新农合医疗论文（精选12篇）
新农合医疗论文 第1篇
1 对象与方法
1.1 研究对象
资料来源于山西省天脊煤化集团医院、山西省壶关县人民医院和壶关县中医院2008年的财务报表、统计报表以及入院病人统计资料库。剔除其中参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、参加城乡医疗救助和自费住院的病人和未治病人以及记录不全的资料,参加新型农村合作医疗共计6475人作为研究样本。
1.2 变量设置
出院病人的医疗费用包括以下变量:X1:西药费,X2:中成药费,X3:中草药费,X4:手术费,X5:麻醉费,X6:病理检验费,X7:放射费,X8:检查费,X9:治疗费,X10:诊疗费,X11:护理费,X12:氧气费,X13:床位费,X14:特检费,X15:其他费。这些变量均为数值变量。
1.3 统计分析方法
数据采用Excel建立数据库,采用主成分分析方法提取初始因子,因子旋转方法采用方差最大法(varimax)得出新的共性因子[2]。采用SPSS14.0实现上述统计分析过程。
2 结果
2.1 医疗费用构成情况
参加新型农村合作医疗共计6 475人,总的住院费用为12 740 490.57元,人均住院医疗费用为1 967.64元。住院医疗费用的构成中,药费(西药费、中成药费和中草药费之和)占总费用的33.21%,治疗费(治疗费、诊疗费、手术费和麻醉费之和)占总费用的31.12 %(表1)。各项费用的分布形式为偏态分布,故用中位数来描述各项费用的平均水平。
2.2 医疗费用的因子分析
采用主成分分析方法提取初始因子,因子旋转方法采用方差最大法(varimax)得出新的共性因子,结果见表2、表3。从表中可以看出以100%的累计方差贡献率确定的前4个公因子可以解释原信息的70.71%。
表3可见:因子1主要支配床位费、其他费、诊疗费、放射费、治疗费、西药费和特检费,称为床位治疗西药因子;因子2主要支配手术费、麻醉费、病理检验费和检查费,称为手术检查因子;因子3主要支配护理费和氧气费,称为护理因子;因子4主要支配中成药费和中草药费,称为中药因子。由于采用的因子旋转方法为最大方差正交旋转,因子之间可以认为是彼此独立的。
4个公因子得分模型为:
Fac1=0.052X1-0.025X2-0.0119X3-0.025X4-0.03X5-0.100X6+0.294X7-0.073X8-0.062X9+0.246X10-0.018X11-0.166X12+0.268X13+0.142X14+0.243X15
Fac2=0.01X1-0.008X2+0.031X3+0.373X4+0.377X5+0.307X6-0.014X7+0.138X8-0.012X9-0.052X10+0.027X11-0.079X12-0.039X13-0.071X14-0.013X15
Fac3=0.216X1-0.034X2+0.019X3-0.105X4-0.108X5+0.120X6-0.221X7+0.162X8+0.187X9-0.078X10+0.316X11+0.515X12-0.131X13+0.057X14-0.056X15
Fac4=-0.013X1+0.558X2+0.657X3+0.014X4+0.018X5-0.026X6-0.101X7+0.033X8+0.092X9+0.009X10-0.025X11-0.027X12+0.008X13-0.118X14-0.031X15
3 讨论
构成医疗费用的因素较多,某些因素之间也存在着一定的相关性[3],彼此之间互相影响,相互联系,使得医疗费用的分析比较复杂。为了能够找到影响医疗费用的主要影响因素,本研究采用了主成分分析和因子分析相结合的方法,来解决因素之间的关联性问题。因子分析就是寻找出支配多个变量间相互关系的少数几个公因子,当几个公因子与各指标之间的关系不清楚的时候,采用正交旋转的方法,在保证因子性质不变的前提下,又使得各个因子彼此独立,对因子载荷的解释会更加清楚。对住院病人的医疗费用的因子分析,就是在不考虑资料的分布形式和因素之间的共线性问题的同时,把相关性高的因素进行了分类,以便于寻找影响医疗费用的潜在因素。本研究从15个变量中找出了影响医疗费用的4个公因子,通过这4个公因子,就可以做到有的放矢地控制医疗费用的增长。因子1可以解释整个医疗费用来源的37.99%的原因,其所占医疗费用也达到50.03%。控制因子1相关因素床位费、西药费、治疗费和特检费等就可以很大程度的降低医疗费用。因子4主要显示中药在整个医疗费用中的作用为9.286%,虽然比前3个因子所起的作用小,作为一个独立的因素,是否提示我们在医疗过程中可以尝试增加对中药的使用,还需要进一步的研究。
本研究的样本为参加新型农村合作医疗就医的人群,与同类研究但人群为城镇职工基本医疗保险对象的研究结果相比较[4],其各项费用均低于参加城镇职工基本医疗保险的人群,显示不同人群参加不同的医疗保险也是影响医疗费用的一个主要的因素。参加城镇职工基本医疗保险的人群医疗费用自付费的比例要低于参加新型农村合作医疗的人群,他们可以获得更加全面的医疗服务。参加新型农村合作医疗的患者多为农村人口,人均收入低于城市人口,能少花钱就少花钱,病人疾病的治愈程度就会受到影响,虽然住院费用相对较低,但得到的医疗服务的程度就不及其他人群。我国提出了在2010年要实现全民医保,全体人民也应该能够获得公平的、合理的医疗服务。因此在医疗机构尽力控制医疗费用的同时,政府和各级卫生行政机构更应该尽快的扩大医疗保险参保人群的范围,鼓励各种保险共同参与,提供更加丰富的医疗费用的融资渠道,加强对参加新型合作医疗的农民医疗补偿比例。在保证医疗质量的前提下,使医疗费用在患者可以承担的水平上运行,最终实现控制
参考文献
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新农合医疗年终总结 第2篇
二OO九年新型农村合作医疗工作总结2009年我院的新型农村合作医疗工作在市委、市政府、卫生局、新农合中心和镇党委、镇政府的正确领导下，在上级卫生业务部门关心指导和支持下，以深入践行“科学发展观”为指导，坚持“深化改革、科技兴院、稳定发展”的基本方针，依照《江油市新型农村合作医疗试点工作的通知》文件精神，积极认真的开展了新型农村合作医疗宣传动员、审核报销医疗费用等一系列工作，得到了广大人民群众的认可，同时也收到了比较满意的效果。现将全年的工作总结如下：
1、全面贯彻新农合政策、提供优质服务。
为保障新型农村合作医疗工作正常、有序、平稳的开展，根据《江油市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》及市委、市政府的有关规定，严格就诊、治疗、结算等操作程序，合理控制医疗服务成本，做到农合病人应医报销程序简单化，报销合理透明化，为农民提供便利、快捷、周到的服务，切实为参合患者，提供最优质的医疗服务。
2、积极开展宣传、培训工作。
自我院开展农村合作医疗工作以来，领导比较重视，设立办公室，落实专职人员，负责农村合作医疗具体工作。并且，先后开展相关业务培训，要求全体医务人员熟悉掌握相关政策、规定和业务，并通过多种方式向社会广泛宣传。组织翻印合作医疗资料汇编，病种目录，熟知相关业务。做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方等不规范行为的发生。
3、医疗服务质量到位，不断提高参合群众满意度。
以热爱岗位、关心病人、热情服务为标准，以服务质量为首要，一是组织医护人员学习，树立高尚的道德情操和高度的敬业精神；二是提倡微笑服务，对特困人群实行“五免十减半”政策、健康知识辅导、病人病情信息跟踪等形式，主动关心病人病情状况。
4、药品让利工作到位，做到价格优廉取信于民。
我院在开展新型农村合作医疗后，精心组织，切实采取有效的措施，进一步规范药品进货渠道，保证药品质量，使药品价格优廉，达到了“以病人为中心”，让利广大患者的根本目的，把“新农合”的有关政策宣传到位，让住院农民群众减轻了经济负担,参合农民从中真正享受到了新型农村合作医疗带来的实惠,初步解决了部分农民的就医难问题。
5、严格审核、报销，简化报销流程
在报销过程中，审核人员认真执行报销程序，对来报销医疗费用仔细查实核对。为提高参合农民对报帐程序的认识，印发了“参合患者就医程序、报销程序、报销比例”宣传资料，有效提高了参合农民对新型农村合作医疗报销程序的认识。如今，新型农村合作医疗已深受广大农民的欢迎。
我院2009年1月至2009年9月，共有580病例费用得到补偿。住院费总额合计34.21万元，补偿医药费20.33万元，补偿比例59.1%，一定程度上减轻了患者的经济负担，体现出了合作医疗制度的优越性，合作医疗资金也发挥了它应有的作用。
新型农村合作医疗在我院刚刚起步，在制度、管理和工作上都不尽完善，希望各级领导对我院合作医疗工作给予更多的指导和支持，使我们进一步建立健全各种管理制度，逐步使农村合作医疗工作走上法制化、规范化运作的轨道。下一步，我们将继续牢固树立“以人为本”的理念，始终把便民服务放在第一位，精益求精，努力构建和谐医院，建立长效机制。
我院将结合实际，从以下方面做好明年宣传发动工作：
一、新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程和“民心工程”，涉及面广、政策性强，具体工作中会遇到许多困难和问题。因此，我院将在后期工作中要求全体职工要吃透精神，掌握政策要领。通过开展培训、交流、讨论、等多种形式，全面把握新型农村合作医疗制度的参加对象，医疗基金筹集办法，医药费报销标准及手续的办理等等，为新农合做宣传思想工作奠定坚实的基础。
二、大部分农民由于受经济条件限制和传统观念的影响，自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念比较淡薄，对新型农村合作医疗制度还不十分了解，存在一些疑虑和担心。特别是随着农村富余劳动力在城乡之间双向流动，外出人口比较多，给开展新型农村合作医疗增加了很大工作难度。为此，要求职工，带头学习新型农村合作医疗制度，向亲戚朋友宣传新型合作医疗的优越性，动员符合参加新型农村合作医疗的家人、亲属、朋友带头参加合作医疗，为全镇广大群众起好先锋示范作用。
三、我院将充分利用宣传栏、宣传材料、黑板报及典型事例引导等多种形式，向广大农民群众做耐心细致的思想工作。把建立新型农村合作医疗制度的意义和好处讲深讲透，深入人心。使农民群众充分了解参加合作医疗后自己的权益和义务，明白看病报销的办法和程序，消除农
民的疑虑和担心，自觉参加新型农村合作医疗。实践证明，办好农村的事情，必须从农村的实际出发，尊重农民的意愿，维护好农民的权益，充分调动群众的积极性。
四、建立新型农村合作医疗制度，是由政府引导并资助，实现农民看病“风险共担，互助共济”，让农民群众看得起病、能看好病，减轻农民医疗负担，切实维护和保障农民的健康权益。在宣传工作方法上，主动深入农村、深入农户，贴近农民，运用通俗易懂的语言和简单明了的办法，宣传合作医疗政策、宣传实施方案。针对不同 的人群，采用不同的方法。通过一些看得见、典型的事例的宣传教育，让群众理解党和政府的良苦用心，从而增强参保的自觉性和主动性，促进全市新型农村合作医疗的顺利实施。不断地把新型农村合作医疗工作推向深入，并取得更大成绩。
江油市大康镇卫生院
大康镇新农合服务办公室
新农合医疗论文 第3篇
摘要：新型农村合作医疗，称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿意参加、个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互僵共济制度。本文采取结合农安县中医院就如何贯彻实施新农合的医疗制度流程及进行阐述。
关键词：新型农村合作医疗制度；农民；看病；流程
中图分类号： F32 文献标识码： A 文章编号： 1674-0432（2014）-06-04-1
新型农村合作医疗制度试点工作自2006年1月在吉林省实施以来，缓解了农民“看病难、看病贵”问题，有效的遏制了农民“因病致贫、因病返贫”的现象。经过几年来的不断发展，农民的参合率在不断的提高，农安县参合率由当初的82%提高到今年的98%。这项“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的三赢制度就像雨后春笋一样得以顺利实施。新农合定点医疗机构，作为新农合资金的直接支配者，要严格执行新农合管理部门的相关文件和规定，严格把关，让新农合参保患者能及时得到救治，合理用药，合理治疗，充分享有报销的权益，全力配合新农合管理部门保障新农合资金安全，制定长期有效的内部控制机制，并保障机制的有效运行。
首先，设置新农合报销管理办公室，配备先进齐全的办公设备，按岗配人，身份核实、登记、核算上传信息、付费报销等确保互不兼容。建立健全岗位管理制度和岗位职责，建立完善的新农合报表制度，制定合理简便的报销流程，建立按时归档制度，妥善保管新农合患者的报销资料。
其次，随着公立医院改革试点工作的逐步深入，我院根据新农合管理中心相关文件精神，于2013年初，院里组织医务科、财务科、合作医疗报销办公室、物价科几个临床科室，经过严谨周密的研究，确定261个病种实行医院预付医药费，根据基本治疗方案，确定最高限额，在全县范围内率先实行新农合住院患者先诊疗，后付费，患者只交自费部分费用，医院垫付医药费，当日出院当时报销的管理办法，极大的减轻了患者就诊的经济负担。同时制定如下工作流程：
1 预付费患者入院流程
（1）严格执行首诊医生负责制，由首诊医生审核患者信息，确定身份证，合作医疗本与患者本人相符，由医生根据患者病情确定入院病种，填写患者入院卡片。
（2）住院处核算员按照患者入院卡片、身份证、合作医疗证等信息填写病历首页，办理入院登记，收取最低入院押金（每人次600元），生成患者入院病历号。
（3）护理站护士根据患者的入院病例号进行分床处理，确定患者的房间、床号。住院医生复核患者身份信息，开具新农合患者入院治疗查房卡片。
（4）合作医疗办公室审核人员根据患者的身份证原件及复印件、合作医疗本原件、入院治疗查房卡片、入院押金收条等，在省合作医疗信息平台注册登记。并在入院押金收条正面署名签字，除身份证原件、入院押金收条外，上述其他凭证备案保存。每天派专人不定期深入病房持备案保存信息核查，并在查房卡负责人处签名，完成身份核查，彻底消除冒名顶替现象。
（5）住院处核算员根据署名签字的入院押金收条，为患者按病种垫付最高限额医疗费。
以上流程是医院工作人员为新农合患者入院所做的内部控制环节，缺一不可，各个环节都能为预付费患者入院起到不可或缺的控制作用，非合作医疗患者无法通过此途径入院，更无法盗用新农合资金，保证了新农合资金的安全。
2 预付费患者出院流程
（1）主治医生签出院卡片，开具出院诊断书，护士执行医嘱签字，护理站办理预结算。
（2）合作医疗报销办公室根据出院卡片办理报销手续，收加盖医务专用章的出院诊断书，由患者家属在合作医疗报销凭证（一式三份）上签字，并登记本人身份证号码，在本科留存一份。
（3）住院处核算员根据患者签字的新农合报销凭证，在医院垫付系统填入新农合实际垫付金额，收回入院押金凭条，为患者办理出院，退回结算后应返现金，打印住院结算收据（一式三份）、患者费用明细单，加盖住院结算章。留存收据记账凭证、新农合报销凭证、入院押金凭条。
（4）患者持住院结算收据原件、费用明细单一份到合作医疗报销办公室换取合作医疗本。
（5）合作医疗报销办公室，将患者的身份证复印件、合作医疗本复印件、查房卡、出院诊断书、住院结算收据原件、患者费用明细单、合作医疗报销凭证、病例首页复印件等一并装订归档备案。
对三日内仍不能提供合作医疗证的预付费住院患者，转为全额交费处理。非预付制病种患者入院时，仍需提供身份证、合作医疗证，出院结算前到合作医疗报销办公室办理查房信息登记、核查相关证件、上传费用明细，待出院结算后，在合作医疗报销办公室现金报销。
为加强内部控制，保障新农合资金安全，建立住院处、合作医疗报销办公室每日对账制度，核对当日预付制报销的人次、金额，确保准确无误。住院处每日上报结算日报、将合作医疗预付费患者出院结算收据记账凭证、押金凭条、合作医疗报销凭条等按出院结算单凭证编码顺序一并上报财务科。财务科随机抽查核对，装订成册备查。
3 结语
随着省合作医疗信息平台建设的不断发展，要求医院信息化建设随之完善，LIS系统、漏费系统、财务软件，电子病历，影像传输系统等将逐步在各级医院得到广泛的应用。减少人为因素的影响，实现严谨周密的内部控制，确保新农合资金的安全。充分实现参保农民患病保障，避免“因病致贫，因病返贫”，彻底杜绝非参保人员通过非法手段挤占新农合资金，确保新农合资金的安全。
新农合医疗论文 第4篇
社会医疗保险制度是抗疾病风险和收入再分配的一种社会制度安排,不仅有利于劳动者劳动生产率的提高、还有利于调节收入差距和社会稳定。2003年至今我国政府主导下, 引导、组织个人参与的新型农村合作医疗制度在农村地区全面铺开,基本覆盖大部分农民,而我国的贫困人口也主要集中在广大的农村地区,因此,本文主要分析新型农村合作医疗制度对贫困与健康的影响机制。
2新型农村合作医疗对贫困与健康的影响机制
新型农村合作医疗制度是政府组织的以大病统筹为主, 保障农民获得基本医疗服务和预防保健服务的一种医疗制度,其制度的建立能够缓解因病致贫和返贫,改善因贫困导致的不健康现象。目前,我国新型农村合作医疗大致可以分为大病统筹,家庭账户加大病统筹,大小病均统筹等保障模式,保障水平相比城镇医疗保险较低,但是,新型农村医疗保险制度的建立为广大的农民提供了初级健康保障,同时,缓解了高额医疗费用导致的因病致贫和返贫的现象。新型农村合作医疗主要通过提供医疗卫生服务和补偿医疗卫生费两种路径对农村居民乃至农村贫困者的健康和收入产生影响。
首先,新型农村合作医疗能够使农民享受基本医疗卫生服务,因此,改善贫困者健康水平,提高其人力资本,最终有助于缓解收入差距。颜媛媛,张林秀( 2006) 利用微观调查数据对农村居民的参合水平、医疗服务需求情况、收益情况等方面进行研究,发现农民具有非常强烈的医疗服务需求,而且参合率较高,因此,新型农村合作医疗制度的建立在一定程度上满足了农村居民的基本医疗服务需求,即新农合的建立为农村居民提供了基本的医疗卫生服务,所以,新农合在一定程度上能够改善农民的健康状况［1］。新型农村合作医疗制度建立之后,为农民提供了基本医疗服务,使广大农民及贫困农民获得基本的医疗服务,因此,新农合的建立可以说在一定程度上改善了农民以及贫困农民的健康状况。周和宁,周向红( 2009) 认为新型农村合作医疗制度的实施缓解了欠发达地区贫困农民 “小病拖、大病挺”的现象,提出经济水平相对落后的欠发达地区应该提高新农合的覆盖率,使更多的农民参与进来,同时,要改善新农合制度运行中出现的问题［2］。国外学者舒尔茨曾提出不发达国家贫困主要原因在于忽视人力资本的投资,他认为贫困国家的政府应该增加健康和教育方面的投资［3］。我国学者张车伟( 2003) 利用中国农村贫困数据研究营养和健康对劳动生产率或收入的影响,结果表明健康状况和营养摄入对劳动生产率及收入的影响是显著的［4］。李伟( 2001) 和辛立国, 薛欣欣( 2007) 也得出健康状况对劳动生产率及收入具有显著的正影响［5 ～ 6］。
新型农村合作医疗制度的实施是我国政府对广大农村地区提供医疗卫生服务供给,是对农村居民的健康投资,这有助于提高我国农民的健康水平,提高农民的人力资本从而提高农民的劳动生产率,最终有利于缓解农民的收入差距。
其次,新型农村合作医疗制度实施的目的是补偿农民的医疗卫生费,缓解医疗卫生费用负担对农民收入的影响,因此,新农合能够调节农民的收入差距。新农合的筹资机制本身也具有调节农民收入差距的功能,但是,农民可以自愿选择参合与不参合,因此,新农合的筹资机制对收入的调节作用被弱化,本文也不进行讨论。袁兆康和方丽霖( 2006) 认为新型农村合作医疗制度实施后,农民的医疗费用上涨很快,而且医疗机构的医疗费用上涨没有得到有效控制,使新农合补贴给农民的医疗费被大部分医疗机构上涨的费用所抵消［7］。与之相反,下图所示,农民支付医疗卫生费用之后,收入Lorrenz曲线明显偏离45度线( 绝对公平线) ,说明收入不平等,而新农合实施后,农民获得医疗费补偿,收入Lorrenz曲线有所偏向45度线,虽然偏向45度线的幅度并不是很大,但是,新农合的实施在一定程度上有助于缓解农民的收入差距［8］。沈慰如( 2004) 和徐润龙,童峰( 2009) 也认为新农合实施以来参合率逐年上升,参保者的医疗费用逐年提高,使农民享受到新农合的补偿机制所带来的实惠［9 ～ 10］。
贫困从宏观层面的收入差距对健康产生负向影响,而微观层面的贫困者个体对健康同样产生负向的影响,但是,新型农村合作医疗作为资源再分配制度,不仅有利于改善贫困和健康,而且是打破贫困对健康产生负影响的措施。新型农村合作医疗为广大农民提供初级医疗卫生保障,提高农民的人力资本水平,同时,新农合医疗费用补偿机制还减轻农民的医疗费用负担,缓解农民因病致贫与返贫的恶性现象,而且贫困和健康的改善会反作用于新农合制度,因此,新农合与贫困及健康之间是相互促进,相互依赖的关系。
3完善新型农村合作医疗制度的建议
本文从贫困视角分析贫困对健康的影响,梳理新型农村合作医疗对贫困与健康的影响得出微观层面上绝对贫困和相对贫困都对健康产生负向影响,宏观层面上收入差距对健康也具有负向影响,而新型农村合作医疗制度能够打破贫困与健康之间的恶性关联,使贫困者也能够获得医疗保障,提高人力资本从而缓解收入差距和健康差距,而且调节收入差距和改善健康状况反过来会进一步促进新型农村合作医疗制度的完善。
( 1) 新型农村合作医疗制度需相关的法律作为保障。 我国改革开放至今基本建立起市场经济制度,但是,纵观国外,日本、韩国、德国在建立市场经济时,都是以强大的法律作为医疗保险强有力的保障措施。目前,我国的新型农村合作医疗制度实行的是农民自愿参与,并没有制定相关的 《新型农村医疗保险法》,因此,新型农村合作医疗缺乏强制性。本文认为对于支付不起新型农村合作医疗保费的贫困农民政府可以从国家财政进行补贴,其他有能力支付保费的农民就应该强制加入新农合当中。2008年包括低收入者在内的贫困者人数为72135 ( 万人)× 0. 042 ( 贫困率)= 3029. 67 ( 万人) ,假如参合保费以60元计算: 3029. 67 × 60 = 181780. 2 ( 万元) ,只占我国财政收入的0. 03% ,再加上每年贫困发生率在逐年减少,因此,本文认为国家财政承担无法支付保费的贫困农民保费的同时,应该制定相关的 《新型农村医疗保险法》,使新农合制度运行有法可依,有据可查,形成强有力的约束力,才能保障新农合制度良好运行。
( 2) 新型农村合作医疗制度的补偿机制水平需要进一步提高。新农合的补偿水平关系到新农合能否持续发展,新农合的补偿机制中有起付线和封顶线以及补偿比例。起付线和封顶线的高低直接影响农民的收入状况,因此,为了惠及农民应设立较低起付线和较高的封顶线,同时,要避免过低的起付线所引起的住院人数泛滥的现象,还要避免过低的封顶线使参合农民的利益受损。上图所示,农民得到补偿后的收入Lorrenz曲线与支付医疗费用之后的收入Lorrenz曲线相比,农民的收入公平性改善程度较低,说明新农合的补偿水平较低,因此,新农合有必要以收定支的原则下,防止合作医疗基金过度透支的同时,要在合作医疗基金可承受的范围内科学合理地提高补偿标准,而且对患有慢性疾病的农民新农合也要制定科学合理的补偿标准,由于慢性病患者一般不会选择住院治疗,但是医疗费用一般都不低,所以,新农合将慢性疾病农民覆盖到新农合的保障范围内,可以使农民的健康状况得到有效保障,从而提高农民整体的健康水平。
( 3) 新型农村合作医疗制度的相关配套制度需要进一步完善。新农合若要持续稳定的发展和运行除了筹资补偿机制以外还需要完善合作医疗基金运行及使用的监督机制。本文支持农民看病后的医疗费用直接由医疗机构补偿的方式, 这一方式可以节省农民办理补偿手续时,所投入的时间和金钱成本。在日本农民拿着国民健康保险证到医院看病就医之后,医疗费用是直接支付补偿之后的医疗费,这一做法大大地降低了农民因为办理补偿手续所付出的不必要的成本。医疗机构补偿方式虽然比较便捷,但是它对监督审查提出了较高的要求,因此,从监督内容上要加强财物管理,还要不定期检查医疗机构的报销补偿情况,从监督形式上要推行政务公开,合作医疗基金使用情况应定期公示实现透明化,而且还要定期由审计部门对合作医疗的财务情况进行审计,如有医疗机构诱导参合农民消费或发现其他违规行为的医疗机构,合作医疗管理部门应拒绝拨款,取消定点医疗服务资格并对违规医疗机构进行相应的罚款。
摘要：社会医疗保险制度是抗疾病风险和收入再分配的一种社会制度安排,不仅有利于劳动者劳动生产率的提高、还有利于调节收入差距和社会稳定。本文梳理新型农村合作医疗保险制度对贫困与健康的影响路径,并提出完善新型农村合作医疗制度的相关建议。
关键词：绝对贫困,相对贫困,收入差距,健康
参考文献
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新农合医疗管理工作制度 第5篇
第一条 我区新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）坚持政府组织、引导、支持，农民自愿参加的原则。由个人、集体和政府多方筹资，构建农民医疗互助共济机制。鼓励社会各界爱心资助合作医疗。
第二条 农民参加合作医疗必须履行出资义务，同时享有医疗补助权利。
第三条 合作医疗实行“政府负责、农民参与、区办区管”的工作方针；坚持以收定支、略有节余、公平公开、方便群众的原则；合作医疗形式以大病统筹+门诊统筹（含特殊慢病门诊）的统筹补偿模式。
第四条 实行专款专用，按章审核，方便农民群众就医与申报补偿，基金账务公开的原则。
第五条 本办法适用于本区参加合作医疗以及与合作医疗有关的个人、单位。
第六条 合作医疗工作纳入区对各相关街道办事处、乡人民政府和有关部门的考核。
第二章 组织机构与职责
第七条 成立芙蓉区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管委），由区长任主任，相关区领导任副主任，区委办、区政府办、编办、宣传、财政、卫生、人事、民政、监察、审计、发改、劳动等部门和单位的主要负责人为成员，负责领导本区合作医疗工作。
第八条 各相关街道、乡成立合作医疗管理领导小组，由行政一把手任组长，纪检、财税、卫生、民政等部门负责人为成员，负责宣传发动，组织本辖区内农民参加合作医疗；办理农民缴纳合作医疗基金的有关手续；筹集乡村集体组织的合作医疗扶助资金；监督辖区内合作医疗正常、健康运行，协调处理本街道、乡合作医疗工作的其他事项。
第九条 成立区合作医疗管理中心（以下简称区合管中心），由区卫生局负责管理。各相关街道、乡设立合作医疗管理办公室（以下简称合管办），配备２名以上办事人员，办公地点可设街道办事处、乡政府内。区合管中心的人员和工作经费列入区级财政全额预算。合作医疗各级经办机构的各项开支均不得列入合作医疗基金的支出范围。
第十条 区合管委的职责：
（一）负责全区合作医疗的组织实施；
（二）制定和完善合作医疗的有关管理制度；
（三）督促合作医疗基金与办公经费的筹集；
（四）对区合管中心、各街（乡）合管办的工作进行检查、督促和指导。
第十一条 区合管中心的职责：
（一）负责处理合作医疗日常工作；
（二）负责合作医疗基金的管理，保证基金安全运转；
（三）建立健全合作医疗档案；
（四）负责合作医疗参加者的医疗费用使用情况的监督审核，对大额医疗费用进行必审，定期公布账目，接受参合者和有关部门的监督与审计；
（五）定期向区合管委和上级主管部门报告工作，抓好对下级合管办的考核；
（六）负责对定点医疗机构开展合作医疗情况的监督与评审；
（七）完成区合管委与区卫生局交办的相关工作任务。
第三章 参加合作医疗的对象与办法
第十二条 合作医疗参加对象为户籍在本区的农业人口。（已因各种原因参加了城市医保的农业户口人员应选择只参加其中一种医保）。
第十三条 农民以户为单位参加合作医疗，家庭农业户口成员应全部参加，按规定履行出资义务。街（乡）、村负责合作医疗工作的人员为农户办理参合手续，同时建立农户合作医疗花名册。合作医疗以一年为一个运行。运行启动日前未履行个人出资义务的村（居）民，不得享受该合作医疗权利。运行启动后中途不办理参与和退出手续。
第十四条 区合管中心为参加合作医疗的农户发放《芙蓉区新型农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》），交由农民保管；农民缴纳的合作医疗资金及住院医疗费用补助等逐项登记在医疗证上。
第十五条 农民参加合作医疗，享有以下权利，履行以下义务：
（一）权利：
１、享受规定内住院医疗费用和规定内门诊医疗费用与慢病治疗门诊费用的补助；
２、坚持在乡卫生院、区级医院或社区卫生服务中心首诊制的前提下，可自由选择任何定点医疗机构就诊；
３、有权检举违反合作医疗规章制度的行为；
４、监督合作医疗基金的管理和使用；
５、对合作医疗工作提出批评和建议。
（二）义务：
１、按时足额缴纳运行内合作医疗个人出资的资金；
２、遵守《长沙市芙蓉区新型农村合作医疗实施办法》和《长沙市芙蓉区新型农村合作医疗实施细则》等相关制度的规定。
第四章 基金筹集与管理
第十六条 合作医疗基金实行农民个人缴纳、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。农民个人缴纳的合作医疗资金标准为每人每年2０元按户缴纳。鼓励社会各界人士爱心资助合作医疗。
第十七条 街道办事处、乡人民政府是组织和动员农民广泛参与、办理农民个人资金缴纳手续的责任单位。参合农民按规定应缴纳的个人合作医疗资金，由村（居）委会以户为单位统一代收，由收款人开具《湖南省新型农村合作医疗筹资收据》，逐级上缴到区财政专用账户，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第十八条 鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人出资扶助合作医疗，有条件的行政村可对参加合作医疗的农民适当补贴。农村五保户、幼保户、特困户参加合作医疗的个人资金由街（乡）、村两级解决。
第十九条 合作医疗基金在区级财政社保基金专户中设立农村合作医疗基金专用账户，在银行设立专用管理使用账户，确保基金的安全和完整。合作医疗基金账户每节余资金结转下。
第二十条 所有合作医疗基金必须纳入财政专户，实行收支两条线，封闭运行管理。
第二十一条 内合作医疗开支的费用总额超过合作医疗基金总额的部分由区财政负担。
第五章 资金使用与补偿
第二十二条 医疗费用补助包含大病统筹（含住院分娩）补助+门诊统筹（含特殊慢病门诊、动物咬伤门诊）补助两个部分。
第二十三条 农民申请合作医疗补助必须符合下列条件；
（一）一次性足额按期缴纳个人资金；
（二）在规定的医疗机构中治疗；
（三）符合住院医疗补助的病种、用药目录和诊疗项目及其它有关规定。
第二十四条 在合作医疗基金总额中提取20%的资金用于门诊医疗费用与特殊慢病（定病种、定疾病程度、定补助总额）门诊费用补助。
第二十五条 风险基金逐年提取，总额保持在当年基金总额的10%水平，动用风险基金后，应于次年开始逐年提取补足。http://
第二十六条 补助程序：
（一）凡在村卫生室与定点的乡、街、社区卫生服务中心门诊治疗疾病者，凭医疗证就诊，当即由就诊的医疗机构在核算门诊费用时按规定予以补偿。
（二）凡在已注明直补的定点医疗机构住院治疗疾病者，凭医疗证、身份证或户口簿复印件、村（居）委会证明，即可住院治疗，由该医疗机构在患者出院结算时按规定予以补偿。
（三）凡在未注明直补的定点医疗机构住院治疗疾病者，凭医疗证、身份证或户口簿复印件、村（居）委会证明、补助申报单、入出院记录、出院小结、疾病诊断证明、医嘱单复印件、住院发票到街（乡）合管办申请住院费用补助，经审核后即可兑付住院医疗费用的补助款。
（四）凡在非定点医疗机构急诊住院的参合人员出院后，凭医疗证、身份证或户口簿复印件、村（居）委会证明、补助申报单、入出院记录、医嘱单复印件、出院小结、疾病诊断证明、住院发票交本街（乡）合管办送区合管中心审核后，按同等级别定点医院降低１５％的标准在本街（乡）合管办兑付住院医疗费用补助款。
第二十七条 特殊慢病门诊费用补助按《特殊慢病门诊费用补助办法》执行。
第二十八条 五保户、幼保户住院费用按可补助部分，并且不扣除起付金额全额报销；低保户凭相关证件按不同级别医院相应提高补助比例。
第六章 医疗机构管理与责任
第二十九条 区合管中心对定点医疗机构进行资格评审，建立定点医疗机构年审制度，实行动态管理。
第三十条 定点医疗机构先由各医疗机构提出申请，由区卫生局按照省卫生厅颁布的设置标准审查确定。
第三十一条 定点医疗机构须有专人负责参合农民的医疗管理工作，严格执行合作医疗实施办法、办事制度和收费标准等，提高服务质量。
第三十二条 区合管中心对合作医疗定点机构实行综合目标管理考核。对遵守服务合同、医疗费用控制好、为参合农民提供优质医疗服务的定点医疗机构进行表彰和奖励；对综合目标管理考核不合格者进行批评、限期整改、直至取消定点医疗机构资格。
第七章 违规处理
第三十三条 合管机构经办人员凡有下列情形之一者，根据违规情节分别给予诫勉谈话、考核不合格、行政处分或辞退处理；对触犯刑律的移送司法机关依法处理：
（一）因工作不负责、玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；
（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；
（三）挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；
（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；
（五）套用、转借合作医疗基金的；
（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；
（八）有其它违规违纪行为的。
第三十四条 定点医疗机构凡有下列情形之一者，由卫生行政部门对违规医务人员分别给予通报批评、行政处分等处理；属医疗机构责任的，处以限期整改、追回违规补助费用，并追究单位负责人和科室负责人责任，直至取消其合作医疗定点医疗机构资格：
（一）出具虚假证明的；
（二）不执行基本医疗诊疗项目、用药目录，超标准收费、超范围检查的；
（三）不执行诊疗常规或管理规定，采用挂名住院，做假病历，出具假票据，分段计账等方式增加合作医疗基金支出的；
（四）有其他违规违纪行为的。
新农合医疗论文 第6篇
一槌定音：2014年6月12日，河南省南阳市中级人民法院经终审认为，新农合以农民个人缴纳费用为参保条件，个人缴纳参保费用后，对花费的医疗费用可以报销一定的比例，属农民缴纳保费后应得的保障;而本侵权案件属交通事故后受害人向侵权人提出的侵权赔偿，二者非同一法律关系，是否经合作医疗报销并不影响受害人以损害赔偿主张权利，故张某应当对李某花费的医疗费承担赔偿责任。原告李某在晚上骑摩托车上路行驶，未尽到谨慎驾驶的注意义务，应当承担主要责任;张某承担20%的次要责任，赔偿李某医疗费、残疾赔偿金等各项费用共11.5万元。
说法：赔偿医疗费与新农合报销无任何法律关系。新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民与新农合组织的关系不属于严格意义上的保险合同关系，只是一种互助共济补偿关系，但因为新农合的基金大部分来源于各级政府筹措，个人也有部分资金投入，其类似于社会保险的性质;而且新农合制度的最主要目的是保障广大农民在遭遇疾病时能得到及时的救助，也类似于人身保险的性质。参合人根据新农合的规定获得补偿款是基于其与新农合组织之间的权利义务关系而来，与侵权赔偿义务人并无任何关系。交通事故受害人向侵权人主张赔偿医疗费是基于侵权人的侵权行为所产生的赔偿请求权。本案中，原告李某与被告张某的侵权之债和新农合的政策性补偿属于不同的法律关系，故新农合是否报销医疗费不能成为承担侵权责任的抗辩理由。
侵权人应当对其侵权行为承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用”的规定，侵权人应当为其侵权责任承担赔偿责任;且该法第三章规定了可以减轻和不承担赔偿责任的范围，如被侵权人对损害的发生也有过错可以减轻侵权人责任，因受害人故意、第三人行为、不可抗力、正当防卫、紧急避险造成的损害可以不承担责任情形等，但本案中受害人的医疗费已获新农合报销并不属于上述情形，故不能作为减免张某赔偿责任的理由。
综上所述，被告张某应当赔偿李某的医疗费用，随后新农合组织也可以要求李某退回已报销的医疗费。
（河南 王瑞朋）
新农合医疗论文 第7篇
1 各种新农合不予结报的外伤病人及存在的问题
1.1 工伤意外造成的伤害所支付的住院医疗费用, 应由责任单位或工伤意外保险承担
工伤病人由于未参加工伤保险, 责任单位又不肯支付相关治疗费用, 按照宜兴市新农合管理办法规定, 不论是否参加新农合保险, 新农合基金都不予补偿该类病人的医疗费用, 显然存在不合理的情况。工伤病人得到了工伤保险补偿或责任单位支付了相关医疗费用后, 如果新农合管理办法对这类病人的结报条件不作限制, 新农合基金又给予结报, 必然造成重复补偿, 也是不合理的。
1.2 因他人造成参保对象伤害所支付的住院医疗费用, 依法应由他人承担的部分
按照宜兴市新农合管理办法规定, 新农合基金对该类外伤病人不予补偿, 但在实际工作中, 往往出现他人不承担或由于各种原因不能承担的情况, 而参保病人又不能享受新农合结报待遇, 这是不合理的, 容易出现参保人员对新农合政策的不理解和不支持。另一方面, 虽然他人已支付给受伤者相关医疗费用, 但当事者为得到新农合补偿而有意隐瞒, 谎称外伤是自己造成的, 或者医院出于人情, 掩盖造成外伤原因的真相, 使这些病人又享受了新农合结报待遇, 这是不合理的。
1.3 其他情况
因自杀、自伤、自残、打架、斗殴、吸毒、服毒、酗酒、酒后驾车、无证照驾驶、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用, 按新农合规定也不予结报, 但在实际工作中, 往往由于各种原因无法取证或这些人不承认是以上原因造成的外伤, 从而使这些病人也享受了新农合结报待遇。
2 对策和建议
2.1 建立和完善新农合法律、法规
以法律法规的形式来界定哪些外伤病人是可报的, 哪些外伤病人是不可报的, 如可以立法, 明确规定工伤病人参加工伤保险的, 由工伤保险补偿相关医疗费用;未参加工伤保险的, 其发生的有关的医疗费用一律依法由责任单位承担, 新农合基金不予结报补偿。同样。由他人造成伤害发生的住院医疗费用, 因按照民法有关规定, 由相关责任人承担, 新农合基金也不予结报补偿, 一些因故意行为造成的伤害也应明确界定新农合基金不予结报补偿。这样, 有了法律法规为根本依据, 新农合管理部门在处理此类病例时, 可以做到“心中有数, 有法可依”。
2.2 加强调查、核实、从严把关
首先各级定点医疗机构应加强对外伤病人原因的调查、核实、记录, 医院是了解病人外伤原因最重要的关口, 外伤病人一般都是急诊, 是何种原因造成的, 首诊医生在询问病史时大多可以掌握清楚, 在书写病历时, 记录在案, 作为医疗费用是否给予结报的第一手资料和重要依据。其次, 还要配备专门的调查核实人员, 相当于保险公司的保险理赔勘验员, 对外伤原因进行调查取证, 核实并记录在案, 发现是不符合规定原因造成的外伤病人一律不予结报。再次是新农合管理部门应加强对外伤结报病例的抽查核实, 建立常态核查机制, 最大程度地杜绝违规结报情况的发生。
2.3 加大对违规结报行为的处罚力度
外伤结报占新农合结报的比例较高, 每年大约占我市新农合基金25%, 如果不加强控制, 可能对基金的安全带来风险, 仅靠以上方法思路, 可能还会出现不少由各种原因造成的违规结报行为, 还必须加强对违规结报行为的经济处罚力度, 确保政策的公平性和严肃性。一方面对定点医疗机构违规行为予以经济处罚, 情节严重的, 可以暂停或取消定点医疗机构资格;另一方面, 探索对当事人弄虚作假, 骗取新农合基金行为的处罚, 可以追回重复结报的基金, 情节严重的, 可以对当事人暂停或取消参加新农合保险的资格。
参考文献
[1]杨金侠, 李士雪.对新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为监管的思路探讨[J].中国卫生经济, 2006, 25 (1) :26-27.
新农合医疗论文 第8篇
关键词：基金,流失,监管,补偿,费用
新型农村合作医疗基金是按规定向参合农民个人筹集, 各级政府补贴的专项基金, 它是开展新型农村合作医疗工作最基本的物质基础, 合作医疗基金安全与否直接关系到合作医疗工作的成败, 合作医疗基金的安全不仅是将资金存入信誉可靠的金融部门, 符合资金管理的规定, 更重要的是基金使用要合理、规范, 报销补偿客观公正、公开。从目前的新型农村合作医疗试点县运行情况看, 都存在有所不同程度的问题:一是基金管理不够规范, 主要表现在虽将基金存入财政专户, 但财政部门按时间进度定期向合作医疗管理机构预拨报销基金, 财政部门疏于基金开支审核;二是报销补偿审核滞后, 有些地方仍人工审核, 易出现漏洞;三是定点医疗机构对参合农民住院管理不规范, 存有挂牌住院、用贵药、微机管理落后, 不能将住院病人费用直接导入合作医疗管理系统, 住院病人住院费用需二次录入, 在二次录入中出现差错, 甚至将不可报药品转变成可报药品等等不能忽视的基金流失现象。基金的流失将会给新农合工作带来很多不利因素, 特别是广大参合农民对政府工作的信任度下降, 失信于农民, 给以后的扩大参合率增加困难。如何做到新型农村合作医疗基金使用合理、规范, 减少或杜绝基金流失呢?我认为应从以下几个方面加大管理力度:
一、强化基金管理, 确保基金运行规范
严格基金管理, 保障基金安全, 确保参合农民受益是顺利实施新型农村合作医疗制度的关键, 为此, 在收缴个人统筹款时, 要严格手续, 规范程序, 按交款表对参合人员信息搞好微机录入后, 将个人交费情况返回乡镇管理站, 经乡、村复核确认后, 由管理站将个人交费汇入区新型农村合作医疗管理中心, 管理中心将农民个人交费汇入财政专户基金账户, 财政部门对各级政府补贴基金直接转入财政专户管理, 严禁他人或部门挪用、占用, 做到专款专用。不论支付的门诊医药费、住院病人出院即报费用, 还是申请域外住院报销补偿费用都要经过财政部门复核, 由财政部门负责支付到有关医疗机构和区级管理机构的下属合作医疗管理站, 管理站负责开具支款凭证, 农民个人从当地信用社支取补偿。区级新型农村合作医疗管理中心管账不管钱, 做到封闭运行。新型农村合作医疗基金的支付, 接受人大、政协、新型农村合作医疗监督委员会等部门的全程监督, 邀请审计机关定期审计, 将审计结果通过新闻媒体给予公告, 让参合农民放心。
二、加强网络建设, 推进微机审核
确保基金使用公平、公正是基金管理的关键。如何做好病人费用报销补偿客观公正, 排除人为的报销补偿金额多与少的弊病和弄虚作假现象的发生是工作中的重点, 应从以下工作着手:一是所有定点医疗机构必须安装新农合软件管理系统, 并且在参合农民办理住院后还没有发生费用前应将住院病人的信息上传至管理中心, 每天发生的费用要及时录入并上传至管理中心, 病人出院时微机自动生成住院总费用、可报销补偿费用、不予报销补偿费用及报销补偿金额。二是域外非定点医院住院病人报销补偿, 住院病人需向当地合作医疗管理站申请, 由当地合作医疗管理站按住院病人的诊断、住院费用清单中的药品名称、诊疗费项目和一次性卫材名称, 逐一输入微机, 所输入微机中的项目名称与费用清单要求一致, 上传至合作医疗管理中心, 通过管理中心工作人员按报送的原始资料与所上传数据逐一认真审核, 对药品没有使用化学名称而使用商品名称的要查找资料转换成化学名称, 以防止可报药品不能纳入报销补偿范围, 影响参合农民利益, 最终微机自动生成住院总费用, 可纳入报销金额, 不予报销金额和此次住院应补偿金额。这样, 通过微机审核, 客观公正, 既规范了管理, 又减轻了审核人员的工作量。
三、正确选择定点医疗机构, 不定期的对定点医疗机构监督检查, 规范医疗行为
对定点医疗机构的选择, 首先要考虑参合农民就近的医院, 同时又考虑到医院的性质, 既有综合性的, 又有特色专科性的作为新型农村合作医疗定点医疗机构。定点医院管理规范与否, 将直接关系到基金使用的安全和合理性。为此, 加强对定点医院的监督检查是我们工作的重点。
(1) 选择定点医疗机构。一是为便于参合农民住院治疗, 要选择住院方便的卫生院、县医院和农民习惯性住的市级医院为定点医疗机构。二是要选择既有专科特色的也要有综合性的医院。三是考虑定点医疗机构的服务水平, 硬件建设, 服务质量等。四是考虑定点医疗机构现行住院结算办法, 是否是微机局域网管理, 发生的费用能否直接导入合作医疗软件, 生成报销补偿金额。五是定点医疗机构实行承诺, 执行收入院标准、收费标准、药品目录内使用率、费用减免、承担的责任等。 (2) 定点医疗机构实行与合作医疗管理中心联网, 按住院病人每天发生的费用上传至管理中心, 管理中心随时在网络上对病人发生的医疗费用予以审核, 按病种审核其检查、用药及治疗等是否合理。 (3) 有条件的医疗机构要求在住院原有的局域网基础上将参合农民住院费用导入管理中心专用微机软件系统, 减少中间的二次录入环节问题。杜绝人为地将不可报药品转变为可报药品, 加大报销补偿额, 避免造成资金的流失。 (4) 经常到各定点医疗机构巡回监督检查, 发现问题及时做出处理。监督检查的主要内容有:病历医嘱中的检查、用药、治疗是否与费用清单相符, 分析按病情发展需要, 检查、用药、治疗等是否合理、规范, 检查和治疗项目是否符合医疗收费标准, 药品价格与其他医院同药品价格比较高低等, 防止高消费, 加重参合农民负担。
四、实行参合农民医药费报销补偿公示制度
应定期对住院病人报销补偿在本村村务公开栏内进行公示, 公示的主要内容是姓名、性别、年龄、在某个时间段发生的住院总费用以及报销补偿金额, 并注明举报电话, 对域外非定点医院住院治疗, 带有疑问的可采取报前公示和入村调查方式, 让广大农民了解报销补偿情况, 举报弄虚作假、冒名顶替行为, 同时也起到对新型农村合作医疗的宣传作用。
参考文献
[1]吴文会.新型农村合作医疗的现状与对策[J].法制与社会, 2009, (8) :267-269.
[2]袁难难.中国农村新型合作医疗制度浅析[J].现代农业, 2008, (11) :77-78.
新农合医疗论文 第9篇
1 农村医疗救助制度和新农合制度的区别
农村医疗救助制度是由政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资,对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。新农合制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。两种制度都是我国农村基本医疗保障体系的主要组成部分,二者相辅相成,密切配合,是解决农村因病致贫,因病返贫的重要措施。但是,这两种制度在医疗保障的性质、资金来源、对象、强制性以及在医疗保障中的地位等方面是不同的,存在着以下区别:
1.1 医疗保障的性质不同
农村医疗救助制度具有社会公益性质,它是由政府提供的因疾病而陷入生活困境者以及因经济困难对必需的医疗服务缺乏支付能力者提供一定经济支持的医疗保障形式,是政府的资助行为,资助的前提条件是因贫困无力满足医疗保健需求。所以只要是贫困人口,不用尽任何义务,都有权申请医疗救助,有资格获得医疗救助。新农合制度具有保险性质,它是由政府组织、引导、支持,以强有力的政府财政支持为依托,农民在自愿的原则下,在一定的地域范围之内,以同样的保费参加保险来分散大的疾病引起的家庭支出,确保农民生活稳定性的医疗保障形式,是一种由政府主导的农村基本医疗保险制度。获得保障的前提条件是需要缴纳一定的医疗保险费,农民要享有更高水平的医疗保险就必须尽更多的义务,缴纳更多的医疗保险费,它要求权利和义务的对等性。
1.2 医疗保障的资金来源不同
农村医疗救助资金的来源主要有政府财政拨款、卫生机构筹资、企业捐赠、社会慈善资金等,但资金来源的主要渠道还是财政性资金,农民个人是不用缴费的。新农合制度在筹资机制上,与社会保险相似,医疗保险基金来源于国家、集体和个人三个方面,农民个人需要缴纳一定的医疗保险费。
1.3 医疗保障的对象不同
农村医疗救助的对象是符合条件的五保户、 特困户和其他贫困群众,是所有农村居民中的一小部分;合作医疗的保障对象则是自愿参加合作医疗的全体农村居民。
1.4 医疗保障的强制性不同
农村医疗救助制度是政府将拥有的一部分国民收入强制性转移支付给农村贫困人群 , 资助其享受基本的医疗卫生服务,它是国民收入再分配给农村贫困者 , 体现的是不计贡献大小的按需分配原则和平等原则 , 是为维护农村贫困人群的尊严和价值而给予的最基本的健康需求的满足,医疗保障具有强制性。新农合制度产生的路径依赖之一就是商业保险机制 ,也就是以农民的自愿参加为原则 ,通过风险分散或损失分摊机制 ,解决大病医疗费用的补偿。新农合制度遵循自愿原则,医疗保障不具有强制性。
1.5 在农村医疗保障中的地位不同
新农合制度是我国现阶段农村主要的医疗保障模式,是农村医疗保障体系的主体和核心,在减轻农民医疗负担、缓解因病致贫和返贫、保障农民健康方面发挥着主体作用。而农村医疗救助制度, 是满足贫困与弱势群体低水平的医疗保障需要,使他们能够分享经济体制改革和医疗制度改革的成果,能够缓解其疾病所带来的经济风险,在医疗保障体系中起着“兜底”作用,是新农合制度的补充和完善,从而起到保证与维持社会稳定的作用。医疗救助是保障人群健康权与生存发展权的最后一道防线,属于医疗保障体系中的最低层次,是帮助救助对象摆脱贫困或者生活极度困难的重要手段。
2 农村医疗救助制度和新农合制度对接中的难点
农村医疗救助制度和新农合制度是是我国目前农村医疗保障制度建设中相辅相成,不可相互替代的两种制度。只有这两种制度无缝对接上,才能够使包括五保户和贫困户在内的全体农村居民的卫生服务可及性得到真正提高。然而实际运行中,由于两者的医疗保障性质、资金来源、对象不同,在实现两者对接中会遇到实际困难。
2.1 难点一,两种制度的医疗保障对象难对接
农村居民中,哪些是医疗救助的对象?哪些是新农合的对象?从理论上讲,新农合制度的保障对象是全体农村居民,医疗救助的对象是新农合制度不能解决基本医疗保障问题的患大病的农村五保户和贫困农民家庭。医疗保障的对象是清楚的。但是,在两种制度的实际实施中,医疗保障的对象很难完全界定明确,无法实现无缝对接。
因为新农合制度作为一种医疗保险形式,受益者首先必须是交费者,参加新农合的只是全体农村居民中的一部分,而且新农合制度的设计是农民自愿参加,虽然每人每年10元到30元的交费标准对于一般家庭来说数额并不大,但对低收入家庭来说,还是有一定的困难。所以,首先,新农合的交费要求把交不起合疗费的低收入家庭的人口排斥在受益人群之外。其次,即使这部分贫困人口能缴费参合,但目前我国绝大多数地区都制定了新农合医疗报销的起付线,过高的起付线则又将其排斥在受益人群之外。再次,由于我国目前农村人口的流动性很强,在外务工经商人员一旦患病一般都选择就近医院就医,而不是到新农合规定的医疗机构就医。回来后无法报销,这些外出务工人员难以感受新型农村合作医疗政策的优惠。另外,新农合制度中关于转诊、异地就诊、定点医疗机构的选择、报销期限的选择等规定,导致长期身处外地的参合农民特别是大量的农民工也被排斥在受益人群之外。
那么以上人口是否就是医疗救助的对象呢?从理论上讲应该是。但是,在实际操作中,首先,为了提高医疗救助的公平性和有效性,对医疗救助对象的界定主要掌握在处于当地贫困线以下的最贫困的家庭和最困难的人群中,并且在医疗救助时设有门槛,要求自付医疗费用超过一定比例后才能以报帐的方式给予事后救助,这就使得这部分贫困人口不能都成为医疗救助的对象。其次,对于那些生活水平虽然在贫困线以上,但由于长期疾病,导致家庭贫困的人口,他们的生活水平仅能维持在生存状态,没有多余的支付能力参加新农合,也没有其他形式的医疗保障,他们也很难成为医疗救助的对象。另外,因为受新农合制度中关于转诊、异地就诊、定点医疗机构的选择、报销期限的选择等规定的限制,长期身处外地的农民工就更难成为医疗救助的对象。
2.2 难点二,两种制度的补偿服务难对接
新农合制度和医疗救助制度都是通过医疗费用的补偿服务对符合条件的农村居民提供医疗保障的。两者的最终目标虽然都是为了保障农村居民的健康,降低疾病经济风险,消除农村健康贫困。但是,两种制度对医疗费用的补偿服务是不同的。新农合制度不是针对贫困人口设计的,其补偿实行 “以大病统筹为主”的模式,获得补偿者首先必须是交费者。正因为新农合的制度设计不是针对贫困人群的,国家民政部、卫生部、财政部三部委才于2003年发布了《意见》,开始在全国农村建立医疗救助制度,与新农合制度相结合来解决农村贫困人口的基本医疗保障问题,以改善贫困人群的健康状况。那么,医疗救助制度对医疗费用的补偿服务是否能与新农合制度提供的补偿服务对接上?能否真正解决农村贫困人口的医疗保障问题呢?在实际运行中,两种制度的补偿服务很难对接上。
因为在新农合制度中,医疗费用的补偿重点是解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、因病返贫问题。作为农村医疗保障体系的主体和核心,新农合制度在减轻农民医疗负担、缓解因病致贫、因病返贫,保障农民健康方面发挥了重要作用。但是,由于新农合制度本身补偿重点的特殊性,决定了其补偿服务的局限性。首先,补偿覆盖面较窄。农村合作医疗实施方案偏重于基本医疗保障,对卫生新技术、新项目和专科治疗等方面的用药覆盖较少,特别是市外就诊的患大病住院治疗的参合农民,相当一部分处方药物和手术治疗项目不在基本用药目录、手术目录之列,不能进入报销补偿范围。理论补偿与实际运行存在一定差距,农民因病返贫的问题仍然没有解决[1]。其次,补偿率较低。由于农村地区的常见病、多发病主要是呼吸系统、消化系统的慢性病,一般通过门诊治疗即可治愈,较少需要住院治疗,而新农合的补偿机制是以对住院费用的补偿为主,很多地方门诊费用不能报销,即使可以报销,其报销比例也很低,一般不超过20%。大病报销不仅设置了起付线和封顶线,而且报销比例一般在 25%-50%之间。全国各地参合农民的住院费用平均补偿率在30%左右,农民的疾病负担仍然很重,尤其是那些患重大疾病的贫困人群。即使花费10000元的大病,按在县级医院治疗算,实际报销的也只有2700元。而且对于特殊的检查、治疗和用药,以及在县外医院治疗时个人还需先付一定比例的费用后才能进档报销[2]。可见,这种补偿根本不能解决因病致贫、因病返贫问题。所以,从理论上讲,农村医疗救助制度的实施就是要有效地降低贫困人口的就医门槛,提高农村贫困人口对医疗卫生服务的可及性。
然而,在农村医疗救助制度中,医疗费用的补偿重点是解决农村中最困难、最弱势的群体因病而无经济能力进行医治造成的因病致贫、因病返贫、甚至丧失生存能力的问题。新农合制度设定的起付线、 补偿比和封顶线既是调整新型农村合作医疗运行状态的三大控制机制,同时也是贫困人口获得医疗救助的“门槛”。对于那些无法筹足起付线的钱,也付不出需要共付医药费的家庭来说,被迫弃医成为他们唯一的选择,参加新型农村合作医疗给予补偿的好处也随之丧失。中央和三部委的《意见》明确规定要资助这部分人员参加新农合。但是,事实上,即使通过医疗救助使他们参加了新农合,但由于无力支付起付线以下的医疗费用和共付部分的费用而很少到医院就医,因此很难享受新农合的补偿。那么,他们是否能够获得医疗救助的补偿呢?以重庆市为例,截止2005年6月,重庆市就已经全面建立了农村医疗救助制度。但最初的设计是针对救助对象(五保户、低保户、特困人口家庭和农村重点优抚对象,不含医疗费实报实销的二等乙级以上伤残军人)的大病医疗救助,并且设有门槛,要求自付医疗费用超过一定比例后才能以报帐的方式给予事后救助,这就使得普通困难群众在发生医疗行为时,享受不到医疗救助[2]。同时,即使能够获得医疗救助,由于医疗救助是按一定比例给予补偿救助的,这就使贫困人口因自付费用少而得到的救助费用也就更少。起付线门槛过高而封顶线过低,医疗救助主要是依据财政状况而不是救助对象的医疗需求作为标准。另外,在医疗救助制度中,不少地方都划有病种的范围,病种的限制排除了在划定病种范围之外的贫困人口的医疗救助。而绝大多数多发病、常见病、慢性病都没有被划入救助病种的范围,使得多数患病贫困人口实际上得不到救助[3]。所以,事实上两种制度的补偿服务在很多地方都没有对接上。
2.3 难点三,两种制度的管理机制难协调统一
新农合制度和医疗救助制度的实施都涉及多方主体。新农合制度的实施主体主要包括:医疗保障的需求者参合农民;医疗保障的提供者新农合的管理机构卫生部门;医疗服务的提供者医生、医院、药店等。医疗救助制度的实施主体主要包括:医疗保障的需求者农村贫困人口;医疗保障的提供者医疗救助的管理机构民政部门;医疗服务的提供者医生、医院、药店等。实现医疗救助制度与新农合制度的对接,就是实现各方主体在医疗保障水平、 费用补偿模式、组织管理机制、行为监管机制等方面进行有机结合。但是,由于两种制度实施中涉及的主体是多方,主体数量越多,主体间的关系就越复杂,各主体之间、单个主体与整体制度之间利益目标冲突的可能性就越大,各主体为实现自身的利益目标而采取机会主义行为的机率也就越高,因此也越需要安排恰当的激励与控制措施,有效地发挥制度机制的约束功能,以协调主体关系,规范主体行为,维护制度的稳定运行[4] 。然而,目前,卫生部门的新型农村合作医疗管理机构、民政部门的医疗救助管理机构和医疗服务部门的定点医疗机构三大主体的职责及功能定位并未清晰,组织管理上存在很多交叉,在机制运行中很难实现协调统一。
因为在实践中,新农合制度与医疗救助制度分别由卫生部门和民政部门两个不同的政府部门管理实施,各有不同的侧重点。卫生部门负责对参合农民的参合费额、补偿模式、费用结算和费用审核等方面的行为实施全面监管,民政部门负责对医疗救助对象的资格、救助范围、救助标准、定点医院的优惠政策等方面的行为实施全面监管。两种制度的对接点在于:民政部门给特困人口等医疗救助对象交付参合费以后,卫生部门如何通过新农合制度对参合农民进行大病补偿?卫生部门在通过新农合制度对参合农民进行大病补偿以后,参合农民因病致贫、因病返贫的问题仍然没有解决时,民政部门又如何通过医疗救助制度对这些贫困人口进行医疗救助?
事实上在大多数的县区,卫生部门对参合农民的大病补偿和民政部门对贫困农民的二次救助是各行其是,在运作机制上并没有做到相互补充和协调统一。在对卫生部门的管理人员和民政部门的管理人员的调查中发现,负责新农合运行的卫生部门的管理人员认为,只要民政部门给救助对象交上参合费,让这部分贫困农民加入进来,就能够共享新型农村合作医疗提供的基本保障;但负责医疗救助的民政部门的管理人员却认为,既然即使帮助救助对象交了参合费, 救助对象当年能享受到新农合医疗补偿的比例很低,加入新农合后,特困人口的因病致贫、因病返贫的问题仍然没有解决,之后还要民政部门来做二次补偿,与其这样还不如和其它社会救助一样直接搞一次性补偿。否则,民政部门的管理人员就要依据救助对象的病情病种以及治疗等具体情况,制定一套对救助对象就医情况的审核规则,按照医疗费的多少,分档次确定报销比例和补偿金额,要执行这套标准,他们原来的工作方法就不能适用了,就必须和卫生部门的管理人员一起,把医疗救助与新农合相结合统一协调运作才能够做到,这样自然就增加了他们的工作难度,因为他们中很少有人具有医学背景,更没有医疗经验。农业部农业经济研究中心课题组的调查显示,县民政局的干部中比较全面了解新型农村合作医疗的规则和运作方式的确实不多,而且很少有人知道农村医疗救助是一套具有标准化组织规范的制度,所以习惯于用其熟悉的思维方式来看待两个制度的结合和运作,而对制度化运作的长处和非制度化运作的短处,不是很快就能够理解和接受的。这就是两种制度的管理机制很难协调统一的原因所在。
3 实现农村医疗救助制度和新农合作制度有效对接的建议
明确了在实现农村医疗救助制度和新农合作制度对接中存在的问题和遇到的实际困难,只有采取有针对性的措施,真正实现两种制度的有效对接,才能提高农村贫困人口的卫生服务可及性,降低所有农民的疾病经济风险,最终消除农村健康贫困。
3.1 合理界定医疗保障对象,做到横向公平与纵向公平相结合,点与面相互补充,使两种制度的医疗保障对象对接
从理论上讲,新农合制度的保障对象是全体农村居民,注重覆盖面,在横向上体现医疗保障的公平性。农村医疗救助制度的保障对象是新农合制度不能解决基本医疗保障问题的患大病的农村五保户和贫困农民家庭,注重重点保障,在纵向上体现医疗保障的公平性。但是,在两种制度的实施中,由于新农合制度的参合费用、起付线、报销比例以及封顶线、定点医院等限制,使一些农民不能享受新农合提供的医疗保障,特别是越有能力交费,也就越有可能享受新农合制度的补贴以及相应的医疗保障,这样客观上形成了相对富裕的人口越有支付能力则越有保障,越贫困的人口越没有保障的逆向选择,使得新农合在关注覆盖面时,只是从横向上对有能力参合者体现了公平,而不能倾斜支持贫困的人口,不具有利贫性。而农村医疗救助制度的对象是农村中最贫困的人口,具有“兜底”的性质,但把那些处于低保线或者贫困线边缘的人群却没有包括在内。这同时也凸显了覆盖面窄的缺陷,只是从纵向上对最贫困的人口体现了公平。所以,在界定医疗保障对象时,必须把横向公平与纵向公平相结合,点与面相互补充,通过对处于不同经济地位的人实行不同的救助来确保所有农村居民,尤其是贫困人口都能够享受到基本的医疗保障,特别是要把那些处于低保线或者贫困线边缘的,一旦患病就很容易成为新的“因病致贫”人员纳入医疗救助范围。
3.2 合理设置医疗保障的起付线、封顶线和补偿比例,多种补偿形式互补,使两种制度的补偿服务对接
为了体现公平原则,农村医疗救助制度和新农合制度都设置了获得医疗保障的起付线、封顶线和补偿比例,在还没有实现全民医保的条件下,这既是应该的也是必须的。只有确定了能够对接上的起付线、封顶线和补偿比例,采取多种补偿形式,两种制度的补偿服务才能对接上。
结合我国农村目前的实际,农村居民中现在有少数贫困家庭因交不起每年的参合费而不能参加新农合,对于这些家庭首先可以通过医疗救助的资助参加新农合,新农合补偿完毕之后, 适当降低救助对象的起付线再进入医疗救助,对自付部分再进行救助。新农合的报销是第一次补偿,对自付部分的救助是二次补偿。对于那些缴纳了参合费但因不能承担新农合补偿完毕之后的自付费部分,以致减少医疗或中断医疗的家庭,也应该对自付部分通过医疗救助再进行二次补偿。对于低收入家庭成员因患大病需要救助的贫困人口,降低或取消住院起付线, 提高封顶线和补偿比例,使需住院治疗的救助对象能得到及时救助。对于医疗救助对象中的特困人口、需长期维持院外治疗的重度残疾人员和重病人员,给予日常医疗救助。合理设置医疗保障的起付线、封顶线和补偿比例,发挥农村医疗救助制度与新农合制度的互补功能,把一次补偿、二次补偿、大病补偿、日常补偿和临时补偿结合起来,多种补偿形式互补,使两种制度的补偿服务对接上。
3.3 健全管理机构,整合管理职能,协调部门关系,优化资源配置,实现两种制度管理机制的协调统一
由于新农合制度和医疗救助制度的实施都涉及多方主体,与民政、卫生、财政、劳动和社会保障等多个部门都有关系,涉及的部门越多,工作的效率越低,反而越不利于工作的开展。所以,要健全管理机构,整合管理职能,协调部门关系,优化资源配置,建立起由政府领导,民政部门主要负责,卫生部门具体执行,其他部门积极配合的管理机制。整合各种医疗保障资源,优化医疗资源的配置,实现新农合与农村医疗救助在管理服务层面的对接。在资金管理中,实现在定点医疗机构两种制度的直接减免,在费用报销中,实现医疗费用的支付环节与报销环节的结合,在信息系统的管理中,使新农合结算系统、医疗救助系统与医院信息管理系统有效结合起来,实现信息资源共享。这样既可以提高工作效率, 也加大了制度运行的透明度,还增强了部门间的即时监管。
另外,各管理部门要加强宣传力度,协调好农村医疗保障供需双方与政府部门之间的关系。在农村医疗保障体系中,农村居民是需方,医疗机构是供方,政府是出资方。通过农村医疗保障管理部门的大力宣传,使作为需方的农村居民明确自身的需求和权利,了解有关新农合和医疗救助的制度要求,掌握有关疾病的病种、治疗及药品的种类、价格等信息,提高他们对卫生资源的可及性。使作为供方的医疗机构明确自身的责任和义务,自觉约束和规范自己的治疗行为及用药行为。使作为出资方的政府能够根据供需双方的具体实际制定调控对策,优化卫生资源配置,有效实现医疗救助制度与新农合制度的无缝对接。
摘要：农村医疗救助制度和新农合制度是是我国目前农村医疗保障制度建设中相辅相成,不可相互替代的两种制度。然而实际运行中,由于两者的制度设计不同,两种制度的医疗保障对象、补偿服务难对接上,管理机制难协调统一。只有明确两种制度对接中的难点所在,采取有针对性的措施,才能实现两种制度的无缝对接,真正降低农民疾病经济风险,提高农民健康水平。
关键词：新农合制度,农村医疗救助制度,制度对接
参考文献
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[3]李华.完善我国农村医疗救助制度的思考[J],人口学刊2,009;1:44-48.
新农合医疗论文 第10篇
新型农村合作医疗制度是我国医疗卫生制度改革的重要组成部分。在推进农村改革发展的进程中, 巩固和发展新型农村合作医疗制度的基础条件正在逐步成熟。近年来, 我国开始推行的新型农村合作医疗制度, 已经成为我国基本医疗卫生制度的支柱之一。对医院而言, 医院信息管理系统与新型农村合作医疗保险信息系统 (以下简称“农合系统”) 管理机构联网, 使农合系统对参保人员的管理功能延伸到医院, 渗透到参合患者就医的全过程才能解决医院农合患者的管理问题。因此, 实现医院信息管理系统与农合系统之间的信息共享和数据交换, 已经成为医院急需解决的问题。本文主要从信息化管理的视角分析了农村合作医疗管理系统的设计方案。
二、系统实施设计
(一) 系统设计原则
医院信息系统与农合系统的接口方式采用外挂方式, 即2个系统通过外部接口数据库进行数据交互, 达到一种数据准确传递状态。此项设计不仅给合管部门的工作带来极大的方便, 保证各类数据交互的准确与完整, 同时也避免医院信息系统开发接口的复杂性, 大大缩短接口的调试时间。农合系统和医院信息系统的接口功能应保证2个系统业务主线的独立性, 使医院信息系统中录入的明细费用通过接口直接导入农合系统内进行结算, 2个系统仅以中间数据载体进行交互, 不参与其各自程序的执行。
(二) 医院信息系统与农合系统的对照关系
1. 农合系统提供最新的农合医药项目表, 合管部门向定点医疗机构下发, 医院信息系统按照中心下发通知接收该表, 导入项目对照库, 根据该表提供项目制定医院信息系统医药项目表对应的对照表。凡是医院信息系统医药项目不能在农合医药项目表里找到对应项目的, 即被当作自费项目处理。
2. 农合医药项目表分为3类:药品表、诊疗项目表、卫生材料表。
3. 由于各医院信息系统定义的医药项目主键规则各不相同, 项目对照表的结构和提供给医院进行项目对照的功能由各医院信息系统自行设计。
4. 农合项目和医院项目是一对多的对照关系, 即一个农合项目可以对应多个医院项目, 但医院项目最多可以对应一个农合项目。确保医院信息系统向农合系统提供费用信息的唯一性与可辨别性。
(三) 医院信息系统与农合系统的数据交互
1. 医院信息系统与农合系统完全通过接口数据库进行数据交互。
在实际操作中, 除农合系统在结算成功后, 回写结算状态。医院信息系统的住院招回需要得到农合系统退结确认, 2个系统的业务互不干扰。医院信息系统登记参合人员的基本信息后, 可以直接进行住院患者计价, 不需要农合系统的认证, 即医院的业务处理不直接受到农合系统干预。
2. 按照合管部门管理要求, 住院登记费用信息按2种方式写入接口数据库:
一是出院结算后写入, 用于农合系统的结算;二是实时写入或是每天定时写入, 用于医院每天定时向合管部门上报在院患者登记及费用信息。合管部门无此要求的医院, 可在出院结算后一次性写入接口数据库。
三、系统功能模块
(一) 对照维护功能
该项功能主要用来完成医院信息系统中药品、诊疗项目、卫生材料与农合系统的对照。准确的对照关系是接口系统数据交互正确的基础。
(二) 住院登记功能
该项功能主要是在医院信息系统中登记参合患者住院信息时根据合管部门数据上传要求更新接口数据库中的T_con1中, 标识“在院”状态。在对住院登记信息进行修改的同时, 更新接口库T_con1中的相应信息。删除在院患者住院登记信息时, 医院系统应同时清空接口数据库中T_con1与T_con2中的相应记录。
1. 鉴于农合医疗证目前以手工认证为主, 医院信息系统在住院登记时先将患者设置为农合费别标识。
2. 当患者为农合费别人员时, 住院登记直接提供个人参合号的录入入口, 在登记医院信息系统患者基本信息的同时, 按照T_con1要求向接口库写入患者基本信息, 用于农合系统的身份认证与结算。
(三) 住院划价
该项功能主要是在医院信息系统中对参合患者计价时按照合管部门数据上传要求, 依照对照关系表, 将患者费用信息写入接口数据库费用表T_con2中。
(四) 在院患者退费
该项功能主要是医院信息系统对在院参合患者的费用明细退费记录作退费标识, 数量以负值表示。除划价时间、退费标识、数量以负数表示外, 其他项目应保持与该项目的正常划价一致。医院信息系统对在院参合患者进行退费时, 同时写入接口数据库费用表T_con2中。
(五) 出院结算
该项功能主要是医院信息系统在参合患者结算时, 将最新的住院登记信息、押金信息按照住院号对接口数据库的T_con1表进行更新, 押金值只要汇总数, 不区分押金交款方式。同时, 按照住院号, 将T_con2表的信息进行重写, 以保证医院信息系统和合管部门数据的一致性。
四、系统设计方案的优势
(一) 设计方案简单标准, 支持多种数据库。采用开放中间数据库的形式与医院信息系统交互, 医院信息系统修改简单, 同时也保证了医院信息系统和农合系统双方的数据安全性。
(二) 投资少兼顾高扩展性, 本方案投资少, 实施速度快, 可以迅速见到成效。同时, 方案采用的网络和业务模式, 支持以后建立以市为单位的监管查询平台。
(三) 实现了医院信息系统与农合系统的紧密集成, 在医院信息系统正常运转的同时, 将参合患者的医疗信息同步到农合系统, 保证了数据的及时性、稳定性、准确性, 不影响医院信息系统的内部业务。
(四) 提高了工作效率, 大大减少了人力资源的投入。废除了手工模式, 大大减少了收费人员的工作量, 同时也有利于医院的农合管理工作。
(五) 提高了合管部门对新农合的科学决策和应急指挥能力, 极大地增强了新农合管理与服务的功能和质量。
五、结论
医院信息系统与农合系统的接口方案已经投入使用, 两个系统之间融合良好, 表现出良好的功能扩展性和灵活性。随着医疗数字化的发展, 医院信息系统可能会与多种医保系统进行数据交互, 面临着医院信息系统与多种医保系统的接口问题。随着时间的推移, 各地的医疗保险政策不断改进、细化, 省、市政府之间也不再遵守属地管理原则, 因此医院需要面对不同模型、多种形式、不同结算方法、不同参数设置的医疗保险机构的业务。同时, 由于医院加深了对医保患者的重视程度, 对医保监管提出了更高的要求。本接口方案不一定能够适应所有的医保系统。医院信息系统接口之路到底何去何从, 关系到广大群众的切身利益, 更好的接口平台值得我们进一步去探索研究。
参考文献
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新农合之变 第11篇
当天，新华社关于国务院常务会议的通稿中出现了“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”的字样。
此前8天，时任国务委员兼国务院秘书长马凯（现任国务院副总理）在第十二届全国人民代表大会第一次会议上，作了名为《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》（以下简称《说明》）的报告，其中跟医保统一管理相关的内容只有短短一句：整合城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下新农合）的职责，由一个部门负责。
只言“整合”，未提及具体由哪一部门负责，已清楚无误地表明，究竟是卫生部门还是人保部门统管医疗保险，仍无定论。
1998年成立的城镇职工医保、2007年成立的城镇居民医保，由人力资源和社会保障部统管；2003年启动的新农合，则由卫生部（现为国家卫生与计划生育委员会）统管。同为医疗保险，却分而治之，不仅与公民基本权利平等、公共服务均等化原则相悖，也让医疗保险在现实运营中，出现了城镇居民医保与新农合“抢食”的怪像。在城镇化大潮来袭、城乡统筹已难阻挡的今日，“隔江而治”已难持续。
问题是，三大医疗保险在短短十数年内从无到有，在扩充为全民医保的同时，也滋生了庞大的部门利益，任何一方，均不情愿放弃“唐僧肉”。在多个因素推动下，新农合收归人保系统呼声日渐高涨，人保部开足马力，提前预热接收工作；而卫生系统则展开自救，以期在“三定”方案（定职能、定机构、定编制）出炉之前，扭转不利局面。
按照惯例，历次机构改革的“三定”方案最迟于6月尘埃落定，这同时是数万新农合从业人员命运的决定时刻。
最后的博弈
同样是3月18日，人保部下属的中国医疗保险学会低调召开了一次研讨会，与会人士包括人保部智囊团成员，以及地方人保系统工作人员，在这次研讨会上，如何承接新农合成为了议题之一。比如针对2012年新农合当年基金使用率为105%、 首次超支的问题（但是累计结余25%左右，整体上而言基金结余控制在合理范围内），与会者讨论了控费的路径和方法，显然，他们已经在着手承接新农合。
中国医保学会秘书长熊先军表示，实现城乡居民医保的整合打通是大势所趋。
人保部一位人士态度肯定地告诉《中国新闻周刊》：“接收新农合的可能性为90%。”
事实上，尽管在中央层面，新农合的主管部委是卫生与计划生育委员会。但是在地方层面，除了江苏常熟新农合“吞并”了城镇居民医保，最近几年，新农合移交到卫生系统、城镇居民和新农合的逐步统一管理已经渐成气候。
据《中国新闻周刊》记者统计，目前已经有6大省级地区 （天津、广东、重庆、青海、宁夏、新疆生产建设兵团），28个地级市和79个县的城乡居民医疗保险制度已经逐步整合到人社部门管理。
其并轨路径之一就是新农合和城镇居民医保。起草过新农合创始文件的一位人士表示，城镇职工医保是根据就业原则，直接从工资中扣除保费，属于强制缴纳，筹资水平比较高。而城镇居民和新农合都是自愿参加，个人缴纳比例较低，财政补贴较多，整体筹资水平和报销待遇更为接近，所以在三网“融合”方面，目前可行的就是城乡居民医保先行整合。
据《中国新闻周刊》了解，目前城镇居民医保和新农合的财政补贴标准已经统一，均为240元/人/年。
相形之下，卫生系统没有人保系统底气足，但并不服气，并几度扬言：谁管得好，就交给谁管！
此言非虚。卫生与计划生育委员会提供给本刊的资料显示，2010年，新农合基金结余率为9.21%，累计基金结余率为30.52%；职工医保和居民医保当年基金结余率分别为17.27%、24.58%；累计基金结余率为119.87%、86.44%。
结余率与报销率此消彼长。结余率低，意味着民众福利增加、基金管理方水准更高。
另外一个让新农合一位不肯具名的负责人颇为自豪的数据则是，截至2010年底，全国社会保险经办机构共有工作人员150376人，人均管理2877名职工医保和居民医保参保人员；全国新农合经办机构共有工作人员52294人，人均管理15987名参合人员。“我们这么少的人还管这么好！”
有鉴于此，卫生与计生委提供给本刊的数据显示，超过七成的发达国家，医保管理权归属卫生系统。卫生系统的天然技术优势，足以消弭医生带来的信息不对称难题。
然而，这一国际通行规则在中国大陆却行不通。熊先军指出，由于目前公立医疗机构仍然附属于卫生部门，政事和管办没有彻底分开。把医疗保险基金放在这个体制下管理，实际上形成卫生部门一手“托两家”的局面。只有医疗保险基金的管理从这个体制里抽离出来，才能建立对医疗服务激励和制约相结合的机制（即买方与卖方博弈的市场机制），彻底改革现有的计划经济的医疗卫生体制和制度，否则医疗卫生体系会缺乏改革动力，“如果买方和卖方的经办权都收归卫生系统，岂非左右互搏”？
集合两家部委的相关人士的观点，城镇化、城乡统筹的大局和卫生系统一手“托两家”的短板，是决策层倾向于将新农合划归人保系统统管的原因。卫生系统一度提出，不要求统管医保，只要求保留新农合，但伴随着机构改革方案的出台，这一设想已被否定。
2月28日，中共十八届二中全会闭幕，医保整合到一个部门成为定局。卫生系统迅速转向，抛出了两个方案供决策层选择：其一，放弃公立医院经办权，只管医保；其二，收回医保政策制定权，经办权归属人保部。
然而，距离“三定”大限已近，卫生系统的两个自救方案均难以在短期内补上短板。首先，公立医院政事分开、管办分开改革一直推行不力，是新医改实施4年以来，5项配套改革中进展最为缓慢的一项；其次，医保固然也需管办分离，但其要义在于政策监管方与商业机构（包括非营利机构）相辅相成，而非两个政府部门“一上一下”。
如此一来，新农合继续留在卫生系统的可能性已越来越小。
委屈“唐僧肉”
3月18日，前述新农合负责人颇为伤感地表示，如果新农合最终归属人保部，她也“不会过去”，而是选择退休，“辛苦做了10年，我很难接受就这么交给人保部门。”
一位出身于人保系统、一度担任国家医改系统要职的高官私下里颇为同情新农合。这位高官回忆，2002年的一次国务院常务会议上，国务院研究启动新农合试点。作为社会保险的大管家，当时的劳动和社会保障部（即人保部前身）不肯接手新农合。时任中共中央政治局常委、分管卫生和医保的国务院副总理李岚清当场说道：“文革”前后，毛泽东主席批评卫生部，说这是“城市老爷卫生部”，现在则是“城市老爷劳保部”。
劳保部“暂时放弃”新农合的举措，亦属不得已，“我们没有腿”，一位人保部人士坦承。与之形成鲜明对比的则是卫生系统，由于村卫生室、村医的存在，卫生系统的触角直抵乡村。
从2003年开始成为卫生部新农合专家组成员的蒋中一，倒很理解劳保部的“推诿”，他在3月18日告诉《中国新闻周刊》，当时参与的官员普遍觉得难度非常之大：“由于基层政府乱收费等，农民对政府信任度不高，他们担心交了钱受不了益。而且农民本来收入就低，说服他们愿意参与新农合很难。”
当时的卫生部最终咬牙接下了新农合，医保分江而治的格局就此确定。
卫生部“咬牙”的原因在于，新农合启动之初，财政部扶持的资金，仅有区区两亿。而彼时中国农民总数，不少于9亿人。
为了说服农民积极参与新农合，财政部门给首批参与新农合试点的每个参保农民补助10元钱，此外农民自己拿10元，省、市、县三级财政再共同拿10元；同时扩大合作医疗统筹层次，由过去的村、乡镇提升到县级，农民以“家庭”为单位自愿参保。
卫生系统的知情人士向《中国新闻周刊》透露，由于难度太大，2004年，中央曾经要求新农合试点工作暂不扩大，谨慎推进。
谨慎的原因第一是筹资成本太高。据《财经》杂志报道，河北某试点县的筹资成本大约要占到合作医疗基金的30%以上，如此之高的筹资成本，将导致新农合无法持续。另外一方面，由于当时关于新农合的报销细则尚未落定，在具体操作过程中，农民所能得到的好处大打折扣。“其中一些县市，当时新农合基金仅仅给农民支付20%，80%都沉淀下来了。”知情人士回忆说。
历经4年试点，在解决了诸多难题之后， 新农合制度的框架和运行机制基本形成。2006年底，中央经济工作会议强调把解决好“三农”问题作为全党工作重中之重。会议提出新农合推进要全面提速，2007年实现覆盖全国80%以上县（市、区）的目标。
从2004～2012年，全国新农合参合人数由0.80亿人增加到8.05亿人，实现了医改要求的90%的目标。
而新农合筹资总额则与报销水平成正比。新农合当年筹资总额，从 2004年的37.24亿元，增长到2011年的2047.57亿元，增长近55倍。
具体到人均实际筹资水平，则从2004年的46元增加到2012年的300元。尤为值得一提的是，几年间，尽管新农合年筹资总额增长了55倍，但是农民个人缴费比重自2004年以来总体呈现下降趋势，2004年为33.14%，2011年降至14.73%。
根据卫生部前部长陈竺在2013年全国基层卫生与新农合工作会议的讲话，2012年，新农合实际报销比例达到了55%左右；2013年，这一比例则有望提高5个百分点，平均达到60%左右。
“实事求是地讲，卫生系统在新农合上立了头功”，前述国家医改系统高官表示，“两个亿的时候你不要，现在超过千亿规模了又想拿走，这对卫生系统确实不公平”。
考验如影随形
在人保部“一统医保天下”大局已定的情况下，医保整合后的考验亦会随之而来。
首先，全国数万名新农合经办人员的去留，必将成为新监管部门的新挑战。
其次，政策制定权和经办权集于一身，令人保部权力膨胀，医保管办分离改革或将更难推进。接近人保部的人士告诉《中国新闻周刊》，地方已经试水的城镇职工医保经办商业化改革（河南新乡、洛阳、广东湛江、江苏江阴等），在人保部层面均未获肯定。而始自去年夏天的大病医保经办商业化原则，虽经国务院医改领导小组组长李克强亲自确定，但大半年过去，却已遭遇执行难题。
城镇化大幕开启之际，降低农民工市民化门槛，正是改革最为迫切之处。而农民工社会保障覆盖面的不足，恰恰抬高了农民工市民化的门槛。发生在深圳等地的医保转移接续风波，令医保管理条块分割、各省各自为战的碎片化格局显露无疑。
“农民工流动性大，如果不能解决医保异地报销，农民工市民化就无从谈起”。国家发改委城市与小城镇研究中心主任李铁说。
新农合医疗论文 第12篇
关键词：新农合,农村,医疗卫生,服务质量,研究
一、新农合制度下我国农村基层医疗服务质量的现状分析
新农合制度下我国农村基层医疗服务质量的现状可以从以下几方面进行分析。
首先,农村基层市场竞争能力不足,医疗服务供给绩效较低。自新中国成立以来,特别是改革开放以来,我国农村基层医疗卫生服务的范围和数量获得了很大的提升。但自全面改革开放以后,与广大城市地区相比,我国农村医疗服务的实际利用效率不仅没有增长,而且呈现出了较强的下滑势头,供给质量也随之下滑。另外,现阶段我国乡村两级医疗机构的医疗设备环境还相对较差,而这在很大程度上也影响了农村地区的医疗质量和水平的的提高。
其次,农村医疗卫生机构的医疗卫生人员综合水平还有待于进一步的提高,比如,大多数的乡村医生学历水平较低,而且专业水平一般,无法满足农村地区的医疗需求。近几年来,随着我国新型农村合作医疗制度的不断发展推行,农村地区的医疗卫生服务已经有了较大的改善,但是由于乡镇卫生院的规模较小、设备相对较差,无法吸引高素质的专业医务人员,在收入低、条件艰苦的情况下,医学专业的学生大都不愿意到乡村卫生院去工作,而这也成为阻碍我国农村基层医疗服务质量不断发展的重要因素。除此之外,乡镇卫生院对医务人员的业务培训机制的不完善也在一定程度上影响了当地医疗服务质量的不断发展,乡镇医生的工作热情不高,很多村医为了提高收入,甚至走出医院为其他更多的人看病,加之,很多地方政府的财力有限,村医都是自建卫生室,而在新农合报销比例的差异下,造成了一部分患者的流失,而这也在很大程度上影响了农村的医疗服务质量。
最后,农村基层医疗机构内部缺乏有效的管理,这在一定程度上也影响了基层医疗的服务质量。在新一轮的农村医疗卫生体制改革下,大量的农村公共医疗卫生机构开始由乡镇卫生院负责管理,但是由于乡镇卫生院的相关领导对医疗服务的重视度不够,使得基层医疗卫生机构缺乏质量管理、药事管理和病案管理的相关专门组织,也没有监督部门对相关工作加以监督管理,而这也就导致部分乡镇卫生院的质量管理不严格,加之,农村基层医疗卫生机构的卫生工作人员缺乏自我质量的监管意识,继而影响了农村基层医疗的服务质量。
二、新农合制度下农村基层医疗服务质量的改善治理对策
随着新型农村合作医疗政策的出台,农村基层医疗机构获得了非常显著的发展,这使得乡村卫生医疗结构的作用和地位更为突出,特别是对于处于新农合制度设计中心地位的乡镇医疗卫生机构来说更是获得了前所未有的重视程度。但在农村医疗卫生事业逐步改善的当下,城乡两级卫生机构自身所存在的各种问题也逐渐暴漏出来,并获得了社会各界越来越多的关注和关心,由于历史因素的限制,长期以来,我国农村基层医疗卫生体系一直相对较为落后,农村医疗基础设施不健全、不完善的问题一直非常突出。城乡医疗机构一直面临着专业人员缺乏、设备设施陈旧、骨干力量流失严重等问题,使得其很难满足广大农民群众日益增长的医疗卫生的需求,为此,现阶段新农合制度下的农村基层医疗机构可以从以下几方面着手不断改善医疗服务质量。首先,不断完善农村医疗卫生服务体系,农村基层医疗服务质量的治理是为了确保新型农村合作医疗制度的顺利实施,为此针对当下农村医疗卫生服务工作中存在的若干问题,相关部门必须建立稳定的医疗卫生服务投入机制,通过加大资金投入,不断改善农村的基层医疗服务水平和人员服务能力。
其次,不断提高我国农村基层医疗卫生服务机构的人才队伍建设。人才是制约农村基层医疗卫生服务质量提高的关键因素,为此,乡镇地区可以通过不断改善基层医疗机构的设备水平来吸引和留住高素质的医疗卫生人才,对于愿意到基层工作的人才应该为其提供一定的优惠政策,并定期为医疗卫生人员提供进修的机会,以不断提高基层在职医疗卫生人员的医疗水平。
最后,加强对新农合定点医疗机构的管理工作,并不断完善相应的质量监督管理机制。根据我国农村基层医疗服务工作的问题,需要继续推行乡镇卫生院与村卫生室一体化的管理,不断建立分工合理的纵向协作机制,并通过加强监督管理工作,控制医疗费用的无序增长问题,以维护当地参保人员的合法权益。
三、结语
在我国新型农村合作医疗制度环境下,农村基层医疗服务质量还存在很多问题,只有不断加强农村医疗服务质量的治理工作,才能为农村新农合参保人员提供更好的医疗服务,为此,必须进一步加强我国农村地区的医疗卫生服务体系建设,为农村医疗卫生服务工作吸引更多的专业人才,继而实现我国农村基层医疗服务质量的全面提升。
参考文献
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[2]熊季霞,徐爱军.基于回归公益性的公立医院治理结构改革建议[J].中国卫生事业管理,2010(11).
[3]马骋宇,高静,于保荣,孟庆跃.实施新型农村合作医疗制度对医疗机构反应性的影响研究[J].中国卫生经济,2010(07).
