膝关节内侧副韧带损伤（精选8篇）
膝关节内侧副韧带损伤 第1篇
讨论
在临床工作中, 膝关节内侧副韧带合并后交叉韧带损伤 (或撕脱骨折) 的情况比较常见, 即所谓的后外侧不稳定, 为胫骨内髁向后旋转半脱位的暴力方向所致[1]。此种损伤多为扭转等间接暴力所制。但该患者除了上述2种组织损伤外, 还合并有胫骨结节撕脱骨折。笔者分析此种损伤的发生机制较复杂:患者受伤时膝部先受力, 着力点为胫骨前、外侧, 此时胫骨结节因为直接暴力而导致粉碎骨折, 此点也可于膝部血肿及皮肤擦伤寻出依据。然后暴力分别向内侧及后侧2个方向传导, 从而导致内侧副韧带断裂及后交叉韧带撕脱骨折。因此, 这种损伤不是典型的扭转暴力, 而原始损伤是直接暴力, 随后的损伤则为暴力的传导。此种损伤结构广泛, 膝关节后侧、内侧及伸膝装置均遭波及, 为手术体位的选择带来麻烦。加之为探查关节内损伤结构而应用关节镜, 需2次改变体位。前后方损伤因均有骨折, 不容易遗漏, 但内侧副韧带损伤如不仔细检查则容易遗漏。故笔者认为对于膝关节损伤, 认真详尽地物理检查是诊断的第一手资料, 且术中须根据具体损伤结构而变换体位以达到良好、充分修复的目的。此手术时间较长, 约2.5h, 如果术前行MRI检查, 有可能避免术中关节镜检查步骤。
关键词：膝关节,内侧副韧带,后交叉韧带,髌韧带,韧带损伤
参考文献
膝关节侧副韧带损伤怎么办？ 第2篇
韧带组织损伤是不容易彻底恢复的，尤其的膝盖部位，活动多，受力大，得不到很好的休息.除了生活中的保养.用药治疗也是一方面，建议最好采用保守治疗，采用中药的方法治疗，通过中药的作用来调节人体机能平衡，改善局部血液循环.加速局部组织的新陈代谢及代谢产物的排泄过程.减轻局部神经感受器的刺激，起到活血化瘀，消炎止痛的作用，以达到消除症状，解除痛苦，恢复功能之目的.韧带抗拉力强，并具有一定的弹性，其功能为维持关节的稳定，并限制其超越生理范围的活动.非生理性暴力活动时，牵拉韧带超过其耐受时即发生韧带损伤.部分损伤时称为捩伤，完全断裂时可撕脱其附着部位的骨质，甚至引起半脱位或全脱位.临床表现为局部肿痛，压痛或关节不稳定 ，向暴力方向牵拉时疼痛加剧.治疗不当有可能发生不稳定或创伤性关节炎。
通过上面的一些治疗方法，对你肯定是很有帮助的吧，平时运动的时候千万要注意做好运动前的准备，因为韧带在没有做好准备的情况下很容易拉伤，所以平时要养成良好的运动习惯，当面对损伤的时候也要正确积极的处理，以免造成更坏的结果。
膝关节内侧副韧带损伤 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2007年以来共收治51例单纯膝关节内侧副韧带新鲜Ⅱ度损伤患者, 男22例, 女29例;年龄18岁~64岁, 平均年龄38岁。按照随机原则, 分为手术治疗组26例, 男12例, 女14例, 年龄18岁~64岁, 平均年龄40岁;保守治疗组25例, 男10例, 女15例;年龄19岁~62岁, 平均年龄36.44岁。2组一般情况无显著差异。
1.2 治疗方案
1.2.1手术组选用膝关节内侧直切口, 暴露内侧副韧带断端或撕裂部分, 如断端在股骨或胫骨止点, 选用强生公司提供depuy mitek带线锚钉固定于骨止点, 尾端不可吸收缝线缝合内侧副韧带并收紧;如断端在韧带中部断裂, 予以直接缝合[3]。术后屈膝30°位石膏托外固定4周。保守治疗组方法:屈膝30°内翻位管型石膏外固定5周。
1.2.2 2组患者均嘱行股四头肌等长锻炼, 手术治疗组术后4周拆除石膏外固定, 保守治疗组5周后拆除石膏外固定, 行膝关节功能锻炼。
1.3 临床观察
术后3个月X线检查患膝内外侧间隙差及膝关节Lysholm scale评分。Lysholm scale评分标准[1]:优:95~100分, 膝关节症状消失, 活动恢复正常;良:84~94分, 体育活动后有不适症状;可:74~83分, 日常活动后有不适症状;差:73分以下, 膝关节活动受限, 走路不稳, 体力劳动和运动困难。
1.4 统计学方法
利用统计学软件SPSS19.0对数据进行处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者均获得随访, 随访时间2周~6个月, 平均3.4个月。2组均未出现感染、压疮等并发症, 手术治疗组术后膝关节功能恢复, 无残留膝关节不稳等;保守治疗组2例治疗3个月后膝关节遗有轻度疼痛, 膝关节伸直活动正常, 屈膝100°, 深蹲困难, 行积极功能锻炼后术后6个月关节活动度正常。术后3个月行膝关节Lysholm scale评分其结果如下:手术治疗组优23例, 良2例, 可1, 差0例, 优良率96.2%;保守治疗组优19例, 良4例, 可2, 差0例, 优良率92%。2组优良率比较差异无统计学意义 (χ2=0.001, P>0.05) 。影像学检查两种治疗方法亦无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
3 讨论
膝关节内侧副韧带损伤是膝关节的常见损伤, 据统计其发生率约占膝关节韧带损伤的46.2%[4]。膝内侧副韧带起始于股骨内侧髁, 止于胫骨内侧, 分为深浅两层, 与内侧半月板及关节囊形成膝关节内侧复合体, 为膝关节内侧稳定结构, 尤其在膝关节伸直位时对于维持膝关节内侧稳定具有重要意义。其损伤后诊断不难, 根据患者的临床表现、X线应力位片及MRI检查即可明确诊断。根据膝关节X线应力位片可将其损伤的严重程度分为三度, Ⅰ度损伤:膝关节内外侧间隙差<5 mm;Ⅱ度损伤:膝关节内外侧间隙差5 mm~10 mm;Ⅲ度损伤:膝关节内外侧间隙差>10 mm[5]。Ⅰ度损伤为膝内侧副韧带轻度撕裂伤, 选择保守治疗;Ⅲ度损伤为膝内侧副韧带完全撕裂伤, 选择手术治疗已成共识;Ⅱ度损伤膝内侧副韧带部分撕裂伤, 在选择手术治疗或保守治疗上仍存在分歧。本文对以上两种治疗方案结果进行比较, 其疗效无明显差异。手术治疗组均获得满意疗效, 而石膏外固定治疗组治疗后2例出现膝关节轻度屈曲功能障碍, 后经积极功能锻炼后恢复正常。究其原因, 其中1例患者由于拆除石膏外固定后惧怕功能锻炼的疼痛, 故而短期内功能恢复较差;另1例患者5周后拆除石膏, 行膝关节侧方试验, 较对侧明显松弛, 后继续固定1周, 由于固定时间较长, 故而早期功能活动受限, 经进一步功能锻炼后恢复正常。
综上所述, 如患者存在自身其他原因不能配合功能锻炼或者不能耐受长时间膝关节固定的患者, 手术治疗膝关节内侧副韧带新鲜Ⅱ度损伤仍为理想的选择, 手术治疗在早期拆除外固定, 进行功能锻炼, 早期恢复患者的关节功能等方面具有一定的优势。
参考文献
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膝关节内侧副韧带损伤 第4篇
关键词：高频超声,膝关节内侧副韧带,诊断治疗
近年来, 随着超声技术的发展, 特别高频超声、三维超声及宽景超声成像技术的应用, 使其在软组织损伤中的应用日益广泛[1]。膝关节内侧副韧带的损伤约占膝关节损伤的46.5%[2], 常见于体育运动和交通意外中。大量临床报道均表明内侧副韧带最常见的损伤部位位于其股骨附着处附近[3], 且该处内侧副韧带损伤有两个特点:一是损伤后不易愈合;二是容易产生膝关节屈伸活动的障碍[4]。严重的侧副韧带损伤如得不到积极有效的治疗, 将导致关节软骨退变, 最终发生骨性关节炎, 引起膝关节疼痛和关节功能障碍。因此, 利用高频超声早期诊断内侧副韧带损伤并正确评价损伤程度对指导临床治疗具有重要意义。本研究旨在探讨高频超声在膝关节内侧副韧带损伤诊断治疗中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者均有明显的膝关节外伤史, 以青少年多见, 男性多于女性。患者多因疼痛剧烈而不能继续运动, 膝关节处出现肿胀, 压痛或瘀血, 患者不敢活动膝部, 膝关节处于强迫体位, 或伸直, 或屈曲膝关节内侧副韧带的撕裂处有明显的压痛点, 压痛点可在韧带附着点或中央部, 有时还会摸到韧带的断端。膝关节内侧副韧带撕裂可以分为不完全撕裂和完全撕裂。不完全撕裂扭转力量较小, 韧带仍保持完整性, 所以膝关节各个位置上均无超过异常范围的膝外翻运动。完全撕裂时可同时合并韧带附着处骨皮质撕脱骨折以及内侧半月板和交叉韧带损伤, 引起关节积血, 甚至出现膝关节异常外翻。
本研究23例患者中男16例, 占70%;女7例, 占30%;年龄11～47岁, 平均年龄24岁;受伤时间30min～2个月;不完全性撕裂15例, 65%;完全撕裂8例, 35%。8例患者经手术证实为膝关节内侧副韧带损伤, 12例经外院MRI检查证实为膝关节内侧副韧带损伤, 高频超声诊断符合率为87%;3例为误诊, 占13%。
1.2 仪器与方法
采用ALOKA3500和ALOKA5000型彩色超声仪, 探头频率7.5～10.0MHz。患者患侧大腿向外侧伸。先用高频超声对患侧膝关节内侧副韧带扫查, 嘱患者作肌肉的伸缩试验协助检查。测量、记录所需数据, 保存图像;然后扫查患者健侧膝关节内侧副韧带作对比分析, 若患者怀疑双侧膝关节内侧副韧带损伤, 则可选择与患者体型相仿的正常人作对比。通过结合临床和声像图表现的对比分析, 可得出较准确的超声诊断。其后追踪患者是否经手术治疗或是否有到外院做MRI或关节镜检查确诊;高频超声诊断的准确性以此为参考标准。
高频超声主要观察的内容: (1) 损伤的膝关节内侧副韧带:术前观察损伤内侧副韧带断端的位置、大小和内部回声改变 (与健侧比较) , 术后随访观察内侧副韧带断端缝合处情况, 评估预后价值。 (2) 正常的膝关节内侧副韧带:内侧副韧带长短轴的形态、内部回声特点, 肌肉伸缩试验时的正常内侧副韧带运动情况, 并观察周围组织的声像图表现。
2 结果
膝关节内侧副韧带的正常超声表现:膝关节内侧副韧带起自股骨内侧踝, 由3层结构组成。韧带的正常声像图表现与肌健类似, 长轴切面呈层状强回声, 根据位置不同, 薄厚变化很大。肌健声像图特征在长轴切面表现为强弱回声交替分布的平行线状结构, 在短轴切面呈网状结构。径线均匀一致且左右两侧对称, 轮廓光滑, 无局部增粗或变细, 无断裂或缺口, 无或有极少量腱周积液[5]。
膝关节内侧副韧带损伤的声像图特征:内侧副韧带撕裂分可为部分性撕裂和完全性撕裂。部分性撕裂时, 超声表现为内侧副韧带纤维部分性中断, 内侧副韧带内出现局灶性低回声, 该处结构模糊;完全性撕裂时, 超声表现为腱鞘空虚或塌陷, 内侧副韧带连续性中断, 出现无回声或低回声裂口。本组23病例中, 内侧副韧带完全断裂15例, 断端裂口距离为1.0～3.3cm。一般3周以内撕裂的内侧副韧带断端形态为圆柱状或杵状, 内部回声与正常内侧副韧带相仿;病程1月以上断裂的内侧副韧带表现呈杵样改变, 断端边界较模糊, 回声增高。术后早期膝关节内侧副韧带的缝合端局部肿大, 轮廓模糊, 回声欠均匀;伤口逐渐愈合后, 内侧副韧带缝合处的回声及厚度接近正常内侧副韧带, 与周围组织分层较清晰。若缝合处再度撕裂或愈合不良, 其断端回声逐渐增强且更不均匀。术后早期内侧副韧带断端尚未愈合时作肌肉伸缩试验, 内侧副韧带的近、远端距离增加;愈合后作肌肉伸缩试验时, 内侧副韧带的近、远端距离增加不明显或不增加;内侧副韧带断裂术后活动范围较正常减少, 发生粘连时可见与皮肤及皮下组织作同步运动。
3 讨论
剧烈运动时, 在膝水平发生的对抗性动作常造成内侧副韧带撕裂, 在膝关节韧带损伤中占第二位, 仅次于前交叉韧带损伤。临床上常见的损伤动作为膝关节屈曲, 小腿突然外展外旋或大腿突然内收内旋[5]。致使内侧副韧带发生部分或完全断裂。CT、X线对膝关节内侧副韧带损伤诊断意义不大, MRI检查目前已被认为是膝关节韧带损伤影像诊断中的金标准[6]。研究表明, MRI对膝关节内侧副韧带诊断符合率高达92.3%[7]。但费用昂贵, 患者不易接受, 而高频超声具有无创伤、方便、经济、可反复检查且重复性较好, 不受X线辐射等优点, 且有较好的软组织病变分辨能力, 可为临床提供较准确的影像学诊断依据;同时正常内侧副韧带由粗大、平行排列的胶原纤维束组成, 比周围肌肉、脂肪等软组织密度大、声速高、声阻抗值高, 因此应用高频超声能清晰地显示内侧副韧带的声像[8,9];此外肌腹和内侧副韧带的活动特点使得在作肌肉伸缩试验时, 两者的声像图极易鉴别。上述特性为超声诊断内侧副韧带损伤的可行性提供了理论基础。
膝关节内侧副韧带撕裂超声表现为韧带肿胀, 回声不均匀。不完全撕裂主要累及股板韧带, 声像图表现为形态不规则, 回声减低, 由于出血可出现不规则的无回声。当表现不典型时, 应注意与健侧比较观察。合并内侧踝撕脱性骨折时, 肿胀韧带内可见骨质碎片, 超声表现为强回声伴声影。完全撕裂时, 韧带连续性中断, 断端裂口处可见无回声积液或血肿。陈旧性内侧副韧带撕裂主要表现为韧带近端股骨附着处韧带内出现大小不等的不规则钙化强回声伴声影[5]。超声检查内侧副韧带撕裂是一种非常可靠的诊断手段, 为临床是否采用手术治疗提供参考, 也可作为治疗后复查的手段。但是有时单纯超声检查不易区别完全撕裂与不完全撕裂, 超声检查时应注意与健侧对比, 并注意判断有无合并关节积液及半月板损伤[5]。本组研究结果表明高频超声在内侧副韧带损伤的诊断治疗中有其独特的优点:高频超声能准确诊断内侧副韧带是否断裂、粘连及其发生部位, 为临床选择手术切口及入路提供了有价值的依据, 为术后观察疗效和指导功能锻练提供重要帮助。因此利用高频超声进行膝关节内侧副韧带损伤诊断具有广泛的应用价值。
参考文献
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膝关节内侧副韧带损伤 第5篇
关键词：磁共振成像,内侧副韧带,损伤
膝关节损伤临床最常见,内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)又较其他韧带薄弱,在伸直或屈曲位时,外侧的直接作用力或小腿的突然外转外旋,均可致其损伤[1]。MRI显示MCL形态及其内部异常变化最为清晰,是MCL损伤的影像学的重要检查方法。现总结本院收治的87例MCL损伤患者的临床资料,探讨低场MRI检查内侧副韧带损伤的诊断及分级价值,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2008年9月~2011年11月87例经手术或关节镜检查证实、资料完整的临床考虑膝关节内侧副韧带损伤患者的MRI检查资料,其中男63例,女24例,年龄14~78岁,平均44.6岁。所有病例均有明显外伤史,以车祸、摔伤、扭伤最为多见。临床表现为膝关节疼痛、肿胀、关节不稳、关节绞锁、下肢活动受限功能障碍。单纯的MCL损伤少见,以合并膝关节其他韧带损伤的联合损伤多见。
1.2 采用设备及检查方法
采用GE Signa 0.2T永磁型MRI机,九英寸线圈。患者仰卧,足先进,双腿自然伸直。常规扫描矢状位、冠状位[2]:FSE-T2WI(TR/TE=3600/80.5 ms);SE-T1WI(TR/TE=550/minimum);T2WI-STIR(TR/TE=4000/24 ms),必要时加扫轴位FSE-T2WI(TR/TE=3600/80.5 ms)。FOV 200 mm、层厚4 mm、层距0.8 mm、NEX 4。
1.3 影像评价方法
由两名(或以上)高年资医师独立阅片、诊断,结果不一致时,多人会诊、讨论、最终诊断。
2 结果
2.1 病变发生的部位
MCL损伤部位常发生在MCL近端,即股骨附着点,其次为MCL中部,远端最少见。本组87例中病灶分布分别为MCL近端54例,累及中部22例,累及全长远端11例。
2.2 病变形态及信号改变
本组87例MCL在MRI图像上均有良好的显示。MCL损伤在MRI图像上可分为3级:Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅰ级损伤12例,MRI表现为MCL连续性好,形态未见明显异常,其内见平行于骨皮质的带状高信号,韧带与邻近脂肪组织分界尚清;Ⅱ级损伤64例,MRI均表现MCL局部增粗、变形、边缘不规则,与邻近脂肪组织分界不清,在T2WI或STIR像上显示韧带内有高信号,MCL滑囊内有液体;Ⅲ级损伤11例,MRI表现为韧带肿胀、增粗、边缘模糊、连续性中断,断端挛缩,失去正常形态,周围见大量积液,T2WI上韧带呈弥漫性高信号。
3 讨论
膝关节韧带属于弹性纤维组织(组织学上属于Ⅰ型胶原纤维),正常韧带及肌腱在任何序列均呈低信号。MCL是起于股骨内侧髁,止于鹅足下胫骨干骺端内侧的一条扁的条带,总长大约12 cm,关节间隙上4 cm,关节间隙下8 cm[3]。其功能是防止膝关节内翻,并与膝后侧结构一起防止膝关节内翻和外旋[4]。
在膝关节中,MCL最为薄弱,最易受伤,韧带损伤时,损伤部位出现明显高信号,同时韧带形态出现异常改变。损伤以其近端尤其是股骨附着点撕裂最多见,中部次之,远端最少见。根据美国医学会对韧带损伤的分级标准,MCL损伤在MRI可分为3级[3]:Ⅰ级为扭伤/轻微的内部部分撕裂,MRI显示韧带外形无损坏,纤维体积完整,韧带内在T1WI及T2WI信号增高,呈带状平行于骨皮质。本组12例均与临床症状相符,治疗后复查MRI则恢复正常影像;Ⅱ级为部分撕裂,MRI图像在T1WI、T2WI信号增高,纤维增厚,部分不连续,外形不规则,韧带周围脂肪间隙模糊,滑囊内积液,有时显示与半月板部分分离。本组64例均经手术或关节镜治疗,62例术中发现跟腱呈纵行撕裂,部分纤维尚连续,撕裂处血肿、组织水肿,2例为假阳性。MRI与骨科手术所见对照分析准确率达97%;Ⅲ级损伤为完全撕裂,MRI显示韧带信号明显增强,连续性中断,可能发生短缩,周围结构有大量积液,有时显示与半月板更广泛的分离。本组11例均经手术治疗,术中发现纤维完全断裂,断端回缩、变形,周围软组织明显肿胀,MRI与骨科手术所见对照分析准确率达100%。
目前研究表明,对于膝关节疾患低场强和高场强MRI的诊断并无明显差异。Jee等[5]发现0.2 T与1.5 T相比,两者之间无差别。在MCL损伤中,高的磁场强度并未获得一个高的准确率,短时低场MRI对于诊断MCL损伤能以短时、低成本获得与高场MRI类似的结果。说明低场强MRI能较准确地反映侧副韧带的损伤情况。病程越短,发现韧带损伤的机会越大。MRI对于侧副韧带损伤的显示与磁场强度的高低无关,与临床医师的物理检查、临床表现和关节镜或手术比较,低场强MRI能较准确诊断侧副韧带损伤,具有客观性及无创性,并能同时了解膝关节其他结构的损伤,对临床治疗有重要指导意义。低场MRI价格低廉且运行成本低,更适用于广大基层医院,因此,低场MRI是一种首选的诊断MCL损伤的非创伤性的检查方法。
参考文献
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膝关节内侧副韧带损伤 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年1月~2011年8月收治的72例急性膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤附着点断裂患者作为研究对象, 遵照知情同意原则随机分为观察组38例和对照组34例, 观察组中, 男性28例, 女性10例;年龄19~62岁, 平均 (34.2±2.7) 岁;受伤至手术时间为2h~6d, 平均 (2.9±1.0) d;左膝关节18例, 右膝关节20例;股骨内上髁起点断裂15例, 胫骨内髁止点断裂11例, 起止点撕脱骨折7例, 其他5例。对照组中, 男性26例, 女性8例;年龄18~60岁, 平均 (34.0±2.9) 岁;受伤至手术时间为3h~8d, 平均 (3.1±0.8) d;左膝关节17例, 右膝关节17例;股骨内上髁起点断裂13例, 胫骨内髁止点断裂10例, 起止点撕脱骨折5例, 其他6例。两组患者的一般资料间进行比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有均衡可比性。
1.2 方法
入选研究的两组所有患者行硬膜外麻醉, 上气囊止血带, 膝内侧“S”形切口切开皮肤、皮下, 显露内侧副韧带, 并注意保护隐神经, 外展膝关节明确韧带断裂及关节囊损伤部位, 修整断裂副韧带断端, 对照组使用钻头在靠近断裂处钻孔, 植入金属钉固定, 用尾部带针的不可吸收线修补撕裂韧带, 打结固定;观察组则将韧带附着骨面, 采用可吸收界面螺钉拧入韧带附着骨面固定;两组均行直视下外翻应力试验, 若为阴性则生理盐水冲、逐层缝合手术切口, 术后局部加压包扎, 常规抗感染治疗及早期指导患者进行康复锻炼。
1.3 观察项目
所有患者随访10~24个月, 观察两组患者的疗效、下肢疼痛视觉模拟评分法 (VAS) 和Oswestry功能障碍评分以及术后并发症发生情况。疗效标准采用Lysholm评分法评价, 分为优、良、可、差4级, 优:95~100分, 膝关节症状消失, 活动恢复正常;良:84~94分, 体育活动后有不适症状;可:74~83分, 日常活动后有不适症状;差:73分以下, 膝关节活动受限, 走路不稳, 体力活动和运动困难。VAS评分总分0~10分, 分值越高疼痛越严重。Oswestry功能障碍指数问卷表包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况, 每个问题最低得分0分, 最高得分5分, 记分方法为实际得分/50 (最高可能得分) 100%, 如越高表明功能障碍越严重。
1.4 统计学处理
研究中笔者采用SPSS13.0统计软件包进行数据分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料以均数±标准差表示、行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组的优良率为92.1%, 略高于对照组的85.3%, 组间差异无统计学意义 (χ2=0.2943, P>0.05) 。见表1。
2.3两组下肢疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍评分比较
术前两组下肢疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍评分间差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后观察组的下肢疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍评分均明显优于对照组, 组间差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
与术前比较, ★P<0.05;与对照组比较, ▲P<0.05
2.2两组并发症发生情况
观察组的并发症发生率为2.6%, 明显低于对照组的20.6%, 组间差异有统计学意义 (χ2=4.1813, P<0.05) 。见表3。
3 讨论
膝关节内侧副韧带呈扁平状, 起自股骨内上髁, 止于胫骨内上髁, 阻止膝关节外翻, 日常运动、生活中、常较之其他韧带易遭受损伤[2]。当膝关节处于屈曲状态下受到膝关节严重外展、外旋的直接或间接暴力时, 就可以导致膝关节内侧副韧带的损伤。根据外翻试验可分为3度, Ⅲ度损伤内侧开口大于5mm, 抵抗软, 或者没有抵抗, 损伤程度最大。对于急性膝关节内侧副韧带损伤患者应该根据不同层次、部位以及患者的运动要求, 选择不同的处理方法[3]。本研究中患者均为急性膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤附着点断裂, 需要进行内侧副韧带修复或重建术, 以恢复膝关节的稳定性, 且术后需支具外固定, 并按计划进行严格的康复功能锻炼。膝关节韧带损伤是临床常见疾病, 多需手术治疗, 在韧带重建时如何选择固定方式是术中面临的重要问题, 生物可吸收材料在骨折、脱位和半月板损伤等治疗中已得到广泛应用, 如近年来在关节内骨折患者的临床治疗中可吸收螺丝钉得到了广泛的应用[4~6]。研究中观察组术中采用可吸收界面螺钉获得了更好的临床效果, 观察组的优良率为92.1%, 略高于对照组的85.3%, 组间差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后观察组的下肢疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍评分均明显优于对照组, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。考虑原因为金属内固物的弹性模量远高于骨, 它妨碍了骨愈合所必需的微小活动, 可吸收界面螺钉初强度也很高, 但由于它的弹性模量与松质骨相近似, 因此不会妨碍骨折断端局部产生微小活动, 利于骨折愈合。马骁等[7]运用可吸收界面螺钉结合骨隧道技术手术治疗急性膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤附着点断裂患者31例, 结果本组27例患者均获得随访, 按Lysholmt标准进行评定, 优良率达到90.32%, 提示可吸收界面螺钉结合骨隧道技术治疗急性膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤附着点断裂操作简单、固定可靠、疗效满意。但有研究提示, 不论是用金属还是可吸收界面螺钉重建都有可能出现隧道扩大及关节松弛等并发症, 但是术后反应性滑囊炎、股骨远端及胫骨近端弥漫性骨吸收现象是否与采用可吸收界面螺钉直接相关, 还有待于进一步观察及研究[8]。近年来聚乳酸系列可吸收骨折内固定材料和器械正渐为广大骨科临床医生和患者所接受, 在一些松质骨骨折内固位和非承重骨骨折部位, 可吸收骨折内固定件正在逐步取代金属骨折内固定件, 而本研究结果显示, ;观察组的并发症发生率为2.6%, 明显低于对照组的20.6%, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 以上结果提示采用可吸收界面螺钉还具有如下优势, 并发症发生率低, 安全性可靠。可吸收界面螺钉具有良好的生物活性和可降解性, 同时还具有非常大的表面积, 强度高;避免骨质疏松危险, 解决应力遮挡问题, 由于可吸收界面螺钉在失去其强度的同时, 应力逐渐转移至愈合的骨组织上, 有利骨密度增加, 会导致位于内固定物下方的骨皮质弱化从而减少了骨质疏松的危险;由于多种金属螺栓和板的存在使骨头缺乏营养, 按触点的机械运动导致内固定物功能严重受损, 易使内固定物和骨头分开, 通常会诱发形成纤维小囊, 龙其不利于正处于发育阶段少年儿童的骨修复, 而可吸收界面螺钉避免了纤维小囊的形成;与金属钉比较, 免除了二次手术痛苦, 并且无金属刺激反应, 减少了创面感染机会, 允许骨折局部产生微小活动, 利于骨折愈合;此外, 使用可吸收界面螺钉操作简单, 更容易被广大临床工作者及患者接受[9~12]。
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膝关节内侧副韧带损伤 第7篇
关键词：胫骨平台骨折,韧带损伤,MRI,早期修复
胫骨平台骨折是创伤骨科常见的骨折之一,很多系高能量损伤所致,伤情复杂,常复合严重的软组织、半月板、膝关节韧带损伤。膝关节韧带数量多,解剖结构复杂,其中内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)是膝关节中最重要的韧带之一,它可以限制膝关节外翻以及胫骨外旋和前移。之前由于诊疗手段以及认识上的不足,胫骨平台骨折并发膝内侧副韧带常被漏诊。2003年以来我院收治此类患者54人,予以早期手术治疗,取得满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集本院2003-012008-12期间收治的经MRI确诊的54例胫骨平台骨折合并Ⅲ度内侧副韧带损伤病例,所有病例均进行随访。其中男37例、女17例;年龄19～65岁,平均39岁;受伤部位:左侧29例,右侧25例。致伤原因:车祸伤35例,砸伤6例,坠落摔伤13例。本组患者均为闭合骨折,骨折按照Schatzker分型:Ⅰ型13例,Ⅱ型29例,Ⅲ型7例,Ⅵ型5例。患者伤后1 h～5 d入院。入院检查:患膝疼痛,局部肿胀,可见皮下淤斑,膝关节半屈曲位,轻度外翻畸形,患肢活动受限。合并脑外伤3例,肝脾破裂2例,血气胸8例,腰椎骨折3例,其他肢体骨折12例。合并哮喘3例,心率失常1例,肺功能障碍1例,精神疾病1例。所有患者给予跟骨牵引或支具固定后5～14 d行手术治疗。
1.2 手术方法
采用硬膜外或神经阻滞麻醉,仰卧位,患侧髋关节适当垫高,术中行C臂X线机透视。采用膝前外弧纵形切口,术中根据胫骨平台周围软组织情况,关节面是否塌陷以及塌陷的部位、程度和交叉韧带损伤情况。沿半月板下缘切开关节囊,提起半月板直视关节面,关节面塌陷严重者,可以通过“骨折窗”或者关节下4 cm处开窗,从后往前,中央往旁边的顺序撬剥塌陷的关节面,形成的骨缺损取自体骨移植或者填塞人工骨;然后复位内侧髁以及干骺端骨块,恢复髁间距,最大程度恢复力线后,骨折复位钳临时固定,于前外侧置入一枚塑形好的足够长度支撑或锁定钛板,其中双髁如果明显分离,在钛板近端可用1～2枚空心加压螺钉固定。对于半月板、外侧副韧带损伤及交叉韧带损伤尽量修补。膝关节内侧纵“S”形切口,逐层切开,淤血所在部位提示韧带断裂处。常规探查韧带深层及内侧关节囊、半月板。术中见韧带断裂部位:股骨髁部附着点断裂或撕脱骨折47例,韧带体部撕裂7例。股骨髁部附着点断裂或撕脱骨折患者修整韧带断端待用。将韧带附着点处骨面打磨成新鲜粗糙面,把缝合锚钉完全拧入骨中,牵拉附着在锚钉上的缝线,确定锚钉固定牢固,用锚钉尾部缝合线与侧副韧带断端缝合,使韧带与骨面紧密结合。韧带体部撕裂患者修整两侧韧带断端后,用0号无损伤缝线紧密缝合。
1.3 术后处理
术后使用长腿带踝石膏于膝关节屈曲15°～20°。固定4周,行股四头肌收缩锻炼。4周后去石膏,在膝关节活动支具保护下开始膝关节非负重下伸屈活动。该支具仅允许膝关节在30°～60°范围内屈伸活动,不能侧方移动。第8周去除活动支具,非负重下练习患膝的屈伸活动。第13周开始拄双拐部分负重下练习患膝的屈伸活动及行走。第17周开始完全负重下练习患膝的屈伸活动及行走。
1.4 评价指标
患者均分别于术后第4、8、12、16、24周定期随访。拍摄X线片、CT了解骨折愈合及内固定位置情况。术后第24周根据Kolmert标准进行评定,优:膝关节完全伸直,屈>120°,无疼痛和成角,短缩<1 cm;良:膝关节完全伸直,屈曲90°,无或偶有轻痛,有轻微成角,短缩<2 cm;可:伸直受限<10°,活动范围>60°,常有微痛,内外成角<10°,短缩<2 cm;差:伸直受限≥10°,活动范围<60°,疼痛稍明显,内外成角>10°,短缩>2 cm。
2 结果
患者随访9个月～5 a,平均1.2 a。3例术后经B超证实发生下肢深静脉栓塞,予以通脉、溶栓等治疗后好转。1例患者因术后异体骨排斥反应,伤口延期愈合,后经清创、换药,2次手术抗菌素骨水泥填充,伤口愈合,10周后骨折愈合。其余患者伤口均Ⅰ期愈合,经X线片CT及临床检查示术后10～15周骨折达临床愈合。X线片及CT均未见缝合锚钉松动、脱落。功能评定结果:优33例,良12例,可8例,差1例,优良率83.3%。
3 讨论
MCL是膝关节内侧的主要静力性稳定结构。Warren等[1]早在1974年就证实:膝关节完全伸直时,MCL轻度紧张,此时施加外翻应力,MCL大约有1～2 mm的内侧张开,膝关节屈曲45°时施加外翻应力,内侧张开角度最大。若此时切断MCL,内侧张开角度则明显增加。MCL也是限制胫骨外旋的主要结构。Warren等证明:切断MCL,导致膝关节外旋明显增加;而切断关节囊或MCL的斜行纤维只会造成很小幅度的旋转或不增加旋转。内侧副韧带损伤后,如在松弛状态下愈合,膝关节伸直时周围肌群失去韧带神经反射刺激而不收缩,影响关节的稳定[2]。大多数学者认为,对内侧副韧带Ⅲ度损伤后产生明显的关节不稳,特别是年轻的患者应采取手术治疗。
传统方法对于胫骨平台骨折合并内侧副韧带损伤的评估存在很多困难,其原因主要是:(1)胫骨平台骨折属关节内骨折,其所致的关节积血使“B超”等方法受到极大的干扰,影响确诊。(2)胫骨平台骨折临近内侧副韧带,局部软组织、关节囊肿胀、疼痛明显,肌肉的保护性痉挛及骨折本身等因素的影响,使内外应力实验等膝关节体格手法检查无法进行。即使临床体检时发现局部有压痛、皮下瘀斑等症状亦无法确定损伤程度。(3)胫骨平台骨折手术大多采取前外侧切口进行骨折内固定,手术时可一并探查是否存在合并外侧半月板损伤、交叉韧带损伤,但内侧副韧带损伤的情况则须另开切口进行探查,否则很难判断。而内侧副韧带损伤漏诊后形成的陈旧损伤时,Ⅱ期修复势必将已松弛形成瘢痕的韧带切断收紧后,不论用可吸收线缝合并用逢匠肌动力修复还是用髂胫束或1/2半腱肌静力修复1例,术后效果均不理想。本组患者,经一期修复内侧副韧带,优良率达到83.3%,效果肯定。
MRI的推广为膝内侧副韧带损伤的诊断提供了极大的帮助。国内外大量文献均报道[3],MRI对于Ⅲ度膝内侧副韧带损伤的诊断符合率高达90%以上。本组患者均经MRI检查诊断为Ⅲ度膝内侧副韧带损伤,术中探查仅1例不符,诊断符合率高达98%。
传统术式多采用凿骨瓣、打骨隧道、打凿骨桥等方法重建内侧副韧带止点[4]。但以上方法都要对附着点处进行骨骼操作,手术较为繁琐,时间长、创伤大、出血多。我们采用1～3枚缝合锚钉(可吸收或金属)对膝内侧副韧带附着点处的断裂进行重建,手术时间短(10～20 min)、操作简单、骨及软组织损伤小且固定效果可靠。
综上所述,对于胫骨平台骨折患者,术前MRI检查以明确膝关节内侧副韧带损伤情况具有指导意义。缝合锚钉技术替代传统术式治疗膝内侧副韧带附着点处断裂是一种值得推广方法。
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膝关节内侧副韧带损伤 第8篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者8例,男7例,女1例;年龄20~60岁,平均40.25岁;左膝3例,右膝5例;受伤原因:运动伤2例,车祸伤6例;新鲜损伤6例,陈旧性损伤2例;新鲜损伤伤后均有膝关节疼痛、肿胀、活动受限;无膝关节周围神经、血管损伤;合并内、外侧半月板损伤4例,无半月板合并损伤4例;6例新鲜损伤伤后至手术时间4~36d,平均14.2d;另有2例陈旧性后交叉韧带损伤患者分别于伤后12个月及2个月手术。术前X线片检查未见明显骨折及骨质异常;MRI检查均提示前、后交叉韧带或内侧副韧带断裂;麻醉后抽屉试验[3]均与对侧有显著差异。
1.2 手术方法
1.2.1 常规处理
手术使用法国LARS人工韧带及专用手术器械,骨科专用手术床。常规腰麻,平卧位,患侧大腿中段垫高,使得患侧呈屈髋10°、屈膝100°体位,健侧下肢置于外展架上尽量外展以获得更多有效操作空间(后交叉韧带重建尤其需注意),小腿下垂悬空。患肢驱血、气囊止血。采用膝前内、外侧小切口作为关节镜入路及操作口。首先进行关节腔清理,清除游离组织,对损伤的半月板作相应的处理,暴露股骨内外髁的内侧面及胫骨髁间凹,韧带止点处尽量保留。
1.2.2 关节镜下重建前后交叉韧带
膝关节前后交叉韧带同时断裂时应首先行后交叉韧带重建。后交叉韧带重建方法:用胫骨定位器弯头从前内侧切口进入,如前交叉韧带完好则自前交叉韧带内侧绕过,钩至胫骨平台后侧后交叉胫骨止点处,调整定位器使导杆与胫骨平台平行,使用克氏针沿导杆固定于胫骨。根据定位器定位小腿切口,依次使用专用7.5mm尖头钻、平头钻钻取胫骨骨道,使用钢丝自导杆将钢丝自胫骨骨道由前内侧切口穿出。Y型后交叉韧带重建时股骨骨道的定位:膝关节屈曲90°,关节镜视野维持胫骨平台于水平方向,前外侧束及后内侧束分别取后交叉韧带股骨止点的前下及后上缘,骨道应尽量与股骨方向平行以使骨道足够长,两骨道应稍呈“八”字样分开以尽可能多的保留骨道之间的骨质,股骨骨道换用6mm直径钻头。使用分层套筒保护软组织并将两骨道内钢丝穿出,注意钢丝之间不能互相环套。由牵引钢丝先后牵引LARS韧带穿过股骨、胫骨骨道,在穿过股骨骨道前预先设计人工韧带前外侧束及后内侧束的空间关系,不能出现过度旋转,并使游离纤维位于关节腔内,注意人工韧带穿过骨道前需留置导引针,以防拧入钛钉时方向偏移或进入软组织内,首先固定胫骨侧钛钉,拉紧股骨侧人工韧带后应反复屈伸膝关节,使关节内游离韧带承受的张力接近膝关节正常活动时的张力,使用9mm挤压钛钉固定。如使用单股人工韧带重建后交叉韧带,股骨骨道关节内的定位位于后交叉韧带股骨止点的中心,理论及经验认为该点为后交叉韧带股骨止点的等长点[4]。前交叉韧带重建:用胫骨定位器从前内侧切口进入,定位于胫骨等长点即胫骨平台的中心点。先钻取7.5mm直径胫骨骨道,自骨道内穿入导引针,关节镜监视下将针头定位于股骨等长点,其位于股骨外后髁组成的140°弧形的中心,可以使用探针勾取后髁后侧以明确后髁内侧面前后缘的空间位置,导引针自大腿下段穿出后在关节镜监视下回抽至针头刚没入外髁内,使用软组织扩张管保护大腿软组织,股骨骨道亦取7.5mm直径,使用长套管分别穿入股骨及胫骨骨道,分别将导引钢丝自套管内穿入关节腔,使用钩针或蚊式血管钳分别自前内侧切口内抽出钢丝,两侧骨道保留导针,穿入前交叉人工韧带,使游离纤维位于关节腔内,固定胫骨侧挤压钛钉后拉紧韧带,屈伸关节数次后拧入股骨侧挤压钛钉。
1.2.3 有限切开缝合并增强内侧副韧带
3例合并内侧副韧带损伤的患者均行有限切开缝合撕裂的内侧副韧带加增强术,手术步骤如下:3例患者均为内侧副韧带完全撕裂,撕裂部位接近股骨止点1例,接近胫骨止点2例。均以2-0强生可吸收线及7号丝线间断8字缝合撕裂部位,伸直状态下缝合后内侧复合体。将Y型后交叉人工韧带前外侧束股骨骨皮质以外的部分沿韧带轴向剖开,使之铺展为宽约3cm的平面,向下反折至内侧副韧带股骨等长点,将其余韧带向下拉至内侧副韧带胫骨等长点,反复屈伸膝关节直至在屈伸全程韧带松紧一致,在股骨及胫骨等长点将人工韧带与自体韧带止点编织加强缝合,两点间间断缝合,术中屈伸膝关节及作内外侧应力实验均提示膝关节稳定性佳。
1.2.4 术后处理
术毕使用弹力绷带从大腿中段至踝部进行加压包扎,伤口不留置引流管。术后常规抗生素预防感染,不用止血药,使用20%甘露醇常规消肿处理。
1.3 术后康复
术后第1天开始股四头肌等长收缩,1周内开始CPM锻炼,术后1周开始不扶拐步行。合并内侧副韧带损伤患者术后即刻使用可调角度及防止内外翻支具保护膝关节,术后2周在支具保护下步行。
2 结果
本组术后随访2~10个月,平均3.88个月。术前膝关节Lysholm[5]评分平均26.1分,终末随访时Lysholm评分为平均93.6分,屈膝活动度除1例陈旧性损伤术前术后屈曲均为90°外,其余屈曲范围均在110~120°。术后Lachman试验及侧方应力试验均为阴性。1例后交叉韧带重建患者术后出现患膝肿胀疼痛,午后高热,最高39.5°,使用广谱抗生素1周后体温正常,查血常规及C反应蛋白正常,其余术后无感染征。术后均复查膝关节X线示钛钉固定良好,无松动、脱出情况发生。
3 讨论
LARS韧带已经在欧洲临床使用了十年余,2004年引进国内,取得了良好效果。LARS人工韧带使用的材料是对苯二甲酸聚乙烯酯,LARS韧带本质上是一种可屈曲的软组织内固定材料,但它具有多孔结构,允许内生纤维的长入[6],手术时应尽量保留韧带的残留部分,以利于组织的长入及本体感觉的恢复,从而促进韧带获得生物学愈合。
本组3例合并内侧副韧带损伤的患者均为高能量损伤所致,伤后一期在关节镜下重建前后交叉韧带的同时行有限切开缝合并增强内侧副韧带术。内侧副韧带分为浅、深两层,浅层包括前纵和后斜两部分纤维,对抗外翻应力最重要的是浅层的纵行纤维,其在膝关节伸直位及屈曲90°位均处于张力状态,而斜行纤维和深层韧带作用较小。本组3例合并内侧副韧带损伤的患者术中探查均提示为内侧副韧带体部完全破裂,不能找到牢靠的止点。对于膝关节内侧副韧带单独损伤的治疗方法以保守治疗为主,但合并前后交叉韧带损伤时,国外一致主张先修复或重建交叉韧带,然后修复内侧副韧带。以往对于内侧副韧带断裂的手术治疗方法有:直接行断端缝合修补或加强,在此基础上可加用半腱肌转位,将半腱肌与内侧副韧带间断缝合,增加修复后的牢固程度。可吸收螺钉及可吸收线因具有良好的生物相容性、可生物降解、强度大、无需再次手术取出等优点也在膝内侧副韧带修复中得到较广泛的应用。带线峁钉对于各种韧带止点撕脱性骨折有操作简便、固定可靠的优点,近年来取得了较好的临床效果,但韧带体部撕裂无法使用带线峁钉。本组3例患者利用骨皮质以外的剩余LARS韧带,轴向剖开后铺展为宽约3cm的平面,向下反折后依次经过内侧副韧带股骨、胫骨等长点,将其与自体韧带编织缝合,3例术后随访关节功能均恢复良好,临床效果满意。该手术方式无需使用专用的内侧副韧带重建材料,为患者节省了住院费用。基于对LARS韧带本质为可屈曲的软组织内固定材料及其具有多孔结构的理解,增强术后膝关节内侧结构的抗张力强度与单纯韧带缝合相比有明显优势,术后膝关节可以得到即刻稳定,有助于膝关节早期功能锻炼。与自体肌腱如半腱肌转位加强手术相比,该术式能避免由于自体取材造成的再损伤及由此引起的并发症。3例患者终末随访时关节功能良好,屈伸各角度下关节内外翻试验均阴性。
与以往韧带损伤使用的自体或同种异体材料相比,LARS韧带有以下优点:来源不受限制;几乎无排斥反应;无异体韧带带来的AIDS、肝炎等感染风险;可最大限度地模拟韧带的生理扭转;术后短期即可活动;不存在因摘取自体肌腱导致的创伤。其缺点有:价格昂贵;LARS人工韧带自应用于临床后有良好的表现,但尚缺乏大量的病例研究及长期随访;对手术者的关节镜技术要求较高。
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