重度肝损伤范文（精选3篇）

重度肝损伤 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组32例, 年龄7岁~75岁, 其中男26例 (81.25%) , 女6例 (18.75%) 。闭合性损伤29例 (90.63%) , 开放性损伤3例 (9.37%) 。致伤原因:交通事故伤24例, 高处坠落伤3例, 刀刺伤3例, 打架斗殴2例。其中单纯性肝破裂19例 (59.35%) , 合并脾破裂2例 (6.25%) , 合并肠管破裂2例 (6.25%) , 合并肠系膜破裂3例 (9.38%) , 合并颅脑损伤1例 (3.13%) , 合并腰椎骨折3例 (9.38%) , 合并胰腺损伤1例 (3.13%) , 合并胆总管损伤1例 (3.13%) 。患者受伤至入院时间:30 min~3 h, 出血量约为700~2 800 m L.患者均以急诊入院, 主诉:腹部创伤后剧痛, 以右上腹部为著, 面色苍白, 出汗, 心悸, 且有明显的血压下降。B超及CT提示肝周、腹腔积液, 肝脏破裂, 腹腔穿刺32例患者均抽出不凝血。

肝脏破裂分级参照美国创伤外科协会 (AAST) 分级标准:Ⅰ级:血肿位于包膜下, 不继续扩大, 小于10%肝表面积;裂伤:包膜撕裂, 实质裂伤小于1 cm.Ⅱ级:血肿位于包膜下, 不继续扩大, 血肿占肝表面积10%~15%, 肝实质内血肿直径小于10 cm;裂伤:肝实质内裂伤深度1 cm~3 cm, 长度小于10 cm.Ⅲ级:血肿位于包膜下, 大于50%肝表面积, 或继续扩大, 包膜下血肿破裂并有活动性出血, 肝实质内血肿直径大于10 cm;裂伤:肝实质裂伤深度大于3 cm.Ⅳ级:裂伤:肝实质裂伤占肝叶的25%~75%或单一叶内有1~3 Couinaud肝段受累。Ⅴ级:肝实质破裂超过肝叶的75%或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管:肝静脉附近损伤 (肝后下腔静脉、肝静脉主支) 。Ⅵ级:血管、肝脏撕脱[2]。本组32例中, Ⅳ级28例, Ⅴ级3例, Ⅵ级1例。

1.2 治疗方法

本组32例患者均采用2种以上的手术措施。手术方法有:单纯性肝破裂行破裂处直接修补24处, 大网膜或明胶海绵填塞加缝合术29处, 不规则肝切除2处, 直接压迫阻断受损下腔静脉进行修补1处, 结扎肝内出血的血管及胆管19处。其中选择2种以上术式的有28例, 3种以上术式的有3例, 4种以上术式的有1例。

2 结果

本组治愈30例 (93.75%) , 死亡2例 (6.25%) , 其中1例死于合并有严重的颅脑损伤, CT显示有脑干损伤, 1例死于严重的胸腹联合伤。术后并发膈下脓肿3例, 肝脓肿1例, 应激性溃疡3例, 胆瘘1例, 经治疗后均获痊愈。

3 讨论

严重肝破裂的手术方式多种多样, 要做到彻底止血又要尽可能地保留正常肝组织, 患者术后才能得到较好的恢复。交通伤、工矿事故及打架斗殴是肝破裂的主要原因, 以闭合性损伤为主, 临床容易忽视和延误诊断[3]。对于重度肝破裂的诊断一般不难, 可根据患者有明显的创伤史、腹部疼痛、失血症状, B超或CT即可确诊。对于重度肝损伤均应行手术治疗, 即开腹手术。手术的方法有多种, 严密彻底的止血是最关键的一步, 进行清创后保留肝脏正常的组织, 促进其恢复。开放性腹部损伤所致的肝破裂, 较易诊断, 而闭合性腹部损伤所致的肝破裂有可能被其他损伤如颅脑损伤、四肢骨折、胸部损伤等所掩盖, 因此在诊断时应做到迅速、准确, 并且要选择合理的术式提高治愈率, 减少并发症。重度肝损伤的处理原则是:先重后轻, 先大后小, 根据肝受伤的部位、程度选择最恰当的手术方式进行止血、清创, 同时处理肝创伤的创面, 清理胆汁溢漏, 建立通畅的腹腔引流。

3.1 查明伤情, 尽快地控制出血

重度肝损伤在施行开腹手术打开腹膜后, 会有大量鲜血涌出, 在立即用吸引器吸除的同时, 术者迅速在肝十二指肠韧带处绕一导尿管或细的条带, 将其缩紧, 以阻断入肝的血流, 这是常温下最简便、最有效的暂时控制肝创伤出血的方法。而对于肝病患者 (如肝硬化) , 阻断入肝血流的时间最好不超过15 min[4].解除肝门阻断, 观察3 min~5 min, 确认完全止血后再进行损伤部位的处理。对于有轻度损伤的肝组织在探查时须避免用力牵拉, 以免使肝上的伤口撕裂而加深, 造成更大的损伤。如果当入肝血流已完全阻断而肝损伤裂口仍有大量出血时, 说明有肝静脉或门静脉的损伤, 须探查清楚后再决定手术的方式。在处理肝脏损伤时, 应特别注意保护肝脏的管道系统, 然后再根据肝脏受伤的情况决定手术的方式。

3.2 清创加明胶海绵, 或大网膜填塞加修补术

此法适用于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝损伤。由于肝脏破裂严重, 首先要检查破裂处, 对于有肝脏管道系统损伤时, 裂口内存有肝脏失活组织碎块或血块等, 先要彻底清创。再根据裂口情况加明胶海绵或填塞大网膜加修补术。缝合深度要适当, 尤其不可损伤肝门处的管道系统。由于肝脏损伤时伤口内往往有失活的肝组织碎块或异物, 伤口深部常有活动性出血及胆管损伤, 若不予以彻底清创, 不清除失活的肝组织碎块或异物, 不止血及处理损伤的胆管, 而满足于裂口的封闭, 术后将导致再出血、感染等不良后果[5]。小的伤口加明胶海绵进行缝合, 大的创面, 于伤口内置入带蒂的大网膜, 用细长针行褥式缝合。本组采用此法缝合29处, 并发膈下脓肿1例, 肝脓肿1例。经B超定位确诊, 治疗后均获痊愈。

3.3 不规则肝切除

适用于Ⅳ级和Ⅴ级严重的肝损伤。创伤性肝破裂时, 肝损伤的范围并不受解剖学分界的约束, 且大部分肝组织损伤并非异常肝脏, 不需要切除过多的肝组织, 而规则性肝切除则可能牺牲过多的健康肝组织, 成为肝损伤时常用的手术方法[6]。清创性肝切除, 尽可能多地保留正常的肝组织, 以减少术后死亡及术后并发症。这类肝损伤大多数是较为严重的粉碎性肝损伤, 肝脏组织失去活性无法修补。我们将失去活性的肝组织切除, 此类手术手法难度小, 手术病死率低。Balasegram报告肝规则切除手术病死率为10.6%, Pachter报告高达52%[7].本组有2例采用此法, 并发膈下脓肿2例。

3.4 单纯性肝缝合修补术

此类手术方式适应于Ⅰ级和Ⅱ级肝损伤。此类裂伤可先给予压迫止血, 探清无其他重要脏器损伤后即可采取单纯缝合。本组单纯缝合24处。

3.5 下腔静脉修补术

适用于肝破裂并肝后下腔静脉损伤出血。充分暴露肝脏的受损部位, 暂时压迫止血, 清除手术野积血, 轻柔探查, 找到下腔静脉, 用无损伤血管缝合针线进行缝合。缝合血管时, 做间断外翻缝合, 以下腔静脉内膜对合好而无漏血为准。本组有1例下腔静脉损伤, 有0.3 cm裂口, 经治疗后痊愈。

摘要：目的 总结重度肝损伤的治疗经验, 减少肝损伤术后的并发症, 提高肝损伤的救治水平。方法 回顾性分析10年来 (1996年—2006年) 我科收治的重度肝损伤32例患者的诊断及治疗过程。结果 30例 (93.75%) 患者经治疗后康复, 死亡2例 (6.25%) 。结论 重度肝损伤患者均有明显的创伤史, 创伤后右上腹部剧痛, 面色苍白, 气短, 呈明显的失血状态。辅助检查:行腹部B超及CT检查可显示肝周积液、肝脏裂口, 腹腔穿刺抽出不凝血是诊断的可靠依据, 及时的抢救治疗, 合理的手术方式, 是提高治愈率的关键。

关键词：重度肝损伤,手术方法,止血清创,并发症

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重度颅脑损伤的急救护理 第2篇

颅脑损伤(traumatic brain iniury;TBI)是神经外科常见病，是严重影响生存质量的疾病，特别是重度颅脑损伤(severe.TBI)其伤残率和死亡率占各部位损伤首位。但由于重度颅脑损伤患者病情重发展迅速，伤情严重，伤性复杂，给转运途中治疗护理带来了很大困难，但是如果早期急救得当，体位方法正确可降低颅内压，意识神经功能及预后恢复有明显影响。如能保证院前急救中及时有效的护理，可提高患者的生存质量，取得良好效果。

1.急救准备:

1.1首先查看抢救室内的抢救器材及各种抢救药品是否齐全,若抢救室已被占用,应选择距离处置室较近,室内病员较少,有条件这可以安排单房.同时要备好呼吸机,吸痰机氧气,及吸氧.输液,气管插管等用物,必要时被气管切开包和除颤仪.2.院前急救原则院前急救的关键是及时准确。

2.1时间是救治重型颅脑损伤的第一要素。受伤后不当的运送，血、呕吐物堵塞气管致患者呼吸暂停，导致残疾或死亡。我院对危重患者实行绿色通道。急诊外科配备有经验医生护士，在救治过程中突出“早、急、快、准”。患者一到，医生检查患者同时，护士立刻建立静脉通道，及时清除口鼻分泌物，充足给氧，稳定循环，能争取宝贵时间，有效防止低氧低血压发生，对重型颅脑损伤患者的抢救意义重大.院前急救的措施及护理通过查体和询问在场人员对伤情进行初步分析及判断，然后有针对性的采取急救措施。抢救危重患者生命的基 本措施可概括为“A、B、C”的支持airway（气道）、breathing（呼吸）和circulation（循环）的支持。保持呼吸道通畅是急救的重要环节，因这类患者常因舌后坠、血液、体液阻塞呼吸道，导致呼吸困难甚至窒息。医护人员在伤情评估后立即紧急处理。（2）呼吸心搏骤停者在医生给予按压同时，护士立即清除口、鼻、气管内分泌物、食物残渣，并对于躁动昏迷者置入口咽通气管或气管插管；对于舌后坠而有自主呼吸患者，用舌钳将舌体拉出，保持呼吸道通畅；发生急性喉梗阻者，可行环甲膜穿刺术；无自主呼吸的可接简易呼吸器进行人工呼吸；在清除分泌物同时不中断吸氧，提高血氧浓度，因低氧血症显著增加患者死残率

2.2 治疗方法 以上患者采用有效的途中运送抢救进行各项治疗护理，纠正休克维持生命体位体液平衡，维持血容量基础上缩短入院时间,避免再损伤，保持呼吸道通畅，减少再出血，护送至医院进一步专科治疗及手术，开颅血肿清除术[1]、去骨瓣减压术及密切观察生命体征、脑疝、脑脊液漏情况，注意合并伤处理。如合并出血性休克，首先给予止血、快速输液等抗休克处理，待休克纠正后方可使用脱水剂。药物治疗及现场救治

3.1 意识的观察 观察意识瞳孔,了解受伤的时间、原因及昏迷情况,患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一，要密切观察意识障碍程度，如意识逐渐恢复是病情好转的征象[3];伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现;出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即处理。

3.2 瞳孔的观察 瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志，如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑受压;双侧瞳孔大小多变，或出现眼球分离，提示有脑干损伤;如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷,持续昏迷并进行性加重证明伤情严重，易发生脑疝是病情危重接近临终的表现，应积极采取措施抢救，进行心脏复苏，气管插管等胸外按压并及早合理应用脱水剂甘露醇，成人250 ml，快速静脉滴注，危重时可加呋噻米激素治疗。

3.3 注意生命体征的变化 伤后应每15～30 min测量血压、脉搏、呼吸1次，为防止患者躁动而影响准确性，测量时按先测呼吸再测脉搏、血压，最后观察意识。如呼吸深慢、脉搏缓慢，血压高，多提示颅内压升高，或是脑疝的早期表现;如出现呼吸浅促，脉搏快而微弱，血压下降，昏迷加深则说明病情危重，应配合医生抢救。

运送中的体位及相关护理措施

4.1 体位 颅脑水肿者头部抬高15°～20°，以利颅内静脉回流，以降低颅内压，同时还可以增加肺部通气量。术后患者特别去骨瓣减压者取健侧卧位昏迷患者头偏一侧，深昏迷者预防性将软枕于颈肩部使下颌部抬高，使耳鼻腔气道及口腔分泌物及呕吐物流出。

4.2 呼吸道护理 运送中注意观察面色，呼吸情况，注意清除口腔分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，患者出现抽搐喷射状呕吐呼吸急促，痰由口鼻腔涌出应取平卧，头偏一侧，及时吸痰，如患者发生高而尖的喉呜音时，应考虑是否存在气道的不完全阻塞，应迅速清除咽部分泌物血凝块泥土等并向前托起患者下颌把舌牵拉出，必要时气管插管或气管切开以保证呼吸通畅。

4.3 基本生命支持 建立有效的静脉通道，保证有效的血循环，为保证一次穿刺成功，车辆在运行中可将患者肢体放在支撑物上，以免晃动造成针头脱出或针头穿破血管壁，因此穿刺部位要选择在易固定的位置尽量应用静脉留置套管针，快速输液已便及时迅速抢救。

4.4 吸氧 颅内压增高可导致脑组织缺血缺氧，为改善脑组织缺血缺氧情况，促进脑细胞功能恢复,应给予持续有效吸氧。

4.5 创口处理 妥善处理创口和伤肢固定、止痛、包扎，大出血血容量锐减而发生休克甚至死亡,抢救时应争分夺秒,紧张有序地参加救护。

4.6 烦躁的护理 大多数患者突然遇受伤害缺乏思想准备，往往处于恍惚害怕之中，应及时有效的与患者沟通，并从容镇静的急而有序的观察抢救患者，对躁动不安者为避免加重出血可根据病情给予安定镇静剂。

并发症观察及护理

5.1 上消化道出血的护理 应早期给营养支持对胃黏膜保护，对应采用止血制酸剂保护胃黏膜，严重可应用阿托品治疗并留置胃管，观察胃液等情况。

5.2 对高热的护理 伤后早期出现高热，多由于脑干损伤或丘脑下部损伤所致，高热可致代谢增强，加重缺氧，促进脑水肿，给予物理降温,一般采用大血管处放置冰袋、冰帽，可降低脑细胞耗氧量，改善脑的缺氧状态。必要时采用药物退热，体温过高时物理及药物降温无效可采用冬眠疗法[2]，保持体温在31℃～34℃。

5.3 预防颅内感染 耳、鼻有脑脊液外漏者，应卧向患侧，用无菌棉签轻轻擦去，忌冲洗和填塞，以防颅内感染。体会

重度肝损伤 第3篇

关键词：重度肝破裂,损伤,控制性手术

我院2000～2010年共收治192例外伤性肝破裂病人, 其中重度肝损伤58例。现将58例治疗的经验教训总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男48例, 女10例。年龄18～62 (平均38) 岁。高处坠落伤28例, 交通事故26例, 暴力斗殴4例。闭合性损伤56例, 开放性损伤2例。合并脾破裂5例, 空腔脏器破裂8例, 血气胸、肋骨骨折29例, 膈肌破裂4例, 肾破裂2例, 腹膜后血肿14例, 蛛网膜下腔出血3例, 硬膜下血肿2例, 四肢骨盆骨折5例。患者均呈休克状态 , 血色素60～80g/L。根据美国创伤外科协会的肝外伤分级标准, 58例病人中Ⅳ型45例, Ⅴ型12例, Ⅵ型1例[1]。

1.2 诊治方法

58例均经B超及胸腹部CT检查、腹穿抽出不凝固血性液快速明确肝破裂、腹腔积血诊断后立即实施手术治疗。术中进行液体复苏, 合并血气胸者先行胸腔闭式引流。均采用右侧经腹直肌切口, 术中8例更改为胸腹联合切口, 5例合并脾破裂者向左延长切口。肝破裂单纯缝合修补22例, 缝合加大网膜、止血海绵、止血纱布填塞包裹止血20例, 10例肝脏组织碎裂行不规则肝切除加缝合修补, 选择性肝动脉结扎2例, 术中死亡4例。其中8例术中出血凶猛, 经结扎血管修补肝脏后仍呈广泛出血考虑肝静脉损伤予以宫纱及盐水纱布肝周及伤口填塞止血, 7例存活, 1例术后死亡。

2 结果

58例中48例在我院治愈, 4例填塞止血后转上级医院治愈, 4例术中死亡, 2例术后多脏器衰竭死亡。4例术后胆漏, 8例并发膈下感染及肝脓肿, 经穿刺引流治愈。

3 讨论

重度肝损伤出血量大、死亡率高, 如合并其他脏器损伤则更为凶险。出血是其最直接的致命因素。基层医院的技术、设备、血源均受到限制, 但又是一个不得不面对的问题。所以怎样能以最简洁、有效的方法控制出血这一致命因素就成了最为关键的问题。

总结本组58例病人的治疗经验与教训:

3.1 诊断应该快速、准确

应注意是否联合其他脏器的损伤, 尤其是胸部损伤的情况必须清楚, 这对于术前的处理及切口的选择都是有帮助的。我们认为, B超及CT检查再结合腹腔穿刺完全可以达到这一目的, 没有必要再做一些其他的相关检查拖延救治的时间。一旦明确诊断应积极手术治疗, 不管病人一般情况如何均应先设法控制出血才有进一步治疗及生存的可能。液体复苏、输血等措施应与手术同时进行。

3.2 肝破裂手术控制出血的原则应力求快速、简单、有效[2]

单一较深较长的裂口及星形裂伤尽可能采取缝合修补的方法, 可用大网膜或可吸收止血材料填塞的方法。对肝挫裂伤严重, 部分实质离断, 可做简单的修整切除失活的肝组织后再采取缝合修补的方法。如仍无法控制出血可选择性结扎肝动脉或采用压迫止血的方法。合并脾脏破裂应先压迫肝脏止血切除脾脏后再进一步处理肝脏出血。本组1例即因先行脾切除而未处理肝脏, 再回头处理肝脏时因出血过多死亡。近期有报道用可吸收网套包裹治疗肝外伤出血的方法效果良好, 术后并发症少[3]。

3.3 肝损伤合并肝静脉及肝后下腔静脉破裂

最为困难和棘手, 病死率达80%[4]。因其显露解剖困难再加术中出血视野不清, 所以非常难处理。早期有2例病人术中处理不当, 盲目止血造成失血过多死亡。后期4例我们采用肝周纱布压迫及肝裂伤内宫纱填塞的方法成功控制出血, 并及时转入专科医院进一步治疗保住生命。静脉系统压力不大, 压迫止血往往会取得一定的效果。实践证明, 对肝损伤严重出血凶猛缝合修补及结扎血管效果不佳的情况, 尤其是在技术、条件均较差的基层医院, 填塞压迫止血是一个有效的应急措施。采取填塞治疗的时机及方法非常重要。在缺乏技术和条件上的准备时, 切忌在术中翻转肝脏探查出血处, 这不仅会造成更广泛的损伤而且可使肝旁静脉的裂口张开引起大量出血导致心跳骤停, 甚至空气栓塞[5]。只要术中采取缝合修补及结扎动脉的方法无效多合并有肝静脉的损伤, 应及时使用填塞的方法, 不要等患者濒危时才匆忙地借助于纱布填塞。填塞时应将连接好的盐水纱布填塞肝脏的上下或前后使压力作用于创面并固定肝脏, 注意不要直接压迫肠管以免造成肠坏死。有人不主张肝创面内的填塞, 但我们以宫纱行裂口内填塞取得了满意的效果。注意先清除失活组织, 选择网膜或可吸收止血材料填塞后再以宫纱填塞, 并于肝周放置充分的引流可减少感染及拔出宫纱时再出血的几率。

目前对于重度创伤的治疗, 采取损伤控制性手术以达成共识, 尤其在基层医院更应遵循这一原则。通过58例病人的总结, 我们认为迅速准确的诊断、及时的手术、术中积极的复苏以及简单、快速、有效的手术方式是救治成功与否的关键。

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