显微(微创)神经外科（精选8篇）

显微(微创)神经外科 第1篇

关键词：高血压性脑出血,显微外科,微创

高血压性脑出血是高血压的常见并发症, 也是神经外科的常见病, 病死率和致残率均较高[1], 虽然对于深部血肿和脑干血肿手术治疗的效果不佳, 但是大量研究表明[2], 通过采用适当的手术方式, 将颅内的血肿及时清除, 可缓解或解除脑组织的受压, 从而减少或预防进一步的脑损伤, 其治疗效果确切。随着显微外科及微创手术技术的发展, 为高血压性脑出血的外科手术治疗开拓了新的方法和思路。笔者以2009年1月—2011年6月本院收治的68例高血压性脑出血患者为研究对象, 对高血压性脑出血显微外科微创手术的治疗效果进行了探讨和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例, 男38例, 女30例;年龄45岁～76岁 (62.63岁±11.27岁) ;所有患者均有明确的高血压病史, 高血压病程2年～15年 (7.66年±3.52年) ;经颅脑CT检查, 外囊血肿21例, 内囊血肿32例, 破入脑室15例;根据多田公式计算出血量在25 mL～92 mL (42.67 mL±15.24 mL) 。排除动脉瘤、血管畸形、脑外伤或肿瘤引起的颅内出血;凝血功能障碍者;脑干和单纯脑室内出血。

1.2 治疗方法

术前给予CT检查, 观察并标记血肿最大层面距皮层最近点, 术中注意避开重要功能区和大血管, 在血肿的头皮位置作4 cm～6 cm的切口至颅骨, 在颅骨钻孔后扩大骨窗直径至3 cm左右, 用蛇形牵开器牵开硬膜并显露血肿, 在显微镜辅助直视下, 采用显微器械将血肿清除并止血, 用明胶海绵贴覆血肿腔壁, 放置多孔引流管。术后给予止血、抗炎防感染、脑保护剂等对症支持治疗。

1.3 疗效判断标准

颅内血肿残留<10%为血肿清除有效;日常生活能力 (ADL) 分级评定, Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级为良好, Ⅳ级、Ⅴ级为预后不良[3]。

2 结 果

68例患者手术过程均顺利, 术后颅内血肿残留<10%者62例 (91.18%) , 术后发生大面积脑梗死者5例 (7.35%) , ADL评定为良好者49例 (72.06%) 。

3 讨 论

高血压性脑出血的治疗方法一直是临床的难点及研究热点, 目前早期手术治疗可以避免脑出血导致的不必要的脑损伤, 降低病死率及致残率, 并且认为高血压性脑出血一旦确诊, 手术指征明确, 宜在6 h内给予超早期手术治疗, 高血压性脑出血可在30 min内形成血肿, 6 h～7 h后血肿血液凝固, 损害周围脑组织并继发脑水肿, 加重脑损伤, 引发正常脑组织的海绵样变性和坏死, 并且出血时间越长, 脑损伤越重[2]。因此, 高血压性脑出血的手术时机为出血后6 h内。大脑半球深部基底节区为高血压脑出血的好发部位。出血引起的较大占位除对基底节区重要的神经核团造成直接破坏外, 对内囊的上下行神经束也有不利影响, 增高了颅内压, 导致脑疝形成, 加重昏迷程度。在常见的老年人脑血管疾病中, 21%～48%的脑卒中为高血压性脑出血所致, 起病迅速, 病情进展快, 采用手术治疗可降低并发症和后遗症的发生率, 使生存质量明显提高。

临床治疗的方法主要为微创钻颅CT立体定向颅内血肿碎吸术、大骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅血肿清除术。大骨瓣开颅可将血肿部位充分显露, 在直视下进行清除, 并彻底止血, 可依据患者情况进行去骨瓣减压, 使颅内压降低, 但不足之处为脑组织因开颅手术而受到较大创伤, 使不必要的脑暴露和无效开颅情况增多, 所需手术时间较长, 术中有较大出血量, 使医源性损伤加重, 并发症的发生率也随之增高, 需要较多的医疗费用及较长的住院时间, 术后需再次手术对颅骨进行修补。微创钻颅CT立体定向颅内血肿碎吸术在已停止出血的患者中较为适用, 为局麻微创术, 患者血肿趋于液化, 合并其他疾病和高龄者, 宜对部分血肿行有效切除, 临床并发症相对较低, 但不足之处为抽吸血肿量较少, 盲目减压或未充分减压, 再出血发生率较高。目前在临床开展起来的小骨窗开颅血肿清除术是对以往方法的总结, 为一项理想的微创手术, 具有小骨窗、微创、直切口、手术时间短、缩短住院时间、较快恢复的优点, 手术显微镜对深部结构可行直视并提供良好的照明, 防止了正常脑组织和血管受到损伤, 充分的对血肿进行清除, 使术后再出血的发生率明显降低, 并彻底止血, 术后避免了行二期颅骨修补术[2]。

骨瓣开颅血肿清除术手术损伤大, 术后并发症较多, 致残率高;CT引导定向血肿吸引术为盲穿治疗, 不能在直视下进行止血治疗, 难以阻断血肿造成的继发性损害;随着显微外科的发展及微创手术的广泛开展, 实现了在尽可能减少脑组织损伤的同时, 直视下进行手术清除血肿等操作, 高血压性脑出血的治疗提高到一个更高的水平。小骨窗开颅手术开口较小, 对患者损伤小, 可避免术中过度牵拉脑组织造成的脑挫伤及术后大面积脑梗死, 显微镜下进行手术操作, 增强了照明, 扩大了手术视野, 并可对病变进行视觉放大, 出血点明确, 可对血肿实施针对性的电凝止血, 避免了对周围脑组织及血管的误伤, 有效清除血肿并保护了脑组织, 减少了并发症的发生及致残率, 有利于提高患者术后的日常生活行为能力, 提高生活质量。

参考文献

[1]陈晓东, 王振宇, 谢京城, 等.显微镜下直切口锁孔微创治疗高血压性脑出血[J].中国微创外科杂志, 2007, 7 (2) :189-190.

[2]滕灵方, 邵波, 何文根.高血压性脑出血296例显微外科微创治疗分析[J].实用医学杂志, 2011, 27 (16) :3021-3024.

显微外科手术治疗脑瘫　等 第2篇

适应对象：

1、单纯痉挛型脑瘫，或以痉挛为主的混合型脑瘫，肌张力3级以上。

2、智力正常或接近正常，年龄为3岁以上，以利于术后康复训练。

开展单位：

北京中医药大学附属东直门医院、南京脑科医院、第二军医大学附属长海医院、广西壮族自治区人民医院、中山大学附属第一医院、白求恩医科大学第一临床医院

前列腺癌内放射性粒子植入术

前列腺癌内放射性粒子植入术近 10 余年发展极快，对选择合适的前列腺癌，其治疗效果可与根治性切除术以及外放疗相媲美，同时严重并发症的发生率又明显降低。并且，这一技术创伤小、住院时间短，一般手术后当天即可进食活动，术后 2 、 3 天即可出院。为前列腺癌患者所青睐。

前列腺癌内放射性粒子植入术就是在术中超声（ CT 或者 MRI 也可）引导下，应用专用的设备将放射性粒子准确地植入前列腺组织内。目前用于植入的放射性粒子主要有碘和钯两种同位素，分别有不同的适应证。放射性粒子在前列腺肿瘤靶区剂量分布高度集中适形，前列腺周围的直肠、膀胱以及尿道等正常组织接受剂量则最小，因而控制肿瘤疗效可靠，并发症低。

患者应由医生对前列腺癌进行临床分期和评分，并检测PSA值，以判定是否合适接受这种手术，是否需要配合雄激素阻断治疗或外放疗。当然，作为一种手术，前列腺癌内放射性粒子植入术仍然有一定的并发症，除了泌尿系症状、肠道症状、性功能三方面外，极少数情况下还可能发生粒子移位。

开展单位：北京大学附属第三医院、上海交通大学附属仁济医院、河北省人民医院、中国人民解放军总医院、广州医学院第一附属医院微创外科中心、浙江大学医学院附属第二医院泌尿科

老药片穿“新衣”

对大多数糖尿病患者而言，一粒为了遮掩苦味而裹上糖衣的小药片，无疑是一枚货真价实的“糖衣炮弹”，不吃不行，吃了更不行。如今，高分子薄膜材料问世，使薄膜包衣技术得到了迅速发展，不仅成为制药工业的“新热点”，而且薄膜包衣逐步替代了糖衣片，给广大老百姓带来了福音。

薄膜包衣是一种新型的包衣工艺，是直接在药片芯外包上一层薄薄、稳定性好的膜?薄膜包衣与早些年使用的包糖衣比较，主要有以下优点：

1． 质量稳定：薄膜包衣是高分子材料，因此，不但能防潮、避光、掩味、耐磨，而且不易霉变，容易崩解，大大提高了药物的溶出度、生物利用度，延长了有效期。

2． 形象美：片型美观，色泽鲜艳，标志清新，形象生动。包好薄膜衣后，药芯仍清晰明显，可起到防伪作用。另外，薄膜包衣的片剂坚固耐磨，不易开裂。

3． 品种多：现在除胃溶膜、肠溶膜外，还有口溶膜（含片）、缓释膜、复合膜，以及最新型的多膜层、微孔膜、渗透泵包衣、靶向给药包衣，大大提高药效。

4． 成本低：虽然薄膜包衣的材料价格较糖和滑石粉贵，但由于用量小，且节约劳动力，所以总体计算并不比包糖衣成本高。

显微(微创)神经外科 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2005年8月至2012年12月我院收治的高血压性脑出血 (基底节区) 患者200例为临床研究对象, 随机分为二组。排除哟动脉瘤出血、动静脉畸形破裂出血、脑外伤出血、脑疝、严重心肺疾病、严重肝肾疾病。

对照组患者共100例, 其中男56例, 女44例, 年龄在41~77岁之间, 平均年龄为 (59.98±7.09) 岁。高血压的病史在4~19年之间, 平均为 (9.09±2.33) 年;入院时GCS分级在6~15分之间, 平均为 (11.98±1.79) 分;患者出血量在33~60m L之间, 平均为 (48.83±8.76) m L。实验组患者共100例, 其中男59例, 女41例, 年龄在42~76岁之间, 平均年龄为 (59.31±7.43) 岁。高血压的病史在4~18年之间, 平均为 (9.43±2.12) 年;入院时GCS分级在6~15分之间, 平均为 (11.14±1.62) 分;患者出血量在30~60m L之间, 平均为 (48.07±8.33) m L。二组患者的基本资料比较差异均不明显, P>0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 方法

实验组患者使用小骨窗开颅经侧裂显微手术治疗, 在全麻成功后, 患者取仰卧侧位。从翼点小骨窗做开颅, 并从颞部选取长度在4cm左右的半弧形切口, 钻一个骨孔, 使用咬骨钳将骨孔扩大, 直至3cm×2.5cm大小。切开硬脑膜, 以充分地显露出外侧裂中后部, 通过显微镜将外侧裂分开, 直至岛叶。在穿刺血肿成功后, 沿着穿刺道分开岛叶1~2cm, 进入血肿, 将血凝块清除, 并处理出血的血管和血肿壁。使用生理盐水反复进行冲洗, 直至生理盐水清亮表面无活动性的出血。留置血肿腔引流管, 固定。

对照组患者使用钻孔经颞叶微创穿刺手术, 根据CT确定血肿的最大层面, 并做三维定位, 选择最短的穿刺路径。在局部麻醉下做颅骨的钻孔, 直径为1cm左右, 对表面血管做电灼。穿刺成功后使用注射器抽吸血液, 再做生理盐水冲洗, 置入引流管引流固定。使用尿激酶注入到血肿腔闭管4h后引流, 每日2次。术后复查CT。

1.3 观察指标

观察比较二组患者的治疗效果及手术后并发症。治疗效果[2]:5分为优秀, 患者恢复良好, 可以进行正常的生活, 并有轻度的精神障碍;4分为良好, 患者有中度残疾, 但是生活可以自理;3分为中等, 有重度残疾, 意识清楚, 但是生活不能自理;2分为差, 患者以植物状态生存;1分为死亡。手术当天复查CT, 以观察患者的血肿清除百分比。

1.4 数据处理

所有试验数据均使用SPSS19.0软件包处理, 并确保准确无误。当P<0.05时, 表示实验样本差异明显且有统计学意义。计量资料, 组间对比方法采用t检验;计数资料, 组间比较使用χ2检验。

2 结果

实验组患者血中清除百分比、治疗效果均优于对照组患者, P<0.05, 差异有统计学意义。二组患者的手术后并发症比较差异不明显, P>0.05, 差异无统计学意义。详细结果见表1。

3 讨论

高血压性脑出血患者的血肿可能会导致周围脑组织的压迫等, 引起局部痉挛与梗阻, 且血肿会分解产物, 引起血肿周围脑组织从近到远的水肿、出血、变性甚至坏死[3]。因此临床多数认为, 对高血压性脑出血患者要早期采取外科手术治疗的方法, 并掌握最佳手术时机, 以阻断脑出血后的病理发展, 提高预后。

微创穿刺手术尽管创伤小, 手术安全简单, 但是很难达到一次性减压的效果, 且术中可能会伤及到正常的脑组织, 导致新发的出血率高, 且手术后需要持续给予纤溶药物, 导致颅内感染率增加[4]。

使用经外侧裂显微镜下操作手术的优势在于, 这种手术的方法是通过显微镜治疗, 视野清晰且照明好, 可以清除地看到患者的出血点, 可以避免微创手术中的不能直视的弊端, 进而降低手术创伤, 做到更准确和有效的止血, 还避免了手术后发生的再出血[5];其次, 此手术开放了侧裂池, 可以释放脑脊液, 更好地降低了颅内压;且手术利用了脑组织的正常间隙, 在非功能区域进行了操作, 对脑组织的损伤更小;医生手术中可以把握血肿和脑组织的边界, 产生副创伤少。且经外侧裂显微镜下操作手术的血肿清除彻底, 有效地消除了血肿分解产物引起的脑组织毒性损伤。在经外侧裂显微镜下操作手术手术中, 需要注意对III、IV类侧裂镜下不能打开者, 不可以强行进入, 可以从颞上回入路[6]。

注:#P<0.05, 样本差异显著有统计学意义

从实验结果表1中也提示我们, 使用小骨窗开颅经侧裂入路显微手术治疗高血压脑出血的效果较好, 手术中血肿清除面积更大, 患者优良率更高, 且没有增加手术后的并发症, 与对照组比较, P<0.05, 差异有统计学意义。综上所述, 对高血压性脑出血患者给予小骨窗开颅经外侧裂显微手术效果较好, 可以提高预后, 为较好的治疗措施。

参考文献

[1]周章明, 熊家庆, 邵义敏, 等.高血压基底节出血的显微外科手术治疗观察[J].中华老年心脑血管病杂志, 2011, 13 (11) :1013-1015.

[2]黄波, 邹国荣, 胡友珠, 等.Toth水解剖技术在经侧裂入路高血压脑出血显微手术中的应用研究[J].中华神经医学杂志, 2013, 12 (2) :194-196.

[3]赵泽林, 杨少锋, 欧楚耿, 等.锁孔开颅显微手术治疗高血压脑出血[J].中华显微外科杂志, 2011, 34 (3) :201-202.

[4]黄旅黔, 龚明, 王忠安, 等.立体定向联合显微手术治疗丘脑高血压脑出血的临床预后分析[J].中华神经医学杂志, 2012, 11 (8) :815-818.

[5]严畅, 陈伟强, 杨光, 等.经外侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血[J].解剖与临床, 2012, 17 (2) :158-160.

显微(微创)神经外科 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院2014年2月至2015年2月收治的50例接受显微镜下蝶窦入路微创治疗垂体瘤的患者, 其中男性24例, 女性26例, 年龄段为24~71岁, 平均年龄为 (43.7±3.9) 岁。病程为0.2~9年, 平均病程为 (4.4±2.3) 年。其中有23例患者出现头痛症状, 16例患者合并视力减退, 11例患者合并视野缺损。所有患者术前均进行常规蝶鞍部CT检查与MRI检查, 垂体瘤的大小的范围为 (15×17) mm~ (35×43) mm。

1.2 方法:

所有患者均采用显微镜下经单鼻孔蝶窦入路手术, 在手术开始之前, 需要对患者的心肺功能与肝肺功能进行评估, 对患者的视野情况与激素水平进行检查。术前3 d, 需要使用氯霉素滴眼液滴鼻, 并且需要口服氢化可的松药片。之后需要在术前1 d, 修剪患者的鼻毛, 对鼻腔进行清洁处理。在手术的时候, 需要取患者的仰卧位, 将头部抬高25°, 使用全麻气管内插管, 常规采取消毒处理, 双侧鼻孔使用2%碘伏消毒, 将1%的肾上腺素盐水棉条塞入鼻腔内, 5 min后取出, 并且在显微镜辅助下在鼻中隔黏膜前部行1 cm长弧形切口, 对黏膜与鼻中隔软骨进行分离处理, 沿着鼻性鼻中隔将蝶窦扩张器放入其中, 在蝶窦开口处将蝶窦前壁凿开, 逐渐形成规模为 (1.0×1.5) cm的小骨窗, 将蝶窦黏膜清除干净, 将鞍底暴露出来, 逐渐找出鞍底骨质, 并形成 (1.0×1.0) cm的窗口, 使用细针穿刺来鉴别是否为动脉瘤。之后需要使用电灼硬脑膜使之成为十字形状的切口, 使用电凝止血。使用不同的垂体刮匙以及吸引器切除鞍内肿瘤, 并且需要做好止血处理, 在操作的过程中应避免损伤到周围的神经组织与血管等。在确保肿瘤切除彻底之后需要使用明胶海绵将鞍内填满, 之后将蝶窦扩张器取出, 在鼻腔内使用凡士林纱条填塞, 在术后2~3 d取出。

2 结果

所有患者通过显微镜下蝶窦入路微创治疗垂体瘤后, 其中垂体瘤全部切除的患者有15例, 大部分切除的患者有26例, 小部分切除的患者有9例。所有患者的平均手术时间为 (59.6±6.7) min, 术后平均住院时间为 (14.2±3.9) d。通过术后随访6个月, 所有患者的临床症状均得到明显的改善, 没有严重并发症现象发生。

3 讨论

垂体瘤主要是由于垂体激素分泌明显增加, 或者肿瘤压迫引起的内分泌代谢等出现障碍而导致的, 其属于一种常见的神经内分泌肿瘤疾病[3]。在对其治疗方面, 针对垂体泌乳素瘤可以使用相关的药物治疗, 而其他类型的垂体瘤通常会采用手术治疗, 主要治疗目的是切除垂体瘤[4]。手术治疗主要是解除压迫, 确保正常的垂体能够恢复内分泌功能, 以便确保正常的身体功能的运行, 减少术后并发症的发生。随着医疗科技的不断发展, 蝶窦入路微创手术技术得到不断的改进, 并且逐渐将其广泛运用于临床治疗中, 取得了较好的治疗效果。其具有手术创伤小、并发症发生率小、术中出血少、手术时间短、康复时间快等优势, 使得蝶窦入路微创手术治疗方法成为治疗垂体瘤的主要术式[5]。

本研究通过对我院收治的50例接受显微镜下蝶窦入路微创治疗垂体瘤的患者进行研究分析, 结果显示, 其中垂体瘤全部切除的患者有15例, 大部分切除的患者有26例, 小部分切除的患者有9例。所有患者的平均手术时间为 (59.6±6.7) min, 术后平均住院时间为 (14.2±3.9) d。通过术后随访6个月, 所有患者的临床症状均得到明显的改善, 没有严重并发症现象发生。表明, 在垂体瘤患者中, 采用显微镜下蝶窦入路微创手术治疗, 可以取得较好的治疗效果, 明显改善了患者的临床症状。

综上所述, 针对垂体瘤使用显微镜下蝶窦入路微创手术治疗, 可以起到较好的治疗效果, 其创伤小、对患者的不良反应少, 治疗比较彻底, 其具有较高的临床应用价值。

摘要：目的 研究分析在垂体瘤治疗中使用显微镜下蝶窦入路微创治疗的临床效果。方法 选取我院2014年2月至2015年2月收治的50例接受显微镜下蝶窦入路微创治疗垂体瘤的患者, 对其临床资料进行回顾性分析。结果 垂体瘤全部切除的患者有15例, 大部分切除的患者有26例, 小部分切除的患者有9例。所有患者的平均手术时间为 (59.6±6.7) min, 术后平均住院时间为 (14.2±3.9) d。通过术后随访6个月, 所有患者的临床症状均得到明显的改善, 没有严重并发症现象发生。结论 针对垂体瘤使用显微镜下蝶窦入路微创手术治疗, 可以达到较好的治疗效果, 其创伤小、对患者的不良反应少, 治疗比较彻底, 其具有较高的临床应用价值。

关键词：显微镜,蝶窦入路,微创治疗,垂体瘤,临床效果

参考文献

[1]卢进发, 王文犀, 王新亮, 等.单鼻孔蝶窦人路显微切除垂体腺瘤[J].河北医药, 2012, 34 (8) :1213-1214.

[2]徐伟.48例经蝶窦人路切除垂体瘤的临床分析[J].中国当代医药, 2013, 20 (6) :135-136.

[3]孙敏娴.复发性垂体腺瘤诊治的研究进展[J].医学临床研究, 2013, 30 (13) :571-574.

[4]王彬彬, 刘宁.垂体腺瘤药物治疗的研究进展[J].中国肿瘤外科杂志, 2013, 15 (l) :119-122.

显微(微创)神经外科 第5篇

1 资料与方法

1.1一般资料

63例患者, 男34例, 女29例, 年龄39~71岁。其中后交通动脉瘤22例, 非交通性脑积水14例, 垂体瘤19例, 脑室内肿瘤5例, 表皮样囊肿3例。

1.2手术器械

使用蛇牌神经内镜, 包括硬质内镜、相应显微器械、冷光源及电视成像系统。硬镜长24 cm, , 外径6 mm, 内含四个工作通道:窥镜道、器械道、冲洗道和排水道。

1.3手术方法

14例非交通性脑积水患者及11例非巨大垂体瘤患者在神经内镜下单独完成三脑室造瘘术和内镜下垂体瘤切除术, 其余患者先在显微镜下完成大部分手术, 后由神经内镜辅助完成。

2结果

本组患者, 无因手术死亡病例。14例非交通性脑积水患者术后脑积水明显缓解。22例后交通动脉瘤术后复查CTA见动脉瘤被夹闭。19例垂体瘤中, 15例全切, 4例大部分切除。5例脑室内肿瘤、3例表皮样囊肿获得全切。无因手术死亡病例。

3讨论

随着内镜技术的逐步完善, 神经内镜已经成为神经外科重要的微创器械。根据神经内镜在手术中的不同作用, 可将手术方式分为三种类型:单纯的神经内镜手术, 内镜辅助的显微神经外科手术, 内镜控制的显微神经外科手术[1]。现将目前笔者所在医院开展的内镜手术汇报如下。

3.1单纯的神经内镜手术

本术式适用于脑积水或脑室内囊性病变患者。为14例非交通性脑积水的患者实施了单纯的神经内镜下三脑室底造瘘术, 术中由右侧额角进入侧脑室、室间孔, 而后进入三脑室, 在三脑室底部, 双侧乳头体前方正中无血管的最薄的三角区造瘘, 先电凝一小口后, 然后用球囊将瘘口扩大至0.5 cm以上。术后随访见脑积水均得到明显缓解。神经内镜下三脑室底造瘘术, 手术操作相对简单。手术能否成功的关键在于选择合适的患者, 笔者认为非交通性脑积水且术前无脑萎缩、脑顺应性好的患者, 手术效果相对较好。

3.2内镜辅助的显微神经外科手术

为神经内镜在神经外科中应用最多的方式。显微镜为远距离、相对小的角度管状成像;内镜为近距离广角摄像, 通过使用不同角度的内镜, 可以达到显微镜光源无法达到的部位, 弥补显微镜管状视野的限制和存在“死角”的不足[2,3]。本组22例后交通动脉瘤因动脉瘤位于颈内动脉下方, 显微镜下无法看清动脉瘤瘤颈与后交通动脉及颈内动脉的关系, 因无荧光显微镜, 以往只能凭经验盲夹动脉瘤, 术后复查有时可见后交通动脉也被夹闭, 或者出现颈内动脉缩窄情况。使用内镜辅助后, 先在显微镜下分离暴露动脉瘤, 然后在内镜下了解动脉瘤与后交通及颈内动脉的关系, 在内镜指导下夹闭动脉瘤, 夹闭后内镜再次确认动脉瘤夹位置是否恰当。术后复查见动脉瘤夹闭良好, 未出现因内镜造成的手术并发症。在后交通、脉络膜前、前交通动脉瘤患者, 往往有重要穿支血管与动脉瘤或载瘤动脉关系紧密, 术中易误夹重要穿支血管导致术后出现严重并发症或因担心误夹而导致动脉瘤夹闭不全, 使用成角内镜可以看到显微镜下无法看到的重要结构, 避免了动脉瘤周围结构误夹或动脉瘤夹闭不全[4]。8例突破鞍膈且主要向上生长的巨大垂体瘤患者, 采用内镜辅助下经额显微垂体瘤切除术, 暴露肿瘤后, 先在显微镜下行大部分切除, 在显微镜光源无法达到的鞍内及三脑室底部残余肿瘤, 采用多角度内镜观察肿瘤切除程度, 利用弯曲吸引器、刮匙、剥离子切除残余肿瘤, 效果良好。8例巨大垂体瘤中术后复查4例全切, 4例因肿瘤与视丘下部粘连紧密、肿瘤包绕颈内动脉等原因, 为防止术后出现严重并发症, 遂行大部分切除。5例侧脑室内肿瘤, 笔者采用经额叶造瘘显微镜下大部分切除肿瘤, 增加手术暴露空间, 后通过神经内镜仔细观察肿瘤与丘纹静脉、膈静脉、大脑内静脉关系后, 小心切除肿瘤, 术中未伤及上述血管, 术后复查见肿瘤全切。3例桥小脑角区表皮样囊肿患者, 因其沿着颅内间隙生长, 术中即使反复调整显微镜角度, 仍无法完全切除肿瘤, 笔者亦采用显微镜下切除大部分肿瘤后, 轮番使用多角度镜头的内镜, 直视下切除显微镜光源无法达到位置的肿瘤, 术后复查见肿瘤全切。表皮样囊肿由于瘤内基本无血供, 质地稀软, 易于吸除, 更适合神经内镜手术[5]。

3.3内镜控制的显微神经外科手术

对于非巨大垂体瘤, 且蝶窦气化良好, 肿瘤主要局限于鞍内的患者, 笔者采用经蝶神经内镜下垂体瘤切除术。采用0度镜寻找蝶窦入口, 微型磨钻磨除部分骨质后, 显露蝶窦及鞍底, 打开鞍底后, 采用30°内镜辨认垂体组织和肿瘤, 在内镜指导下, 缓慢分流肿瘤并切除, 冲洗瘤腔, 用明胶海绵压迫止血, 用明胶海绵及生物胶重建鞍底, 油砂条填塞鼻腔。本组11例患者肿瘤达到全切, 术后恢复良好, 无脑脊液鼻漏等并发症。笔者认为, 内镜下经蝶垂体瘤切除术较显微镜下经蝶切除垂体瘤有以下优点: (1) 显微镜需在扩张器辅助下撕裂蝶窦前壁与鼻中隔结合处, 将鼻中隔推向对侧, 但神经内镜可以通过不断填塞棉条进入, 创伤相对较小, 减少了对鼻中隔及鼻黏膜的损伤。 (2) 神经内镜可以在近距离、视野良好的情况下观察蝶窦全貌, 降低了颈内动脉及视神经等重要结构的损伤率。 (3) 在熟练内镜操作的情况下, 手术时间明显缩短。 (4) 内镜下手术视野更清楚, 直观, 在肿瘤切除程度及减少副损伤方面有独特的优越性。这与文献[6-8]的报道一致。

随着内镜技术的发展, 神经内镜必将成为显微神经外科的重要组成部分。神经内镜用于显微神经外科, 使手术更加微创, 视野更加清晰, 疗效明显, 减少了手术并发症。

参考文献

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显微(微创)神经外科 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院神经外科确诊为脑肿瘤的患者50例所有患者均根据症状,查体体征以及辅助检查确诊为脑肿瘤,符合我国神经外科肿瘤的相关诊断标准,其中男31例,女19例,平均年龄为(41.5±3.1)岁,病程1～3月,平均病程(1.5±0.5)月。所有患者均未见其他严重疾病。

1.2 症状及体征

颅内肿瘤的位置不同,所引起的主要症状亦存在差异,主因头痛伴恶心,呕吐入院的有12例,出现进行性意识障碍2例,累及椎体外系出现病理征阳性的有7例,颅内高压体征10例,首发症状为剧灶性神经症状的5例,肢端出现异常肥大,性功能障碍,或出现肢体功能严重障碍,甚至偏瘫,偏盲等临床症状。

1.3 影象学资料

所有病人均经颅脑CT或MRI检查而获得诊断,其中29例行全脑血管造影,肿瘤供血动脉显影良好。神经系统肿瘤在颅脑CT扫描表现为颅内占位性病变;增强扫描上显示肿瘤出现不同程度强化。行颅脑MRI检查43例,在注射Od—DTPA后扫描在T1—Wi上,脑肿瘤呈显著的均匀强化,肿瘤周边环绕均匀不一的脑水肿带。行全脑血管造影者29例,造影术中显示,肿瘤供血动脉显影良好,侵及动静脉情况,完善术前手术资料。

1.4 手术方式

该研究病例术前大部分通过脑血管造影,明确肿瘤血供,术中均应用显微外科技术将肿瘤切除,部分病例术前应用脑血管造影,对肿瘤供血动脉较好的显影,所有研究病例均应用显微外科技术。根据患者的肿瘤位置的不同,对患者的手术体位和入路,进行选择和设计,手术体位主要采取,仰卧位、侧卧位、俯卧位,根据一些特殊肿瘤采取特殊体位,如通过枕下正中入路的患者,取坐位。摆好体位后,将患者头部于头架上固定,使颈部向前屈曲,使入路点充分暴露,方便手术操作。主要的神经外科手术入路,例如经冠状、经翼点以及扩大翼点入路、颅颈交界处、颈后、后正中、旁正中、腰椎等手术入路,整个手术实行实时导航。手术在全身麻醉下实施,经口气管插管,呼吸机辅助通气,对巨大肿瘤,在术中将血压控制在低水平,适当的采用大皮瓣和大骨瓣[3],开颅后,放射状剪开硬脑膜,将无菌脑棉覆盖与正常脑组织周围以保护脑组织,对于手术操作空间小的病例,可应用脑动脉瘤夹闭术,在显微镜下将相关脑池夹闭,缓慢将脑脊液释放,以获得手术空间,便于分离肿瘤基底部,如果瘤体部位,同相关的脑功能区位置过于靠近,则顺着瘤体边缘分离,最小程度损伤脑功能区;如果瘤体位置同脑功能区相距较远,则可切除范围可扩大为肿瘤周围的水肿带,尽可能将之完全切除[4]。将硬膜反射状切开后,通过手术显微镜将脑膜瘤与正常矢状窦分离并切除[5];对于巨大的肿瘤,首先使用双极电凝将肿瘤的部分基底离断,使瘤体的供血动脉断流,后先用单级电刀切除2/3的瘤体,使得瘤体显著缩小,便于将肿瘤的包膜分离,最后将巨大脑肿瘤完全切除。在切除的过程中,应同时注意对肿瘤周围的血管进行止血,肿瘤切除术后,应使用0.9%的生理盐水将肿瘤切除后的残腔彻底进行清除,可覆盖可吸收的止血纱布,防止术后残腔发生渗血,在显微镜下检查有无潜在出血点,确认无误后连续缝合硬脑膜,留置皮下引流管,用可吸收缝线连续缝合帽状腱膜,全层缝合头皮后关闭颅腔,酒精消毒切口,无菌纱布包扎。将切除的脑肿瘤妥善处理后,及时送至病理活检。对于显微手术过程中的止血,是神经外科手术的一个关键问题,在外科手术显微镜的有效放大以及照明下,能够较好的显示出血的小静脉及小动脉,对于一些流径较小的小静脉出发生血,或一些小量出血,可使用脑棉轻轻压迫出血点,对于出血量增多,小动脉或者大的静脉出血,可使用双极电凝止血,注意将功率调到最小,以防止脑组织受损,在切除肿瘤时,应最大程度地防止对重要神经与动脉的不必要损伤,避免手术过程中强行剥离引发的损伤。

1.5 统计方法

该研究主要采用SPSS19.0软件进行数据分析,计量资料使用均数±标准差表示,应用t检验,计数资料及率采用x2检验。

2 结果

2.1 手术分级

该研究通过比较手术前、后的影像学资料以及查阅显微手术记录,以明确脑肿瘤切除的情况。50例肿瘤患者,运用病人生活质量估计分级对脑肿瘤切除术前以及术后进行分级,来判断脑肿瘤的预后情况。Ⅰ级正常工作与学习,Ⅱ级生活自理,Ⅲ级生活需要照顾,Ⅳ级植物生存在。50例脑肿瘤切除术前评分,I级24例(48%),Ⅱ级20例子(40%),Ⅲ级5(10%),Ⅳ级1例(1%)。手术时间131～481 min,平均(291±25.1)min,共切除53枚肿瘤。

2.2 辅助检查

术后相关检查结果显示,其中脑膜瘤30枚,胶质瘤11枚,垂体腺瘤4枚,神经鞘瘤2枚,血管母细胞瘤3枚,胆脂瘤2枚,畸胎瘤1枚,蛛网膜囊肿3枚。术后头颅CT显示颅内残留血量平均为(3±0.8)mL,低于传统手术残留血量(11±1.9)mL[6]。

2.3 术后并发症

术后患者症状均得到改善,无手术后颅内出血,无颅内感染及手术死亡患者。术后患者发生暂时肢体肌力下降8例,经积极康复治疗,肌力在不同程度上均得到恢复,1例发生肿瘤对侧肢体运动障碍。

2.4 随访

术后随访1～3年,平均(14±3)个月,该组患者术后无失访,50例经过显微外科手术的患者术后成活率为100%,所有患者症状均得到改善,无随访期内死亡病例。

2.5 统计结果分析

患者治疗前后的指标经进行x2检验得出结果,x2为5.23,P=0.023,即治疗前后的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

在传统的神经外科肿瘤切除手术中,对于位于颅脑深部的肿瘤病变,传统的无影灯等照明设备的照明亮度较差,对于一些肿瘤周围的重要结构时常显影不清楚,极大地影响手术切除的效果。而随着神经外科显微手术的快速发展,可通过根据肿瘤的位置对显微镜的角度进行相应的调整,采取最佳的方位,使得对于肿瘤的照明更加充分,根据手术需要改善显微镜的放大倍数,使得组织的解剖结构,尤其是瘤体周围的血管和操作区周围的重要神经显露得更加清楚,具有立体感,便于彻底止血。显微镜下切除神经系统肿瘤,术前行DSA或脑血管造影的目的是,明确瘤体供血动脉的具体情况,为术中切除肿瘤,防止术中颅内大出血,便于术中应用手术显微镜彻底止血的重要手段[7]。神经系统较为常见的脑膜瘤为例,脑膜瘤通过症状,体格检查及颅脑CT或MRI,确诊并不存在困难。手术难点在于脑膜瘤是否不同程度地侵及矢状窦及重要的皮质回流静脉(桥静脉)。由于显微外科手术技术及脑血管造影技术的发展,以及肿瘤切除后立体定向放疗和新型化疗药物的应用,很大程度地提高了神经系统肿瘤的疗效。

3.1 手术入路与骨瓣的设计

显微手术入路和骨瓣设计根据脑肿瘤的位置、瘤体大小、血供、是否存在颅外的静脉返流的代偿情况而定。颅脑CT及MRI检查显示,肿瘤偏向一侧,供血血管不特别丰富,采用靠近靠中线一侧的骨瓣。对于神经系统的巨大肿瘤,则骨瓣切口超过矢状线,使瘤体周围的正常组织充分暴露,既能离断供血动脉,又可避免在病灶血管区内操作。术前造影发现有同时向颅外静脉代偿回流的情况(通过导静脉或板障静脉),要小心设定手术入路与骨瓣,评估该静脉回流途径对疗效的影响程度,尽量不阻断该静脉引流途径,力争将影响手术疗效的不利因素减少到最小[8]。

3.2 术前应用脑血管造影术的意义

神经系统瘤的供血血管丰富,引流静脉和静脉窦常受到侵及,增加手术难度。在术前通过脑血管造影显示瘤体的供血动脉、瘤周回流静脉和引流静脉的代偿情况是手术的关键。对于巨大的神经系统瘤或血供丰富的肿瘤,可考虑在显微手术前行弹簧圈动脉栓塞,以阻断瘤体供血动脉。该研究中有3例行术前使用弹簧圈栓塞治疗,栓塞后2 d内行显微外科手术,有效地防止手术中颅内大出血。

3.3 显微技术特点

神经系统肿瘤切除时,对肿瘤的供血动脉的保护应特别注意,可有效防止术中大出血。以神经系统常见的脑膜瘤为例,打开骨瓣后应先用双极电凝主要供血动脉主干,沿肿瘤外缘,放射状剪开硬脑膜,止血彻底。手术显微镜的应用,应通过其优良的照明及放大,有效地将肿瘤表面和硬脑膜的粘连分离,在显微镜下,顺着正常脑组织和瘤体包膜及蛛网膜间隙慢慢分离瘤体,由浅入深地将肿瘤周围剥离,并逐一电凝、切断血供,术野清晰,严格止血,最后将肿瘤附于脑组织基底部切断,将肿瘤完整摘除[9]。显微技术的应用使神经系统肿瘤的全切除率明显提高,该组50例中患者治疗前后的分级经x2检验,结果x2为5.23,治疗前后的差异有统计学意义(P<0.05),表明患者经显微手术切除脑肿瘤后,其术后症状与术前相比,有明显改善,证明了显微外科手术对患者预后的有效性。并且手术成功率达到了百分之百,减少了显微手术后神经系统肿瘤的复发机会,50例显微外科手术中,无术后颅内大出血,甚至引发脑疝的病例,通过术后复查颅脑CT,计算出术后颅内残留血量平均为(3±0.8)mL,明显低于有关传统脑肿瘤手术的文献报道中的颅内残留血量(11±1.9)mL[6]。该研究结果显示,与传统开颅手术切除脑肿瘤,显微手术技术具有很大的优势,在显微镜放大倍数及强照明下,对一些微小的血管出血显示更加清晰,并且在显微镜下进行止血,以及肿瘤切除更加精细,避免误伤正常脑组织,使得患者的症状改善更为明显,有利于患者术后恢复。综上所述,显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式,应当广泛推广,成为神经外科肿瘤手术的主流。

摘要：目的 评价显微外科手术治疗神经外科肿瘤的临床疗效。方法 对50例应用显微手术治疗神经外科肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 对手术前后的患者生活质量估计分级后,运用x2检验得出x2为5.23,治疗前后的差异有统计学意义(P<0.05)。术后患者症状均得到改善;无手术后颅内出血,手术死亡患者,随访期内肿瘤复发率<5%。结论 显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式。

关键词：脑肿瘤,显微外科,脑血管造影术,临床体会

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显微(微创)神经外科 第7篇

下文将结合实例, 对于显微神经外科手术进行痉挛型脑瘫治疗的临床效果进行观察分析, 以促进其在临床治疗中的推广应用。

资料与方法

2011年1月-2013年1月收治痉挛型脑瘫患者24例, 男16例, 女8例, 年龄5~14岁, 平均8岁。20例为单纯痉挛型脑瘫, 4例为以痉挛为主的混合型脑瘫, 所有患者的病情相对比较稳定;8例双侧髋、膝、踝关节均受到不同程度的连累影响, 16例单侧踝关节受到连累影响;22例智力正常, 2例智力接近正常。在24例患者中, 共有24侧腱反射亢进, 26侧具有病理性特征, 24侧的肌体肌张力为3级, 8侧的肌体肌张力为4级。

方法:24例患者中, 8例采用选择性脊神经后根部分切断术进行治疗, 16例采用选择性周围神经部分切断术进行治疗。选择性周围神经部分切断术治疗的16例患者属于单侧踝关节受累患者, 治疗过程中在对于患者进行全身麻醉后, 从患者的腘窝部以枪刺刀样切口根据患者的神经分支电生理刺激阈值高低和痉挛情况, 进行40%~70%的神经束切断治疗, 以避免神经纤维再生导致患者病情出现复发[2]。其次, 进行选择性脊神经后跟部分切断术治疗的8例患者主要属于双侧髋、膝、踝关节受累患者, 在对于患者进行全身麻醉后, 从患者腰骶段进行跳跃式限制性的椎板切除手术治疗, 其手术切断范围为根据患者神经电生理刺激阈值与痉挛情况, 进行30%~70%的切除治疗, 以避免患者病症出现复发。采用回顾性分析法对于患者的显微神经外科手术治疗方法以及效果进行观察分析。

结果

治疗观察结果显示, 22例治疗效果比较显著, 2例在治疗后出现复发, 患者病症治疗总有效率约92%, 并且经治疗后患者的日常生活能力出现了明显的改善。

此外, 在患者病症治疗后, 对患者3~24个月的随访中发现, 所有手术治疗患者在治疗后痉挛症状立刻得到缓解。92%患者在随访期间痉挛症状得到明显的缓解, 手术治疗前有腱反射增强以及亢进肢体状况的患者, 在接受手术治疗后94%患者得到明显缓解;有病理征阳性肢体患者手术治疗后92%出现消失, 另有15%患者在随访期间出现病理征阳性肢体情况。最后, 在对于手术治疗患者随访期间, 所有患者的肌张力评分在手术治疗后立即出现缓解提升, 92%患者在随访期间出现改善, 88%患者在随访期间生活质量出现提高, 另有1例患者出现术后尿潴留, 2例患者出现术后肢体感觉障碍, 随访期间均出现好转。此外, 对于治疗患者进行随访期间, 有2例患者出现病症复发。

讨论

脑瘫作为一种神经外科疾病, 在我国相对比较常见。在脑瘫病症的类型划分中, 痉挛型脑瘫和以痉挛为主的混合型脑瘫是临床中常见的两种脑瘫类型。临床中, 进行脑瘫病症的治疗主要以神经外科手术为主, 可以分为四肢选择性周围神经部分切断手术和颈段选择性脊神经后根部分切断手术等不同手术方式。通过神经外科手术进行痉挛型脑瘫病症的治疗, 能够有效降低受累肌肉的兴奋性, 实现患者痉挛状况的缓解, 并且在实际治疗中, 根据患者病症治疗所采取的神经外科手术方式不同, 其治疗的机制原理也不相同。其中, 以选择性周围神经部分切断手术治疗为主的脑瘫患者, 主要是通过对于富含传入神经纤维的肌支小束进行选择性切断治疗, 以实现降低肌张力和减少患者髌踝骨痉挛、反射亢进等作用目的[3];而选择性脊神经后根部分切断手术在患者病症治疗中, 则是通过对于患者肌肉收缩强烈并且电刺激阈值比较低的神经纤维的切断, 以实现患者脊髓牵张反射环路的阻断, 从而进行患者病症的治疗和控制。

总之, 神经外科手术作为脑瘫患者病症治疗的一种有效方式, 在进行痉挛型脑瘫病症的临床治疗中, 对于智力正常或者是接近正常, 以及痉挛程度比较严重但趋于稳定, 肌张力评分在3级以上、能够配合术后康复治疗的患者病症治疗控制中, 其适应性更加突出。需要注意的是, 在应用神经外科手术方式进行痉挛型脑瘫患者病症治疗中, 需要以个体化综合治疗作为原则, 通过对于患者病症以及临床特征的全面综合评估, 根据患者病症的特征进行具有针对性的综合治疗方案的确定, 并在治疗过程中选择合适的手术方式, 以解除患者痉挛与畸形纠正作为康复治疗手段, 帮助患者进行功能康复训练, 提高患者的病症治疗有效率, 避免患者病症出现复发。本研究中, 在对于24例痉挛型脑瘫患者进行神经外科手术治疗后, 患者病症治疗的总有效达到92%, 复发病例相对较少, 具有较好的临床治疗和应用效果, 值得在临床中进行推广应用。

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听神经鞘瘤显微外科治疗进展 第8篇

1 听神经鞘瘤与周围神经血管显微解剖关系

在发生听神经瘤时, 小脑桥脑角的区域内神经血管结构的位置都发生了不同程度的变化, 特别是面神经和蜗神经。由于在此区域内缺乏明显的解剖学标志, 因此在听神经瘤手术中, 很容易损伤这些重要的神经血管结构[2,3,4]。为了探讨小脑桥脑角内听神经瘤与神经血管的解剖关系, Prakash等[3]总结分析了29年来1 006例听神经瘤病人的显微手术中各神经血管解剖位置的变化情况, 以及这些神经血管的保护问题。

面神经:不管肿瘤的大小, 面神经可以横过肿瘤包囊的任何平面, 但最常见的是面神经位于肿瘤的前方、包囊的中1/3水平, 其次是前方的上1/3和上极水平, 再次是位于包囊的下1/3和下极水平, 位于肿瘤后方的极少见。在少数病例中面神经可以穿过肿瘤本身, 而且这种频率与肿瘤的大小无关。江涛等[5]观察了肿瘤切除后的面神经形态, 其形态分两种:扁片状和圆隆状。扁片状的面神经以实质性的前庭神经雪旺细胞瘤为主, 圆隆状的神经以囊性前庭神经雪旺细胞瘤为主。囊性部分越多圆隆部分越明显, 术后神经功能分级越低, 术后神经功能越好。

蜗神经:与面神经相比, 蜗神经位置的变化较少。蜗神经绝大多数位于肿瘤包囊的前下1/3处, 其次是位于前中1/3处和肿瘤下极。不管肿瘤的大小, 还没有发现蜗神经位于肿瘤上极的病例。蜗神经穿过肿瘤本身的更是极为罕见。因此, 即使很大的肿瘤, 术中也有保留蜗神经解剖结构完整的可能性, 从而保留病人的听力功能[3]。

三叉神经:在听神经瘤体积较小时, 极少能够涉及三叉神经。如果瘤体过大, 可以见到三叉神经附在瘤体包囊上。细致的手术操作大都能够完整地将神经从肿瘤上分离下来, 术后很少出现神经功能障碍。

后组脑神经:舌咽、迷走、副神经的功能保留也是听神经瘤手术中较难解决的问题。即使较小的听神经瘤, 也有1/3的肿瘤涉及这些神经纤维, 而且随着肿瘤的增大, 其机会更多。有时虽然保留了舌咽神经的完整性, 术后也可能出现味觉障碍、吞咽困难和声音嘶哑等症状。

血管结构:与肿瘤相关的动脉首要的是小脑前下动脉 (AICA) 。在发生听神经瘤时, 不仅此血管的分支, 而且它的主干都可以与肿瘤的包膜粘连, 甚至被肿瘤完全包裹。小脑前下动脉的分支——迷路动脉是供应面神经膝状神经节前的颞段和内耳道段的主要血管。如果这一血管被阻断, 即使面神经结构完整, 也将导致术后永久的面神经瘫。其次是小脑后下动脉 (PICA) , 此动脉往往在肿瘤较大时, 才能被涉及。与听神经瘤相关的静脉有岩静脉和小脑桥脑裂静脉。岩静脉是一条桥静脉, 引流小脑岩面的静脉血, 在面神经和前庭蜗神经的上方进入岩上窦。肿瘤较小时, 往往不涉及岩静脉, 肿瘤较大时, 则可见肿瘤与岩静脉发生粘连。小脑桥脑裂静脉是一条由小脑岩面的几根引流静脉汇合而成的血管, 时常出现在肿瘤包囊的上极[6]。

2 听神经鞘瘤显微外科治疗

听神经鞘瘤的现代神经外科治疗方法包括显微外科手术切除肿瘤和立体定向放射外科治疗。对大型肿瘤, 尤其有脑干、小脑明显受压者, 只要无手术禁忌证, 无论年龄大小均应争取手术切除。对于中小型肿瘤, 在选择治疗方式时, 应考虑以下因素:肿瘤的大小、症状出现时间的长短、年龄、职业、同侧及对侧听力状态、是否合并其他内科疾病、病人的意愿、经济状况等, 即应为每一位病人设计个性化的治疗主案, 暂时无法决定时, 可用神经影像学动态观察[7]。

自从1964年House首次在经迷路入路手术中应用手术显微镜, 从此开始了听神经瘤手术治疗的显微外科时代。近年来, 随着神经影像技术、神经电生理监测技术和现代显微神经外科技术的不断发展, 使听神经瘤的手术治疗发生了根本性的变化, 即不仅可以全切除肿瘤, 而且还可以保留面神经甚至听神经功能。

2.1 听神经鞘瘤手术入路

听神经瘤的手术入路主要包括经迷路入路、经颅中窝入路和经枕下开颅乙状窦后入路。对于大型或巨大型肿瘤, 有人还采用经岩骨乙状窦后入路、经岩骨部分迷路切除入路, 甚至经岩骨乙状窦前入路[7]。各手术入路有其优缺点和适应证。经迷路入路由于内耳破坏, 对于试图保存听力显然是不可能的。经颅中窝入路, 首先要处理的是内听道上壁, 可以充分显露内听道内的耳蜗神经、面神经、前庭神经和内耳的供应血管, 这对于耳蜗神经和迷路动脉的保护是非常有利的。但这种手术入路视野狭小, 骨性标志不易识别, 小脑桥脑角的解剖结构显露差, 出血不易控制, 颞叶牵拉明显, 所以该手术入路也有较大的局限性[8]。经枕下开颅乙状窦后入路, 是神经外科医师常用的入路。该入路解剖显露好, 肿瘤与脑干和内听道的关系显示较为清楚, 适合切除任何大小的肿瘤, 并可保留面神经和耳蜗神经。

2.2 面神经和听神经的术中保护

面神经损伤是听神经瘤手术时的主要并发症之一, 彻底切除肿瘤, 完整保留面神经甚至保留听神经的功能是听神经瘤手术治疗的最理想结果。肿瘤的全切除不能以牺牲病人的神经功能为代价, 要最大限度地保留神经功能以提高病人的术后生存质量[9]。

面神经解剖保留是获得理想功能保留的基础, 术中面神经监测和及时、准确地判断面神经与肿瘤的病理解剖关系至关重要[10]。由于面神经位置的不确定性, 所以在切除肿瘤之前首先用神经电生理监测仪探测面神经的走行, 确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜, 并向上、下两极推开, 尽量保持蛛网膜的完整, 因肿瘤位于蛛网膜外, 面神经位于蛛网膜下。当肿瘤较大时 (大于4 cm) , 蛛网膜与肿瘤粘连紧密, 要完整保留蛛网膜已相当困难[11]。

因此, 要求尽可能先囊内切除, 但要保证囊壁完整, 然后再分别切除肿瘤的上极、内侧面及内听道的肿瘤。切除肿瘤下极内侧囊壁时, 注意寻找从四脑室侧孔突出至网膜下腔的脉络丛, 面神经根部即位于脉络丛的下外侧, 再用神经监测仪刺激加以证实, 之后将肿瘤囊壁向外侧翻转分离并分块切除, 面神经起始段位置固定, 且不与肿瘤囊壁粘连。但在近内耳门处面神经可被压扁、拉长, 并被挤向不同方面, 有时与肿瘤壁难以区别, 面神经在该部位最易损伤, 应高度警惕[12]。当肿瘤与面神经粘连紧密时是纯性或锐性分离, 不同的术者有不同的观点, 一些学者主张锐性分离, 这可防止面神经的进一步损伤。尽量避免过多的电凝, 尤其是面神经与肿瘤粘连较紧密时, 这对保证其血供是有益的。磨除内听道后壁时应尽量多冲水, 以免热传导损伤面神经[8]。面神经即使解剖保留完整, 有些病人术后仍有不同程度的功能障碍。可能的原因是:①手术时损伤供应面神经的血管或术后供应面神经的血管栓塞导致面神经的缺血性损害;②因肿瘤压迫面神经致其功能受损, 术中的牵拉加重其损害;③术中过多使用电凝, 导致热损伤[13]。

听神经瘤病人只要术前有有效听力, 均应争取保留。听神经瘤术后的听力保留主要有三重含义:①术中保留蜗神经的完整性;②术后纯音测听显示示存在可测听力;③术后听力水平具有社会实用性, 也称具有实用听力, 确切地说保留实用听力的手术才能称为听力保留的手术[14]。因此, 努力提高听神经瘤的早期诊断是提高听力保留的关键。要达到解剖上保留蜗神经, 应首先识别蜗神经。有些学者认为在肿瘤内侧至脑干表面这一区域内, 蜗神经是最好识别的, 找到蜗神经的内侧段后, 然后寻找内听道内的蜗神经。在内听道内蜗神经位于横行骨嵴的前下方。最后沿着神经找到与肿瘤的连接段。为保留听力, 应注意以下几点:①保护迷路动脉:应钝性分离肿瘤囊壁和蛛网膜层, 迷路动脉走行于肿瘤的尾端, 在内听道口处向肿瘤发出一小分支, 电凝后锐性切断[15]。②脑干听觉诱发电位 (BABP) 术中蜗神经直接监测:可预测和防止蜗神经的损害。③内听道磨除:因岩骨变异较大, 骨性半规管、前庭与内听道后壁关系密切, 术前应常规行岩骨薄层CT扫描, 根据影像学情况决定磨除内听道的范围。磨除内听道后壁的程度要适当, 磨除不足, 显露内听道内的肿瘤不充分, 过分磨除, 可能损害外侧半规管。常规磨除的范围一般是 (6～8) mm[7]。④应用神经内镜适用于保留听力的听神经瘤切除, 尤其是直径<1.5 cm的听神经瘤的切除, 在显微镜下肿瘤全切除时, 为暴露内听道底部, 必须打开迷路, 这样就会损伤迷路;使用神经内镜多可以发现内听道内的残留肿瘤, 并予以切除。神经内镜辅助显微手术提高了乙状窦后入路耳神经外科的安全性与有效性。应用神经内镜, 一开始面神经的位置就可以清楚地辨认, 并且内听道口外侧在听神经瘤切除时不再是一个死角。这样内听道后壁磨除的范围可以根据切除的需要和保存听力的目的进行调整, 并能发现磨除内听道后壁时是否打开了乳突小房, 避免术后脑脊液漏。对于术前有听力的小型听神经瘤。利用神经内镜经乙状窦后入路切除内听道内的残留肿瘤有时可以避免磨除内听道后壁[16]。⑤应用神经导航可以通过术前的手术设计、术中准确的病灶定位, 帮助医生以最小的损伤、准确的手术治疗提高手术效果, 减少并发症的发生。如内听道磨除时避免损伤迷路系统[17]。

2.3 周围血管结构的保护

进行听神经瘤的手术时, 保留周围的血管结构也是非常重要的, 主要包括小脑前下动脉、小脑后下动脉、岩静脉和小脑桥脑裂静脉, 如果只是肿瘤将这些血管的主干包裹, 手术可以将它们分离出来。如果肿瘤已经侵入到血管壁内, 则可以残留少许瘤壁组织, 而不必为切除肿瘤而阻断重要的血管。阻断岩静脉是很安全的。小脑桥脑裂静脉不要轻易将其阻断, 否则, 有时可引起小脑静脉梗死和继发小脑出血。

3 结 语