医疗基金的过度支出，导致新农合基金流失，损害保障参合农民的利益。

2.新农合基金不能及时拨入专户的弊端

2006年河南省共有73城镇开展了新农合工作，占全省农业人口的87.32%。参合农民2623.31万人，参合率75.56%。在新农合基金专户银行账单上发现，直到2007年9月底，有7个县的财政补助资金并没有进入新农合基金的专用财政用户。到10月底，有3个县的市级财政补助资金没有进入新农合基金财政专户，至12月仍有1个县中央财政对参合农民的补助资金没有进入相应的基金专户。在一些地区存在上级财政补助的资金只是进入县财政部门的国库，却没有拨入新农合资金专项使用，对于财政不到位的情况多因政府经济困难，专项资金暂时挪作他用。新农合基金到位不及时是一种风险，不仅影响了新农合资金的使用，还造成基金保值增值的障碍。

三、新农合基金监管机制的讨论

1.从制度上保证新农合基金的监管

（1）实行新农合基金专户管理制度，基金封闭式运行，使新农合基金做到专款专用，并进行年度审计，确保基金安全。制订了《新型农村合作医疗实施管理方法》、《新型农村合作医疗基金财务制度》。实行统一审批程序，统一按户设立收入并补偿台帐并录入微机管理，实行印鉴分开管理，统一设置帐户、会计科目和统一报销凭证。同时实行严格审批制度，健全基金财务管理。制订相应制度，明确三级审批程序，由农医局认真核资料，严格把关，财政局及时汇总申请拨款材料，严格按规定拨付新农合资金，使资金专款专用。

（2）实施阳光公示制度，接受群众监督管制。通过实行阳光公示制度后，使基金的监管和运作更加透明化，群众可以监督和明确了解基金的运作和使用的情况，并且还将公示制度的实施作为考核新农合资金监管有关部门的工作实绩的依据。这就使基金的管理更加有利保障参合农民的利益。

（3）依据跟踪督查制度，严格责任追究，建立县财政、卫生、监察等部门共同协调管理机制，把新农合资金情况专项检查与日常监督相结合，对发现的问题，及时责令整改。制订相应的责任办法，对于违纪行为严格查处。这样就使相关单位加强了对基金使用和运作的管理，使基金更加安全和透明。

2.加强各方面的宣传督促作用

（1）保证基金支出的合理性，要严把终审关。各县新农合不管是定点医疗机构直补，还是由乡镇农医所审核，最后程序都要进入县农医局进行最终审理。审核人员不仅要认真查看各种报销资料、单据，还要严格核对身份证、户口本、合作医疗证及各种旁证材料。发现虚假进行报销，套取新农合基金的，要立即进行核实处理。在基金支付过程中，河南省农医局通过对每份报销补偿资料都落实了审核人、审批人、经手人、领款人四级签字负责制。逐步改善了新农合专项资金被非参合人员侵占等现象。通过由各单位严格把关，明确职能单位的责任且加以落实，从而使一些不合理的基金支出得到有效地控制。

（2）另外经办机构工作人员在审核报销环节中，由于工作不认真致使审核不严或者为了自身或他人不当利益弄虚作假，还有是因为工作人员的专业技术水平不高，审核时出现技术差错造成新共和基金的损失。为了保证新农合基金的合理支出，杜绝或减少违规支付的现象发生，防范于未然，应建立了长效机制，健全了各项规章制度和工作人员职责，并且层层签订责任状，严格实施落实。平时加强监督检查，加大力度查处违纪违规行为。

四、总结

新农合是一种全新的事物，要充分估计这项制度的长期性、艰巨性。在新农合基金管理运行过程中，由于不完善的约束机制，致使侵害公共利益及其他人利益的行为伴随新农合基金支付过程而存在。因此，在政府机构管理层面上形成合力，发挥放大的效应。多方共同监管，明确各相关流程及各部门相关法律责任，有效监管新农合基金专项合理的使用。

参考文献：

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[4]左学金，王耀忠.建立和完善农村医疗保障制度的几点思考.

[5]林晨.中部地区农民参加农村新型合作医疗的影响因素分析.农业经济问题.2006（5）.

[6]韩凤等.城镇基本医疗保险运行体系评估标准及方法研究.中国医疗保险.2007.26（3）.