医务三甲评审汇报（精选5篇）

医务三甲评审汇报 第1篇

医务处（质控科）迎评工作汇报

各位领导、各位专家：

首先对诸位能够莅临医务处检查指导工作，我仅代表我处全体工作人员表示崇高的敬意和衷心的感谢，下面请允许我简要汇报一下我处的工作。

医务处（质控科）在院长、分管院长的领导下，具体负责医院医疗质量和医疗安全的管理以及医院医疗规章制度、技术准入和医疗信息工作制度的制定和督查整改。医务处下设医患沟通办公室，负责医疗质量投诉和医疗纠纷的接待处理工作；并且医务处还兼管图书室、病案信息科相关工作。

人员结构：医务处主任一名，兼任质控科科长；医务处副主任一名，兼任医患沟通办公室主任；医务处干事共计4名。质控科副科长一名；质控科干事共计2名。

人员分工：医务处（质控科）主任全面负责医务处（质控科）的各项工作；医务处副主任、质控科副科长负责临床医技科室的医疗质量及质量持续改进工作、医疗安全管理；负责医疗核心制度、运行病历的监督检查与考核；负责临床路径、单病种管理、三级医生负责制度等工作的开展及推进；负责医疗质量投诉与医疗纠纷的处理及防范；并协助主任做好医务管理等各项工作。另外，医务处、质控科干事分别做好各自负责的工作项目，并完成领导交办的各项任务。工作职能：

一、计划职能

根据医院工作计划要求拟定符合医院实际情况和发展特点的业务计划，经院长和业务副院长批准后组织实施，定期总结汇报。

二、组织职能：

1、定期开展全院医务人员业务培训和技术考核，提高年轻医师专业水平；协助人事部门做好医务人员的晋升聘岗、奖惩、人才引进等工作。

2、组织召开医疗技术委员会专家委员会议，对重大医疗纠纷、疑难案例等进行讨论。

3、对政府、卫生行政部门和上级主管单位指派的任务，负责组织和安排相关医务人员参加；负责组织和协调突发医疗事件的抢救和会诊工作。

三、控制职能

1、根据医院工作规划，制定医疗质量管理方案、标准及评价检 查办法，并组织实施和评估，为医院决策提出建议。

2、审核医疗技术项目的准入，并按规定申报；与人事部门协同做好医务技术人员的资格准入和执业医师注册工作。

3、深入科室了解情况，经常督促、检查各临床、医技科室的医疗工作制度、医疗技术操作规程和各级人员工作职责的执行情况，不断提高服务质量和医疗技术水平。

4、按照卫生法律法规要求，负责制定医院的各项医疗规章制度，主要是医疗质量、医疗安全工作制度，督促医务人员依法行医、规范

行医。

四、协调功能：

1、协调临床、医技科室及护理部门之间的医护业务关系。

2、负责医疗质量投诉与医疗纠纷、医疗事故争议的协调与处理，协助各科室积极预防医疗差错和纠纷的发生。

五、统计功能

负责病案信息统计、图书资料管理相关工作，向医院或其他部门提供有关医疗资料和信息。

医 务 处2013年8月26日

医务三甲评审汇报 第2篇

1、引言

2、医院简介

3、三甲复审准备情况

4、三甲复审具体做法

5、三甲台帐准备材料

各位领导、各位专家，同志们：

首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！

医院简介模板。

现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报：

一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的出发点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和公益价值

（一）不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。认真贯彻落实上级卫生部门关于承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际，拟定对口支援协议。近三年派出医务人员67人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。参与受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参加受援医院门诊、住院患者的诊疗工作，同时根据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。

（二）5年来，不间断坚持开展“胡大一爱心工程”活动，深入藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患儿。为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于2009年4月率先在州内开展了“胡大一爱心工程活动”。至今，我院心内科、儿科、彩超室医务人员的足迹遍布XXX市、喜德县、德昌县的所有乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木里大寺、李子坪中心校等地。所有医务人员均是利用自己的休息时间无数次深入各个边远的乡镇筛查先心病患儿。在这4年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区100余所中小学的13.1万余名学龄儿童和学龄前儿童，并免费对11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿409人，目前已为237名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资140.5万余元。今后，我院将长期坚持开展此项工作，并发动更多的志愿者来关心帮助州内贫困地区的患儿，尽最大努力发挥医院的公益性。

（三）做好全州艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，为XXX艾滋病防治工作作出积极努力。我院长安分院作为XXX传染病院，肩负着全州17个县市各级医疗机构艾滋病免费抗病毒治疗技术辅导、临床培训、抗病毒治疗药品发放、督导检查、考核、评价工作。自2009年建成投入运行至今在抗病毒治疗、药品保障、业务培训、信息管理、加大监测力度等方面做了大量工作，也摸索出一些成功的经验，得到了各级主管部门的肯定。

（四）认真完成历次上级指令任务及各种突发事件的医疗救助，切实履行好公立医院职责。

1.我院在汶川地震、会理地震的医疗救援中作出了较大成绩，受到党和政府的表彰。今年，在“4.20”雅安芦山地震抗震救灾中，我院义不容辞地在州委、州政府，以及省卫生厅、州卫生局安排下，第一时间组织一支20人的医疗救援队伍加入XXX卫生应急救援队赶赴灾区进行医疗救援工作，全院职工积极为灾区人民捐款9.8万余元，被国家卫生和计划生育委员会评为抗震救灾先进集体。

2.历年来，医院承担了州内的各种突发公共事件和突发灾害事件的医疗救援工作。承担了集体食物中毒救治、大型车祸伤员抢救、森林山火救援人员的烧伤救治、冕宁县泸沽镇发生特大山洪泥石流灾害受伤公安干警、武警战士救援等的医疗救援。

（五）对昭觉县龙沟乡坚持17年如一日的帮扶。自1996年我院开始对昭觉县龙沟乡进行扶贫以来，为帮助当地贫困群众脱贫致富，为他们修建通乡公路，架通电线、捐赠电视、安装卫星电视，修建乡中心校寄宿制学生校舍，捐赠种猪、种羊……医院多次荣获中共XXX委XXX人民政府表彰的扶贫工作先进集体。仅去年至今年，医院就为昭觉县龙沟乡中心校等十所学校送去19500册总价值9万元的图书，建立“海青图书室”10个；给龙沟乡中心校送去价值4000多元的体育用品，13台电脑，建立电教室；耗资近15万元为卫生院、学校新 建光电两用淋浴室，改造乡村党支部活动室；给乡党委、政府捐助现金3万元；为当地村民送去1600斤大米、2000斤化肥，230床棉被、御寒衣物5千余件；为昭觉县医院捐赠15万元档案柜。

二、以等级医院评审标准为统揽，不断提高管理水平，强化院科两级管理，积极探索民族地区医院管理、发展理念

（一）努力转变意识、转变我们的办院方向，积极思考、探索医院建设的四个关系，即“基础与高精尖”、“内涵与外延”、“软件与硬件”、“社会效益与经济效益”之间的关系，将侧重点大力向“基础建设”、“内涵建设”、“软件建设”和“社会效益为主”的正确方向倾斜，向体现公立医院医院公益性，维护民族地区和谐稳定转变，使医院发展逐步迈入良性循环的轨道。

（二）为适应新时期对医院管理多元化的要求，除每年组织全院中层干部管理培训外，多次组织不同层次、范围的管理人员赴省内外多家医院学习、培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平，同时对照医院工作，审视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的问题。

（三）在迎接复审工作的推动下，针对自查中发现的影响我院“医疗质量、安全和服务”的问题，认真进行整改。整改主要集中在坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与持续改进、医院管理等方面。建立和健全了一系列保障质量、安全的制度及执行、检查和处理的措施。目前，整改工作已取得成效，部分整改正在进行中。我们一定将整改工作长期持续地进行下 去，切实达到以评促建、以评促改的目的。

三、以等级医院评审标准为统揽，对照《三级综合医院评审标准》认真自查整改，全面推进医疗质量持续改进，夯实发展根基，确保患者安全

医院成功创建“三甲”后，并未就此固步自封，而是在这之后的4年多时间里，将每一天都列入迎接“三甲”复审的倒计时，及时变运动式创建为持续性整改。近三年来，我院认真对照“三甲”医院标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出，统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。

（一）强化制度建设和医疗安全管理。坚持以病人为中心，以持续改进质量，保障医疗安全为主题，建立健全各项医疗质量与医疗安全管理制度、管理组织。以评审细则作为工作方案和医疗检查标准、重点内容，对医疗薄弱环节及医疗隐患进行整改，加大对执行13项核心制度的执行检查以及依法执业管理。加强医疗质量持续改进，坚持每季度医疗质量例会制度，医疗质量管理委员会对医疗质量与安全工作各个环节的工作情况进行监管与考核，对影响医疗质量的重要环节、重点部门进行重点控制。

（二）高度重视依法执业。组织学习相关医疗法律、法规和核心制度，严格执行院内会诊准入制度和院外会诊制度，按月组织医疗质控小组对医疗质量、核心制度执行等情况进行检查，对存在的缺陷限期整改。

（三）坚持和完善院长行政查房和业务院长夜查房制度，监督考核制度。现场办公，及时解决问题，加强院科两级的双向沟通；对医疗质量、安全和医德医风进行有力的监督检查；认真听取科室和病员、社会对医疗质量、安全和医院发展的建议和意见。从而保障医疗质量和医疗安全的持续提高，努力地实现医院管理的科学化、规范化和标准化。

（四）加大合理用药监管力度。积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。与各临床科室签订“抗菌药物临床合理应用责任书”，严格控制抗菌药物品种数量，规范合理品种结构，严格执行抗菌药物临床应用分级管理，授予临床医师相应级别的抗菌药物处方资格并明确各级医师使用权限。进行处方点评，每月检查住院病历3000份以上、门诊处方2000张以上，对各临床科室抗菌素使用率、使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用率、预防用抗菌药物使用时间等各项指标进行检查考核，在每月千分制考核中与科室绩效考核兑现奖惩。对违反抗菌药物临床应用规定的人员采取公示、约谈、警告、停止处方权、停止执业资格等形式的处罚，同时辅以严厉的经济处罚。2013年1至10月的全院平均药品比例为39.4%，最低时为37.21%；抗菌药物使用率为72.17%，最低时为66.53%；抗菌药物使用强度为71.68%，最低时为51.28%，Ⅰ类切口抗菌药物使用率为14.61%，最低时为7.94%。

四、以等级医院评审标准为统揽，全面推进“科技兴院、人才强院”战略，加强重点专科建设、人才梯队建设和科研教学工作，形成医、教、研齐头并进良好态势。

（一）在学科建设上，加大资金、仪器设备投入，鼓励、扶持临床科室申报省、州级医学重点专科。加强现已授牌的省级甲级医学重点专科儿科和心血管内科的动态管理，力保在州内学科带头地位，积极开展相关工作，鼓励有条件的科室申报省州重点专科。2012年肝胆胰外科成功申报省乙级医学重点专科建设项目，2013年妇产科通过验收评审成为四川省医学乙级重点专科，肿瘤科成功申报省乙级医学重点专科建设项目。消化内科正积极申报四川省卫生厅医学重点专科建设项目，其他优势专业发展势头强劲。医院内科、外科、儿科、妇产科、医学影像、医学检验、神经内科、麻醉科是四川省住院医师规范化培训基地。

（二）按照每年的进修培训计划，近三年共派出进修学习75人次，外出参加学习班、学术会569人次；接收实习、进修569人；举办学术讲座114次；举办省级继教项目12项，举办国家级继教项目3项。2011年，我院实习生代表队在泸州医学院首届临床医学专业实习生临床技能大赛上，从泸州医学院21所教学医院的30支参赛队伍中脱颖而出，夺得大赛一等奖；在2012年泸州医学院客观结构化临床技能考核（OSCE）中，我院实习生代表队在全省33家实习基地考核中荣获总分排名第一名，单项站点的4个站均排名第一，被泸州医学评为2011—2012学临床教学优秀集体。

（三）近三年来共申报省卫生厅科研项目6项，获立项3项，申报省医学会科技项目4项，州科研项目14项，获立项11项；申报XXX人才培养开发“金手指”工程科研项目11项；完成科研成果鉴 定8项；其中《XXX成年妇女对子宫颈良恶性病变认知的影响因素分析》、《腹腔内热化疗在卵巢癌治疗中的应用》、《XXX地区皮肤病流行病学研究及成果应用》获州科技进步二等奖；《城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查及成果应用》等4个科研项目获获州科技进步三等奖；《XXX自治州城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查成果及应用》获四川省医学科技奖三等奖。在国家级、省级刊物上发表论文202篇。医院拥有国家级专委会委员3名、省级专委会委员77名、州级专委会委员62名。

五、以等级医院评审标准为统揽，不断创新服务理念，改善就医环境，优化服务流程，丰富服务内涵，彰显医者仁心

（一）通过提炼“仁医、仁术、同心、同德”的院训精神，明确创建“民族团结模范医院，医疗服务放心医院”愿景，提出院风、办院理念、办院宗旨，设计院徽等文化标识，创办医院院报、网站，开辟医院文化长廊，编写医院职工手册等一系列活动和措施，有力推动了医院文化建设的创新与发展。

（二）通过召开社会监督员座谈会、医患座谈会、满意度调查、投诉电话、意见箱等多种方式，构建医务人员与患者相结合，院内与社会相结合的监督评价体系。实施医务人员医德考评，建立医务人员医德考评档案，将个人医德评价作为评优、评先、晋职、晋级依据，激励职工认真履行职责，廉洁行医。职工思想觉悟逐步提高，服务意识进一步增强，服务态度明显改善，临床医疗活动中好人好事不断涌现，经常有拒收病人钱物的现象，科室和医务人员时常收到锦旗和感 谢信，近三年来，收到病员的锦旗、感谢信500多起。

（三）认真落实优质护理服务。制定医院《护理工作发展规划纲要（2011—2015年）》，以加强护士队伍建设，促进护理服务“贴近患者、贴近临床、贴近社会”为重点，健全制度体系，加强科学管理。完善专科护理岗位培训制度，建立护理管理岗位培训制度，加快护理教育发展；鼓励临床护理人员开展护理教学、科研，并以此带动临床护理工作；稳步扎实推进”优质护理服务示范工程“活动，我院心内科荣获“四川省2010年优质护理服务考核优秀病区”称号，心内科护士长马发钰获“全国2010年优质护理服务考核优秀个人”称号。

（四）坚持以病人为中心，加强医院基础设施建设，不断改善就诊环境。

1.将医院基础设施建设的重点放在提升服务能力、和谐医患关系及提高社会效益方面。近期，进行了对原门诊收费处进行改造，在原有基础上增加了15个收费窗口；将位于原住院部侧门的急诊科改建到门诊大厅右侧，并进一步扩大了急诊科规模，适应我院收治州内危急重症病人较多的需求；将中药房搬至一楼与西药房、缴费处集中，免去病人缴费、取药上下奔波；由原急诊科改建的儿科彻底改善了以往的拥挤；利用门诊4楼闲臵露台打造的花园式候诊区；在有限的条件下重新装修的内科住院部大楼，改善住院环境；改建国医馆；修建“风雨长廊”，连通门诊部到住院部走廊等一系列基础建设，在现有条件下，极大地改善了患者的就医环境，优化了就医流程。

2.结合XXX市工业规划布局，于2011年5月将烧伤科整体迁入 马道分院，即缓解院本部住院床位紧张局面，又为经久工业园区创伤急救建立了保障；鉴于院本部床位使用率长期达120%以上的现状，于2011年6月在长安分院成立心血管内科第二病区，于2012年7月将中西医结合科与中医针灸、骨伤、理疗整合，整体搬迁至长安分院，不仅有效缓解了院本部住院床位紧张局面，也改善了病人住院环境，同时推动了长安分院门诊和医技科室发展，更为当地群众提供有力的医疗保障。

3.完善医院信息化建设，方便患者就医。我院针对医疗服务过程中遇到的新情况，以及多年来不断积累的管理经验，按照”统筹规划、分步实施“的原则，推进信息化建设工作。目前，医院信息化系统初具规模，门诊和住院电子处方、电子医嘱，基础HIS系统，全院PACS系统，检验科LIS系统、全院电子病历系统等已经上线运作，待财务管理和办公自动化系统建设完成，我院的信息化程度将达到较高水平，医院管理能力将极大提高，服务流程更加优化，患者就医更加快捷。

六、以等级医院评审标准为统揽，优化医疗人才梯队建设，引进先进医疗设备，提升医院软件、硬件实力

（一）引育并重，实施引进、培养相结合的人才战略，加强人力资源管理与人才梯队建设。

1.将人才引进和培养工作作为人才工作第一要务。以选拔医学院校硕士以上研究生和急缺专业本科生为原则，在积极申请编制的同时借鉴兄弟市州人才引进激励政策，制定我院《2011—2015年人才梯 队建设计划》、《2011—2015年人力资源发展规划》、《学科带头人选拔与激励机制》《人力资源配臵方案》。2012年，医院赴重庆医科大学、泸州医学院、川北医学院参加毕业生双选会，吸引了3所高校的248位毕业生投递简历，其中有硕士研究生18名。

2.通过“点、面”结合的方法培养人才。针对专业学科带头人等重点人才的培养，选派有培养前途的专业人员外出进修学习。针对医院人才培养的基础，以临床能力为培养重点。通过“三基三严”训练、岗位培训、学术讲座、短期培训等多种形式的培训教育，提高医院学科人才质量，形成高、中、初三档互补、合理、稳定的人才结构。

3.按照国家、省、州有关人事制度改革精神，结合医院实际，全面开展中层干部聘任上岗，促进干部队伍知识化、年轻化。

（二）引入先进医疗设备，为医院整体水平提升打牢硬件基础。近年来，医院通过自筹资金、丹麦政府贷款、四川省慈善总会、四川省红十字会项目引进美国原装进口GE128层螺旋CT、德国西门子16层CT、意大利百胜心腹两用彩超、飞利浦V60无创呼吸机、美国史赛克胸腔镜、日本欧姆龙动脉硬化检查仪等大型先进医疗设备。

七、以等级医院评审标准为统揽，加强党风廉政建设

（一）加强医院政治建设，进一步扩大医院民主，增强集体议事制度的力度，建立健全医院重大经济事项的集体决策的责任制和责任追究制，加强职工代表大会职权，医院的重大决策、预算和决算等都由职代会讨论通过。

（二）利用各种会议、院报、宣传栏等多种形式，及时传达、贯 彻落实中央八项规定和省、州十项规定，以及有关党风廉政、反腐倡廉会议及文件精神，扎实开展党风廉政警示教育。

（三）成立招标采购办公室，专门负责总务、设备、耗材、卫生材料等招标采购。推行以逢进必招为原则的招标采购方式，严格采购及资金预算管理；实现招标采购“阳光作业”，做到了采、管、供完全分离。

（三）成立基建办公室，专门负责管理医院新增基建项目和改造工程，负责基建项目的立项、审批、报建，进行基建项目招标，对工程施工进行全程监管。基建、维修工程全部按规定进行了招投标，对一些投资较小的工程也实行了纪委、审计共同参与的内部比选。

（四）严格执行药品降价、加成、集中招标采购等规定。药品集中上网采购率达98%以上，省药招办评分平均达100分，达到并超过要求。

八、深入彻落实党的群众路线教育实践活动，按照省卫生厅关于《扎实推进“服务百姓健康行动”的通知》要求，扎实开展活动

（一）全面推进“四个联系”。制定我院全面推进“四个联系”活动方案，明确院领导、行政后勤、医务人员、辅助科室联系对象。按照“四个联系”工作方法，深入科室，了解情况，履行职责。院领导深入联系科室，开展工作，了解民情，倾听呼声，推动工作，解决问题，选拔用人；行政后勤科室根据职能分工，了解一线医务人员疾苦，听取普通职工意见，优化工作流程，提供良好服务；医务人员切实做好和患者及家属的沟通交流，构建和谐医患关系，通过发放意见 表、电话随访等形式建立关怀机制；辅助科室针对临床一线科室意见反馈，优化流程服务患者。

（二）着力推进“三个加强”。按照医院《2011—2015年人才梯队建设计划》、《2011—2015年人力资源发展规划》，选拔培养人才，加强人力资源配臵；深入开展职业道德教育，提高医务人员人文素养；完善分配激励机制，激发职工工作热情和职业精神，建立职工大病救助基金，加强关爱医务人员。

（三）为促进百姓健康，利用医院医疗资源优势，组织专家到边远贫困的昭觉县、喜德县为同胞义诊，进工厂、敬老院开展义诊，多次在月城广场上进行义诊、健康宣教活动。

（四）通过开展病员满意度调查、出院患者回访、医务人员对医院工作满意度调查、职工对职能部门满意度调查、社会对医院工作满意度调查等检验医院服务情况，提高群众对医院服务满意度。

九、以等级医院评审标准为统揽，理清医院发展建设存在的问题，探索下一步工作重点

（一）我院发展建设中存在的问题。

1.大环境方面。政府、社会和老百姓对医院解决群众看病难、看病贵的要求很高，使医院成为政府、社会、群众关注的焦点。而看病“难”和“贵”的原因是多方面的，都要由医院来承担，使医院力不从心。尤其是新农合、城镇居民医保实施后，群众医疗需求极大释放，医院的人力资源配臵和服务能力与之不相适应。目前，我院平均床位使用率已经达到121.87%，仍不能满足群众的住院需求，这种状况给 医疗安全带来明显的隐患。我们希望政府能在医疗卫生发展建设规划中考虑我院规模扩建，以满足群众就医需求。

2.虽然中央、省将彝区纳入卫生事业发展十年行动计划项目，但我院自身发展困难重重。我院有三个院区加大运行成本，尤其是马道分院的整体并入在客观上加大了医院的负担，以及作为政府指令性的XXX传染病院的建设运行增加了医院的负担。

3.用《三级综合医院评审标准》对照，我院的工作还存在方方面面的问题，而有些问题的整改难度是非常大的。具体来讲我们无论是在依法执业、基础医疗质量、还是在医疗安全隐患管理上都还存在一些问题，还需要进一步健全机制，积极进行改进。同时，也亟待政府的政策支持和专家的指导。

4.医院的目标责任管理还有待进一步完善。

5.我们年轻的医务人员特别是新进医务人员素质亟待提高。目前，我们要加强医院文化建设，努力提高医务人员文化素质和医德医风素质，进一步改善医患沟通的技巧和方式。

（二）今后工作重点。

1.坚持“科学发展”，近一步转变理念，正确处理好增长的数量与质量、速度与效益的关系。坚持“以病人为中心”的办院理念，把维护人民群众的健康权益和保障人民群众的生命安全放在首位，充分保护患者的健康权益，防范医疗纠纷、医疗事故发生。

2.进一步加强医院的政治文明、物质文明、精神文明建设。（1）进一步强化我院的“公益性服务医院”性质，不折不扣地 完成政府的指令性任务。要努力端正思想，将党和国家的要求、医院办院方向落实在具体工作中，体现民族地区医院工作特色，积极努力为维护民族地区和谐稳定、推进民族地区经济社会发展作出应有贡献。

（2）各项效率和经济指标要保持健康的发展，进一步完善目标责任制管理和分配、奖惩制度，充分调动职工的积极性。

（3）加强医院文化建设和医德医风建设，努力提高职工综合素质，加强院内学术氛围，提高各级各类人员的专业技术水平。

3.认真对照《三级综合医院评审标准》，扎实进行持续整改。复审不是目的，而是促进工作的手段，无论复审情况如何，我院医疗质量、安全、服务的持续改进和提高都将作为今后工作的重点贯彻始终。我们将严格按照复审中专家们提出的意见，认真加以完善和改进。

4.认真执行我院的“十二五”发展规划，近一步加大医院基础建设力度，包括医院规模、发展速度，医疗资源的合理利用，人才梯队建设、新技术、新项目的开展。

5.进一步加大人才培养、科技兴院、新技术新项目开展力度，加强医务人员的“三基三严”培训。目前，我院的门诊、住院人次已趋于饱和，在现有条件下要保证医院健康持续发展就要努力实行科技兴院，大力开展新技术、新业务，同时要形成一套让年轻同志脱颖而出的激励机制。

（六）近一步加强党风廉政建设和医德医风教育，巩固扩大已取得的成果。各位领导、各位专家，当前我院的建设和发展正处在一个关键的时期，虽然我们的工作、我院的管理、医疗质量、安全、服务还存在不少需要逐步加以改进的问题，但是，我们相信在党和政府的正确领导下，通过专家们的复审检查所提供的大好契机，一定会使我院更加坚定地迈步在持续性发展的轨道上。我们期待能够为国家的医疗卫生事业，为XXX的社会发展，为497万XXX各族群众的健康作出更多更大的贡献！

最后，祝各位领导，各位专家身体健康，工作顺利！

三甲材料准备策略

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共3人检查，检查时间为2天。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处臵中心。

二、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处臵情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处臵、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。追踪检查之二：

医院感染暴发流行处臵：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处臵预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处臵记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三：

多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处臵预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六： 人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配臵等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：

SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九：

医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处臵情况。追踪检查之十：

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→ 有无监管记录。追踪检查之十一：

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。追踪检查之十二：

呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留臵导尿管、中心静脉留臵导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。追踪检查之十三：

医务三甲评审汇报 第3篇

医务人员由于工作性质,长期处于高强度的工作状态中,面对巨大的社会压力和较差的公众评价,心理压力得不到舒解,始终处于紧张状态,最终影响到情绪和健康[3]。社会学家Hochschild指出在工作中个体需要进行情绪管理,努力维持脸上的微笑和恰当的肢体语言,以给他人制造出安全、愉悦的心情,从而利于工作的完成[4]。本研究通过调查江苏省内三甲医院医务人员情绪管理现状,分析影响情绪管理的原因,有针对性地提出情绪管理意见和建议,促进医务人员对自身情绪进行适当调整,从而有利于提升医疗服务质量,促进医患关系的和谐。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究按照江苏省行政区域划分,选取南京(单独列出)、苏南、苏中、苏北地区。对这4个区域采取分层抽样,随机获取8家医疗机构(江苏省人民医院、南京医科大学第二附属医院、南京市儿童医院、淮安第一人民医院、南通市第一人民医院、南通大学附属医院、江阴市人民医院、常州市第二人民医院)的临床、护理、行政岗位在职人员作为调查对象。

1.2 调查方法

本研究通过横断面调查,采用问卷法、文献分析法及比较研究法进行补充。问卷分为基本情况和情绪相关问题,其中情绪相关问题列出了最常出现的情绪,主要包括:烦躁、焦虑、厌烦、委屈、愤怒、平静和愉快,在分析时将对自身有着正能量作用的情绪归类为正性情绪(平静和愉快),把对自身有着负能量影响的归类为负性情绪(烦躁、焦虑、厌烦、委屈和愤怒),并对负性情绪的来源(工作压力、科研压力、经济压力、人际关系、医患关系、家庭关系)和排遣方式(转移、压抑、发泄、爆发)等进行封闭式问卷提问。该问卷经过专家修改并通过预调查。由经过统一培训的调查员现场发放调查问卷,不记名方式填写。共发放调查问卷1000份,回收有效问卷820份,有效回收率为82.0%。

1.3 统计学方法

对检查后的有效调查问卷用Epi Data 3.1录入数据,采用SPSS 22.0统计软件建立数据库,进行描述性分析及χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本次共调查820名医务人员,其中男316名,女504名,年龄主要集中在20~40岁,占总调查人数的71.5%,职业以临床医生和护士为主,工龄、职称和科室的分布上也较为合理。按照地区分布来看,南京地区247名(30.1%),苏南地区194名(23.7%),苏中地区133名(16.2%),苏北地区246名(30.0%),具有较好的代表性。

2.2 医务人员情绪基本状态

对于医务人员工作中最常见的情绪调查结果显示,负性情绪的出现频数约为正性情绪的2倍。从年龄来看,各年龄层分布均匀,以中青年为主;从科室角度看,外科医务人员的负性情绪比例明显最高,而妇产科的正性情绪比例则是所有科室中最高的;而从学历、职称和岗位的不同分组来看,医务人员的情绪并无明显差异。见表1。

2.3 负性情绪的产生原因

通过调查数据发现426名医务人员选择工作压力,227名医务人员选择医患关系。不同岗位的医务人员对于负性情绪的选择情况,差异有高度统计学意义(P=0.000),护理人员显著表现为工作压力较高,而临床医生工作压力较护理人员低,但医患关系和科研压力较护理人员高。见表2。

注:部分数据缺失

2.4 医务人员如何排遣负性情绪

由于医务人员在高强度的工作中因各种原因产生负性情绪,这些情绪对于不同的人会通过不同的方式去排遣,经统计绝大多数医务人员都选择了转移的方式,只有少数医务人员选择了爆发。见表3。

排遣负性情绪有一些专业的情绪心理学方法,比如颜色法等,调查发现选择不知道的医务人员有286名(34.9%),选择知道一点的医务人员有471名(57.4%),选择熟练掌握的医务人员仅有63名(7.7%),提示一大部分医务人员处于半懂状态,熟练掌握的医务人员非常少。

3 讨论

3.1 医务人员情绪基本状态的分析

情绪是生命不可分割的一部分。它其实是大脑储藏经验回忆和大脑与身体的相互协调和推动产生的现象,一个正常的人是必然有情绪的[5]。通过本次研究不难发现负性情绪以一个较高的概率存在于医务人员日常工作中,远远高于正性情绪的出现。Smith等[6]研究表明,在长时间护理不确定性治疗疾病时,患者和护士都会因为治疗方案的无效、疾病的反复发作产生负性情绪,这些负性情绪的存在具有普遍性。

在年龄分组的调查结果中不难发现,当年龄大于30岁时,随着年龄越大负性情绪出现的越少,这应该是随着年龄的增长,生活阅历越发广泛,胸襟越发豁达,负性情绪的调整也较快。从不同科室的分析结果来看,外科医务人员产生负性情绪比例最高,这跟外科医生接触的均为手术患者相关,经常承担着比内科医生更大的工作负荷。

3.2 医务人员负性情绪产生原因分析

工作压力是负性情绪产生的主要原因。在目前日益增加的医疗服务需求量和医疗期望的整体医疗环境下,对于医务人员来说,无论是医生还是护理人员,都面对着超负荷的医疗工作。超负荷的工作带来的各种家庭及社会问题显而易见,而这些问题最直接触发的就是负性情绪的产生。

医患关系是医疗行业中最重要、最具特点的人际关系,良好的医患关系是一切医疗活动的基础,也是构建和谐社会的基本条件[7,8,9]。研究中发现医患关系因素也很大程度影响着医务人员的情绪,占比紧随工作压力因素之后,且这一占比在临床科室、护理和行政岗位中依次递减。这个结果也更加印证了临床和护理医务人员在超负荷的工作及工作压力之下,会在医患沟通的过程中产生负性情绪。

科研压力为影响医务人员情绪的第三因素。目前我国绝大部分医疗机构在医务人员职称评定和考核中,科研论文及课题的数量、质量是重要依据。研究中也发现,临床医生的科研压力引起的负性情绪明显高于护理人员,科研压力引起的负性情绪大多集中在30~50岁的医务人员之间,而这个年龄段的医务人员往往也是医院的核心力量。

3.3 医务人员排遣负性情绪的方式分析

研究显示,情绪调节与健康有关,良好的情绪调节能促进身心健康,不良的情绪调节不利于身心健康[10]。在实际生活中,若个体面对困境积极应对,保持身心愉悦以及正性情绪,可以获得较高的生活质量[11]。本研究表明医务人员能够很好控制情绪,但是负性情绪也普遍存在工作中,因此需要医务人员通过合理的排遣方式来稀释负性情绪,渲染积极情绪,即对当前的情绪状态给予适当的调节,避免不良情绪状态的持续发展[12,13]。

医务人员在紧张的工作之余,可以和朋友一起健身﹑看书学习等来舒缓自己,调节不良情绪,以便更好地投入工作[14]。研究中也发现,大部分医务人员会选择转移的方式排遣负性情绪,比如看电影、听音乐、体育运动等,但同时也发现,能够熟练掌握排专业遣情绪方法的非常少。

4 意见

4.1 加强医学人文教育,情绪管理培训从高校学生开始

目前医疗管理部门对于专项的情绪管理培训少之胜少,医疗实践中对于医患沟通及医患纠纷处置情景话模型也鲜有培训。医学人文技能主要表现在医学职业态度中[15],情绪则是职业态度中比较重要的一部分。从社会坏境来看,医患纠纷、医疗暴力严重困扰了医学生的职业观,使其产生了较大的心理压力,这势必动摇处于学习和摸索阶段的医学生的从业信心[16]。因此,这些医学人文技能的培训迫切需要在医学高校学生以及新晋医务工作人员开展,医学高校学生应当是这些培训的第一受益者,以为其以后的职业生涯夯实人文基础。

4.2 加强医院人文管理,关注医务人员心理健康

吴阶平院士说:“医学现代化的一个必要标志就是:医学活动本身是否具有对生命的终极关怀的精神体现,技术只有在这样的精神境界下才有意义和价值,生命只有在这样的氛围下才有尊严,医生只有在这样的精神支撑下才区别于兽医。”[14]

医院在为患者提供人文医疗和优美环境的基础上,也应当重视对医护人员的情感关怀和人文管理,因为管理人文理念的建立,是调整医务人员不良执业心态的关键,也是优质服务的有力保障,要使医护人员亲身感受到医院的关怀,不断激发医务人员的工作动力和热情,从而保持愉悦的心理状态[18]。只有这样才能从根本上提高医护人员的服务意识,才能构建更和谐的医患关系。

4.3 加强自身情绪管理,制订合理的培训计划

老子曰:“知人者智,自知者明”。因此我们在管理自己情绪之前需要全面认识情绪的内涵,认识到情绪对自身心理和行为的作用[19]。同时在进行情绪管理前,对社会情景与自身关系的主观意义以及自身应付能力进行认知评价,最终来决定如何对自身情绪进行管理[20]。每个人情绪管理的能力高低是不一样的,只有对自身情绪管理能力充分认知后才能找到不足之处,并接受系统专业的培训。

“一个健全的心态,比一百种智慧更有力量”,百年前狄更斯已经告诉了我们这个道理,健全的心态也是稳定平和情绪的表现。医务人员在医疗活动中,需要不断提高自我情绪控制的能力,既不把自己的情绪带入,又不被他人的情绪左右,既要有正义感,又要有同情心[21]。只有这样才能在愉快工作时改善医疗服务质量,促进医患关系和谐。

摘要：目的 了解江苏省内三级甲等医院医务人员情绪管理的基本状况,分析影响情绪管理的原因,探讨如何提升情绪管理能力。方法 选取江苏省内8所三级甲等医院,采用分层随机抽样的方式,对1000名医务人员进行问卷调查,回收问卷820份,调查内容涉及医务人员工作中最常见的情绪、负性情绪的来源和排遣方式等。结果医务人员工作中最常见的正性情绪(平静和愉快)共占调查对象的32.7%,负性情绪(烦躁、焦虑、厌烦、委屈和愤怒)共占调查对象的63.5%,出现负性情绪的比例约为正性情绪的2倍。工作压力是形成医务人员负性情绪的主要原因,占调查对象的52.6%。医务人员排遣负性情绪的主要方式是转移(如看电影、听音乐和体育运动等),占总调查人数的73.3%。运用专业的情绪心理学进行负性情绪排遣的医务人员非常少,熟练掌握的只有7.7%,不知道的占34.9%,知道一点的占57.4%。结论 医务人员普遍处于负性情绪环境中,工作压力是医务人员目前负性情绪产生的最主要原因,大部分医务人员在工作中能够控制好情绪。加强医学生的人文教育、医院的人文管理和医务人员自身情绪的认知及管理培训,对改善医疗服务、促进医患关系和谐发展有着重要意义。

医务三甲评审汇报 第4篇

（8月5日—8月11日）

1、脑电图室分别进行了上周存在问题的整改，完成了脑电图室第6.26.4、第6.26.5、第6.26.6条款的资料整理。加强了知晓率手册的学习和巩固（医院争创三甲的重要性和目的、院感染知识制度、洗手卫生（六步洗手法）、标准预防。患者预外事件防范。

2、8月9日晚8-9点半，医务科组织医技片督导组到脑电室检查指出以下问题：（1）诊为报告审核流程需整理；（2）核心制度要学习新版；（3）质控小组成员及职责的内容要改进；（4）培训考核记录不能只有合格，还要以成绩作为标识；（5）三基三严培训还要增加培训内容和培训次数；（6）应急预案有培训没有演练记录。另查背了本室工作人员：核心制度、规章制度、岗位职责等方面的内容。

3、脑电图室工作人员根据督导的情况，还要加强继续学习培训，不断改进存在的问题，更进一步完善脑电图室检查相关的条款要求，继续知晓率的熟练学习。

本周工作总结：

1、对自己所管病历进行自查、自改，完善受权委托书等缺欠内容、项目，加强患者健康教育、医患沟通，切实落实患者安全目标。

2、对自己所管“三基三严”内容进行延续性工作完善培训、考核、登记、整理相关资料进行归总、分析。

3、认真背、记相关知晓率内容。

4、配合同事完成相关核心条款内容，培训、学习工作。医疗不良事件、患者参与医疗安全总结：

1、培训医疗不良事件定义、流程，做到全知道。

2、对医疗安全具体内容做到全知道。

3、对不良事件及医疗安全有考核记录，经常口头考试。

4、科内发现不良事件及时主动报告。

5、有病程记录中体现患者参与医疗安全的相关内容，落实到位。2013年8月5日至10日：

整理：

1、医疗技术管理；

2、科研项目管理

完善：核心制度、岗位职责的培训、考核；医疗技术管理要求、医疗技术风险处置、损害处置预案。

完善病历书写、危重病人讨论记录。

创三甲第二周工作总结：

自医院八月集中精力开展争创三甲医院工作以来，很快已进入第二周，现将本周所作的工作小结如下：

1、严格按医院规定完成本职工作，做好医院、带教工作，按时认真完成病历等各种医疗文件书写。

2、补充、完善痕迹管理，努力按医院要求，严格、认真完成各项任务，建立健全抗菌素管理各项制度。

不足之处：由于病历需要完善的地方很多，尽管努力工作，痕迹管理依然欠完善，距达到三甲医院的要求，仍有不完善、不全面的地方，仍存在一些问题。

在今后的工作中继续加倍努力，严格按医院要求继续完成各项任务，持续改进，不断进步。

与我科有关的情况核心系统有：

2急诊记录已通过系统2.3.2.1、2.3.2神内系统脑

1患者合法权益2.6.1.1

3患者安全3.1.2.1查对制度、识别患者身份

3.6.2.1临床“危重值”报告制度

3.9.1.1安全处理医疗安全不良事件

2住院诊疗管理与系统改进4.5.7.4平均住院数

4.5.7.5临床

1医疗管理与系统改进4.8.4.3临床、有危重交班

3药事管理与系统改进

4.13.5.1抗菌药物门诊患者≤70%，住院≤60%完成4.15.5.2根据抗菌药物分级管理制度使用抗菌素

4.15.5.3

4.15.5.4

4.15.6.1报告（1月至7月）报告药品不良事件工作，手感药物过敏

4.15.6.2

4输血管理

4.19.4.3

4.19.5.14.19.5.2

4.19.5.4控制输血严重危害。输血危害，输血不良反应的处理流程

4医院系统管理

4.20.3.2

40.20.5.1强耐药的处置流程

4.20.5.2

4.20.5.3

2病历（床）管理与系统改进

4.27.5.1

4.17.5.2病危系统信息、完整、准确

三甲评审核心条款 第5篇

1．4．2．1 建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。（★）1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明 确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（★）1．4．3．2编制各类应急预案。（★）

2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者（★）

2．3．2．2 建立急性创伤、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、急性呼吸衰 竭等重点病种的急诊服 务流程与规范。（★）

2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委 托人对病情、诊断、医疗 措施和医 疗风险等具有 知情选择的权利。医院有相关制度 保证医务人员 履行告知义务。（★）2．7．1．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理 患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）

3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执 行“查对制度”，至少 同时使用姓名、年龄两 项等项目核对患者 身 份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★）

3．3．3．1有 手 术 安 全 核 查 与 手 术 风 险 评 估 制 度 与 流 程。（★）3．6．2．1 严格执行 “危急值”报 告制度与流程。（★）

3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（★）4．3．5．1实行高风 险技术操作的 卫 生 技 术 人 员 授 权 制 度。（★）

4．3．5．2建立相应 的资格许可授 权程序及考评标准，对资 格许可授 权实施动态管 理。（★）

4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要 求。（★）4．5．7．5 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（★）

4．6．8．2医院对手 术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持 续改进 效果的 记录。（★）

4．6．8．3有“非计 划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改 和控制体系。（★）4．7．5．1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）

4．8．4．3有保证相 关人员及时参 加急诊抢 救和会诊的相 关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在 规定时间 内进行急诊会 诊。（★）

4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基 本要求。（★）4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操 作规程。重症监护患者入 住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

4．15．5．1抗菌药物管理有适当的 组织，并制定章程，明确 职责，对抗菌药物的不合 理使用有检查、干预和改 进措施。（★）

4．15．5．2 根据《指导原则》结合本 院实际情况制定“抗菌药 物临床应用和管理实施 细则”和“抗菌药物分级 管理制度”，并检查落实 情况。（★）4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ 类清洁切口）预防性应用 抗 菌 药 物 的 有 关 规 定。（★）

4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）

4．15．6．1实施药品不良反应和用 药错误报告制度，建立有 效的药害事件调查、处理 程序。（★）

4．15．6．2有完善的突发事件药事 管理应急预案，药学人员 可熟练执行。（★）4．19．4．3 建立输 血标本采集流 程，执行输血前核对制 度。（★）4．19．5．1 有血液贮存质量监测与 信息反馈的制度。（★）

4．19．5．2 有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。（★）4．19．5．4有控制 输血严重危害（SHOT）的方案与实施 情况记录。（★）

4．20．3．2 有重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。对下 呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软组等主要 部位感染 有具体预防控 制措施并实施。（★）

4．20．5．1有多重耐 药菌医院感染 控制管理规范与程序，实 施监管与改进。（★）4．20．5．2有多部门 共同参与的多 重耐药菌管理合作机制。（★）4．20．5．3有预防多 重耐药感染措 施培训。（★）4．27．5．1采用卫生 部发布的疾病 分类ＩＣＤ10 与手术操 作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病 案进行分类编 码。（★）

4．27．5．2建立出院 病案信息的查 询系统。（★）5．3．2．1 优质护理服务落实 到 位。（★）

5．3．3．1 实施“以病人为中心” 的整体护理，为患者提 供 适 宜 的 护 理 服 务。（★）

6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法 规、规章、诊疗护理规范 的框架内开展诊疗活动。（★）

6．1．3．1在医院执 业的卫生技术 人员全部具有执业资格，注册执业 地点在本院或 符合卫生 行政部门相关 规定（如多点执业、对口 支援等），具有执业资格 的研究生、进修人员在上 级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6．2．1．2 医院应对重大决策、重要 干部任免、重大项目投 资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨 论，集体决策并按管理权 限和规定报批与公示，由 职工监督。（★）6．8．2．1 水、电、气等后勤保障满 足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具 体可行的 措施与控制指 标。（★）6．8．7．1消防安全管理。（★）