医院感染管理相关文件（精选6篇）
医院感染管理相关文件 第1篇
浙江省医院感染管理质控中心文件
省感质（2011）第04号
关于增设浙江省医院感染管理质控中心成员的通知
各级医院、各市医院感染管理质控中心：
浙江省医院感染管理质控中心在各级医院、各市医院感染管理质控中心的大力支持与协助下取得了长足的进步，您们是我们工作顺利进行、不断提高的坚强后盾。为了进一步做好浙江省医院感染管理质控中心工作，充分发挥省市级医院感染管理专家的作用，经各家医院推荐增设了浙江省医院感染管理质控中心成员。省中心将定期召开 质控中心工作会议与专题讨论会，质控中心成员将根据省卫生厅工作要求与安排，主要参与制订全省医院感染管理质控中心工作计划、相关制度、考核标准等，并参与检查、指导与培训工作，使浙江省医院感染管理工作更上一层楼。
附件：浙江省医院感染管理质控中心成员名单
浙江省医院感染管理质控中心
2011年2月15日
报送：省卫生厅医政处、省医疗质量控制与评价办公室
附件
浙江省医院感染管理质控中心成员名单
中心主任：
游向东 浙江大学医学院附属第二医院
中心常务副主任：
陆 群 中心秘书：
严继承
中心成员：
王亚霞
邵爱仙
袁玉华
林 蓉
吕 华
俞雪芬
章虹霞
董 琳
于杭英
任淑华
钟征翔 朱坚胜
蒋桂娟
陈 琳
将景华 吴红梅
徐丽英
李梅花 杜文杰 申桂娟
郭芳珍 浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院 浙江省人民医院
浙江大学医学院附属第一医院
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江大学医学院附属儿童医院 浙江大学医学院附属口腔医院 温州医学院附属第一医院 温州医学院附属第二医院 浙江省中医院
杭州市医院感染管理质控中心 嘉兴市医院感染管理质控中心 台州市医院感染管理质控中心 湖州市医院感染管理质控中心 宁波市医院感染管理质控中心 绍兴市医院感染管理质控中心 温州市医院感染管理质控中心 丽水市医院感染管理质控中心 金华市医院感染管理质控中心 舟山市医院感染管理质控中心 衢州市医院感染管理质控中心 浙江大学医学院附属第二医院
医院感染管理相关文件 第2篇
一、注重政策性、原则性、客观性、公正性，依法办事
1．以事实为依据，以法律为准绳，本着维护医患双方合法权益的原则，认真、仔细、妥善解决处理问题。
2．加强法律学习，加强医疗法规宣传力度，加强法制观念，使医务人员增加纠 纷意识、举证责任意识和自我保护意识。
二、提高工作效率、快速高效解决医疗纠纷 1．接待来访者及电话投诉，态度热情、耐心。
2．认真登记接待表并承诺答复期限。对服务态度的投诉一般当时解决；对治 疗有争议的投诉视不同情况尽快给患者答复，初步答复最长不超过5个工作日。3．将接待程序化、制度化、规范化。每位来访患者及其近亲属须在接待人员 指导下填写患者接待表，接待工作实行首诉负责制。
三、调查及处理制度
1．根据投诉，在接待后立即联系当事科室及当事人了解情况，并封存与投诉 内容有关系的证据。
2．告知当事科室和当事人尽快出具事情经过的书面报告。3．根据情况组织相关科室进行病例讨论。
4．根据调查情况上报北京市医疗纠纷人民调解委员会，并由其进行讨论和 分析。
5．根据调查情况，医患关系协调办公室答复投诉人。6．如需医疗鉴定及诉讼，严格按照法定程序办理。
四、总结分析及档案制度
1．针对每一例投诉分析原因，总结经验教训，提出整改建议。2．将处理完毕的投诉编号存档。建立医患关系档案库。
3．对存在的医疗纠纷及时归纳分析研究总结，每周与主管院长定时沟通，及 时反馈医疗服务、医疗质量的不足。
4．对所有纠纷进行综合分析，总结医院的优势和存在的问题，及时上报医院 领导为医院决策提供依据。
附录I-2 医患关系协调办公室主任职责
一、在主管院长领导下，负责医患关系协调办公室全面工作。
二、负责组织接待来访的患者及患者近亲属，及时、高效、妥善地解决医疗 纠纷。
三、对已发生的医疗纠纷进行调查核实，组织专家鉴定；及时向医务部反馈医 疗纠纷调查核实情况。
四、制定防范医疗事故、医疗差错的管理措施，对已发生医疗事故及差错的科 室和人员提出处理建议；制定增强全院医务人员医疗事故防范意识的教育工作计 划并实施；制定增强全院医务人员的法律意识和自我保护意识的教育工作计划并 且实施。
五、承担医疗诉讼案件代理；承担各类协议、诉讼、医疗事故技术鉴定和法医鉴 定相关工作。
六、负责制定保证患者、医务人员权利、义务的法律文书。
七、与医疗事故技术鉴定部门、法院等机构保持经常性的工作联系。
八、制定配合保险公司调查、取证、核实、理赔工作程序；并保证工作顺利进行。
九、掌握全院医疗纠纷发生情况，综合分析，提出合理化建议，制定出整改措施
上报院领导，为院内决策提供依据。
十、协调业务科室之间的关系，协调业务科室与职能部门之间的关系。
十一、完成领导交办的其他工作。
附录I-3 院内医疗事故技术鉴定制度
第一条为了维护医院声誉，减少医疗事故技术鉴定事故率，准确、及时、高效 地解决医疗纠纷，特建立北京积水潭医院院内医疗事故技术鉴定制度。
第二条北京积水潭医院医疗事故技术鉴定工作应当按照程序进行，坚持实 事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确。
第三条北京积水潭医院医疗事故技术鉴定日常工作由医患关系协调办公室 开展。医患关系协调办公室组织北京积水潭医院专家鉴定组，依照医疗卫生管理 法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专 业知识，独立进行医疗事故技术鉴定。
第四条北京积水潭医院成立专家鉴定库。医院各科室副高以上职称医务人 员均为北京积水潭医院专家库成员。
第五条 医患关系协调办公室在每次鉴定工作前从鉴定专家库中随机挑选争 议医疗事件涉及的临床学科的专家成立专家鉴定组，专家鉴定组由3人或者3人 以上单数组成，并从中指定一人担任专家鉴定组组长。
第六条专家鉴定组组长主持医疗事故技术鉴定。专家组各成员秉承实事求 是、严肃、认真、积极的工作态度，在鉴定过程中及时指出该病例中有违反法律法 规、规章制度、诊疗常规的情节；漏诊、误诊情节；不尊重患者知情同意权，未认真履 行告知义务情节，包括对病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等告知不足，并 分析医疗行为与患者的不良后果是否有直接的因果关系。
第七条医疗事故技术鉴定会议内容由医患关系协调办公室详细记录。医疗 事故技术鉴定文书记录各专家鉴定意见，并由专家鉴定组组长严格把关。鉴定文 书内容由各专家签字确认。
第八条对于重大、疑难案例，为慎重起见，应该进行反复、多次论证，方可出 具鉴定文书。
第九条本制度由医患关系协调办公室负责解释。
第十条本制度自2008年5月1日开始实施。
附录I-4 防范医疗纠纷的具体措施
北京积水潭医院坚持“预防为主”的原则，切实采取有效措施防止医疗事故的 发生，以事前防范为主，做到防患于未然。
一、加强医务人员的职业道德教育
1．医务人员的职业道德即医德，是医务人员应具有的思想品质。高尚的职业 道德，是防范医疗纠纷的基础。在全院医务人员中树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗 敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的职业风尚，使医务人 员做到恪守医疗服务职业道德是最基本的要求。坚决制止红包等不正之风的出 现，严肃纪律，以法治医。
2．把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，认真贯彻《医务人 员医德规范及实施办法》，建立医德考核与评价制度，切实加强医务人员职业道德 教育，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神。
3．切实改善医务人员的服务态度，在言语、行为和举止上，讲究文明礼貌，对 待患者一视同仁，树立“患者至上，廉洁行医”的观念。
二、加强法治教育，增强法律意识
1．医务人员要做到守法，必须先做到学法和知法。定期举办医务人员的法制 教育和培训，坚持法制宣传教育和岗位实际工作相结合的原则，提高医务人员的法 律意识，使其能够做到严格依法执业，认真贯彻执行有关法律、法规和部门规章，保 证各项规章制度落到实处。
2．认真执行并加强三级核对工作制度，避免医疗过失行为的发生。如有效避 免给患者用错药物、错治患者、错误输血等。知法能够使医疗机构及其医务人员在 保护患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。
3．加强对医务人员进行《医疗事故处理条例》及其相关法律法规的培训。使 医护人员知道自己依法应有的权利和义务，是保护权益、履行义务的前提。
4．采取合理方法对患者开展法制教育，提倡就医道德，医疗单位是公共场所，有其正常的医疗秩序，是不容任意破坏的。从而保护医务人员的合法权益和医院 正常的医疗秩序。
三、建立完善的岗前培训和继续医学教育制度
医院对新分配到岗的医务人员实行上岗前教育，对在岗医务人员进行继续医 学教育。通过不断学习，转变观念，提高认识。教育的主要内容包括：①政治思想 教育；②医疗卫生事业的方针政策教育；③医德规范教育；④医院工作制度、操作常 规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；⑤当地医疗卫生工作概况及所在医院情 况；⑥现代医院管理和发展的有关内容；⑦最新医学知识，前沿医疗技术等。
岗前教育要由院方考核合格者方可上岗。岗前教育集中培训应与试用期教育 结合起来，并在转正前做出评价。
在岗继续医学教育实行学分制，要求在岗医务人员在一定时间（一般以一个聘 任期为单位）内必须积满一定继续教育学分。
四、提高医务人员的整体业务素质
1．加强本院医务人员的业务学习，提高业务素质和服务质量，从而减少医疗 过失，防范医疗纠纷。
2．医院定期对各级各类人员进行业务学习和培训，建立和完善继续医学教育
制度，严格考核，开展科研，进行学术交流，团结协作，使医疗水平不断提高，更好地 为患者服务。
五、医院设置医患关系协调办公室，加强服务质量监控
1．医患关系协调办公室负责监督全院的医务人员的医疗服务工作，检查医务 人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。
2．医患关系协调办公室接受主管医疗的院长助理领导，负责监督医务人员认 真履行工作职责，严格遵守法律、法规和各项规章制度，恪守职业道德。在监督过 程中如果发现医务人员的违纪违章行为应当及时纠正和处理。
3．医患关系协调办公室接受患者对医疗服务的投诉并及时受理投诉。对于 患者投诉的问题，要做必要的核实，对于问题重大，矛盾突出的，还要做好调查工 作。如果确实是由于医务人员的原因引起患者投诉的，医患关系协调办公室人员 要立即采取措施告知临床和相关部门及有关工作人员，妥善处理，消除医疗纠纷隐 患和减轻损害后果。
附录I-5 全院职工法律法规培训制度
为增强全院医务人员依法执业意识，根据《执业医师法》《护士条例》等相关法
律法规的规定，制定此制度。
一、指导思想和目标
坚持以邓小平理论、“三个代表”的重要思想和党的十六大精神为指导，全面贯 彻“依法治国、建设社会主义法治国家”的基本方略，有计划、有组织、有步骤、有重 点地开展学法用法活动，通过依法执业教育培训，从而加强全院医务人员的依法执 业意识，有效防范医疗纠纷的发生。
二、培训对象
北京积水潭医院院领导及全院医务人员。
三、培训内容
主要学习通用法律知识和专门法律知识两大部分。通用法律知识主要包括： 我国各类法律法规基本常识。专门法律知识是与医务人员相关的规范和依法执业 行政管理的法律法规知识，如《医疗事故处理条例》《执业医师法》《病历书写基本规 范》等相关法律法规。
四、培训形式
1．采取自学与集中培训辅导相结合形式。
2．发放各类法律法规书籍，便于医务人员自学。3．利用墙报、网络、开展形式多样化的宣传工作。
4．每年举办4～6次专题辅导、专题讲座，请有关专家进行专题辅导，促进法 律意识的加强和学习质量的提高。
五、学习的要求与保障措施 1-领导重视。院级领导班子要坚持不懈地抓好医务人员法律、法规、规章学 I习、培训，提高依法执业水平，减少医疗纠纷的发生。
2．建立学法用法和依法执业培训制度。全院医务人员参加法律法规培训实 名制登记，与年终考核挂钩。
附录I-6 临床科室医疗纠纷调解负责人工作职责
目前，受各种因素的影响，我院医疗纠纷的数量和发生率呈居高不下趋势。患 者对自身权益的觉悟已经达到了前所未有的高度，用法律维护自身权利的意识也 已经非常普遍。为了让广大医务人员贯彻预防为主的思想，积极应对各种医疗纠 纷，保障医务人员合法权益，维护医院声誉，各临床各科室已荐一名医务人员作为 本科室医疗纠纷调解负责人。为了达到准确、及时、高效地解决医疗纠纷的目的，医患关系协调办公室特制定医疗纠纷调解负责人工作职责。
一、熟悉本科室情况，有较强的专业知识和灵活的应变能力，对医疗纠纷调处 工作有耐心、责任心。
二、及时向医患关系协调办公室报告本科室医疗纠纷发生隐患的端倪和进展 情况，配合医患关系协调办公室工作人员取证、核实纠纷发生情况，提交书面报告，接待患方近亲属。
三、及时向本科室通报医疗纠纷解决情况；利用科会、早交班、科室学习等时间 对本科室典型纠纷案例进行总结和分析，并向医患关系协调办公室提交书面整改 意见。
四、不断学习法律、法规知识；有义务对本科室医务人员进行有关防范医疗纠 纷法律知识的普及和教育。
附录I-7 北京积水潭医院医患沟通制度
一、根据患者身份、职业、年龄得体地称呼患者。
二、与患者沟通使用文明用语，服务耐心，解释到位。
三、合理运用微笑或者善意的动作表情进行医患沟通。
四、与患者交流需使用文明用语：您好、请、谢谢、再见；解释病情，言语精练，解 释清楚，语气轻柔，态度耐心。
五、尊重患者的人格与权利，与患者交流，不分民族、性别、职业、地位财产状 况，都应一视同仁。为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄漏患者隐私与秘密。
六、尊重患者知情同意权，认真履行告知义务；对病情、医疗措施、医疗风险、替 代医疗方案等认真如实告知患者，及时解答其咨询。
七、对患者在手术、治疗过程中可能出现何种医疗风险，病情转归和注意事项 以及在手术过程中出现特殊情况而改变术式等都要与患者近亲属进行沟通和交 代，并填写知情同意书，请患者近亲属签字确认。
八、自费药、部自药、自费器械和内固定物等都应该向患者详情告知，并填写自 费药、器材告知书，并请患者及其近亲属签字确认。
九、交代病情时既要运用保护性语言，避免语言不当对患者造成不良的心理刺 激，又要将病情的严重性和治疗方式的风险性交代清楚。
十、认真学习法律知识，与患者进行医患沟通实事求是，既要尊重事实，又掌握 艺术性和技巧性。
附录I-8 医疗纠纷登记台账制度 一
为深入贯彻《企业会计制度》和《企业会计准则》，完善医院内控体系，制定本院 医疗纠纷登记台账制度。
一、医疗纠纷登记台账制度，是指医院发生医疗纠纷后，依据协议或者法院判 决给予患者及患者近亲属补偿或赔偿之后就补偿或赔偿款项进行登记的规范。
二、医疗纠纷登记台账制度的实施，由医患关系协调办公室牵头，经与财务处 核对后，将因医疗纠纷导致的补偿或赔偿款项在医患关系协调办公室进行登记。
三、医疗纠纷登记台账制度由医患关系协调办公室指派专人负责管理，必须严 格执行在专用账簿上登记。
四、医疗纠纷登记内容包括：医疗纠纷发生的过程、协议或法院判决的结果，并 设专栏就赔偿或补偿款项进行登记在册，管理人在登记后签署姓名和日期供以后 核查。
五、《医疗纠纷登记台账制度》自 年月 日起施行。
附录I-9 新闻发言人制度
为进一步做好医院新闻宣传工作，充分发挥医院新闻宣传的舆论导向作用，增 强医院工作的透明度，扩大社会的参与度，提高社会的满意度，不断适应新形势下 人民群众对医院工作的要求，结合医院实际，制定本制度。
一、医院新闻发布的原则
1．坚持党的基本路线，坚持正确的舆论导向，坚持团结、稳定、鼓劲和正面宣 传为主的方针，有利于推进工作，有利于促进医院的发展。2．新闻发布的内容要准确、及时、公正、严谨。3．实行医院新闻发布归口管理，一条渠道对外。
4．严格按照卫生部、卫生局的有关规定，按权限发布新闻。
二、医院新闻发布的机构
医院设立医疗卫生新闻发言人、新闻联络员。
1．新闻发言人的选任：新闻发言人由医院院长指定一名具有相关素质和能力 的副院长担任。
2．新闻发言人根据院党委的工作部署或院长的安排，代表医院发布新闻。新
闻发言人的主要职责是：
(1)负责统筹拟定医院宣传工作计划和活动安排，并组织实施；
(2)负责医院新闻信息的管理，策划和组织召开新闻发布会，向新闻记者发布 医院的重要新闻；
(3)在处理突发公共卫生事件时，负责与区卫生局、市卫生局新闻办公室协商 拟定报道口径，及时向新闻记者介绍情况、提供信息；
(4)接受新闻记者采访或安排记者采访医院有关工作或有关人士；(5)指导医院相关科室对外介绍情况、接受新闻记者采访；(6)负责医院新闻事务的其他事项。
3．新闻联络员的选任：新闻联络员由医院宣教中心主任担任。4．新闻联络员的主要职责是：
(1)协助新闻发言人完成所承担的工作；(2)负责新闻发布的策划和具体组织实施；
(3)负责同区卫生局、市卫生局新闻办公室和新闻单位的协调和联系；(4)组织提供新闻发布材料，负责新闻通稿和新闻稿件的统一审核；(5)负责新闻发布结束后收集和整理新闻发布活动的有关资料；(6)负责具体接待和安排记者的采访报道；(7)负责处理医院新闻发布的其他日常事务。
三、医院新闻发布的内容
1．-定时期内社会普遍关心的热点、难点问题及解决意见或工作措施。2．突发公共卫生事件基本情况、处置意见及结果。
3．针对外界对医院工作所产生的误解、疑虑，以及歪曲和谣言，通过发布权威 信息，解疑释惑，澄清事实，驳斥谣言。4．其他需要向社会发布的重要信息。
四、医院新闻发布的形式
医院新闻可以采取召开新闻发布会的方式进行，也可通过召开记者招待会，或 组织记者集体采访、单独采访的方式进行，还可以由新闻发言人接受记者采访或答 记者问，向新闻媒体提供新闻稿件，发布新闻公报、声明、谈话，答复记者的电话传 真和电子邮件问询，通过医院网站发布新闻信息等方式进行。
五、其他相关规定
1．新闻发布原则上由新闻发言人承担。涉及重大事项的，根据需要可由相关 人员或医院院长进行发布。发布专业性较强的新闻，可请相关分管人员发言，统一 解释并回答记者提问。
2．对一些重大或敏感问题，不宜通过电话方式回答记者的采访。对于无法核 实对方身份的，不应直接接受其采访，以免带来负面影响。
3．医院新闻宣传所需经费实行实报实销，其开支统一由医院审核后按规定 报销。
4．本制度自发布之日起实施。
附录I-10 法律顾问和法律咨询制度
一、总则
1．为贯彻依法治院、依法行医的基本要求，适应医院医疗法制建设的需要，建 立本制度。
2．通过开展法律咨询，为医院改革发展的重大决策提供法律服务；参与医院 有关经济项目、重大事务的对外谈判和法律诉讼，维护医院的合法权益；开展医院
内法制宣传教育活动，提高依法治院的水平。
二、法律顾问职能
1．为医院发展的重大决策提供法律咨询服务。2．为医院各单位各部门提供法律咨询。3．草拟、修改和审查医院有关法律文书。4．参与重大经济项目、重大事务的谈判活动。5．参与医院的法律诉讼活动。
6．配合医院有关部门开展法制宣传、教育活动。
三、运作机制
1．医院聘请法律顾问，并定期召开法律咨询小组工作会议，提出医院重大决 策的法律咨询意见，处理医院的法律事务。
2．医院内各部门的非诉讼法律事务，可向医院法律顾问报告、登记，由法律顾 问提供咨询意见。
3．法律顾问参与或负责法律咨询、对外谈判和法律诉讼等。4．定期召开法律咨询小组会议，总结工作。
附录I-ll 患者个人信息和隐私保护制度
为保护患者在我院就医期间的个人信息、隐私、民族习惯及宗教信仰不受侵 犯，制定此制度。
一、患者个人信息和私人资料必须保密，任何人不得因私获取、利用患者各类 信息资料。
二、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，医务人员有义务为其保守秘 密，未经本人同意，不得以任何方式向他人泄露患者隐私和秘密。
三、患者的病历资料只向患者本人公开，未经患者本人同意，不得让患者之外 的其他人查看、复制。
四、医院人员应当尊重患者的人格、宗教等信息，具体包括： 1．不在公众场合或向无关人员谈论患者的病情； 2．不在公众场合或向无关人员谈论患者的生理缺陷； 3．不在公众场合或向无关人员谈论患者的身世； 4．不在公众场合或向无关人员谈论患者的生活；
5．不在公众场合或向无关人员谈论患者的与本次疾病有关的特殊生活经历。
五、进行医疗、护理检查时，若需暴露患者身体部位，应及时做好遮挡，并事先 征得患者或监护人的同意。
六、男医生在为女患者做体检时，应有第三者在场（其他工作人员或患者近亲 属）。
七、涉及患者隐私的疾病报告应由患者本人或其授权委托人领取。
以上制定保护患者隐私权工作制度，望全院职工在医疗执业过程中遵守执行，尤其要注意结合本科室本专业的医疗执业细节中可能涉及患者个人信息和隐私的 情况，在执行中将进一步补充完善相关保护措施。
附录I-12 病历及可疑医疗物品封存规定
第一条为了妥善处理医疗纠纷，保障医患双方的合法权益，有效保存医疗争 议事件中的相关证据，根据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历规定》，特制定本 规定。
第二条凡发生医疗争议、器材产品质量争议、疑似输血产生的不良后果、疑 似输液反应产生的不良后果、药品质量争议时，应患方要求，相关科室及人员应当
根据本规定，对病历、实物、血液制品、药品进行封存。必要时相关科室人员可以向 患方建议封存。
第三条进行封存时，当事科室应及时通知医患关系协调办公室，夜间或节假 日应及时通知总值班。医患关系协调办公室或总值班在接到通知后，立即到场，协 助患方和当事科室进行封存。
第四条封存病历的程序如下： 1．病案封存件为复印件。
2．医患双方均在场情况下，复印所有病历。医患双方共同清点复印病历页 数，放至封存档案袋内并封口，再用薄纸条将档案袋上所有缝隙封好。
3．患方在所有贴封条处骑缝签字，医方在患方签字处加盖封存病历章（封存 病历章保存在总值班办公桌内）。
4．医方在封存档案袋的正面记录患者的姓名、年龄、住院号、科室、封存的页 数等相关信息，请患方确认，并由医患双方封存人签字并填写日期加盖封存病 历章。
5．复印病历可请病案室配合完成。收费按照国家统一标准，由提出封存一方 先行垫付。病案室出具国家正式发票。
6．病历封存件保存在医患关系协调办公室，夜间或节假日暂时保存在总值 班，工作日再交至医患关系协调办公室。
第五条进行实物封存具体程序如下：
1．凡患方对内固定物质量、器械质量存在异议，均可要求进行实物封存。2．医患双方均在场情况下，将从患者体内取出的内固定物、争议器械放人封 存档案袋内，并封口，再用薄纸条将档案袋上所有缝隙封好。
3．医患双方在所有贴封条处骑缝签字，医方在签字处加盖封存病历章（封存 病历章保存在总值班办公桌内）。
4．医患双方在场，由医方在封存档案袋的正面记录患者的姓名、年龄、住院 号、科室、封存物名称。
5．封存件保存在医患关系协调办公室，夜间或节假日暂时保存在总值班，工 f作日再交至医患关系协调办公室。
6．若患者对治疗器械质量存在异议，还需要封存同批次未启封的器械。
第六条患者在输血（全血、血浆）过程中发生疑似输血产生的不良后果，应在患双方在场情况下立即进行血液封存。
1．当事科室除通知医患关系协调办公室或总值班外，还应及时将有关情况告
检验科主任，请其做进一步指导。
2．检验科主任根据情况，必要时通知提供该血液的采血机构相关人员到场。3．血液制品封存的同时还需要对进行输血过程中使用的输液器、输液贴等相
器具封存。
4．必要时还应对医院未使用的同批次血液制品进行统一封存。
5．封存的具体过程同病历封存和实物封存。封存档案袋上标注患者姓名、年 龄、封存内容、封存日期，医患双方骑缝双签字，加盖封存病历章。6．封存件按血液制品保存要求冷藏保存。
第七条 患者在输液过程中，发生疑似输液不良反应，应在医患双方在场情况 下进行静脉输液药品封存。
1．当事科室除通知医患关系协调办公室或总值班外，还应及时通知药剂科主 任到场。
2．进行静脉输液封存的同时还需要对进行输液过程中使用的输液器、输液贴 等相关器具封存。
3．必要时需要对医院未使用的同批次输液制品进行统一封存。
4．封存的具体过程同病历封存和实物封存。封存档案袋上标注患者姓名、年 龄、封存内容、封存日期，医患双方骑缝双签字，加盖病历封存章。5．封存件按要求冷藏保存。
第八条封存病历和可疑医疗物品的过程中，最好有中立的见证人见证。封 存病历和可疑医疗物品后，应当由医患双方共同书写封存笔录，由在场的医患双方 代表及见证人签名，封存笔录一式三份，医患双方各保留一份，封存袋上贴一份。
第九条进行诉讼程序或鉴定程序后，由医患关系协调办公室向司法机关、各 级鉴定机构提供封存件进行鉴定。或者由患方自行联系检验鉴定单位进行鉴定。
附录I-13 医疗纠纷处理流程
一、北京积水潭医院医患关系协调办公室负责医院投诉管理工作，履行以下 职责：
1．统一受理投诉。
2．调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人。3．组织、协调、指导全院的投诉处理工作。
4．定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见和建议。
二、医务人员在医疗活动中发现可能引发医疗事故的医疗过失行为、医疗争议 的，应当立即向所在科室负责人和医疗纠纷调解负责人报告，医疗纠纷调解负责人 应当及时向医务处和医患关系协调办公室报告，医患关系协调办公室接到报告后，应立即着手组织进行调查、核实，并将有关情况如实向主管医疗业务的副院长直至 向院长报告。
三、临床工作中发生疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，院方应与 患方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由院方保管。
四、对于有封存病历要求的患者及其近亲属，病案室应及时配合复印病历。复 印或封存病历时患方和医院应双方同时有人在现场监督。封存病历应封存病历的 复印件。医患关系协调办公室将复印件封存，并保管。复印费由患方交纳。
五、因患者死亡引发医疗纠纷，临床诊断不能确定死亡原因的，必须进行尸检。尸检应在患者死亡后48小时以内在市卫生局指定的医疗机构进行。医院或患者近亲属拒绝进行尸检（由拒绝方签字），或者拖延尸检时间超过48小时，影响对死 因的判断，由拒绝或拖延的一方负责。
六、医患关系协调办公室向患方详细介绍医疗纠纷解决的三条途径：经北京市 医疗纠纷人民调解委员会协商解决、诉讼解决、鉴定解决。
七、医患关系协调办公室及时将患方书面意见反馈至临床科室各医疗纠纷调 解负责人，请其在7个工作日以内出具病历摘要和科室意见。
八、对于疑难案例、涉及多科室案例，应及时启动北京积水潭医院医疗事故技 术鉴定程序，出具专家鉴定意见。做到事实清楚、定性准确、责任明确。
九、对于有接待要求的患方，应该与临床科室医疗纠纷调解负责人沟通，在10 个工作日以内接待患者及其近亲属。
十、医患关系协调办公室接到患方书面反映意见7个工作日以内，准备保险资 料呈交保险公司报险，并与北京市医疗纠纷人民调解委员会接洽。
十一、根据北京市医疗纠纷协调中心专家鉴定组讨论意见，建议患者走保险理 赔程序或诉讼程序、鉴定程序。
十二、根据法院判决、医疗事故技术鉴定意见确定责任，由医院垫付赔偿款，然 后向保险公司追偿。
附录I-14 院内医疗突发事件处理流程
为进一步提高警务工作站、保卫处、医患关系协调办公室联合工作效率，妥善 处理院内医疗突发事件，制定本制度。
第一条院内发生医疗突发事件时，由最先接到接到电话的部门负责出现场，并进行调查。
第二条经调查属于本部门职权范围的，自行处理，必要时可请其他部门协助 处理；属于其他部门职权范围的，引导患者去主管部门进行解决，出现场的部门配 合处理。
第三条患者有辱骂、威胁、未经允许拍照、录像、录音等侵犯医务人员行为 时，经查因服务态度问题引起的，由医患关系协调办公室负责处理；因无理要求未 满足引起的，由保卫处负责处理，必要时请警务工作站协助处理。
第四条患者有扰乱医院正常工作秩序行为时，保卫处应首先到达现场，维持 秩序，调查情况。因医院服务存在不足的，引导至医患关系协调办公室解决；因无 理要求未满足引起的，由保卫处负责处理，必要时请警务工作站协助处理。
第五条患者有殴打医务人员、损坏医院财物行为时，警务工作站、保卫处针 对殴打、损坏财物行为依法进行处理。因对医院服务不满发生前述情形的，在前述 问题得到解决后，由医患关系协调办公室针对患者的意见进行处理。
第六条患者或医务人员报警，由警务工作站首先负责接待，保卫处、医患关 系协调办公室配合解决。因对医院服务不满的，由医患关系协调办公室负责处理； 因无理要求未满足的，由警务工作站负责处理，保卫处、医患关系协调办公室配合 解决。
附录I-15 医患关系协调办公室工作程序
北京积水潭医院医患关系协调办公室，负责院内的医患关系协调工作，接待来 访患者及其近亲属，妥善解决医疗纠纷，对已经发生的医疗纠纷进行调查核实，妥 善处理门、急诊及住院患者反映的医疗意见。
一、投诉接待程序
1．患者如果对医院的工作有何意见、建议，在门诊大厅咨询台、各科门诊分诊 台、各病区均备有《意见本》，供患者提出意见和建议。
2．医患关系协调办公室负责接待患者的各种投诉、批评和建议，并在接到投 诉后负责调查核实。
3．医患关系协调办公室接待来访及电话投诉，态度需热情耐心。认真做好登 记工作并承诺答复期限。对服务态度的投诉一般当时解决，为患者解决实际困难。4．对治疗有争议的投诉视不同情况尽快给患者答复，初次给予患者答复不超 过5个工作日。
二、医疗纠纷解决程序
1．患者或其近亲属对医疗提出质询或鉴定申请后，科室行政主任要调查核 实，与医患关系协调办公室商讨解决办法，或组织院医疗事故鉴定委员会予以 鉴定。
2．患者或其近亲属正式向医院提出鉴定申请书面材料后，医院在2日内向科 室当事人及负责人调查了解情况，科室3日内提交事情经过、病历摘要、科室意见，在患者投诉后5个工作日内，组织科室负责人同医患关系协调办公室共同接待患 者及其近亲属。
3．因患者死亡引发的医疗纠纷，临床诊断不能确定死亡原因的，必须进行尸 检。尸检应在患者死亡后48小时以内在市卫生局指定的医疗机构进行，可邀请法 医参加。医疗机构或患者近亲属拒绝进行尸检（由拒绝方签字），或者拖延尸检时 间超过48小时，影响对死因的判断，由拒绝或拖延的一方负责。
4．如患者及其近亲对医院答复不满或要求补偿的，由医患关系协调办公室将 患者反映意见及病历等相关材料上报医疗纠纷调解委员会。
5．经医疗纠纷调解委员会调解成功的，结束处理程序。如医疗纠纷调解委员 会处理后患者仍不满意的，医患双方或患方可向西城区卫生局医政科提请西城区 医疗事故技术鉴定委员会鉴定。
6．对西城区医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服，可在15日内向北京 市卫生局医政处提请北京市医疗事故技术鉴定委员会重新鉴定。7．患者方面可以直接到西城区人民法院提起诉讼。
8．患者或其近亲属对医疗提出质询或鉴定申请时，只要患者或其近亲属提出 封存病历，在医患双方同时在场的情况下，由病案室复印病历，医患关系协调办公 室将复印件封存，并保管。复印费由提出复印方交纳。
9．医疗机构的财产和工作秩序，医务人员的人身安全、民主权利和工作权利 受法律保护。任何人不得借口医疗机构发生医疗事故寻衅滋事，扰乱医疗工作正 常秩序。违者，由公安部门依照《中华人民共和国治安管理处罚法》有关规定予以 处罚。情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附录I-16 医疗纠纷院内处理程序
1．医患关系协调办公室负责制定防范、处理医疗事故的预案；接受患者对医 疗服务的投诉；向其提供解决医疗纠纷的相关咨询服务。
2．医务人员在医疗活动中发生医疗事故，或者发现可能引发医疗事故的医疗 过失行为，发生医疗争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及 时向医务处和医患关系协调办公室报告，医患关系协调办公室接到报告后，应立即 着手组织进行调查、核实，并将有关情况如实向主管医疗业务的副院长直至向院长 报告。
3．发生下列重大医疗过失行为的，医患关系协调办公室应当在12小时内向 所在地卫生行政部门报告：
(1)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；(2)导致3人以上人身受到损害、后果严重的医疗事件；
(3)卫生部和省、自治区、直辖市卫生厅（局）规定的其他情况。
4．患者或其近亲属对医疗行为提出质询或鉴定申请时，只要患者或其近亲属 提出封存病历，由病案室复印病历。复印或封存病历时患方和医院应双方同时有 人在现场监督。封存病历应封存病历的复印件。医患关系协调办公室将复印件封 存，并保管。复印费由提出复印方交纳。
5．疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，院方应与患者共同对现场 实物进行封存和启封，封存的现场实物由院方保管。需要对输液和药物进行检验 的，经请示后，由医患双方共同到市药检所办理有关检验手续。疑似输血引起不良 后果，需要对血液进行封存保留的，经请示后，向当地血站通报并商请由血站派员 到场指导。
6．因患者死亡引发的医疗纠纷，临床诊断不能确定死亡原因的，必须进行尸 检。尸检应在死亡48小时以内在市卫生局指定的医疗机构进行，可邀请法医参 加。医疗机构或患者近亲属拒绝进行尸检（由拒绝方签字），或者拖延尸检时间超
过48小时，影响对死因的判断，由拒绝或拖延的一方负责。
7．患者投诉时，应请其提供书面材料，注明具体地址、联系电话、书写材料日 期并签名。
8．对于科室发生的医疗纠纷争议，科主任应根据患方的投诉材料，及时负责 组织调查，查清事实经过，组织科内集体进行讨论，尽快将有关调查分析材料报医 患关系协调办公室。
9．医患关系协调办公室接到当事科室的材料和调查报告后，应当及时组织调 查核实，并在接到科室报告后的5个工作日内尽快答复患方。医方不能确定的，将 提交院内医疗事故技术鉴定小组的专家进行讨论，应在1个月内答复患方；提交讨 论的有关材料由医患关系协调办公室负责组织、准备，当事科室应予积极配合。10.院内医疗事故技术鉴定小组讨论并得出结论性意见后，由医患关系协调 办公室同当事科室指定专人向患者或其近亲属通报和解释。如果患方对答复不满 意，可以告知其有权申请由北京市医疗纠纷人民调解委员会协调解决、医学会组织 医疗事故鉴定、卫生行政部门处理或向法院提起诉讼。
11.在发生医疗事故或对医疗事故处理过程中，凡患者或家属借故无理取闹
抢夺病历资料，殴打辱骂医务人员，损坏医院公共财物，扰乱医院正常工作秩序的，应及时报告“110”、医院保卫部门和医患关系协调办公室，注意保护现场和保留证 据，听候做出进一步处理。
12.临床科室在医疗纠纷发生后，除医疗咨询外不得随意给患方出具任何书
面文件、字据、答复等，应与医患关系协调办公室慎重协商，达成一致后，指定专人 答复患方。
13.医患关系协调办公室对于事隔1年以上的医疗纠纷投诉，均应考虑诉讼 时效问题，不得轻易作出答复。
14.与患者或其近亲属通报情况，答复投诉的结果时，应指定专人做好交谈记 录，并请患方签字，予以妥善保存必要时应作录音，留取证据。15.有关调解或诉讼赔偿项目金额可以征求律师意见。
附录I-17 医患关系协调办公室配合相关
机构实施鉴定的工作要求
医患关系协调办公室承担着配合相关鉴定机构对涉及我院医疗纠纷争议事件实 施医疗事故技术鉴定及法医鉴定的工作，为圆满完成鉴定任务，保障医疗纠纷争议事 件得以依法、公正、科学处理，特对医患关系办公室配合鉴定的工作做如下要求。
一、负责配合各级医学会组织和法院委托的各类鉴定机构关于北京积水潭医 院医疗事故争议鉴定和医疗差错鉴定。
二、接到鉴定通知当日调取与案件相关的病历、影像学、及封存实物等相关资料。
三、接到鉴定通知后不超过两个工作日，与相关临床科室当事人、上级医生、科 主任取得联系，了解情况，交代鉴定程序，确定参加抽取专家科室代表和参加鉴定 答辩工作人员，并请科主任及当事人在5个工作日内配合完成病例摘要、治疗经过 和科室意见。
四、根据科室提交的病例摘要、治疗经过和科室意见，在2个工作日内完成答 辩材料，并就答辩材料征求科主任和当事人的意见。
五、在接到鉴定通知10个工作日内向医学会及各级鉴定部门提交原始病历、答辩材料、病历复印件、影像学、及封存实物等相关资料。
六、接到医学会的抽取专家通知后，即刻与相关科主任联系，再次确定协助抽 取专家的科室代表，并与科室代表一同在医学会规定时间内抽取专家。
七、接到医学会答辩通知后，即刻与科室参加鉴定答辩工作人员联系，并再次 强调鉴定程序和答辩原则。
八、陪同科室选派的参加答辩工作人员参加医疗事故技术鉴定工作。
九、鉴定工作完毕后，在医学会规定日期内提取医疗事故技术鉴定结果，向相 关临床科室主任、当事人通报情况，并将结果备份存档。
十、根据鉴定结果，分析责任，确定责任人。
十一、综合掌握全院鉴定工作情况，全面分析，为医院提供决策依据。
十二、与各级鉴定机构保持良好的工作往来关系。
十三、完成医患关系协调办公室主任交办的其他工作。
附录I-18 医患沟通实施细则
1．医生对患者在治疗过程中，特别是手术、有创治疗、放化疗、特殊检查过程 中可能出现的医疗风险、并发症和注意事项需要详细向患方交代；必要时必须签署 知情同意书。
2．详细向患方介绍病情，重点介绍疾病的严重程度、治疗方法和病情转归。
3．患者病情突然改变，特别是突然恶化时需要即时告知患方，并且详细记录病程。4．手术过程中根据具体情况需要改变术式，而术前谈话又未告知的，需要先 与患方沟通，请患方认可签字后，再进行下一步手术操作。
5．-种病情有多个治疗方案，主管医生应逐一详细介绍各种治疗方案的内
容、方式、方法和优缺点，请患方自行权衡利弊，自主选择自疗方案，并且在病程记 录中详细记载，请患方签字确认。
6．自费药、部分自费药、自费器械和内固定物等也应该详细告知患方，并签署 自费药、自费器材告知书，并到医保办盖章。
7．使用贵重药品、贵重手术器材和进行费用昂贵的检查及治疗前，先与患方进行 沟通，告知与便宜药品、手术器材、检查及治疗相比，优点在哪儿，并且请患方自行选择。8．治疗费用超过预算，及时向患方沟通。9．手术时间提前或者推迟要及时告诉患方。
10.手术地点的改变也要提前告诉患方，特别是改在急诊手术室手术时，要告 知要收取超净手术间等相关费用。
11.急诊手术臂丛麻醉时，麻醉师或者手术室护士应当告知患者需要吸氧。12.原主刀医生因故不能手术，需要更换主刀医生时，需要提前告知患者。13.患者自愿放弃治疗、自动出院、转院，主管医生必须重点告知后果，并请患 方签字。
附录I-19 医疗不良事件报告实施规定
第一条 为提高医疗服务质量，保障患者安全，防范我院重大医疗过失行为和 医疗事故的发生，快速、高效处理医疗纠纷，根据《医疗事故处理条例》《医疗机构管 理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等相关法律、法规制定本规定。
第二条本规定所称医疗不良事件指患者在我院就诊过程中，由于医务人员
技术不良、护理缺陷、个人疏忽、器械质量、医患沟通不足、医疗告知不到位、病人或 治疗部位识别错误、输血或输液反应、医院管理制度不完善等医源性差错，可能导 致医疗纠纷或者存在医疗纠纷隐患的事件。
第三条根据不良事件发生的紧急程度及可能产生的不良后果，将不良事件 分为四个等级：
（一）低度紧急情况：不良事件未给患者造成任何不良后果，患者及家属情绪平静，愿意配合医务人员在医院继续接受治疗。
（二）中度紧急情况：不良事件给患者可能造成轻微不良后果，患者及家属情绪 有起伏，但仍愿意配合医务人员继续在医院治疗。
（三）高度紧急情况：不良事件可能给患者造成致伤、致残等严重后果；患者及 家属对医院及医务人员产生不信任感，对治疗采取消极态度；并随时有医患纠纷爆 发的可能性。
（四）重度紧急情况：不良事件给患者可能造成严重伤残、昏迷、死亡等不良后 果，患者及家属对医务人员产生极端不信任感，不愿配合医院治疗，爆发医患纠纷。
第四条出现不良事件，主管医生或护士立即向本科室医疗纠纷调处负责人
汇报；医疗纠纷调处负责人立即向医患关系协调办公室进行口头、电话、书面汇报。
第五条汇报内容主要包括：不良事件发生的时间、地点、经过、原因、责任人、目前患者的情况、家属的情绪等相关情况。
第六条不良事件发生24～48小时内，医疗纠纷调处负责人准备病历摘要和 科室意见，并请科室负责人签字后呈交医患关系协调办公室。
第七条 医患关系协调办公室根据不良事件分级做出具体的处理意见：
（一）低度紧急情况：在医患办指导下，由医疗纠纷调解负责人或护士长进行调 解解决。
（二）中等紧急情况：医患关系协调办公室、相关科室医疗纠纷调解负责人与患 者协调解决。必要时报北京市医疗纠纷协调中心。
（三）高度紧急情况：临床医疗纠纷调解负责人与医患关系协调办公室共同接 待解决，并向医院主管领导汇报。同时向北京市医疗纠纷协调中心汇报。
（四）重大紧急情况：医患关系协调办公室立即报告院领导和北京市医疗纠纷 协调中心。对出现以下情况的由医患关系协调办公室上报西城区卫生局：
1．重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的。2．出现二级以上医疗事故的。
3．患者及其近亲属反应强烈，不信任医疗纠纷解决程序的。
附录I-20 医疗服务语言规范
（八要八不要）
医疗服务要语言朴素，语调亲切；不要漫不经心，态度冷淡。
接诊患者要用语文明，彬彬有礼；不要语言粗暴，高声喊叫。
称呼患者要讲究礼貌，尊重患者；不要称谓随意，床号代替。
问诊患者要讲究技巧，“共同参与”；不要“审问患者”，态度消极。
解释病情要通俗易懂，充分告知；不要言语冷漠，简单草率。
诊疗结束要再三叮嘱，祝愿道别；不要匆忙结束，不理不睬。
接听电话要声调柔和，耐心倾听；不要态度生硬，挂断电话。
医患沟通要语言严谨，实事求是；不要夸大事实，贬低他人一
附录I-21 医疗行为规范
一、救死扶伤，实行人道主义，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。
二、在诊疗过程中严格遵守各项法律、法规、规章制度及诊疗常规。
三、保障患者平等的医疗权。对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状 况，都应一视同仁。为患者保守秘密，实行保护性医疗，不泄漏患者隐私与秘密。
四、尊重患者知情同意权，认真履行告知义务；对病情、医疗措施、医疗风险、替 代医疗方案等如实告知患者，及时解答其咨询。
五、衣着整洁，仪表端庄。男士上班须打领带，夏日不准赤脚穿凉鞋。
六、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼。上班时间需使用文明用
语：您好、请、谢谢、再见。言语精练，解释清楚，语气轻柔，态度耐心，不得因任何理 由与患者及其家属发生正面冲突。
七、尊重关心爱护患者，保障患者的各项权利。注重人文关怀，关注患者生理 需求和心理需求，同情、关心和体贴患者。
八、工作认真、责任心强。廉洁奉公，不以医谋私。
九、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。严谨求实、钻研医术、精益求精、不断更新知识，提高技术水平。
十、医德高尚，不向患者推荐与病情无关的药物、医疗器材；不贬低他人的治疗 方案、用药等来使患者接受自己的方案。
十一、上班不迟到不早退，如不能按时出门诊应提前通知医务部、挂号室；上班 时间不做与工作无关事宜，不谈论与工作无关话题。
十二、增强法律意识，运用法律知识维护自身权利。
附录I-22 重大、特大医疗信访案件应急处置预案
第一条为保护医疗机构及医务人员和患者的合法权益，维护医疗机构正常 工作秩序，构建和谐医患关系，根据《信访条例》《关于维护医疗机构秩序的通告》 《卫生信访工作办法》等规定，结合医院工作实际，制定本应急处置预案。本预案适 用于医院发生的重大、特大医疗纠纷事件。
第二条重大医疗信访事件指患者及家属情绪较为激动，有干扰医院正常医 疗秩序和办公秩序的行为，在医患关系协调办公室的劝说下局面基本上能够控制。
特大医疗信访事件是指严重威胁我院正常医疗秩序和办公秩序，经医患关系 协调办公室和保卫处共同努力，局面难以控制的情况。主要包括以下几类：
1．聚众占据医疗机构医疗或办公场所，严重干扰我院正常医疗秩序和办公秩 序的。
2．恐吓、威胁我院医务人员人身安全的。3．非法限制医务人员人身自由。
4．在医院内张贴大字报、散发传单的。5．拒不配合医疗机构处理患者尸体的。
6．其他扰乱医疗机构正常医疗工作秩序的缠访、闹访行为。
第三条 重大医疗信访案件应急处理工作程序：
1．接到重大医疗信访案件报告后，医患关系协调办公室要及时组织相关临床 科室和人员展开调查，了解纠纷的原因、性质、责任，协助患方封存有关病历、资料 及相关实物。医患关系协调办公室应耐心向患方解释、沟通；争取患方理解；并引 导患方通过医疗纠纷人民调解委员会、医疗责任险、医疗事故技术鉴定和司法途径 解决医疗纠纷。
2．对于一时难以控制局面的医疗信访案件，医患关系协调办公室应及时通知
保卫处和警务工作站，保卫处和警务工作站应协助医患关系协调办公室开展医疗 纠纷协调和说服工作。
3．对可能导致矛盾激化的重大医疗信访案件，医患关系协调办公室应及时向 主管领导汇报，必要时应以电话或书面形式向西城区卫生局汇报。
第四条 特别重大医疗信访案件的处置程序：
1．对于特别重大医疗信访案件，医院成立专项案件治理小组。主管医疗副院 长担任组长。
2．医患关系协调办公室第一时间到现场，了解事件经过、配合患者及其近亲 属封存有关病历及相关物品。医患关系协调办公室接待患者及其近亲属，了解患 方提出的涉及医疗方面的问题和要求，落实患方的合理诉求。医患关系协调办公 室有义务引导患者及其近亲属通过医疗纠纷人民调解委员会、医疗责任险、医疗事 故技术鉴定和司法途径解决医疗纠纷。
3．当患方出现打砸行为、停尸、聚众闹事、威胁医务人员人身安全事件时，医 患关系协调办公室向保卫处、警务工作站汇报后立即报警，请求新街口派出所立且口 出警配合医院处理治安事件。
4．医院专项案件治理小组应将纠纷的进展情况随时向西城公安局、北京市公 安局、西城区卫生局、北京市卫生局、市维稳办公室、北京市政法委等相关部门汇 报，并获得批示。
第五条本预案自 年 月 日起实施。
附录I-23 重特大医疗信访案件联动机制
一、重大医疗信访案件联动机制
1．接到重大医疗信访案件报告后，医患关系协调办公室要及时组织相关临床 科室和人员展开调查，了解纠纷的原因、性质、责任，协助患方封存有关病历、资料 及相关实物。医患关系协调办公室应耐心向患方解释、沟通；争取患方理解；并引 导患方通过医疗纠纷人民调解委员、医疗责任险、医疗事故技术鉴定或司法途径解 决医疗纠纷。
2．对于一时难以控制局面的医疗信访案件，医患关系协调办公室应及时通知 保卫处和警务工作站，保卫处和警务工作站应协助医患关系协调办公室开展医疗 纠纷协调和说服工作。
3．对可能导致矛盾激化的重大医疗信访案件，医患关系协调办公室应及时向 主管领导汇报，必要时应以电话或书面形式向西城区卫生局汇报。
二、特大医疗信访案件联动机制
1．对于特大医疗信访案件，医院成立专项案件治理小组。主管医疗副院长担 任组长。
2．医患关系协调办公室第一时间到现场，了解事件经过、配合患者近亲属封 存有关病历及相关物品。医患关系协调办公室接待患者及其近亲属，了解患方提 出的涉及医疗方面的问题和要求，落实患方的合理诉求。医患关系协调办公室有 义务引导患者及其近亲属通过医疗纠纷人民调解委员、医疗责任险、医疗事故技术 鉴定和司法途径解决医疗纠纷。
3．当患方出现打砸行为、停尸、聚众闹事、威胁医务人员人身安全事件时，医 患关系协调办公室向保卫处、警务工作站汇报后立即报警，请求新街口派出所立即 出警配合医院处理治安事件。
4．医院专项案件治理小组应将纠纷的进展情况随时向北京市西城公安局、北 京市公安局、北京市西城区卫生局、北京市卫生局、北京市维稳办公室、北京市政法
委等相关部门汇报，并获得批示。
附录I-24 医疗纠纷责任评定及记分管理办法
为提高我院医务人员医疗纠纷防范意识和自我保护意识，共同维护医院声誉，从2005年起，我院将对医疗纠纷有关责任人采取评定及记分制度。
医患关系协调办公室将对患者及其近亲属的反映意见，事件具体发生情况进 行记录，报请“北京积水潭医院医疗纠纷责任评定小组”审核后，判断相关科室有无 责任，对责任程度进行量化处理。本规定最高分值为12分，扣分达到或超过 12分者则需暂时离开原工作岗位，进入相关培训班学习，在培训合格后继续上岗 工作。
一、责任评定小组成员
组长：××
组员：××、××、××
二、计分方法与计分意义
全院医务人员在工作中受到患者投诉，经核实有责任者，全部适用此记分规 定。记分时间为每1月～12月，共12分。一年内每位责任人达到或超过12 分时，由“责任评定小组”讨论审定后，进行培训。第二年，上积分自动取消。但同样问题再次发生，对责任人严肃处理。
三、处罚项目及罚分
（一）服务态度方面
1．上班时间不使用文明用语，服务态度生硬，解释不耐心、不到位；（3分）2．对待患者冷漠，处理病情草率；（3分）3．与患者争执，发生正面冲突；（5分）
4．上班时间谈论与工作无关的话题，处理与工作无关的事宜；（2分）
5．无任何正当理由导致出门诊不准时；不能出门诊未提前通知医务处和挂号 室；（3分）
6．上班时间无故脱岗、串岗；迟到、早退延误患者诊疗；（5分）7．病历递送不及时。（2分）
（二）医疗质量方面
1．向患者推荐与病情无关的药物、医疗器材；开不必要的检查、处方。（3分）2．不维护医院利益，激化纠纷。（5分）
3．不尊重患者知情同意权，未认真履行告知义务；对病情、医疗措施、医疗风 险、替代医疗方案等未如实告知患者，未及时解答其咨询。（6分）4．病历、化验单丢失。（2分）
5．病历书写过于简单、不规范；接诊患者不记录病历。（5分）
6．出现重大医疗事故争议，未执行《北京积水潭医院医疗事故争议防范处理 预案》报告程序。（8分）
7．工作责任心不强，诊疗草率、疏忽大意造成漏诊、误诊。（6分）8．违反物价收费规定，引起纠纷未正确处理。（2分）
9．出现重大医疗事故争议，且在诊疗过程中违反法律法规、规章制度，诊疗常 规。(12分)
四、罚分的后果
经医患关系协调办公室核实并将具体情况上报“北京积水潭医院医疗纠纷责 任评定小组”审核后，责任落实到个人。医患关系协调办公室负责每月将扣分情况 反馈给各科室主任。责任人对处理结果提出异议时，需通过科主任与医患关系协
调办公室沟通，再次核实情况。责任人由于上述问题，扣罚分值累加至8分时，医 患关系协调办公室负责找责任人进行警示性谈话，累加至12分者，根据其主要错 误原因，进行培训。培训合格后，该责任人方可继续工作。培训期间，不计全勤。
附录I-25 医疗纠纷及医疗事故奖惩管理规定
第一条为加强医院管理，增强医务人员依法执业意识，保障医疗安全，有效 防范医疗纠纷，加强北京积水潭医院医疗风险合理化管理，特制定本管理规定。
第二条本规定适用于北京积水潭医院全体医务人员。
第三条北京积水潭医院全体医务人员必须遵守《北京积水潭医院医疗行为 规范》《北京积水潭医院医疗服务语言规范》《北京积水潭医院责任评定和记分管理 办法》及相应规章制度。
第四条本规定对违反医院各项规章制度，遭患者投诉，经调查属实的相关人 员给予相应处罚。
第五条本规定对发生的医疗争议中存在医疗缺陷的科室及个人，依据“北京 积水潭医院专家委员会”专家鉴定意见、北京市医疗纠纷人民调解委员专家组鉴定 意见、各级医学会鉴定意见、法医鉴定、法院判决认为医疗行为确实存在责任的，按 照责任比例进行处罚。
第六条 因服务态度原因受患者投诉，经调查属实的一次性扣罚奖金50元。因服务态度投诉累计三次以上的，报请院办公会张榜公示；并从重经济处罚。
第七条在医疗争议赔偿案例中，由保险公司承担赔偿的案例，免赔额由责任 人或者责任科室承担，超出保险公司赔偿范围的案例，除承担免赔额外，同时扣罚 责任人1～3个月奖金。责任科室及责任人拒不承担免赔额的，报请院办公会 处理。
第八条经“北京积水潭医院专家委员会”专家认定存在医疗缺陷但保险公司 不承担赔偿的案例，医患关系协调办公室协调解决后，相关科室向医患关系协调办 公室报奖惩意见，由医患关系协调办公室上报办公会，扣除责任人l～2个月奖金。
第九条 由于医务人员个人疏忽、技术不良、护理缺陷、医患沟通不足、医疗告 知不到位、患者或治疗部位识别错误引发的医源性医疗纠纷，经鉴定为医疗事故 的，除给予经济处罚外，按照《医疗事故处理条例》给予相应行政处分。
第十条全年无投诉科室，由医患关系协调办公室报请院办公会给予相应 奖励。
第十一条 医患关系协调办公室将具体奖惩意见，报请院办公会通过后执行。
第十二条本规定自 年 月 日起实行。
附录I-26 医疗纠纷档案（电子版）管理规定
为了规范我院的医疗纠纷档案（电子版）管理，根据《医药卫生档案管理暂行办 法》、《卫生档案管理暂行规定》等有关法律法规规定，结合我单位医疗纠纷档案工 作的实际情况，特作出如下规定。
一、每件重要的医疗纠纷均单设一文件夹，并以该患者的姓名作为文件夹名。
二、为了便于检索和查阅，文件夹下的每一个文件名第一个字节为阿拉伯数 字，该文件夹内包含的主要文件有：(1)档案封面（列简明项目）；(2)患者病例摘要及治疗经过；(3)相关科室意见；
(4)关于解决该医疗纠纷的请示；
(5)涉及医疗事故技术鉴定的该项医疗事故争议的答辩材料；
(6)涉及诉讼的该项医疗事故争议的答辩状；(7)关于解决该医疗纠纷的协议书；
(8)该文件夹可随纠纷的实际情况增减内容。
三、同一内容如果出现多个版本，请在文件名中括号注释标明，如：（原稿版）、（修改版）、（定稿版）。注释要求简明扼要，一目了然。
四、请各有关部门和人员及时将重要文件归档。
五、为了保证医疗纠纷电子档案的安全，医患关系办公室医疗纠纷档案管理人 员应当定期将所有医疗纠纷档案备份。
附录I-27 医患关系协调办公室科室用章管理规定
为规范医患关系协调办公室科室印章的使用管理，特规定如下：
一、本科室印章只用于科室相关业务，如报医责险、纠纷解决协议、外出介绍信 等，不得对外使用。
二、科室印章的使用由专门人员严格把关，并做好印章使用登记工作，包括盖 章日期、事由、办理人及其他应说明的情况。
三、除科室相关业务外的非常规用章须经科室领导批准方可使用。
四、科室不得提供盖有科室印章的空白纸或介绍信。
五、科室印章由专门人员负责管理，妥善保管。
附录I-28 医患关系协调办公室诉讼工作职责
医患关系协调办公室承担着北京积水潭医院诉讼工作，相关工作职责如下。
一、负责代理诉讼。在诉讼中和解、调解、反诉、上诉，以及诉讼的执行。接到 法院通知后，到法院领取起诉状，将该情况反馈给相关科室，组织相关人员准备诉 讼材料；代表医院参加诉讼，决定是否反诉，代表医院承认、放弃、变更诉讼请求；代 表医院和解、调解；将诉讼结果汇报相关科室和领导，决定是否上诉；终审判决后的 执行等工作。
二、负责诉讼中的调查取证，组织专家就诉讼案例进行讨论并拟定诉讼策略。就诉讼情况进行调查，责成相关人员草拟书面材料，对上述材料进行修改补充，与 科室和领导交换意见，制定诉讼策略。
三、制定审核管理合同，避免医院诉讼风险。相关科室把合同交与医患关系协 调办公室后，应在3个工作日之内就合同的合法性与合理性进行审核，并修改合同 使之符合法律规定和医院利益。
四、针对诉讼进行答辩，书写答辩状、代理词、起诉状。在法定期限内书写上述 法律文书，并将上述文书及时送交法院。
五、制定与诉讼有关的管理规定，使医院诉讼程序规范化。为了降低诉讼风 险，医患关系协调办公室拟定一系列的规范，使诉讼工作规范化、制度化。
六、解答医院职工法律疑问，帮助医院职工维护合法权益。
附录I-29 医患关系协调办公室信访工作职责
医患关系办公室承担着接待和解决医疗投诉及各个上级领导部门转交人民来 信、上访意见回复等工作，相关工作职责如下。
一、处理患者来信来电、接待群众来访，受理检举和申诉。对患者的来电、来 信，在3日内反馈给相关科室，5个工作日内给患者答复。
二、研究信访情况、分析信访动态、提供信访信息，为领导决策服务。
三、负责自办、协办、催办和审核本办管理的信访案件。
四、根据“分级管理、归口办理”的原则，向本级有关职能室和有关部门移送、交 办检举和申诉。
五、对信访工作情况进行调查研究，拟订工作计划和规章制度，实施本级目标 管理。
六、加强与其他机关、部门的联系，协调处理有关信访问题。
七、负责信访的统计工作和材料的立卷归档工作。
八、完成领导交办的其他工作和事项。
附录I-30 医患关系协调办公室接待室工作制度
一、医患关系协调办公室接待室是医患关系协调办公室工作人员接待患者的 场所，办公室工作人员均有责任维护接待室安全、卫生、秩序；爱护接待室办公 用品。
二、接待室值班人员应认真遵守工作制度，值班时间不能无故脱岗、会客、聊 天、上网、长时间打私人电话。
三、接待室值班人员进行接待时必须服装整齐、仪表端庄、举止文明、态度耐 心，切实落实“首诉负责制”，做到“谁接待、谁办理”。做到件件有着落，事事有交 代。认真、详细向患者介绍医疗纠纷解决的方法和途径。
四、值班人员应认真填写“医患关系协调办公室”接待一览表，字迹工整清楚、内容言简意赅、不能存在空项和缺项。当月接待表按时归档。
五、当月接待室值班人员负责接待室内的卫生保障工作。当月值班人员和办 公室安全员共同负责接待室用电、用水安全工作。
附录I-31 医疗纠纷处理原则
一、以事实为依据、法律为准绳的原则
1．必须坚持以事实为依据，就是要建立在实事求是的详尽、公正调查基础上，．弄清事实真相，进行医学科学的鉴定，查明造成患者不良后果的原因、性质、程度及的因果关系，分清责任性质，并在正确划分直接责任和间接责任、主要责任和
责任的基础上做出处理。
2．必须坚持以法律为准绳，除《宪法》这一根本大法以及《侵权责任法》《民法
》《产品质量法》等基本法律以外，特别要严格贯彻执行国务院颁布的《医疗事
理条例》。
二、以医学科学理论和临床实践为重要依据的原则 1．在医疗纠纷处理中一定要尊重科学。
(1)由于一些患者或其近亲属因缺乏对医学科学基本知识的了解掌握，导致患
出现的不良后果造成误解，因此医务人员要重视对患者及其近亲属的卫生知
宣传教育。
(2)在医务人员内部也要注意防止两种不正确的现象发生，一是迁就患者及其
属的激情要求和人情相托而放弃原则，作出违反医学科学原理的结论：二县瞑 务人员的内部矛盾和人际关系导致作出不符合临床实践常规的结论。
2．为了使医疗纠纷处理能符合医学科学的基本原理，纠纷结论必须经专家们 技术鉴定后，根据医务人员有否违反规章制度和技术操作常规及其违反性质和程 度，作出相应处理。
3．凡中医医疗纠纷处理，必须根据中医理论和中医临床实践，参考中医历代 经验和中医人员具体情况，不能照搬西医的诊疗常规和医疗规范，也不能照套西医 的一套处理办法。
三、以维护医患双方合法权益为原则
1．在处理医疗纠纷的过程中同样要把患者作为“上帝”，首先考虑的是保护患 者的合法权益和医务人员应尽的义务与责任，在此前提下，也要考虑维护医疗单位
和医务人员的合法权益，这种服务与被服务的关系不能颠倒，否则在医疗纠纷处 理中将会出现与“以患者为中心„‘患者至上”等办院根本宗旨背道而驰的错误 做法。
2．在医疗纠纷处理中一定要坚持公平、公正原则，不允许有意庇护或包庇某 一方而去无辜损害另一方，任何不公正的处理都会阻碍问题的早日解决和使问题 更加复杂化。
四、以有利于医院健全制度和严格管理为原则
1．医疗机构的领导和有关职能部门要充分认识到正确处理医疗纠纷的过程 就是医院健全规章制度和严格科学管理的建设过程，也是将医院置身于社会监督 之下促进和提高医院管理水平的过程。
2．在处理医疗纠纷的环节中，首先要立足从医院管理本身的质量方面来找原
因、找差距、找办法，对问题不能忽视，对缺点不能回避，对错误不能放任，要坚持几 十年来行之有效的“三不放过”的经验（问题没有查清不放过，当事人没有吸取教 训不放过，整改措施未落实不放过），坚持将处理医疗纠纷和防范纠纷发生相结合 的原则。
五、以国家利益和个人利益相统一为原则
在医疗纠纷的调查、定性、结论和善后处理的全过程中，始终要坚持国家利益 和个人利益相统一的原则，这包括几个含义：
1．要注意防止医务人员、科室和医院为了个人和本单位的利益而不择手段 “包丑”，以各种理由来搪塞甚至欺骗患者或其近亲属。
2．实行事故责任人或医疗缺陷行为人要承担一定经济补偿金额的制度，做到 与行为人的个人利益挂钩，这将会有利于纠纷的处理和防范。
3．要防止在经济补偿问题上，迁就患者或其近亲属的放弃原则的错误做法。
六、医疗纠纷处理注意事项
发生医疗纠纷（尤其是医疗责任事故）必须注意以下几点： 1．及时做好报告制度。2．保护好原始材料和现场。3．进行调查、鉴定、处理工作。4．做好患者和家属的接待安抚工作。5．必要时进行医疗事故技术鉴定。6．对纠纷性质作出定论。
7．做好患者及其家属的善后工作。8．对有关人员进行必要的行政处分。9．协商经济补偿问题。
10.其他遗留的善后工作问题等。
附录I-32 医疗事故争议防范处理实施细则
（2002年制定，2004年4月第二次修订，2011年4月第三次修订。）
第一章 总 则
第一条为维护正常医疗秩序，保障医疗安全，增强医务人员依法执业的意 }{，有效防范医疗事故的发生，制定本预案。
第二条本预案所称医疗事故争议，是指由于患者及其近亲属与医疗机构及
喜医务人员双方，对诊疗护理过程中的措施、不良后果及其之间的因果关系认识不 一致所产生的矛盾、争执和投诉事件。
第三条医疗事故争议包括医疗纠纷、医疗反映意见。
有过失医疗行为与患者的损害结果有因果关系，即构成医疗事故。
经过医患双方互相沟通、经治医师或专家的解释，能够解决的医疗事故争议为 器疗反映意见。
第四条医疗隐患是指在临床诊疗、护理、医技等项工作中，医务人员存在违
职或技术过失，尚未实施予患者或未造成患者明显人身损害的事件。
第五条医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生
法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事
根据《医疗事故处理条例》第一章第4条的规定医疗事故分为四级(本预案不)。
第六条处理医疗事故争议应当遵循公开、公平、公正、及时的原则，实事求 }重科学，定性准确，处理恰当。
第二章 处理医疗事故争议的组织机构
第七条 医患关系协调办公室为处理医疗事故争议的组织机构，直接接受业 务副院长的领导。负责受理门、急诊及住院患者反映的医疗意见。
第八条 医患关系协调办公室负责听取接待患者的反映意见，并负责调查核 实处理。
第九条“北京积水潭医院专家委员会”由院长、业务副院长、全院各科行政主 任、副主任及有关专家组成。负责讨论、认定医疗事故争议中诊疗护理措施是否存 在过失，与患者的损害后果是否有直接因果关系。
第三章 医疗事故争议的防范
第十条全院医务人员及相关科室工作人员必须遵守全国人大及其常委会国 务院及卫生行政部门制定的有关法律、法规和医疗技术规范，履行防病治病、救死 扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十一条医务人员应严格执行《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处 理条例》及其他相关法律的各项规定。
第十二条 医疗活动中，医务人员必须执行《医疗事故处理条例》第二章第5 条、第11条之规定，尽量减少医疗事故争议的发生。
第十三条 医务人员应严格遵照北京市卫生局制定的《临床医疗护理常规》 《北京积水潭医院手术前诊疗常规》《北京积水潭医院手术医疗工作管理条例》《北 京积水潭医院病历书写规范实施细则》等规章制度从事临床医疗活动。
第四章 医疗事故争议受理与处理程序
第十四条 医患关系协调办公室负责听取接待处理患者的投诉意见。各科行 政主任、副主任、医疗纠纷调处负责人必须协同医患关系协调办公室调查核实投诉 中的质疑。
第十五条各科行政主任要设医疗纠纷调处负责人负责处理医疗投诉意见。
第十六条发生医疗事故争议时，有关病历资料的复印或复制遵照《医疗事故 处理条例》第二章第10条处理。
第十七条依据《医疗事故处理条例》第四章第37条的规定，医患关系协调办 公室受理医疗纠纷投诉的时限为1年。
第十八条在诊疗护理过程中发生不良医疗结果，患者提出质疑时，无论医护 人员有无过失，必须报告本科室行政领导。
第十九条科室行政主任、医疗纠纷调处负责人调查了解患者提出的质疑，能 够科内自行解决的，自行解决；不能自行解决的立即报告医患关系协调办公室。书 面报告内容包括：①患者治疗经过；②患者提出的质疑；③科室讨论意见。
第二十条报告医患关系协调办公室的医疗投诉，由其负责调查核实，自接到 科室书面上报材料5个工作日内，由医患关系协调办公室工作人员与当事科室行 政主任（或医疗纠纷调处负责人）共同接待患者或其近亲属。
第二十一条当科室主任未组织该病例的技术讨论之前，不允许经治医师向 患者做任何结论性的解释。
第二十二条科室主任与医患关系协调办公室接待后，患方仍不满意的，建议 患者经北京市医疗纠纷调解中心协调解决、诉讼解决、鉴定解决。
第二十三条 医患关系协调办公室主任负责向业务副院长汇报纠纷的调查核 实结果。
第五章 医疗事故争议调查规则
第二十四条在接到医疗反映意见5个工作日内，由科室行政主任组织相关 专家就患者的治疗经过进行讨论，尽快做出书面意见，上报医患关系协调办公室。
第二十五条书面意见中，要简述患者的治疗经过，确定问题性质，分清责任，判明是技术问题、服务态度问题还是医疗费用问题等。
第二十六条科室通过自行调查、接待解决的反映意见，不做科室年终总结纠 纷案例的统计。不能自行解决，交由医患关系协调办公室解决、北京市医疗纠纷调 解中心、诉讼解决、医疗事故技术鉴定解决中存在过失、缺陷、不完善的医疗事故争 议案例，扣罚科室管理奖金，并记录在医患关系协调办公室年终总结科室纠纷案例 统计中。
第六章 医疗事故争议的行政处理与监督
第二十七条科室行政主任在纠纷处理完毕五个工作日内，向医患关系协调
办公室提交书面处理意见，意见内容包括：患者治疗经过、诊疗措施是否存在过失、}给患者造成的结果、科室对此纠纷性质的判定及对责任人的处理意见。
‘ 第二十八条对有过失的医疗事故争议责任人，医患关系协调办公室依据科
量见，有权将调查核实结果及处理方案上报医疗事故防范处理领导小组。
第二十九条医疗事故防范处理领导小组有责任向院办公会汇报医疗事故争
胃查核实处理报告。
第三十条医院有责任对医疗事故受害者，根据医学会的鉴定或人民法院的起进行经济赔偿，医院有权力对事故责任人进行必要的经济处罚。
第三十一条对责任人的处理，根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗事
睑理条例》的规定执行：
一级、二级医疗事故，报上级医疗行政部门，根据情节，给予警告或责令暂停6 月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，并予经济处罚。
三级医疗事故，全院通报批评，推迟晋升2年，并予经济处罚。
四级医疗事故，全院通报批评，推迟晋升1年，并予经济处罚。
第三十二条其他违反《中华人民共和国执业医师法》的医疗行为，依据《中华 人民共和国执业医师法》第五章第37条第4至12项的规定执行。
第三十三条 对不属于医疗事故，但医疗护理行为存在缺陷的责任人，造成患 者死亡的，扣罚半年至1年奖金；造成患者残疾的，扣罚3个月至半年奖金；造成患 者器官功能障碍的，扣罚3个月以下奖金（包括3个月）。
第三十四条对未造成患者明显人身损害或未实施予患者的有缺陷的医疗行 为责任人（属医疗隐患），扣罚科室一定数量奖金，或根据医院所受经济损失扣罚科 室相应奖金。
第七章 附 则
第三十五条《医疗事故处理条例》第一章第4条内容：根据对患者人身造成 的伤害程度，医疗事故分四级：
一级医疗事故，造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的。
具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。
第三十六条《医疗事故处理条例》第二章第5条、第11条内容：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗职业道德。
在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风 险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。
第三十七条《医疗事故处理条例》第二章第10条内容：
患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影 像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理以及国 务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或 者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病
历资料时，应当有患者在场。
医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本 费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政 部门规定。
第三十八条《医疗事故处理条例》第四章第37条内容：
发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申 请书应当载明申请人基本情况、有关事实、具体请求及理由等。
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起一年内，可以向卫生
行政部门提出医疗事故争议处理申请。
第三十九条《中华人民共和国执业医师法》第五章第37条第4至12项内
容：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫
生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊
销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1．未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的。
2．隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。3．使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的。
4．不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。5．未经患者或者家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。6．泄露患者隐私，造成严重后果的。
7．利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其不正当利益的。8．发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生 命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的。
9．发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。
第四十条“北京积水潭医院专家委员会”组成成员：院长、业务副院长、全院
各科行政主任、副主任及有关专家；“北京积水潭医院医疗事故防范处理领导小组，组成成员：院长、副院长、医务部主任、医患关系协调办公室主任。
第四十一条本预案自 年月 日起实施。
附录I-33 患者知情同意权保障措施实施规范
第一条患者在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重患者 的合法权益，执行本制度。
第二条履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。患者
在门诊、住院期间，接受手术、有创检查（血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等）、特殊治疗（药物化疗、放射治疗等）等之前，经治 医师必须向患者本人或直系亲属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果以及 可能需要患者在住院期间配合完成教学任务等情况，征得患者或近亲属签字同意 后方可进行。住院患者应在病程录中做相应记录。
第三条知情同意书应由患者本人及患者家属共同签字，本人不能签字时，应 由其委托的直系亲属和按法律规定的相关人员签字。患者委托代理人签字的，应 医院投诉管理工作指南Il 由患者本人和代理人共同签署《授权委托书》，代理人应向医师出示个人身份证等 证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得患者或近亲属签名同意治疗、手术时（如患者神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由院长或者院长授 权的其他管理人员签字，特殊情况下可以由本院的两位医师签名，并报请医务处 备案。定格式，专业科室决定其
第四条各种专项诊疗知情同意书由医务处统一制‘ 内容，报医务处备案。应由医务
第五条所有死亡患者（尤其对死因不明或双方对死因有异议的）均
人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝 尸检又不愿意签字的，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在 病历中，并上报医务处或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。
第六条如患者拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等）’经治医师应在病程记录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产
生的后果，将上述情况向患者充分说明后患者仍拒绝接受处理等情况，请患者签
名。如患者拒绝签名，也应在病程录中记明。
第七条 因各种原因需拍摄患者的照片时，均需事先征得患者的签名同意a 第八条新闻媒体部门需了解患者情况时，经治医生或护士须通知宣教中J心，并征得患者或近亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将患者的情况通报给新闻
部门。寸患者及其家属详细交待使
第九条使用血液及血液制品前，经治医师必须又
用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经患方知情同意后
并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。
第十条在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向
门诊医院感染相关因素及管理对策 第3篇
1 门诊医院感染相关因素探讨
1.1 门诊环境与医院感染
就诊的环境好坏与医院感染的发生密切相关。医院门诊具有病人数量多、流动性大、携带病原菌种类复杂而集中、人群免疫力较低等特点, 各种病原微生物容易在病人、家属以及医务人员之间相互传播。
1.2 医务人员与医院感染
医务人员属于感染的高危人群, 在对病人进行各种诊断和实施治疗措施时, 由于操作、消毒不规范甚或不慎接触病人体液、分泌物、感染伤口等原因, 不但会造成自身的感染, 也会将病原菌带给其他就诊病人, 增加了交叉感染的几率。
1.3 医疗物品与医院感染
对病人的诊治需要用到诸多医疗物品, 细菌、病毒、真菌等微生物在门诊的物体表面、用具、器械等处皆可存在, 这些物品使用不当、医疗废物处理不规范、消毒灭菌不合格都会增加医院感染的风险。特别是一些特殊科室, 如换药室、口腔科、妇科、肛肠科、腔镜室、门诊输液大厅等所用检查设备和治疗物品大多与病人有直接的接触。
2 门诊医院感染的管理对策
2.1 加强门诊医务人员对医院感染的认识
医院感染伴随着医院的建立和发展。目前我国医务人员医院感染的重视程度与发达国家尚存在一定差距, 部分医院行政管理者存在重诊疗、轻预防的思想, 医务人员对感染预防知识也存在不足, 甚至对于定期医院感染检查考核工作不予重视, 存在对相关制度被动执行的现象。有资料显示30%~50%医院感染的发生与医务人员操作不规范及管理不到位有关[2]。因此, 要定期进行医院感染的讲座、培训、考核, 使医务人员加强对医院感染管理原因、目的、意义的认识, 并制定相关奖惩制度, 落实岗位责任制, 成立督促小组, 不定期进行感染防护检查, 及时提出整改措施。同时, 要注重对就诊人群医院感染健康教育, 对病人及家属进行医院感染知识的宣传, 提供相关咨询服务, 张贴宣传海报, 使病人及家属了解卫生知识, 遵守相关就诊制度, 做好自我防护措施。
2.2 优化病人就诊环境
保持就诊大厅空气流通, 室内空气新鲜, 定时使用紫外线进行空气消毒, 加强对空气质量检测;室内外地面清洁卫生, 及时处理病人分泌物, 定期用消毒液擦拭地面、诊疗桌、门窗、座椅;生活垃圾与医疗废物分类管理;设立门诊分诊咨询台, 加强对就诊病人的分诊和管理, 实施预约优先就诊, 减少病人待诊时间, 降低室内人员密度;对可疑患有传染病者及时进行隔离和特殊治疗。
2.3 规范诊疗技术操作
(1) 强化无菌观念:无菌技术是根据感染来源、防止病原微生物侵入人体所采取的一种防护措施。医务人员严格规范的无菌操作对控制医院感染具有极其重要的意义。严格区分无菌区和污染区;无菌物品应单独存放, 不可暴露于空气中, 明确标明灭菌、过期日期, 超过1周无菌时限未使用需再次灭菌;医用乙醇、碘伏等消毒液应注明打开日期及失效日期, 超过规定时间及时更换;一次性无菌敷料、换药盘一经打开后及时使用, 禁止长时间放置。换药时应按先处理清洁伤口, 再处理污染伤口, 最后处理感染伤口的顺序进行, 特殊感染伤口注意在专用隔离室进行换药。 (2) 规范消毒、隔离:有效的消毒措施能够杀灭和清除院内环境和媒介物上的病原菌。对于门诊地面、墙体、物体表面要采用湿式清扫, 受到污染时要采用消毒液擦洗, 定期紫外线照射。做好常用的医疗用品的消毒, 如体温计使用后用75%乙醇浸泡;注射器、输液器、手套、口罩、帽子等一次性使用物品做到一用一换, 用后妥善丢弃;锐器不应与其他医用垃圾混合丢弃, 需配备专用锐器处置盒;血压计、听诊器保持清洁并经常使用乙醇擦拭;压舌板、舌钳、肛门镜等非一次检查工具使用后去污高压灭菌。将可疑传染病病人或病原携带者隔离治疗, 根据不同隔离要求采取双向防护措施, 对传染性人员的分泌物、排泄物、治疗物品进行警示标注, 及时集中消毒处理, 彻底切断传播途径。 (3) 注重手部清洁:科学的“七步洗手法”能够有效阻止菌群的定植和传播, 减少传染病的发生。有调查资料指出, 科学的洗手方法可以清除手部99%的细菌, 进而减少50%的感染几率[3,4], 因此, 医务人员在对病人进行检查前后都应及时洗手, 保持手部清洁。为了保证洗手质量, 洗手前应修剪长指甲, 去掉戒指等装饰物品;可以使用肥皂或医用洗手液清洗手部, 肥皂用后要保持干燥;洗手液要定期更换, 防止细菌增殖;洗手装置使用长柄水龙头或脚踏式开关;预防感染督查小组不定期对医务人员手部进行微生物学检测, 并进行及时反馈, 保证洗手质量。 (4) 合理应用抗生素:抗生素的滥用会导致诸多耐药菌的出现, 也会给病人带来一定的毒副反应, 特别是门诊就诊的感冒、发热病人, 不论是细菌感染或病毒感染, 盲目使用抗生素治疗。因此, 应当根据抗生素的使用原则, 及时收集病原学标本, 进行药敏试验, 选取针对性强的抗生素, 在安全有效的前提下合理使用有效的抗生素。
3 小结
医院感染的发生不仅给病人的健康带来严重的威胁, 也给医务人员的工作环境带来严重的考验, 增加了医务人员的职业感染风险。因此, 医院感染的预防和控制已逐步成为现代医院管理中的重要课题之一[5,6]。严格落实各项医院感染防控管理制度, 提高全民对医院感染的认知度, 进一步规范诊疗技术操作, 创造良好的就诊环境, 可有效减少医院感染的发生。
参考文献
[1]刘利, 施金铃, 余建军, 等.大型综合医院门诊感染控制与管理[J].中华医院感染杂志, 2003, 13 (2) :138 -139.
[2]盛芝仁.有效的护理管理可明显降低医院感染率[J].中华医院感染学杂志, 2003, 13 (3 ) :262 .
[3]张丽.护理人员洗手执行情况调查及对策[J].护理研究, 2012, 26 (11 B) :3009.
[4]殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2002:182 .
[5]孟建英.快速手消毒液使用对医院感染的影响[J].护理研究, 2012, 26 (7C) :1975.
医院感染管理相关文件 第4篇
【摘要】目的：根据医院手术室的实际情况，探讨适合本院预防医院感染的相关措施。方法：提高和加深对医院手术室感染工作重要性的学习，加强学习预防手术室感染知识，增强领导重视程度，让护理部参与管理，加强检查的力度。结果：针对问题进行认真整改和落实，制定手术室感染对策，在现有的条件下有效地控制医院感染。结论：只有认识到医院感染工作的重要性，制定相关的科学的管理举措，并认真抓好感染控制的各个环节，充分发挥护理部在医院感染中的作用，才能全面有效地提高医院手术室感染的管理水平，在现有的条件下降低感染率。
【关键词】手术室 医院感染培训 消毒管理对策
医院感染是当前医学界十分重视的一个问题，它同时又是感染性疾病领域里一个具有挑战性的难题。手术室是医院感染控制的重点科室，因此，其工作质量可直接影响手术患者的预后及治疗效果。
随着现代化医疗的不断发展和高尖端手术的开展，以及各种生物药品的大量应用，致病菌的变异、耐药，致使致病菌的传染源、传播途径也发生一系列的变化。在这样的情况下，避免手术室感染是保证手术成功的关键，也是促进医院健康和谐发展的保障。如何做好医院感染管理，控制医院感染，是目前医院管理研究的重要课题。我院针对手术室医院感染的风险因素采取了一系列有效举措，使感染管理工作得到了保证，现介绍如下：
1.提高管理人员认识，增强重视度
手术室医院感染直接关系到病人的生命安危，是衡量手术室医疗服务水平的重要标志，也是手术室护理管理的核心。而医院感染管理人员的业务素质、医院感染专职人员的管理能力和自身素质的高低，直接影响医院感染管理工作的开展。因此，医院领导要重视相关人员的业务培训，以提高医院感染专职人员的业务素质和管理能力。医院感染管理人员的素质提高了，对医院感染工作充分重视了，才能带动其领导下的相关工作人员提高认识，认真抓好感染控制的各个环节，充分发挥其在医院感染中的作用，才能全面有效地提高医院手术室感染的管理水平，在现有的条件下降低感染率。
2.加强学习，提高认识
任何医院感染的发生都直接或间接与医务人员有关，也可与后勤人员、清洁日工或进修实习人员有关。因此，我医院感染管理科负责对有关医院感染相关法律、法规、制度等内容进行全员培训，以及新进医院人员的岗前培训、全院清洁日工的相关医院感染控制知识的培训。医务科和护理部分别负责医生、护士、进修实习医生、护士的相关医院感染专业技术培训。各科室主任、护士长负责本科医护人员的医院感染控制措施和专业技术的培训。这样，能使全院上下人人掌握医院感染的相关知识，提高了大家对医院感染的认识，自觉地执行控制医院感染的制度和措施，达到控制医院感染的目标。
3.严格制度，加强管理
手术室医院感染控制水平是手术室工作质量的体现，一个细小环节的疏忽都有可能发生感染，通过建立院科两级感染管理组织，完善了相关的规章制度，使手术室内工作人员重视了医院感染，增强了自我保护意识，使手术室每个环节达到科学化、规范化管理。
在对手术室进行设计和布局时，应该按照相应的功能流程，以及洁污分开的实际要求，对功能区进行划分，一般可以分为污染区、清洁区、无菌区，在不同的区域之间，要设置明确的标志。通常情况下，手术室设有病人、医务人员、污物三个通道。现代化的手术室，根据对于感染控制等级的不同，设有无菌手术间、一般手术间和隔离手术间，隔离手术间靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。连台手术需将手术间进行物表及地面擦拭消毒，并对手术间空气消毒后方可再行手术。
首先，严格执行卫生消毒制度，要定期对手术间进行湿式清洁。如果没有手术，需要每天清洁，如果使用手术室进行了手术，要在术后及时进行清洁和消毒。通常情况下，使用浓度在0.5%的巴氏消毒液，对地板进行拖擦消毒，使用常规紫外线等，对室内环境进行消毒，每日照射2次，每次一小时，对于连台手术，则需要在手术之间照射0.5～1小时；同时，每周还必须使用95%的酒精纱布，对紫外线灯管进行擦拭，还要按每100立方米12ml加等量水的乳酸对其进行熏蒸。每月一次，使用星光指示卡监测紫外线灯的强度。要切实保证手术室内物品的整齐摆放，确保手术设备和工具清洁，不会沾染灰尘和血迹，如非必要，应尽量避免设备的移动，减少人员流动，保证手术的流畅进行。同时，严禁在手术间制作敷料或整理包布。对于手术间的清洁工具，如拖把、抹布等，要固定两套进行交替使用，使用后要及时进行干燥，从而减少清洁工具的污染。如果条件允许，则可以使用垂直或水平层流，对手术间的空气进行净化，每月至少一次，将其菌落数控制在≤200cfu/立方米以内。
其次，要加强对手术室工作人员、主刀医师等的管理，引导其树立起严格的无菌观念，以及良好的防范医院感染意识，在操作中按照相应的规范进行。对于进入手术室的人员，必须要求其更换专用鞋帽、皮裤等设备，预防交叉感染。另外，要对上台人员的消毒洗手时间进行严格限制，避免敷衍了事的态度。要限制手术室的参观人数和参观路线，禁止感染者进入手术间。
然后，对于手术器具及用品，要坚持一人一用一灭菌，尽量采用更加高效的消毒灭菌方法。可以在手术室设置消毒供应间，便于及时对手术器具物品等进行消毒灭菌，同时要加强对于消毒灭菌物品的质量监测。对于经常接触病人的用品，如麻醉器械等，要做到一用一消毒，而对于全麻病人使用的各种管子和氧气面罩、吸引器等，需要在使用完后立即用10%新录净浸泡0.5小时，无菌布擦干后，送到福尔马林熏箱熏蒸后备用。电刀在使用酒精擦干后，同样需要送到福尔马林熏箱熏蒸。对于不能耐温、耐湿的物品，可以选则环氧乙烷进行灭菌消毒，按照每立方米40%甲醛10ml、高锰酸钾5g的标准，放入熏箱熏蒸，实现对手术物品的灭菌消毒。
最后，对于有无菌手术，要分室进行，同时在隔离病人的手术通知单中，注明实际感染情况，加强隔离管理。在对病人进行接送时，要确保专车专用，之后进行彻底消毒，避免交叉感染。要使用一次性敷料，使用完后送焚烧炉进行焚烧。对于手术器械和不能废弃的物品，要采用二步消毒法，使用新录净浸泡20～30分钟后取出，然后清水煮沸，表面涂油进行高压灭菌，手术间严格按终末消毒处理。
手术废弃物品必须置于黄色或有明显标识的塑料袋内封闭远送，一次性物品使用后浸泡在1∶200巴氏液30分钟，回收后全部送供应室进行无害化处理。
总而言之，手术室是医院进行感染控制的重点和关键，会直接对手术患者治疗及恢复效果造成影响。因此，我们必须加深对手术室医院感染工作重要性的认识，把好控制感染的质量关，深入学习预防手术室院内感染的各种知识，做好有关医院感染的各项工作，才能有效地提高手术室感染管理水平。
参考文献
[1]赖金环.手术室医院感染存在因素及控制对策[J].右江民族医学院学报，2008年04期.
[2]覃红精.手术室医院感染及控制对策[J].当代医学，2012年23期.
[3]何力.手术室医院感染的危险因素分析[J].临床和实验医学杂志，2010年16期.
（作者单位：内蒙古锡林郭勒盟医院）
医院感染管理相关文件 第5篇
科室：
姓名：
得分：
一、填空题（每空3分，共60分）
1、为切实履行职责，确保医疗废物的安全管理，医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，第一责任人是 或者。
2、医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在 小时内向卫生局、环保局报告，医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在 小时内向卫生局、环保局报告。
3、医院应当按照要求，及时分类收集医疗废物。医疗废物分 类，分别是、、、、。
4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
5、医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时贮存的时间不得超过 天。
6、医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的、、或者、、以及 等内容，登记资料应保存 时间。
二、问答题（每题20分，共40分）
2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于多长时间内向哪几个部门报告？
（一）5例以上医院感染暴发；
（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。答案：
1、答：其法定代表人或者主要负责人为第一责任人。
2、答：分别为48小时内和24小时内。
3、答：分五类。
1）、感染性医疗废物 2）、损伤性医疗废物 3）、病理性医疗废物，4）、药物性医疗废物 5）、化学性医疗废物。
4、答：3/4
5、答：2天。
6、答：登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等内容。登记资料至少保存3年。
二、1、医院感染的定义
答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染；但不包括入院前已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2.答：应在12小时内向市卫生局、市疾控中心报告。
医院感染管理相关法律法规知识试题答案
科室： 姓名： 得分：
一、填空题（每空3分，共60分）
1、为切实履行职责，确保医疗废物的安全管理，医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，第一责任人是其法定代表人或者主要负责人。
答：其法定代表人或者主要负责人为第一责任人。
2、医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在 48 小时内向卫生局、环保局报告，医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在 24 小时内向卫生局、环保局报告。
答：分别为48小时内和24小时内。
3、医院应当按照要求，及时分类收集医疗废物。医疗废物分 类，分别是、、、、。答：分五类。
1.感染性医疗废物2.损伤性医疗废物 3.病理性医疗废物，4.药物性医疗废物 5.化学性医疗废物。
4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。答：四分之三。
5、医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时贮存的时间不得超过 2 天。
答：2天。
6、医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名 等内容。登记资料应保存 3年 时间。
答：登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
二、问答题：（每题20分，共40分）
1、医院感染的定义。
答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染；但不包括入院前已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于多长时间内向哪几个部门报告？
（一）5例以上医院感染暴发；
（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。答：应在12小时内向市卫生局、市疾控中心报告。
医院感染管理相关文件 第6篇
卫办医政发〔2012〕70号
卫生部办公厅关于认真贯彻落实 医院感染管理相关技术标准的通知
各省、自治区、直辖市卫生要局，新疆生产建设兵团卫生局：
自2006年卫生部医院感染控制标准专业委员会成立以来，为加强医院感染管理，保证医疗质量和医疗安全，我部印发了《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367—2012）等8个医院感染管理相关技术标准（见附件，可在卫生部网站卫生标准子栏目中查阅）。为切实做好相关技术标准的贯彻落实工作，现将相关要求通知如下：
一、高度重视，充分认识加强医院感染预防与控制工作的重要性
保证医疗质量和医疗安全是维护人民群众健康权益与生命安全的重要措施，也是实现医药卫生体制改革目标的重要内容。预防和控制医院感染对保障医疗质量和医疗安全具有重要意义。各级卫生行政部门和医疗机构要从维护人民群众健康利益和生命安全的高度，充分认识加强医院感染预防与控制工作的重要性和必要性，高度重视医院感染预防与控制工作，根据《医院感染管理办法》及有关规定，切实采取有效措施，加强医疗机构医院感染防控能力，提高医务人员工作水平，有效预防与控制医院感染。
二、深入学习，认真开展医院感染管理相关技术标准培训工作
医院感染管理相关技术标准是卫生标准的重要组成部分，对加强医院感染预防与控制工作，保障人民群众身体健康和生命安全，提高医疗机构服务水平具有重要作用。各级卫生行政部门和医疗机构要增强贯彻落实医院感染管理相关技术标准的责任感和紧迫感，认真组织开展医院感染管理相关技术标准的培训工作。卫生行政部门要加大对医务人员特别是基层医务人员的培训力度，使医疗机构和医务人员能够准确理解和把握各项工作要求，增强医疗安全意识，提升专业技术水平。医疗机构要加强对全体人员和医院感染管理人员、专来技术人员的培训，强化并落实医院感染防控责任，确保医务人员掌握正确、有效的医院感染防控措施，保障患者的医疗安全。
三、突出重点，贯彻落实医院感染预防与控制各项要求 医疗机构要严格遵循医院感染管理相关技术标准，结合实际，切实做好重点部门、重点环节的医院感染预防与控制工作。要加强对医院感染重点部门（包括消毒供应中心、重症监护病房、手术室、新生儿室、血液透析室、烧伤病房等），重点环节（包括各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等）的医院感染管理，贯彻落实医院感染预防与控制各项工作要求，加强多重耐药菌医院感染的预防与控制，特别要加大对医院环境、与患者密切接触的器具、床单元等物品的清洁和消毒，对可重复使用的诊疗器械、手术器械的消毒灭菌，对医务人员的手卫生和无菌技术操作等措施的落实力度，保证患者安全。
四、加大力度，确保医院感染各项防控措施落到实处 地方各级卫生行政部门要加大监督管理力度，落实责任追究制，对医疗机构因工作不力，防控措施落实不到位导致的严重医院感染事件进行严肃查处，追究相关责任人的责任。要加强对医疗机构特别是基层医疗机构的管理、检查指导和监督，对医疗机构贯彻落实医院感染管理相关技术标准等情况进行定期检查或不定期抽查，发现问题隐患，及时予以整改，确保医疗机构将医院感染各项防控措施落到实处。
附件：医院感染管理相关技术标准
