《完整医疗机构病历管理规定》（精选9篇）
《完整医疗机构病历管理规定》 第1篇
《医疗机构病历管理规定》
1.为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
2.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
3.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作
4.在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管
5.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
7.医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
8.在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
9.医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案
10.在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
11.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
12.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
13.医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提
供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
14.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
15.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
16.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
17.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
18.医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
19.发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。
20.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
21.病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
22.本规定由卫生部负责解释
23.本规定自2002年9月1日起施行。
《完整医疗机构病历管理规定》 第2篇
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17
一、修订背景
（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。
二、修订原则
修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、主要修改内容
（一）文件整体系统性、条理性加强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未
划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
（二）内容更加详实、具体、完善。
修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。
（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010主要工作安排的通知》等文件精神，原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。
（四）与相关法律法规、规范做好衔接。
近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。
为维护患者知情同意权，2013版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。
医疗损害中病历资料的法定义务 第3篇
病历资料又称病历档案、病志或医学文书，是医务人员对患者进行诊疗护理过程中形成的文字、图像、数据等资料的总和。病历资料是医务人员对疾病诊断和处理的科学结晶，是医务人员临床和科研的第一手资料。病历资料作为医疗机构重要而珍贵的信息资源，在医疗、教学、科研、医院管理及院外医疗信息查询等方面是不可或缺的一部分。《侵权责任法》沿用了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）关于病历资料的分类。《条例》将病历资料分为两大类：客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是指患者的症状、体征、病史、辅助检查结果等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代的情况、患者及其亲属签字的医学文书资料。主观病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。多反映医务人员对患者疾病及诊治情况的主观认识[1]。
二、医疗机构对病历资料的法定义务
无论是主观病历资料还是客观病历资料，其客观的表现是一种信息，它并不能脱离“病历资料”这种医疗上的特殊载体而存在[2]。由于病历资料除了包含患者个人信息之外，还包括医务人员对患者个人病情及诊疗过程所形成的客观信息，所以医疗机构对病历资料承担着特殊义务。
1. 病历资料的规范书写和保管。
病历资料书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并对资料进行归纳、分析、整理等医疗活动记录行为。病历资料书写是否规范对医疗损害案件处理结果具有重要影响，实践中，由于病历资料书写不规范而导致医疗机构承担责任的案件时有发生。《侵权责任法》第61条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管一些特殊的客观病历资料，这些客观病历资料有：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。依据本条规定，医疗机构及医务人员要严格依照《病历书写基本规范》书写病历资料，病历资料必须客观、真实反映患者病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。病历书写要使用国内甚至国际通用的医学词汇和术语，而且要精练、准确。同时，医疗机构必须妥善保管病历资料，在防止病历资料毁损和丢失的同时，依法对患者履行查阅、复制客观病历资料的义务。
2. 保护病历资料完整性。
病历资料的完整对正确处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，甚至医疗机构的科研、医疗水平的提高均有十分重要的作用。但在现实生活中，由于病历资料归属医疗机构保管，这使得医疗损害发生后，医疗机构及其医务人员篡改、伪造、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料提供了条件。这种破坏病历资料的完整性，阻止患方维权的现象频繁发生。而当前的司法实践中，对伪造、篡改的病历资料，法院如果认为仿造、篡改不影响病历资料的整体，则认定病历资料的真实、客观性，仍然可以作为鉴定依据。然而仿造、篡改是否影响病历资料的整体，其判断权法院一般会交给医疗事故鉴定机构判断，而医疗事故鉴定机构认为对病历资料的真实性认定是法院的职权，他们只根据法院提交的材料进行鉴定。医疗损害属于特殊侵权，其归则原则适用于过错推定原则。在医疗损害责任中，受害人只要能证明损害事实的存在即可，医疗机构对于损害事实与医疗行为之间不具有因果关系，以及医疗机构无过错承担举证责任，如果医疗机构不能证明就应推定医疗单位有过错而承担民事责任。《侵权责任法》第58条规定，医疗机构因侵犯病历资料完整性而直接推定医疗机构承担侵权责任的两种情形：第一，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；第二，伪造、篡改或者销毁病历资料。这两种情形，只要患者受到了损害，可以直接推定医疗机构有过错。值得注意的是，第一种情形必须是隐匿或者拒绝提供的病历资料是与医疗纠纷有关的病历资料，如果隐匿或者拒绝提供的病历资料与医疗纠纷没有关系，即使患者受到损害，也不能直接推定医疗机构有过错。第二种情形中，医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料三种方式的任何一种，且患者受到损害，法官也可以直接推定医疗机构有过错。但伪造、篡改或者销毁的病历资料必须与医疗纠纷具有相关性。上述两种情形，医疗机构如果认为自己在主观上没有过错，根据举证责任倒置的原则，则须自己举证，证明成立者，推翻过错推定，否认医疗机构的侵权责任。如果证明不足或者证明不能，则推定过错成立，医疗机构应当承担侵权责任。
3. 保护患者隐私权。
病历资料是病人作为个人健康档案的一部分，具有个人隐私保护的需要[3]。病历资料中记载了有关患者个人信息和病情信息，患者对病历资料中的这些个人资讯享有隐私权。患者隐私权主要表现为享有支配权，支配权表现为两个方面，即积极方面和消极方面。病历资料隐私的积极方面包括，病情、诊断结论、治疗方法及后果的知悉权；对患者患有某种疾病的信息予以保密的要求权；本人患病情况的公开权。病历资料隐私的消极方面表现为，禁止未经允许擅自公开、披露、利用患者病历资料中的个人信息。《侵权责任法》第62条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。根据该条规定，医疗机构要对患者隐私及病历信息承担保密义务，禁止泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料信息。
三、病历资料作为证据的认定
1. 病历资料的证据价值。
病历资料是医疗损害责任认定的重要证据之一。病历资料不仅能记载医疗行为发生的真实过程，而且能够直接证明该医疗行为合法性的主要事实，具有很强的针对性[4]。病历资料是客观真实地反映患者的病情变化、诊疗过程的原始记录，它既是医院有关业务活动的原始凭证，同时涉及医疗纠纷之时在医疗纠纷案件中，它更是医患双方各自合法权益不可或缺的重要法律证据[5]。在医疗损害责任中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料在医疗损害诉讼中证明作用是十分重要的。
2. 病历资料的证据认定。
病历资料属于诉讼证据中的书证，是一种专业性很强的书证，其内容涉及医学的一般知识，也可能涉及医学非常深奥的医学专科知识[6]。病历资料记载的患者就医的全部过程和医学专业信息，是再现和查证患者就医过程的重要资料，是查清具体医疗纠纷案件的具体情节的重要证据，它较其他任何证据更直接、更专业，因而反映了证据采用的关联性原则[7]。《条例》立法时坚持病历资料在医疗损害诉讼中不能作为单独书证在庭审中适用。《条例》规定, 病历资料需要由医学专家来鉴定，经过医学会组织专家进行鉴定之后，由专家出具鉴定结论，这样的规定容易导致在医疗损害诉讼过程中鉴定结论成为法官判决的唯一依据。在医疗损害诉讼，绝大多数人民法院均以鉴定结论作为判决的唯一依据，即使按一般常理或生活常识足以推断医疗行为有过错并给患者造成了损害，法院却不敢认定医疗损害。鉴定结论事实上成为医疗纠纷案件中的“证据之王”，很大程度上削弱了病历资料的证明作用。
关于医疗损害中病历资料认定的具体规则，《侵权责任法》第55条作出明确规定，即医疗机构承担手术治疗、特殊检查、特殊治疗的风险说明、替代方案说明等义务，并把证明这些义务的书面证据，包括知情同意书、告知书、其他经过患方签字认可的病历资料记载等，作为证明医务人员是否尽到告知“义务”的充分必要证据。这说明这些病历资料可以直接作为诉讼证据，而不需要任何鉴定机构来认定，也不可用任何方式的鉴定来替代。
病历资料作为客观记录病人治疗的原始资料，已经成为解决医疗纠纷的重要依据[8]。《侵权责任法》明确医疗机构对病历资料的法定义务及病历资料的证据作用，有利于医疗损害责任的认定。因此，医疗机构及医务人员应增强法律维权意识，充分认识病历资料的法律作用，依法规范病历资料的书写和保管。这对于化解医患矛盾、解决医疗纠纷、保护患者和医疗机构双方的合法权益，进而构建和谐的医疗环境具有十分重大的意义。
摘要：病历资料属于医药卫生科技档案, 是国家档案资料的重要组成部分。研究医疗机构对病历资料的法定义务以及病历资料作为证据在医疗损害中的认定, 对司法实践具有重要的指导意义。
关键词：病历资料,医疗损害,证据
参考文献
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[4]钟惠茹.病历资料档案资料对医疗事故处理影响[J].中国现代医生, 2009 (4) .
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[7]刘鑫.病历资料规范化书写与举证[M].北京:华夏出版社, 2002.
《完整医疗机构病历管理规定》 第4篇
【关键词】 品管圈活动；电子病历；完整性
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0108-02
品管圈活动（QCC）是以全体人员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自身的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感【1】。
《医疗事故处理条例》明确了护理病历是病历的组成部分，是觀察患者和为患者解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据。护理病历作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成【2】。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理病历书写不规范现象。我科于2014年4—10月开展了以“提高提高护理电子病历完整性”为课题的品质圈活动，取得了良好的成效，现报告如下。
1一般资料
品管圈组成全圈共有副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士2名，学历本科4名，专科4名，中位年龄30.6岁。设品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，护士长为辅导员，负责整个小组活动进度的把握并进行指导。资料收集员4名，负责对活动资料及数据的收集。数据统计员2名，负责对所收集的收据进行统计并制作各种图表。文档管理人员1名，负责记录圈会记录及各种资料的整理。将活动内容上报护理部，内容通过后，护理部统一对各科圈长和辅导员进行培训，再对全体圈员进行培训。
2品管圈活动方法
2.1确定主题
召开品管圈圈员会议，圈员针对本科室存在的问题，各自提出待选主题，通过脑力激荡法，圈全体成员从问题的紧迫性、上级重视程度、可行性、预期效果及圈能力等方面分别用5分、3分、1分3个等级打分，总分最高者为本次要解决的活动主题。本科室最终确定主题为“提高提高护理电子病历完整性”，并填写申报表，上报护理部审批，通过后立即展开品管圈活动。
2.2现状调查及原因分析
2014年5月至6月，对电子病历进行现状调查，选4名圈员轮流担任病历质控员，抽查100份出院病历，查出护理病历书写不完整的问题376项，用柏拉图排列出主次项目，显示电子病历不完整最多见的问题是疼痛评分不准确，其次为护理记录单记录内容不规范，体温单体重漏填等，组织讨论，从人、事及物三方面用鱼骨图说明护理电子病历录入完整性不高的原因。
2.3制定对策与对策实施
利用每月科务会、每天晨会和圈会间，组织圈员学习《病历书写基本规》、《医疗事故处理条例》以及护理核心度，强化病历录入的法律意识；对护士加强责任心管理，加强法制观念的教育，求每位护士加强专科护理、基础护理理论知识的学习和临床实践经验的积，以提高护士综合素质【3】；组织业务学习，提高护理人员对患者疼痛评估的准确性；针对电子病存在问题讨论切实可行的整改措施；圈员进行护理病历录入的培训，定期织学习理论知识，以提高临床实践经，定期进行考核，要求人人合格。加强和完善责任组长、护士长、病历质员三级检查制度。责任组长每天检查护理病历录入的完整性，护士长每月不期抽查30份出院病历，发现题及时反馈给圈员，病历质控员每周将查出的病历问题在科室质量管理登记本上进行记录，圈长每月在圈会上分析原，提出整改措施，并组织整改措施的实施。
2.4效果检验
对改进后护理电子病历，仍以改进前依据的质控标准进行评价，分别统计两组护理电子病历合格病历、缺陷病历的发生率，比较两组护理病历书写质量。
3结果
2014年9月，品管圈小组成员随机抽查活动后肿瘤二区科归档护理病历100份，结果显示，护理电子病历书写缺陷由原来的376 处下降至70处；活动后，护士对护理病历规
范书写掌握程度明显高于活动前，护理病历书写缺陷数也较活动前明显下降。
4 讨论
护理病历是医疗文件的组成部分，是发生医疗纠纷时重要的举证资料，临床护士必须高度重视护理病历书写质量，在记录中，应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有【4】。最大限度地减少护理病历书写缺陷引发的医疗纠纷。通过本小组活动，笔者认为，让护士直接参加质量管理活动，可提高护士的法律意识，增强对护理病历书写质量的责任感，能不断地提升护士的护理病历书写水平，减少医疗纠纷。同时，开展品管圈活动具有如下优势：充分体现了团队精神，提高了全体护士的凝聚力和向心力，增强了护士的工作成就感，激发了大家的积极性和创造力。在活动中，使护士认识到自身的不足，通过学习和培训，提高了护士的法律意识、质量意识和参与意识，树立起主人翁的精神。使原来领导要求我学，要求我做，变成了我主动要学，主动要做，也改变了被动受查的局面。护士开展品管圈小组活动，能解决护理工作中存在的问题，提高护理质量。
参考文献：
[1]李旺君，壬利香.“品管圈”活动在护士长夜查房中的应用与效果【J】.护理管理杂志，2007，7（5）：55.56.
[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例.北京：中国法制出版社，2002.75
[3]鄢雨英，林莉莉，郑佳音.品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察【J】.护理与康复，2010，9（7）：624.627.
《完整医疗机构病历管理规定》 第5篇
一、修订背景
（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。
二、修订原则
修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、主要修改内容
（一）文件整体系统性、条理性加强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
《规定》将于2014年1月1日起施行。对借阅、复制、封存病历和启封等病历管理重点难点内容作出明确要求。
（二）内容更加详实、具体、完善。
修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。
（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010主要工作安排的通知》等文件精神，原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。
（四）与相关法律法规、规范做好衔接。
近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。
为维护患者知情同意权，2013版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。
（五）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。
儿科完整病历书写 第6篇
一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．
[主 诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内)[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：
1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既 往 史]1． 既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史。[系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：
1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。
7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[个 人 史]
1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可
重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。
3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、预防接种史：
5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。
[家 族 史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
[体格检查]
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可
测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。
皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部：有无特殊面容。
眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；
眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。
口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。
咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部：
望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．
触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。
听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管：
望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。
触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界。3～7岁的小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
小儿心界表
右 肋间 左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线的距离是
cm
心脏扩大与否。
听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。
血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部：
望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其
大小记录同成人；液波震颤。
叩诊：有无移动性浊音。
听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。
脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器：
男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。
神经系统：
四肢肌张力有否异常。
运动：有无瘫痪、不自主运动。
反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。
病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及器械检查]
记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。
[病 历 摘 要]
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉（与完全病历同）
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)
与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。[入院诊断]：1、2、3、[诊断依据]
重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。[诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
《完整医疗机构病历管理规定》 第7篇
【摘要】 针对护理电子病历的书写问题于2014 年5月到10月开展了以“提高护理电子病历完整性”为主题的品管圈活动，取得了良好的成绩。活动中将护理电子病历改进前与改进后的数据进行比较，结果显示，通过全科护理品管圈的活动，护理电子病历的缺陷明显低于活动前，达到了提高护理电子病历完整性的目的。
【关键词】 品管圈活动；电子病历；完整性
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0108-02
品管圈活动（QCC）是以全体人员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自身的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感【1】。
《医疗事故处理条例》明确了护理病历是病历的组成部分，是观察患者和为患者解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据。护理病历作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成【2】。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理病历书写不规范现象。我科于2014年4―10月开展了以“提高提高护理电子病历完整性”为课题的品质圈活动，取得了良好的成效，现报告如下。
1一般资料
品管圈组成全圈共有副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士2名，学历本科4名，专科4名，中位年龄30.6岁。设品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，护士长为辅导员，负责整个小组活动进度的把握并进行指导。资料收集员4名，负责对活动资料及数据的收集。数据统计员2名，负责对所收集的收据进行统计并制作各种图表。文档管理人员1名，负责记录圈会记录及各种资料的整理。将活动内容上报护理部，内容通过后，护理部统一对各科圈长和辅导员进行培训，再对全体圈员进行培训。
2品管圈活动方法
2.1确定主题
召开品管圈圈员会议，圈员针对本科室存在的问题，各自提出待选主题，通过脑力激荡法，圈全体成员从问题的紧迫性、上级重视程度、可行性、预期效果及圈能力等方面分别用5分、3分、1分3个等级打分，总分最高者为本次要解决的活动主题。本科室最终确定主题为“提高提高护理电子病历完整性”，并填写申报表，上报护理部审批，通过后立即展开品管圈活动。
2.2现状调查及原因分析
2014年5月至6月，对电子病历进行现状调查，选4名圈员轮流担任病历质控员，抽查100份出院病历，查出护理病历书写不完整的问题376项，用柏拉图排列出主次项目，显示电子病历不完整最多见的问题是疼痛评分不准确，其次为护理记录单记录内容不规范，体温单体重漏填等，组织讨论，从人、事及物三方面用鱼骨图说明护理电子病历录入完整性不高的原因。
2.3制定对策与对策实施
利用每月科务会、每天晨会和圈会间，组织圈员学习《病历书写基本规》、《医疗事故处理条例》以及护理核心度，强化病历录入的法律意识；对护士加强责任心管理，加强法制观念的教育，求每位护士加强专科护理、基础护理理论知识的学习和临床实践经验的积，以提高护士综合素质【3】；组织业务学习，提高护理人员对患者疼痛评估的准确性；针对电子病存在问题讨论切实可行的整改措施；圈员进行护理病历录入的培训，定期织学习理论知识，以提高临床实践经，定期进行考核，要求人人合格。加强和完善责任组长、护士长、病历质员三级检查制度。责任组长每天检查护理病历录入的完整性，护士长每月不期抽查30份出院病历，发现题及时反馈给圈员，病历质控员每周将查出的病历问题在科室质量管理登记本上进行记录，圈长每月在圈会上分析原，提出整改措施，并组织整改措施的实施。
2.4效果检验
对改进后护理电子病历，仍以改进前依据的质控标准进行评价，分别统计两组护理电子病历合格病历、缺陷病历的发生率，比较两组护理病历书写质量。
3结果
2014年9月，品管圈小组成员随机抽查活动后肿瘤二区科归档护理病历100份，结果显示，护理电子病历书写缺陷由原来的376 处下降至70处；活动后，护士对护理病历规
范书写掌握程度明显高于活动前，护理病历书写缺陷数也较活动前明显下降。讨论
护理病历是医疗文件的组成部分，是发生医疗纠纷时重要的举证资料，临床护士必须高度重视护理病历书写质量，在记录中，应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有【4】。最大限度地减少护理病历书写缺陷引发的医疗纠纷。通过本小组活动，笔者认为，让护士直接参加质量管理活动，可提高护士的法律意识，增强对护理病历书写质量的责任感，能不断地提升护士的护理病历书写水平，减少医疗纠纷。同时，开展品管圈活动具有如下优势：充分体现了团队精神，提高了全体护士的凝聚力和向心力，增强了护士的工作成就感，激发了大家的积极性和创造力。在活动中，使护士认识到自身的不足，通过学习和培训，提高了护士的法律意识、质量意识和参与意识，树立起主人翁的精神。使原来领导要求我学，要求我做，变成了我主动要学，主动要做，也改变了被动受查的局面。护士开展品管圈小组活动，能解决护理工作中存在的问题，提高护理质量。
参考文献：
[1]李旺君，壬利香.“品管圈”活动在护士长夜查房中的应用与效果【J】.护理管理杂志，2007，7（5）：55.56.[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例.北京：中国法制出版社，2002.75
《完整医疗机构病历管理规定》 第8篇
所谓封存
就是将病历资料以档案袋装好贴上封条、骑缝签字、写上日期，这样即使病历放在医院，也不能被单方开拆修改。
所谓复印
就是您可以将部分病历资料直接复印出来并加盖医院公章。
封存、复印病历资料首先到医务处（科）提出，要带好自己的身份证户口原件复印件，证明自己的身份及与患者的直系亲属关系；不是直系亲属的写好授权委托，以免来回奔波打草惊蛇。
首先您应该自信
封存、复印病历资料是您作为一个患者或家属的基本权利 《医疗机构病历管理规定》 第十五条您可以复印：
门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录 第十九条您可以封存：
死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等
要注意的是
很多医院确实存在店大欺客的情形 或欺负您不懂
少给或不给您封存、复印 您可以委托律师办理
要提醒的是
封存、复印病历资料不能让病历资料脱离您的视线 特别是资料医生护士也在场时要防止修改、换页 此时不要多说，也不时辩论的时候 并要一步到位不能拖延 所以第一时间要充足
不能让医院推托说在开会或办公人员不在或没上班 要求您下午再来或明天再来 这样既打草惊蛇又没有把事情办成 让医院有充足的时间修改或重写病历 第二您应该多带几个人去 最好要有非家属亲人
以备出现争执或其他情形将来法庭上作证
如果医院对您说
病历还没有写完现在不能封存 那是在骗您
《病历书写基本规范》
有明确的规定什么内容什么时间内完成 您告诉医院现在写了多少就封存复印多少
如果医院告诉您说现在还在住院期间，封存料病历我们怎么治疗护理 那是医院在装傻
您告诉医院封存病历复印件即可并不影响治疗
封存病历原件、复印件均可 只要可以对照 医院就不便修改或重写
无论医院现在是否已经修改 您都应该封存复印
因为修改后的病历也是重要的证据
民事案件案由修改后的医疗纠纷
2008年4月1日生效的《民事案件案由规定》中对关于医患纠纷的案由共包括两个：即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。改变了旧的民事案件案由规定的医疗事故损害赔偿纠纷的过窄的分类。新的案由规定中的医疗损害赔偿纠纷可以理解为构成医疗事故的医疗事故损害赔偿纠纷和不构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷两种。对于哪些属于医疗服务合同纠纷，哪些属于医疗损害赔偿纠纷，是患者在受到损害后起诉到法院面临的首要问题。下面我就如何选择案由，谈如下看法：
一、医疗服务合同纠纷
即然是合同纠纷，追究的是违约责任。当然不包括精神损害问题。违约责任是一种弥补损失的责任。患方要提供双方存在医疗服务合同关系的证据，还要提供医疗机构违约的事实证据以及由于院方违约给患方造成损失的证据。实践中包括：医学美容、接骨治疗、单科治疗、医药费拖欠纠纷。我曾办过的一个案子：一个叫任江松的小孩由于摔伤造成胳膊肘脱位要求医院治疗，而院方在为其接骨治疗后，任江松父亲要求提前出院，院方要求其定期复查，后任江松父母还敲锣打鼓说治好啦，但不久又脱位，说医院未治好。院方由于没有保留当时出院后复查时拍摄的影相资料，因此无法说明已为任江松治愈好出院。因此，败诉。这说明医疗服务合同纠纷中，院方仍然有义务保留当时完成医疗服务合同内容的完整资料，否则，将承担不应有的责任。
二、医疗损害赔偿纠纷
由于在新案由规定中取消了医疗事故损害赔偿纠纷的案由，所以在今后的起诉时都是以医疗损害赔偿纠纷进行诉讼，只是人民法院在审查时，发现如果是构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》的规定，对患者的诉请进行评判。发现如果不构成医疗事故的，按照《民法通则》、《人身损害赔偿若干问题的意见》以及精神损害的相关法规进行评判。
在实践中，不构成医疗事故的医疗损害赔偿主要包括：
①诉前已进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不构成医疗事故，但鉴定分析指出医方存在某种过错、不足或缺陷的；
②诉前已进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不构成医疗事故，且未指出医方存在诊疗护理过错、不足或缺陷的；
③诉前已进行医疗事故技术鉴定，但根据《条例》第33条第（1）项至第（4）项认为不构成医疗事故的；
④诉前未进行医疗事故技术鉴定，但有明显的损害结果，难以对是否构成医疗事故作出较准确的判断的。
医疗事故鉴定在医疗纠纷中的作用
经鉴定不属于医疗事故，医疗行为又不存在过错的，院方不应承担责任。
如果经鉴定不属于医疗事故的，或者失去医疗事故鉴定时机的，可以申请法院委托进行司法鉴定：鉴定在为患者诊治过程中是否过失行为，患者的死亡（残疾）与院方治疗存在多少因果关系。非医疗事故≠不需要赔偿 2 医疗损害结果与医方过错有无因果关系 3 举证倒置要求院方拿出书面的有法律效力的证据证明没有因果关系。
医疗事故技术鉴定的时效或期间
（一）、一般情况下医疗事故技术鉴定的时效。《医疗事故处理条例》第三十七条第二款规定：“当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起１年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。” 据此，医疗事故鉴定的时效为一年，自知道或者应当知道损害结果发生后一年。如果患者死亡的，为死亡后一年内应当提出鉴定申请；如损害结果在多年后发现，自发现后起算一年，但超过20年的法院将不保护，鉴定亦没有实质意义。
（二）、进行尸检时的申请期限。在患者死亡的情况下，进行尸检查明死亡原因是进行医疗事故技术鉴定的前提！但尸体要保存患者死亡时物理、化学之状态参数受气候环境等因素影响殊大，故不能不有所时间限制。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按 4 照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。” 要注意的是进行尸检时的申请期限是不变期间，切不可逾越，否则由拒绝或者拖延的一方承担责任。
（三）再次申请医疗事故技术鉴定的期限。《医疗事故处理条例》第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请
谁应当是医疗事故鉴定申请人？
一、《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。因此，根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，并非没有任何举证责任，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。]而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。
《关于民事诉讼证据的若干规定》第25条第2款规定：“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”由此可知，申请鉴定是负有举证责任方的举证责任义务的内容之一。基于因果关系和过错实行举证责任倒置，应由医疗机构提供证据，即便是其不能提供医疗事故技术鉴定，也由于认定案件事实的需要而应由其提出申请，如不提出，则等于未提出证据，应承担举证不能的后果。而患者对此无举证责任，也无需提出申请。
二、通过以上分析可以得出结论：原则上患者不必主动申请医疗事故技术鉴定。有原则即有例外。根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款规定：“ 尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也 可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”也就是说，由于患者的客观或者主观原因致使医疗机构无法申请做医疗事故技术鉴定的，此时由患者承担责任，即由患者承担举证责任证明在未经医疗事故技术鉴定的情况下医疗机构有过错及其医疗行为与患者所受损害具有法律因果关系。此时，患者即应主动申请医疗事故技术鉴定。例如，患者家属将已经在医疗机构死亡的亲属拉回家中，那么这种情况下医疗机构就无法申请医疗事故技术鉴定，此时如果患者欲以医疗机构医疗侵权赔偿诉至法院就得主动申请医疗事故技术鉴定！否则，就有可能由患者死亡原因无法查明的不利后果。
无法进行医疗事故鉴定的类型及后果承担
1、医疗机构擅自篡改病历，导致无法鉴定的情况；
2、医疗机构不能提供医疗事故鉴定的相关材料；
3、医疗机构遗失患者的影片资料的；
4、患者家属擅自将死者移动导致丧失鉴定时机的。
上四种如果不能进行医疗事故鉴定，但能说明医疗机构存在过错的，可进行司法鉴定，如果能查出医疗机构过错程度的，由医疗机构承担相应赔偿责任。如果不能说明医疗机构过错程度的，由院方（前三种）或患方（后一种）承担败诉的不利后果。
医疗事故发生后证据封存
根据《医疗事故处理条例》规定：第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检； 具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
在个体诊所看病应注意的问题
1、看一下该诊所是否有医疗机构执业许可证。看清它的诊疗科目。
2、你可以要求他书写病历，开具医疗费发票。注意：个体诊所是不能开展手术及接生的，千万不要图便宜、图方便而去个体诊所做人工流产、伤口缝合以及分娩。
中国人民大学法学院教授刘飞宇在《完善控制出生婴儿性别比失调措施的建议》文章中说：“在我国，根据相关规定，取得执业医师资格或者执业助理医师资格之后，必须获得执业证书之后才能执业。医师经注册取得《医师执业证书》后，必须按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。也就是说，只要违反上述规定，即属非法行医
医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。
医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则 作者：温勇 沈丹丹
近年来，海淀法院受理的医疗诉讼的数量不断增加。在医疗案件的审理中，越来越多的当事人对病历中出现的各类错误提出异议。虽然病例错误并不能对案件结果产生必然影响，但却为案件审理增加了难度，导致本已较长的审理周期变得更长。为妥善处理医疗纠纷案件中病历异议，海淀法院民一庭对此进行了专门调研分析，认为诉讼中的病历错误主要有以下七种类型：
一是关于医疗行为记录的各种错误。如对一个医疗行为用多个名称记录、对个别医疗行为 未予记录、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中有相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应等。这些问题有的可能仅仅是笔误，有的则确实会对鉴定和确认案件事实产生实质影响，而不管属于那种情况，都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。
二是病例保管和整理的错误。比如在病历中夹杂其他患者的病历、病历内容缺少《病历书写基本规范（试行）》所确定的项目等。虽然医疗机构一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患方则认为医疗机构在故意隐藏有问题的病历。
三是诊断结果错误。医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。
四是病历涂改错误。《病历书写基本规范（试行）》对病例的涂改做了细致的规定，“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但在审判实践中不符合规范要求的情况仍比较常见。
五是病历制作人员的资质问题。《病历书写基本规范（试行）》规定，实习医务人员、适用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。而在实践中确能见到上述两类人员所书写的病历，未经审阅变直接成为病历的情况。由于这种做法有悖于《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，往往成为患者最重要的质疑对象。
六是病历上的签名问题。包括患方的签名和医护人员的签名两类异议。关于医护人员的签名，有的患者提出签名非其本人所签，有的则对机打签名提出异议。
七是医嘱问题。《病历书写基本规范》对病例中医嘱的书写做了严格规定，包括书写人、分项原则、时间标注方法等多项内容。这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分。
由于病历是鉴定机关进行鉴定的主要依据，因此如果患方在鉴定机关对病历提出异议，鉴定机关应当中止鉴定，并将案卷转回法院，由法院先行解决异议问题，这就导致了审理周期的进一步延长。为此，海淀法院民一庭特别规范了医疗纠纷案件鉴定前证据交换程序，并针对病历异议的审查和处理确定了三项原则：
第一、判断病历异议的法律依据。目前法院判断患方所提异议是否成立的主要依据是《病历书写基本规范》。符合其规定的异议可成立，反之则不能成立。对于异议有法律依据的，还要由患方提供相应证据，否则其异议不能被法院采信。
第二、审查病例异议的要点。法院对病历的审查是对病历本身真实性的审查、对形式要件的审查，而非对医学专业问题的审查。
3医疗病历质量存在的主要问题 第9篇
1病案首页（1）、病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。（2）缺少各级医师的手工签名，或缺少主治医师签名。（3）主要诊断选择有误。
（2）、一般项目
主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间＞2h，采集病史时间与记录时间相同，或采集病史时间先于入院时间。与个别医生工作不认真，作风粗疏有关。
3．3主诉和现病史的缺陷 用诊断作主诉，或主诉不能导致第一诊断，或主诉过于简单，部分主诉缺少三要素，或过繁，最长的达22个字。现病史层次不分明，或病情发展过程未具体描述，或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详（如发现浅表淋巴结肿大，未注明大小、数目，活动度等），或院外诊断、检查、治疗描述不详等。34过去史、个人史、家庭史
过去史描述不全；无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术，但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病，只写“原发性高血压史×年”，未写明治疗过程，用药情况及目前状况。女性患者无月经史，而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。
35体格检查
鉴别诊断有关的阴性体征无记录，与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整，甚至漏写与诊断有关的阳性体征。36诊断
诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。应按此顺序诊断，个别将其颠倒，将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。37病程记录
重点不突出，记录内容不够准确，过于简单化，个别的象流水账，对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录，更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时，未能每周至少有1次记录，最长达10d没有记录；记录过于简单，如：“今日×××主任医师或主治医师查房同意目前诊断和治疗”，首次上级医师查房缺少四要素或六要素（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注重事项、当前主要矛盾，解决矛盾的主要方法）。3．8诊疗计划缺少针对性，过于简单、笼统
从检查情况看目前比较普遍，缺陷率达285%。例如：（1）对症处理；（2）完善各种检查；（3）择期手术。这种形式上有，实质上无的诊疗计划是不确切的，诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划，同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划，主要应有针对性；如主要用药剂量和方法，各种检查名称，手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足，护理等级低，3．9各种小结内容不够规范转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范，没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是：对患者建议、注重事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结，没按入院记录形式书写，不符合常规要求，不能反映病情及治疗情况和目前„情况。
4原因分析
41医师责任心不强，未按规范要求书写
少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，法律意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改。
42各级医师对病历要求不严
一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历，但事实并非如此，病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。4．3病案室质控作用未能充分发挥
病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此医院都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查，由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。5对策
51端正态度提高熟悉，加强医生法律意识 病历全过程的真实写作是医师职责的重要内容，写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对病人、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。应该实事求是，认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身利益。
5．2加强岗前培训
对新分配来的住院医师、进修生、实习生应先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力是加强病历质量治理的关键。5．3加强病历环节质量检查
要在病历形成的过程中进行监控，发挥网络的功能，对在院病历实时监控，进行环节质量检查，对存在的问题及时反馈信息进行修改，而不是在病历形成后再检查修改。主治医师要在病历的书写过程中把好质量关。要求科主任带病历查房；上级医师查房记录必须进行查阅，发现问题及时纠正，在病历送交病案室之前，必须对每份病历进行认真检查并签名。5．4发挥医务处的职能作用
