我国医疗保障范文（精选12篇）
我国医疗保障 第1篇
1 医疗保障存在的问题
1.1 医疗资源分布不平衡
我国的医疗资源主要分布在大城市, 大医院。全国医疗资源80%在城市, 20%在农村。农村的老百姓不能享受先进的医疗技术。而且在医疗资源在城市分不也是很不均的, 医疗条件较好的, 医疗水平较高的医院基本上都位于中心城市即集中在城市80%的资源中, 30%又集中在大医院。这不可避免地导致“全国人民上协和”的窘境。其实协和医院只是个典型的例子。在北京其他不少大医院以及其他省份的一些重点医院, 情况也大致相当。由于资源分布不均, 患者往往担心得不到优质的医疗服务, 甚至可能误诊后者延误救治。这样本来一些小病症, 患者却宁可多花钱, 浪费不必要的资源到大医院去看病。据有关部门统计, 到“协和”这样大医院治疗的病症有80%左右是本可以在基层医院解决的多发病, 常见病。
1.2 医药费奇高。
医药费居高不下主要有以下几个方面:
政府投入不足, 以药养医的现象严重。“在中国目前的卫生总费用中, 大约有60%靠居民自费, 25%靠集体负担, 政府投入仅占15%”上世纪八九十年代, 我国卫生支出曾一度占到政府总支出的6%, 而到2002年, 下降到4%。在今年3万多亿元的财政预算中, 仅有1200多亿元用在医疗领域。这个比率不仅远远低于发达国家, 而且也低于大多数发展中国家。政府每年的拨款仅占医院总收入的7%~8%, 其余90%以上都是靠医院自己组织医疗服务得来。医院得不到政府有利的支持, 只能自谋生路。在我国市场经济不是很完善的情况下, 尤其是在医药行业, 由于不正当竞争, 不正当谋取利息, 很容易产生以药养医的现象。政府又给于医院加价15%的权利, 在以药养医合法掩饰下, 医药费用的增加也是必然趋势。而且最终受害者非患者末属。
医生开大处方, 医药合谋现象严重。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方, 在医院的药房实现的。由于医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩, 形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。也许有人会小看开大处方多出来的医药费, 但是我们应该知道“蝼蚁之穴, 溃于千里”典故。举个例子, 全国有200万个医生有处方权, 有20%开大处方, 一个医生一天看八个病人, 每一个人都开一百块钱, 一年300天, 就多开出960亿人民币!如果这些费用用来捐献给那些看起病的人, 又可以帮助多少人脱离病魔的折磨呢?“医药合谋”, 一种情况是由于患者对医务人员的依赖, 必须按照医生开的处方买药, 而没有选择的余地, 从而导致多花冤枉钱。另一种情况时如果医患利益趋同时, 就会导致医院和患者合谋共同欺骗医保基金。
2 针对以上的问题, 我们提出了一下些许对策
2.1 完善医疗保障制度和方式
在医疗保障领域由于社会经济发展战略和生产力发展水平的制约, 我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度, 但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度, 还是可以实现的。它包括职工基本医疗保险制度, 补充医疗保险制度, 特殊的医疗保障制度, 医疗救助制度。笔者再次不再赘述。对于医疗保障方式, 笔者认为卫生部公布的方式是很合理的, 以下数据供参考。
(资料来源中国卫生部)
2.2 政府提高效率的同时更应侧重公平
注重效率必不可少, 但是更应该关注公平。当然实现公平最重要的是关注穷人的利益。泰国的“30泰铢就医计划”也许会给我们一些启示。在泰国人口中, 70%以上是农民, 其中大部分人生活贫困甚至负债累累, 更谈不上有钱看病了。为了让每个泰国人都能看得起医生, 泰国提出了“30泰铢就医计划”。这个计划是指:生病需要就医时, 凭“30泰铢就医计划”卡到所属医院看病, 只交30泰铢, 不论是什么病, 一切费用都包括在这30泰铢内, 患者不用再额外多交一分钱。虽然我国的经济实力, 也许不能让我们在全体农民范围内实行类似于泰国“30泰铢就医计划”的措施, 但是我们可以根据不同人的贫穷成都区别对待, 笔者认为这还是可行的。
2.3 提高医务人员的医德, 健全我国医保法律
在以上篇幅我们提到医药费居高不下的一个重要原因是医务人员开大处方, 医药合谋。这在很大程度上反映了我国医务人员的医德有待建设。当然我们应该从教育入手培养医务人员“救死扶伤, 治病救人”正确理念;我们还应该从源头上遏制医生发生腐败的现象, 即“高薪养廉”。在德国, 医生都受过良好的高等教育, 有很高的社会地位, 工资收入丰厚, 医生腐败的现象极其罕见。在提高医德方面还应该出台相应的严厉的处罚措施。同样以德国为例, 根据德国相关法律, 一经发现医生有腐败等违规行为, 医生首先须将所得款项全部退还, 其次要被处以高额罚款, 再次将面临最长达3年的监禁, 最后, 也是最严厉的处罚便是取消行医资格。处罚严厉不仅针对医生, 同样针对行贿者。笔者认为此举在中国依然有效。
以上分析对于整个医疗保障制度的建设来说只是杯水车薪, 虽然我国现在的医疗保障制度还很不完善, 在国际中还处于落后状态, 但是笔者坚信在中国政府的积极主导, 在广大专家的积极奉献下我国的医疗保障将会迈上一个全新的台阶。
参考文献
[1]张桂琳、彭润金, 《七国社会保障制度研究-兼论我国社会保障制度建设》, 中国政法大学出版社, 2005年4月
[2][美]欧文.拉兹洛, 《布达佩斯俱乐部全球问最新报告:第三个1000年》, 社会科学文献出版社, 2004年12月
[3]主编顾俊礼、副主编田德文, 《福利国家论析-以欧洲为背景的比较研究》, 经济管理出版社, 2002年2月
我国基本医疗保障制度 第2篇
五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题
（一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，（三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。
六、我国医疗保障事业发展的建议
（一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。
主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。
（二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。
（三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。
主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。
（四）改进医疗保险服务，方便参保群众。
我国医疗保障 第3篇
【关键词】农村医疗保障 实践 存在的问题
一、我国农村医疗保障制度的发展过程
中国是一个农业大国,能否解决好广大农村人口的医疗保障问题,将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定,因此长期以来,农村医疗保障制度建设一直得到了党和政府的高度重视。但是由于历史和现实的诸多原因,从1949年新中国建国到2009年的半个多世纪里,我国农村医疗保障制度的发展历经了多次变迁,大体上可以将其分为五个阶段:(1)建国初期,农村主要以低廉的自费医疗方式为主,农民并没有享受到医疗保障制度。(2)20世纪50年代中期开始,合作医疗方式开始在部分农村出现,但推广的面积十分有限,农民所享受的医疗待遇也很少,到50年代末期,合作医疗得到国家卫生部的肯定并得到一定范围的推广,1965年之后在农村迅速推广,并占据主导地位。(3)1981年之后,随着家庭联产承包责任制的推行,合作医疗逐渐瓦解,除了少部分经济较发达的地区和合作医疗发展较好的地区以外,广大农民重新回到自费医疗模式。(4)20世纪90年代以后,国家试图在农村重新恢复合作医疗制度,这种努力在1997年达到高潮,但是效果并不显著。(5)直到2003年,在政府推动下,新型农村合作医疗制度在农村逐步展开试点工作,农村医疗保障制度新阶段开始。
改革开放以来,中国的农村医疗环境虽说得到很大改变,但农村医疗保障制度的发展依然较为缓慢。对于经济发展较为落后的地区来说这种情况尤为突出。就安徽省滁州市南谯区施集镇的情况来说,2000年之前,施集镇的农村医疗保障制度一直处于缓慢发展状态,农民对于医疗保障认识很少,也没有完整的医疗保障体系,直到2006年新型农村合作医疗才在施集开始实施,2007年得以正式落实,目前已经开始普及,优越性也逐步体现出来,在37200名居民中新型合作医疗的覆盖率已达到了92%。
二、新型农村医疗保障制度的实践形式
自2003年新型农村医疗保障制度开始在广大农村进行试点并逐步推广以来,这项制度在实践中不断得到丰富和完善。
1.农村医疗保障制度的合作形式
目前,农村医疗保障制度的合作形式主要有合药不合医、合医不合药、合医又合药等几种形式。其中合药不合医,是指医疗费用全部自费,药费按比例减免,合作医疗资金主要用于支付药费减免款;合医不合药,是指部分或全部免除医疗费,而药费全部自理,合作医疗资金主要用于支付乡村医生的报酬、预防保健服务费用及办公费用等;合医又合药,是指医疗费用及药费均按比例减免,合作医疗资金主要用于支付医药费减免款项、乡村医生报酬等。
施集镇目前采取的是合医又合药形式。按照有关规定,农民每年只需上交20元,国家将补贴120元,且当发生大病住院时国家将承担80%的费用,剩下的20%由农民自己支付。这一比例相对以往而言,已经有了很大的飞跃,农民从中得到了很大实惠。但从施集镇实施的情况看,还有国家资金资源管理不规范、医疗补贴没有得到及时的保障和落实等问题迫切需要解决。
2.农村医疗保障制度的运作模式
新型医疗保障制度实施以来,各地结合自己的实际情况加以探索,形成了多种多样的合作医疗运作模式,主要有以下几种:(1)村办乡管。合作医疗站(点)仍由村委会筹建,合作医疗经费由集体与个人共同筹集,但享受的范围与标准由村、乡协商制定,经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理,按村核算,经费超支由各村自负。(2)村办村管。即合作医疗站(点)自行筹建,并由村委会管理,其经费由村集体经济组织(或村提留)和本村群众共同承担,实施对象限于本村居民,个人享受合作医疗的范围与标准均由村制定,这也是过去中国农村合作医疗的主要形式。(3)乡村联办。合作医疗站(点)由乡、村共建,合作医疗经费除村集体提留和个人供款外,乡级政权还补助一部分,经费由乡统一管理,乡和村分成核算,提留和报销比例由乡、村协商确定,享受的范围与标准由乡级政权统一制定。
施集镇最初实施的是村办乡管模式,但从2007年开始,改革试行了国办乡管模式,即由国家分配资金给予补贴,滁州市南谯区卫生局领导、施集镇政府和镇卫生所统筹管理。这样的模式一方面适应了落后地区的客观实际情况,能满足当前社会和农民的需要,但也大大增加了人力、物力和财力的消耗。
3.农村医疗保障制度的支付方式
目前,农村医疗保障制度的支付方式主要采取“按服务付费”的后付制,即村民先看病,然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销。“按服务付费”既有其优点,但也存在严重缺陷,如助长了医疗服务机构和医生过度提供服务及过度用药等现象,尤其是报销手续的繁琐给农民造成很大不便,甚至产生一些误会。
我们在采访施集镇医院院长时,他跟我们详细介绍了有关医疗保障制度的支付模式和报销手段等问题。按照程序,生病住院的农民在出院后需携带户口本,就诊证,身份证等相关证件及复印件到相关部门进行报销,这对于农民来说,手续过于麻烦,既浪费时间,又浪费精力。并且政府的资金有限,在报销时不能立即把资金补偿给农民,需把相关的材料传到上级,由南谯区卫生局审核,审核通过后再由财政局把资金拨发给政府,再传至农民手中,这样来来回回耗费了大量的时间。有的不了解报销程序的农民甚至会理解为政府故意拖欠报销经费,从而造成不必要的误解。
三、当前农村医疗保障制度建设中存在的问题
尽管通过不断努力,我国大部分地区已经开展了新型农村合作医疗,并且在实践中不断丰富和完善,取得了显著的成效,但当前我国农村的医疗保障制度建设还存在一系列问题。
1.基金筹资困难,国家资源浪费现象严重
1978年以来,随着农村联产承包责任制的推行,基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体,导致这一现象发生的至关重要的原因就是农村和农业收入机制的转变,彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。而当前新型农村医疗保障制度的推行同样面临中这一棘手问题。
首先,国家的财政支持不足。据中国统计年鉴载,“政府卫生支出2000年为39.4%,且主要集中在城镇,占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中,中国排在较后的位置上。从1999年开始正式实行的社会保障改革,至今已10895万人受益,其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员,而我国农村医疗保险享有率仅为12%。
其次,农民缴费的能力和意愿缺乏。目前农村医疗保障制度的筹资模式是政府补贴80%,剩余20%由农民自己交付,而在施集镇走访调查的过程中,通过抽样问卷调查的形式了解到,45%左右的农民认为目前农村医疗保障制度一般,10%的农民认为不好,保障制度并不完善,而在这55%的人中,有35%的人觉得政府给予的报销的范围窄、比例低、报销的医药费少、个人承担的过多。另外,随着农民收入差距的拉大,不同收入层次的农民可以承受的缴费标准也有很大的差距,我们的调查显示,在施集镇便有40%的农民表示只能承担50元以下的缴费标准。由于收入差距拉大带来的缴费能力和意愿的不同显然冲击了基金筹资的基础。
再者,在基金筹资困难的同时,由于制度的缺陷和某些个人素质的低下等原因,国家有限的资源投入却又存在严重的浪费现象。据施集镇医院和南谯区卫生局的有关工作人员介绍,近些年来,医疗卫生部门的“三假”现象,即“假姓名”,“假生病”,“假住院”,是屡禁不止,造成了国家有限资源的严重浪费。政府将打击“三假”现象的任务下达到乡镇医院,让其分担资源浪费的风险,但这样做势必影响了乡镇医院的正常工作,不仅不能及时高效地为农民提供合理的医疗服务,而且抑制了农村基层医疗机构的发展。
2.城乡之间医疗保健资源分配不均,卫生资源配置不合理
2009年与1978年相比,我国每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了33•3%、67%和311•3%,可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。医术较高的医务人员多聚集在县以上的大医院,而村里的卫生人员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或是他们的子女,由于缺少专门训练而难以满足日益复杂多样的基本医疗保健服务需求。而乡以下医疗卫生机构的物质条件则更差,有相当一部分村卫生室竟然没有必要的消毒设施。因此,除了常见的小病症外,村级卫生人员多半是建议患者转诊,既贻误了病情,又要支出更多的费用。即便乡镇一级的医院的软硬件条件也十分有限,医疗卫生水平的现状着实令人担忧。据施集镇医院院长介绍,在新型合作医疗实施之初,不少农民参加的愿望十分强烈,但就是因为他们医院无法为农民提供满意的服务,使很多农民逐渐对合作医疗失去信心,转而采取了消极慢待的态度,再加上合作医疗报销手续繁琐的原因,一些农民生小病宁愿到个体医生那里随便抓点便宜药,生大病则直接进县市医院,经济条件困难的农民则是只能在家硬扛,本应成为农村医疗主体的乡镇医院却成了“旁观者”,农民看病难、看病贵的问题仍然十分突出。切实改善农村医疗卫生条件和医疗设施水平是目前亟待解决的问题之一。
3.农村合作医疗政策不稳定
经济体制改革以后,国家对合作医疗采取了放任自流的态度,合作医疗从国家政策变成了地方政策,这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力,主动性大大下降,没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者,上世纪90年代以后,国家为减轻农民负担,取消了强制性“合作医疗”项目,这一政策又与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突,因而加大了发展农村合作医疗的难度。
尽管在改革的过程中,适度的政策调整不可避免,但经常性的特别是大幅度的政策变动却让有关执行机构无所适从,也使挫伤了农民的积极性,使他们对目前推行的新型农村医疗保障制度信心明显不足。
4.农民缺乏认识
农村经济发展落后,教育水平也有限,这使得许多农民根本不了解什么是农村医疗保障到底是什么,包含着什么内容,也不清楚参保后自己可以享有什么医疗补偿。
在调查中,我们了解到虽然近几年这些情况得到好转,有80%以上的农民为自愿参加了新型合作医疗,但他们仍然不了解自己可以享受哪些医疗待遇。究其原因,我们认为主要有以下三点:第一,政府宣传力度不够,没有让农民认识到农村医疗保障制度的发展会给其自身带来切实的好处,也没有认识到新型农村合作医疗的开展是国家对于农民医疗卫生的补贴,是一项益国益民的民生政策;第二,不少农民常年在外打工,使得医疗保障最基本的工作无法得到落实。很多在外务工的农民对于医疗保障问题的认识存在误区,他们觉得自己不在本地,即使参加了新型合作医疗也没有用处,这样就使得他们两头落空,处于无保护状态;第三,学校缺乏最基本的医疗卫生知识的教育,很多孩子初中毕业就辍学,在学校没有接受到医疗保障知识的基本教育,在走向社会的时候就会缺乏这方面自我保护的意识。
在走访近几年生过大病住院的农户的过程中,我们了解到,他们虽已参加了新型合作医疗,但是觉得报销的金额十分有限。期间,他们还特别提到了住院时必须缴纳100元的“门槛费”,市级以上的医院必须缴纳200元,但是这笔费用保险中却不予报销,这让农民十分不满。但对这一问题,我们通过施集镇医院院长了解到,这实际上是老百姓认识存在的误区,所谓的“门槛费”其实是医院的规定的“起付费”,这笔费用相当与农民给医院的“定金”,最终医药费用会把这部分钱扣除,这样做不仅可以减少医院的风险,有效地预防“假住院”的现象,同时也可为农民省去不必要的麻烦。类似于“门槛费”这类缺乏认识或认识存在误区等方面的问题还有。农民对合作医疗认识的不足是农村医疗保障制度发展的又一大障碍。
总之,通过安徽省滁州市南谯区施集镇农村医疗保障制度建设现状的调查分析可以看出,目前我国农村的新型医疗保障制度实施的成效十分明显,农民从中得到了很多实惠,是解决农村医疗问题的一个很好的思路和途径,但在实践中这一制度的实施还存在诸多的问题,急需有关部门着力加以解决。
【参考文献】
1.邹文开:《农村新型医疗保障政策研究》,湖南出版社2008年版
2.魏常友、郑小华、阎正民:《我国农村医疗保障制度的现状分析与对策思考》,中华卫生事业管理出版社2004年版
3.刘艳利:《中国农村医疗保障制度的历史变迁》,山东大学硕士学位论文,2008年
我国医疗保障 第4篇
1 资料来源与方法
本文使用的资料主要来自国家相关部门发布的与三项制度相关的政策文件;使用的数据主要来自人力资源和社会保障部、国家统计局历年发布的《劳动和社会保障事业发展统计公报》、《人力资源和社会保障事业发展统计公报》,人力资源和社会保障部历年公布的《全国社会保险情况》,卫生部发布的历次国家卫生服务调查结果,以及卫生部历年积累的新农合运行情况数据。为便于比较分析,数据的时间范围限定在2007年至2010年,即从居民医保制度建立开始,截至资料数据相对完整的2010年。
2 结果
2.1 保障范围
2.1.1 保障人群参保(合)情况
在农村地区,随着新农合制度的不断完善,农村居民参合率逐年提高。2010年,全国共有8.36亿人参加新农合,参合率达95.99%,基本实现了对农村居民“应保尽保”。在城镇地区,随着居民医保制度的建立,城镇地区参加基本医疗保险制度的人数也不断增加。2010年,全国共有4.3亿人参加职工医保或居民医保,参保人数占新农合未覆盖人口的92.05%(表1)。
注:“年末总人口”来自《中国统计年鉴2011》。
需要指出的是,目前职工医保、居民医保和新农合分属不同部门管理,缺乏信息共享,部分进城务工的农村居民以及在城镇就学的农村居民子女在参加新农合的同时,也参加了职工医保或居民医保,而表1列出的城镇地区参保人数并未剔除重复参保人数,因此,表1计算得出的城镇地区居民参保率要高于实际情况。从目前三项制度的运行情况看,新农合制度已获得农村居民的普遍认可,基本实现了“应保尽保”;而在城镇地区,由于缴费水平较高等原因,困难企业和关闭破产企业退休人员参保资金难以落实,个体、私营企业和灵活就业人员难以负担参保缴费,职工医保进一步扩面存在困难;居民医保则尚未形成动员和组织散居居民参保的有效手段,散居居民的参保率较低。以沈阳市为例,2008年该市城镇居民参加居民医保的总体参保率为73%,其中在校学生的参保率为94.3%,而散居居民的参保率仅为44.7%[1]。
2.1.2 医疗服务保障范围
从覆盖的医疗服务内容看,新农合制度主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤、健康体检、康复项目等,保障范围较宽;居民医保主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤和康复项目;职工医保的保障范围仅限于疾病和康复项目,保障范围较窄。
从覆盖的医疗服务形式看,新农合制度自建立之初即同时覆盖了住院服务和门诊服务,目前,全国有96.9%的新农合统筹地区已经实行“住院统筹+门诊统筹”的统筹模式,统筹基金对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用均给予补偿。职工医保虽然也同时对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,但住院费用和门诊特殊疾病治疗费用由统筹基金支付,而普通门诊费用主要由个人账户支付,缺乏互助共济。居民医保目前主要对住院费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,普通门诊费用的统筹补偿仅在少数地区开展试点,尚未全面推开[2]。
2.2 保障程度
保障程度包含参保(合)人员受益面和实际补偿水平两个方面,受益面是指获得补偿的人次数与参保(合)人数的比例,衡量基本医疗保障制度的保障宽度;实际补偿水平是指实际补偿额与医疗总费用的比例,衡量基本医疗保障制度的保障深度。由于职工医保和居民医保尚未开展普通门诊费用的统筹补偿,此处仅对三项制度的住院补偿情况进行分析。
由于绝大多数住院病例均能获得补偿,三项制度的住院补偿受益面基本等同于参保(合)人员的年住院率,主要受参保(合)人员年龄结构的影响。新农合监测地区的数据显示,老年人的住院率是普通人群的2.6倍[3],因此,老年人口占比越高,年住院率和住院补偿受益面越宽。实际住院补偿比是指医保补偿额占住院总费用的比例,主要受筹资水平和住院费用水平的影响。三项制度中,职工医保和新农合老年人口占比较高,居民医保以未成年人为主;职工医保筹资水平最高,居民医保和新农合相对较低,因此,职工医保住院补偿受益面最宽,实际住院补偿比也明显高于居民医保和新农合;居民医保住院补偿受益面明显低于其他两项制度,实际住院补偿比略高于新农合(表2)。
在对普通疾病住院费用进行补偿的同时,新农合自2010年起开展提高重大疾病医疗保障水平试点工作,将儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病和耐多药肺结核等病种纳入试点范围,取得积极进展。据统计,2011年全国共救治白血病患儿7 200余名,实际补偿比65%;共救治先心病患儿22 600余名,实际补偿比78%;终末期肾病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、耐药肺结核等疾病的实际补偿比均接近65%[4]。
2.3 保障效果
2.3.1 对参保(合)人员住院经济负担的影响
基本医疗保障制度的直接作用是对参保(合)人员的医疗费用给予部分补偿,但能否切实减轻参保(合)人员的疾病经济负担还需联系历年收入水平和医疗费用的变化情况进行考察。从2007年到2010年,农村居民人均纯收入和参合农民次均住院费用、次均住院补偿额均呈上升趋势,但次均住院补偿额的增长速度远远高于收入和住院费用,因此,这一时期,参合农民次均住院自付额占人均纯收入的比例不断下降,住院经济负担明显减轻(图1)。同一时期,城镇参保职工次均住院费用、次均住院补偿额和城镇在岗职工平均工资水平也持续上升,但次均住院费用和次均住院补偿额的增长速度均低于工资,参保职工次均住院补偿额占工资收入的比例由17.2%下降到15.2%,次均住院自付额占工资收入的比例从8.71%下降到7.44%,参保职工住院经济负担的减轻主要得益于工资水平的增长,职工医保的保障作用还需进一步加强(图2)。
2.3.2 对参保(合)人员就医行为的影响
医疗保障制度的经济补偿在减轻参保(合)人员疾病经济负担的同时,也对参保(合)人员在疾病发生时是否就医具有一定影响。根据第三次、第四次国家卫生服务调查结果,从2003年到2008年,新农合参合人员两周患病未就诊比例和应住院未住院比例均明显下降,职工医保参保人员两周患病未就诊比例也大幅下降,但应住院未住院比例有所上升,未住院原因中经济困难原因占比达78.6%(表3)。这表明,新农合制度提高了农村居民的健康意识和支付能力,改善了农村居民因经济原因放弃就医的现象,对满足农村居民的医疗服务需求起到了积极作用;而职工医保在缓解参保人员疾病经济负担,尤其是住院大病经济负担方面还需加大工作力度。
数据来源:第三次、第四次国家卫生服务调查。
3 讨论与建议
从以上分析可以发现,我国目前已经初步为城乡居民编织起了“广覆盖、低水平、保基本”的医疗保障网,在建设全面覆盖的基本医疗保障体系方面迈出了重要一步。但是,由于制度建设时间较短,目前三项基本医疗保障制度仍存在保障范围不完善、保障水平不高等问题,需要采取针对措施,完善各项基本医疗保障制度。
3.1 优化制度设计,加强部门协作,提高城乡居民的实际参保率
由于扩面困难和重复参保等原因,我国三项基本医疗保障制度的实际参保率尚需进一步提高。为此,建议采取以下措施:一是改革职工医保对非正式部门就业人员和自雇人员的参保缴费要求,采取“低缴费、低保障”的方式降低职工医保的进入门槛,或允许这部分人员加入居民医保;二是充分挖掘城镇就业人员和非就业人员之间的家庭和血缘联系,发挥城镇职工就业单位的组织优势,将就业人员未就业供养人(如配偶、父母、子女等)医保缴费的征收和管理工作与职工医保的相关工作进行有机整合,改善散居居民参保效果;三是建立卫生行政部门与社会保障部门的信息共享和协作机制,有效杜绝重复参保行为,并逐步实现跨区域联网即时结报,为流动人员就医补偿提供便利[5]。
3.2 完善筹资机制,提高筹资水平,为逐步提高基本医疗保障制度的保障水平奠定基础
目前,居民医保和新农合尚未建立起长效、稳定的筹资增长机制,较低的筹资水平不足以支持各项医疗保障制度不断提高保障水平;同时,定额筹资也使得制度的筹资水平没有与经济发展水平和参保(合)人员的收入状况联系起来,不能及时根据经济发展情况进行调整,也缺乏对不同收入人群的调剂作用,筹资公平性较差[6]。建议在居民医保和新农合制度中建立起与各地经济社会发展水平、各级财政支付能力、医疗费用增长水平相适应,筹资主体责任明确,筹资标准稳定增长,公平合理的筹资机制,逐步将定额筹资转变为按比例筹资,不断提高各项基本医保制度的筹资水平,为提高保障水平奠定基础。同时,为确保职工医保制度的可持续发展,应逐步调整职工医保制度对退休人员的个人缴费政策,明确退休人员的个人缴费责任,以扩大筹资来源,确保制度公平并为应对人口老龄化冲击做好准备[7]。
3.3 扩大保障范围,完善补偿机制,提高基本医疗保障制度的吸引力
目前,职工医保和居民医保均采取“保大不保小”的策略,统筹基金对普通门诊费用不予补偿,这既不利于促进参保人员合理利用门诊服务、防止小病拖成大病,也限制了参保人员的实际受益面,降低了基本医疗保障制度的吸引力。普通门诊补偿工作虽然会增加基本医疗保障制度管理经办的工作量,但通过实行供方支付方式改革等管理手段,也可以同时收到规范供方服务行为和使参保人员切实受益的效果。在这方面,新农合制度已经做出了有益探索并取得了积极成效。建议借鉴新农合制度的工作经验,在职工医保和居民医保中积极稳妥地推进门诊统筹工作,提高基本医疗保障制度的吸引力。近年来,部分地区已经开始在职工医保中探索推进门诊统筹[8],其具体的工作做法和积累的经验教训,对其他地区开展相关工作具有启示作用,值得认真地评估和总结。
参考文献
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我国城乡居民医疗保障制度并轨研究 第5篇
河北理工大学轻工学院 孟艳玲 河北省卫生厅 于媛
发布时间:2010-07-16
《社会保险法》(草案)提出“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”这一立法导向引起很多争论，不少人对这一举措提出反对意见。本文在对现行城乡医疗保障制度运行现状及实施效果进行分析的基础上，探究并轨产生争议的原因和制度改革的制约因素，并从制度层面提出推进城乡医疗保障制度并轨的基本思路和对策建议。
一、现行城乡分割的医疗保障制度存在的问题
我国从上个世纪90年代开始逐步建立起以城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险为主体的覆盖城乡的医疗保障制度。全国各地在这个制度框架的基础上，结合本地实际探索了很多针对不同群体的具体政策，在解决城乡居民“看病难、看病贵”问题上取得了显著的成效。但随着改革的不断深入，诸多问题也凸显出来。城镇居民医疗保险和新农合分割运行的体制就为政界、学界众多人士所诟病。在实践中，这种运行体制主要暴露出以下几个问题：
(一)城乡二元的制度体系违背了市场经济发展的潮流
从现实意义来看，全面建立新农合和城镇居民基本医疗保险制度，实现了医疗保障制度覆盖全体居民，是一种历史性的跨越。但是，随着市场经济改革的不断深入，建立全国范围内城乡统一的“大市场”成为必然趋势。不断加速的人口和生产要素的流动，迫切要求打破包括医疗保障制度在内的城乡二元制度。同时，由于不同地区城乡居民分布存在差异，如果某一群体人群过少，单独为其设立一种保障制度的成本过高，有的地方就可能选择放弃将这一群体纳入到医保范围之中。
(二)管理分割，制度运行成本高昂
新农合和城镇居民医保同为社会医疗保险业务，基金征集管理规则一致，业务管理方法相同，且城乡居民都要到相同或相近的医疗机构接受服务。但由于人为原因，目前分属不同的部门管理，城镇居民医保由人力资源与社会保障部门下设的医保中心管理，新农合由卫生部门管理，经办机构力量分散和重复管理的问题同时存在。此外，两个部门分别设定不同的定点医疗机构、药品目录，各自设定网络信息平台，业务经办资源分散，运作成本高昂。
(三)保障水平差距大，制度缺乏公平性
公平性是医疗保障制度最基本的特征。现行城乡分割的居民医保制度是根据城乡户籍界限，因人设保。由于财政对两种制度投入力度不同，二者在筹资上也存在一定的差异，造成医疗保障待遇存在不小的差距。虽然城乡居民在对医疗服务的需求层次上存在一定差别，但是从人作为生命个体的角度来说，不应该在医疗保障制度供给上存在差别。同时，这种不公平性还表现在跨区流动的农民工及灵活就业人员，由于制度分割造成的障碍而降低了投保的积极性，游离在保障体系之外；城镇低收入居民渴望加入到政策更加优惠的新农合制度，富裕农民也希望以城镇居民医保的方式获得更高水平的医疗服务。但在目前的运行体制下，这种愿望难以实现。
二、阻碍城乡医保制度并轨的原因
(一)财力的约束
新农合在筹资上是以财政支持为主、个人缴费为辅，城镇居民医保则是个人缴费为主、财政补贴为辅，二者在筹资方式上是相反的。如果两个制度并轨，产生的直接问题就是，并轨后的制度是以个人缴费还是以财政补贴为主。如果以个人缴费为主，那么大多数农民不具备缴费能力，新的制度又会将众多农民排除在保障范围之外；如果以财政补贴为主，在满足城镇居民较高的保障水平的情况下，地方政府财政尤其是贫困地区财政将不堪重负。这也是经济发达地区城乡制度并轨得以顺利推进的重要原因。此外，受财力约束，欠发达地区医保经办机构专业人员少，硬件设施不完备，也是阻碍制度并轨的因素之一。
(二)部门利益的争夺
城乡分割管理模式在推进制度并轨一开始就面临着复杂的利益纠葛和角色冲突。一方面，负责城镇居民医保的社保部门以归属权为理由反对接受新农合。而负责新农合的卫生部门因居民人口严重老龄化、健康风险大，将会加重医保基金的负担。同时，在目前的管理体制下，卫生部门管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色；又要规制和管理医疗服务供给者的行为，为医疗服务提供者提供财政预算补偿，扮演供给者的角色。双重身份的管理体制使卫生服务机构“供给诱导需求”的行为倾向得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资
金。
(三)城乡发展不平衡
城乡二元分割的经济社会体制，造成包括医疗保障制度在内的公共产品和公共服务在城乡之间存在巨大差别。城镇居民收入水平相对较高，医疗服务设施完善，健康意识强；而农村居民收入水平相对低，医疗资源匮乏，人们的健康意识较弱。这就使得城乡居民在对医疗的需求上存在一定差别，这可以从城乡居民人均医疗费用的相关数据得知。建立城乡统一的医疗保障制度需要充分考虑两个不同人群的特点和需求，找到一个契合点。同时，城乡差别大的地区往往是经济相对落后地区，在面临医保基金支付风险时，财政发挥作用范围有限，可能会造成制度中途瓦解。
三、构建城乡一体的居民医疗保障制度的基本对策
早在2007年，全国就已经有很多地区开始了制度并轨的探索。2008年全国新农合工作会议，确定实施新农合与城镇居民医疗保险相衔接(又称“两制衔接”)，并在全国10个城市开始了试点。当前，很多试点以外的城市都在进行制度并轨的探索，也得到了城乡居民的拥护。可以说，城乡居民医保制度并轨是大势所趋，政府应下大力推进制度一体化建设，着力构建具备统一性、开放性和公平性的城乡居民医疗保障制度体系。这个制度体系应具备几个特征：首先，覆盖全民，做到人人有保障，每个人都能找到适合自己的制度；其次，制度设计从公平角度出发，不存在强势或弱势制度体系的区别；再次，具体表现为在医疗卫生资源合理配置的基础上，实现制度体系模式、保障水平、制度运行机制的统一。
(一)试点先行。探索建立全国统一的制度框架
从各地实践经验来看，在全国范围内同步推行城乡医保制度并轨不可行。应在城乡一体化程度比较高、人口流动大、财政实力强、卫生服务体系完备的地方首先推行。中央应在总结各地实践经验的基础上，在适宜的时机出台全国统一的制度框架，作为全面推进并轨实践的政策指导。要打破城乡身份界限，设立多个层次的缴费标准。在制度并轨初期，可以将新农合作为低档标准，城镇居民医保作为高层次的标准，这样可以避免“穷帮富”的问题发生，也可以使城镇低收入居民进入到缴费较少的层次，使富裕农民享受到较高水平的医疗保障，从而满足不同人群的医疗保障需要。在保险待遇上，根据权利与义务对等原则，针对不同级别的医疗机构设定不同层次的报销比例。对城乡低收入群体继续实行医疗救助，考虑到运行体制同医疗保险存在较大差别，可仍然由民政部门管理。此外，要随着医疗保障制度的完善不断增加城乡居民的保障范围，逐步实现以保大病为主，保特病门诊和重大疾病门诊相结合的制度体系。财政部门继续负责补助资金的筹集拨付，对城镇和农村居民实行统一的补贴标准，并逐步加大财政对农村居民的补贴力度，地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收，并对基金进行监督管理，逐步实现基本公共服务均等化。
(二)理顺体制，建立统一的保险管理机构
制度并轨存在争议最多的地方就是两制合一后由哪个部门管理的问题。卫生部门和社会保障部门在管理上有各自的优势，也有人提出成立专门的机构进行管理，问题的关键在于由哪个部门管理更能推动城乡医保事业的可持续发展，改革的成本更加低廉。中央应在推进行政体制改革的同时，打破部门利益纠葛，明确部门职能及各自的协作关系。因为社保部门具有更加丰富的人力资源信息和成熟的网络管理平台，可以将新农合整体纳入城乡居民医疗保障体系，其基金与城镇居民医保基金合并，建立城乡居民医疗保险基金，统一城乡居民医疗保险政策，统—使用城镇职工医保“三个目录”，统一结算方法和业务管理工作，建立城乡居民医疗保险经办机构。要整合城乡医疗保障管理资源，将新农合管理部门的部分人员充实到社会保障经办机构中，提高专业化管理水平。此外，在县域经济范围内，可建立医保经办分支机构，以方便农村居民办理相关业务。
(三)统筹推进，完善配套制度改革
制度并轨是一项系统工程，涉及到城乡居民、保险经办部门、政府等多个利益主体，应同步完善相关配套改革措施，使城乡医保制度并轨得以顺利实现。第一，要以政府为主导，有目标、有重点地调整医疗资源布局，在城乡、地域、公私医院、大小医院之间进行调整，加大基层，特别是农村医疗服务机构的建设和投入。同时，通过自上而下地建立起层次分明的医疗网络体系，提高医疗服务资源利用效率。第二，提高医疗保障统筹层次，逐步由县级统筹上升为市级甚至省级统筹，满足人口流动过程中异地就医的需求，增加统筹基金基数，扩大医疗保障基金的抗风险能力。第三，完善相应的法律法规，确保制度并轨之后有法可依，促使城乡医保制度走上规范化发展的法制轨道。
统筹发展城乡医疗保障 第6篇
居民医疗保障制度是提高国民健康水平重要手段和组成部分，建立健全覆盖面广、体系完善、便捷高效、医疗服务利用率高的居民医疗保障制度是我国政府长期以来的目标。经过长期的发展改革和大力的财政投入，由新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三项制度组成的国民医疗保障制度对我国全体居民实现基本覆盖。“三制并存、相互独立”的基本现状城乡医疗保障一体化要求，妨碍医疗保障制度公平性。三制分立的弊端要求我国必须改革居民基本医疗保障制度，实现居民医疗保障一体化。本文将以宿州市萧县为例，通过分析比较各地区特色先行医保改革模式，分析统筹发展城乡医疗保障一体化改革，并提出针对性政策建议。
统筹发展城乡医疗保障一体化必要性
人民公平享有生命健康仅是我国宪法基本要求，也是政府公共职能必要组成部分；居民基本医疗保障中心在于使民众公平享受基本医疗卫生服务建立覆盖全体国民的居民医疗保障制度体系也是提升国民健康水平的必要手段。随着现行“三制分立”体系的弊端充分暴露并日益突出，为保障居民基本健康权利、确保基本医疗保障体系公平性、实现政府公共职能全面建设小康社会、提升国民健康水平，三制统筹发展势在必行。
当前“三制分立”体系的弊端：当前我国医疗保障制度基本格局是城镇职工医疗保障制度、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险共同组成的“三元分立”基本医疗保障体系。三个制度之间，由于保障对象不同、筹资方式不同、管理方和经办主体不同、运行体系和运行平台不同五大因素，造成三三项制度间医疗保障水平差异巨大；独立运行分贝占用行政及信息平台，造成行政部门工作量大信息平台系统维护成本高，制度运行效率偏低；“三元分立”，制度间存在监管“灰色地带”，监管难度大。“重复参保”现象在城乡结合部出现频繁；医疗服务提供方群体多且杂乱，农村地区医疗卫生服务监管由其困难；政府财政压力增大，不利于基本医疗保障制度可持续性，阻碍医疗服务运行效率且医疗服务分布失衡。
实现城乡居民医疗保障一体化发展趋势和先进经验模式。城乡居民医疗保障一体化主要依据各地经济发展特点和城市化水平沿“分阶段、有步骤、异化趋同”路线发展。前期工作重点是扩大医疗保障覆盖面，保证基本实现全民医保、保障医疗保障服务、提高各群体医疗保障水平；中期工作重心是实现新农合和城镇居民医疗统筹发展，统一管理运行机构、整合信息资源平台、统一经办组织体系监管，实现城乡医疗保障一体化；后期阶段实现统筹三制发展，完全实现“三元整合”居民基本医疗保障一体化、公平化、高效化，根本上提高医疗服务保障水平和国平健康水平。
各地统筹城乡医疗保障发展实践经验和典型模式。在各地在城乡居民医疗保障一体化实践中，各地区根据不同条件，出现四种代表性模式：以政府财政主导，以行政法规确立城乡医疗保障一体化的“神木模式”。以户籍内所有参保人为保障对象，财政资金负担绝大部分医疗保障资金，参保人负担少量费用。报销比例高、居民负担小、资金来源稳定，最大化实现居民医疗保险的保障功能。但是对地方财政压力巨大，居民大病实际报销比例不高，抗风险能力弱。这种模式适合区域经济条件较好、居民收入差距较小地方财政收入水平高的地区；
以“大刀跨越”为特点的高度一体化模式。这类模式以浙江嘉兴地区为典型：不设等级，统一缴费和补偿标准；个人缴费水平高、政府补助水平高、医疗保障水平高，充分利用现有医疗卫生资源统一管理。但是要求对地方经济发展水平和城市化水平高，居民支付能力强居民收入差距较小；
突出引入市场化运作，“一次投保，二次分保”的“湛江模式”。居民以两个档次缴费参保并享受相应补偿标准，在此基础上政府向商业保险公司二次投保，用于负担参保人重大疾病时提供相应经济补偿。这类模式下对地方财政压力和居民投保压力均较小，但医疗保障水平和抗风险水平均较高，但对政府前期医保基金使用预算及大病风险概率评估能力要求较高，居民缴费率受市场化影响明显。此类模式适用于地方财政能力和居民支付能力较弱但商业资本市场较健全的地区；
以多档投保、对等保障为特点的“重庆模式”。“重庆模式”以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化。但居民易选择低缴费低保障水平的医疗保险，各档位间医疗保险基金收支平衡难以控制。这种模式适用于地方财政压力大、居民收入差距较大的地区；
萧县地区统筹发展城乡医疗保障制度条件
萧县安徽省宿州市萧县地处淮北平原地区，城市经济结构仍以农业为主，工业基础薄弱。经济发展水平较低，城市化水平较低，财政收入和居民收入水平较低，属典型中部农业型经济特点。城镇职工医疗保险医保资金由企业、职工个人、政府共同负担，保障对象为企业职工参保人员，资金充足覆盖面小，保障水平最高；城镇居民医疗保险起步较晚，主要保障对象为城镇户口自由从业者或外来务工人员等，参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，覆盖面较广、保障水平中等；新型农村合作医疗起步晚，主要保障对象为农村户口居民。参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，医疗卫生服务缺乏且层次低下，覆盖面广而保障水平低。
由于萧县地方财政较大无法提供强力医保资金支持，当前属于典型统筹发展中期阶段，工作任务主要为提高基本医疗保险医疗制度覆盖面，提高医疗卫生服务水平和保障水平。因此萧县统筹发展新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在筹资模式、保障对象、保障水平的共性，使二者统筹发展较为简单。统筹发展城乡居民医疗保险工作应借鉴临近市县如宿州埇桥区及淮北市濉溪县地区，改革工作应将重点置于统筹发展新农合与城镇居民医疗。
萧县地区统筹发展城乡医疗保险的政策性建议
萧县地区统筹发展城乡医疗保险应结合地区经济特点，参考“重庆模式”和“湛江模式”，从发展经济治本、财政筹资方面、整合优化管理方面、发展农村医疗方面、优化补偿政策方面、配套措施六个方面改革，实现科学统筹发展城乡医疗保险制度，切实降低居民医疗卫生负担、提高国民健康水平。
大力发展本地经济，科学促进城市化水平，提高居民和政府收入水平，缩小收入差距。地区经济发展水平和城镇化水平是影响医疗保障制度和国民健康水平决定性因素，财政收入和居民收入是居民医疗保障制度基本保障，政府部门管理水平和医疗卫生机构服务水平是影响医疗保障制度效用的直接因素，因此大力发展经济科学推进城市化发展是统筹城乡医疗保障的根本方法和必要条件；
筹资政策方面：加大财政支持力度；实行多元化筹资；实现社保基金保值增值，缓解财政压力。政府主办公益年会等活动积极发动社会捐款及企业捐款；对大额捐款企业实施一定优惠政策优化经营环境提升企业盈利能力和社会资助积极性；公共场合以及部分公共设施设置适量广告设施促进广告营收。另一方面与银行等金融机构合作，按季度或月份支取让保基金，剩余部分定制或选择购买保本保息类风险低但受益相对较高的理财产品实现社保基金保值增值，缓解财政压力；
整合管理机构方面：以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，合理分工、权责统一。统一管理医保基金、经办机构。参保对象等管理活动，卫生部门负责各环节监督工作以及医疗服务供应方、部分药品的统一管理；
优化补偿政策方面：医疗保障制度改革内容，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化，满足多元化需求，确保基本医疗保障覆盖率；
大力扶持发展农村医疗卫生服务机构，规范农村地区医疗卫生服务行为；扩大农村地区社区医疗机构以及村镇医疗服务机构数量和医疗卫生服务水平。避免“穷帮富”现象，缓解城市医疗卫生机构压力；
我国医疗保障制度的现状综议 第7篇
1 保障覆盖不足
在城市中, 正式部门的雇员和退休人员能够获得社会医疗保障, 其他非正式部门的城镇居民因个人收入水平的差距, 获得医疗保障和服务的水平存在着差异。农民工、灵活就业人员, 以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保仍存在困难。在农村, 新农合的筹资总额和保障水平与经济发展水平、农民医疗服务需求之间仍存在较大差距, 政府投入不足, 地方政府配套资金没有足额落实, 不仅筹资能力差, 而且统筹层次偏低, 没有从根本上解决农民的医疗费用负担问题。因此, 无论是城市还是农村, 部分人口还没有正式被医疗保障制度覆盖。
2 保障统筹层次不高
城乡居民医疗保障制度在统筹层次上的终极目标是实现全国统筹, 但这一目标的实现为期尚远。目前, 不同的基本医疗保险制度的统筹层次不同, 比如新农合的统筹层次要低于城镇基本医保; 而同一基本医保制度在不同的地区统筹层次也各不相同, 经济发展水平较高的地区统筹层次要高于经济发展水平较低的地区。这在一定程度上, 限制了居民获得医疗服务的自主选择性, 同时, 由于地区间经济发展水平的差异, 互助共济的程度较低, 不同地区获得医疗服务水平的差距较大。
3 保障公平性较差
一个公平的卫生筹资系统应具备以下特点: 首先, 具有相同卫生保健需求的人能获得相同的卫生保健服务; 其次, 人们支付的医疗卫生费用取决于他们的支付能力。只有这样才能有效的实现风险分摊, 充分发挥医疗保障制度社会互助共济的功能。但在我国卫生服务体系中不公平的问题仍然突出, 主要表现在以下方面。
3. 1 卫生筹资结构不合理
我国的卫生筹资渠道分为三种: 政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出。三种筹资渠道公平性逐级递减。新医改启动以来, 随着政府卫生投入的增加, 社会保险覆盖面的扩大和保障水平的提升, 我国居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重逐年下降, 由2008年的40. 4% 降至2011年的34. 8% ; 社会卫生支出所占比重基本稳定; 政府卫生支出所占比重显著提高, 由2008年的24. 7% 上升至2011年的30. 6% ( 见下页表) , 但与政府卫生支出比重一般占40% ~ 60% 的国际水平相比较尚有一定差距。
卫生总费用中政府和社会医疗保障支出属于公共筹资, 具有较强的风险分担功能, 世界卫生组织在《亚太地区卫生筹资战略 ( 20102015) 》中指出, 公共筹资占GDP比重达到5% 的国家通常可以实现全民覆盖。虽然近几年来我国政府和社会保障投入增长较快, 但其比重仍然较低, 2011年公共筹资占卫生总费用的比重为55. 9% , 占GDP比重为2. 9% , 与世界卫生组织提出的标准尚有一定差距。
3. 2 医疗保险缴费不公平
主要表现在不同的保障制度之间的缴费水平不同, 经济状况相同, 缴费却不相同; 同一保障制度, 经济状况不同, 缴费相同, 再加上收入信息的扭曲, 就造成了筹资的累退性。比如: 在城镇职工基本医疗保险中, 高收入者的实际收入很难用工资标准衡量, 而中低收入者的工资性收入却往往是唯一的经济来源; 在城镇居民基本医疗保险和新农合中, 采用固定缴费制, 不与收入水平相联系。而且, 政府对这三种保障制度的补助政策也各不相同, 对城镇职工基本医疗保险费的缴纳没有任何政府补助。对城镇居民基本医疗保险和新农合尽管有一定程度的政府补助, 但力度不够。
由此可见, 我国仍需进一步加大政府卫生投入, 提高政府对医疗保障的补助水平, 降低个人现金卫生支出占卫生总费用的比重, 加强社保基金的公平性和风险保护的作用。
资料来源: 20002009 年的数据来源于梁万年 . 卫生事业管理学 [M].北京: 人民卫生出版社, 2012: 107; 20102011 年的数据来源于张毓辉, 万泉, 翟铁民, 王从从, 郭锋, 魏强, 柴培培, 赵郁馨 . 2011 年中国卫生总费用核算结果与分析[J]. 中国卫生经济, 2012 ( 4) .
4 保障运行效率不高
效率具有多方面的含义, 包括有效的化解参保者的疾病风险、提高医疗服务提供者的技术效率和生产效率, 优化医疗卫生资源的配置。
新医改启动以来, 卫生总费用增长迅速。20092011年卫生总费用的平均增长速度为18. 8% , 高于20012011年 ( 16. 5% ) 的平均增长速度。然而, 人们的医疗服务质量却并没有得到显著提高, “看病难、看病贵”的问题依然突出。由于实行医疗保障机构第三方付费, 医疗服务提供者诱导需求, 而且代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强, 对医疗服务提供者难以形成有效的约束, 对供方的支付机制存在缺陷, 因此难以控制医疗费用的攀升。
从卫生总费用的机构配置看, 2011年城市医院费用占卫生总费用比重39. 7% , 县医院占卫生总费用比重13. 2% , 社区卫生服务中心占卫生总费用比重3. 2% , 乡镇/中心卫生院占卫生总费用的比重为5. 8% , 根据2012年2月22日中国国家统计局发布的《中华人民共和国2011年国民经济和社会发展统计公报》, 2011年中国城镇人口比例51. 3% , 这个城市化率是按照全国城镇人口与总人口的比值计算得到的, 如果按照城镇非农人口与总人口之比计算的话城市化率应该要低于51. 3% , 通过卫生总费用的机构配置和我国人口构成情况的对比可以看出, 医疗服务的利用和消费向城市大医疗机构集中, 造成大医院的拥挤, 导致医疗服务质量和效率的下降, 而基层医疗卫生机构仍存在人员业务水平不高、设备落后等问题, 无法满足人们日益增长的医疗服务需求。
5 医保组织管理体制没有理顺
目前我国的医保管理体制还存在着一些弊端。就目前全国的情况看, 各统筹区域内履行医保经办职能的部门组织管理体制没有理顺, 有的统筹地区将城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合、离休干部医保等纳入人力资源和社会保障部门属下的医保经办机构统一管理, 有的则分属于人力资源和社会保障、卫生、民政等多个部门管理, 多头管理、多重标准导致统筹区域内条块分割、各自为政, 缺乏系统性和完整性。
综上所述, 医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分, 即民众的安全网、社会的稳定器; 又作为医疗费用的主要支付方, 是医药卫生体系的重要组成部分, 因而也是医改的重要领域之一, 它关系到国计民生和整个社会的和谐稳定。因此, 建立健全医疗保障体系, 加快医疗保障改革步伐, 是我国经济和社会可持续发展, 建设有中国特设社会主义事业, 从而实现中国梦的重要保证。
摘要：医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分, 对社会的稳定和发展至关重要。目前, 关于我国医疗保障制度的研究已经成为研究领域的热点问题。本文对我国医疗保障制度的现状及存在的问题进行了分析, 并从管理体制、筹资机制、支付方式等方面对我国医疗保障制度的改革提出建议。
关键词：中国,医疗保障,现状
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我国医疗保障管理问责研究 第8篇
医疗保障管理过程中需要建立新的机构和问责形式, 以加强中央政府和地方政府之间的责任关系。在这一过程中需要创造新的治理体系, 使之通过网络体系来制定和实施医疗保障政策, 这些网络体系包括不同区域和职能层级的公共参与者和非公共参与者。引入这些新的治理体系的目的是从技术上提供更适合的方案, 以解决不同参与者之间相互依赖的管理问题, 由此, 这种复杂的政治妥协和博弈结果, 往往会对问责产生严重的后果。问责需要“政府官员对他们的行为给出正当的理由, 以证明其合理性;反之, 如果公民不信服官员的解释, 就可以对官员的不作为实施问责”[1]。但是, 这一行为往往无法实现。因为不难发现, 治理中参与者的多元化会使得问责机制出现许多问题, 从而削弱了参与者的责任, 且无法对参与者进行制裁。Flinders…[2]…对日益发展的问责体系提出了批评和质疑, 指出“从统治到治理转变的这一‘公理’具有复杂的问责关系, 政治家们因此变得缺乏可靠性, 官僚机构也变得缺乏回应性, 这意味着需要新的问责形式, 即任何反对这一建议的个人和组织都是非民主的, 他们一定有着不可告人的目的”。越来越多的文献也表明对于问责的整体假设是问责机制中涉及的参与者数量在增加, 问责关系愈发变得庞大和复杂, 这些变化最终可能导致“多重问责紊乱”[3]。因此, 本文主旨探索我国医疗保障管理过程中所出现的在管理和组织方面的变化是如何影响问责关系的。为此, 我们首先讨论并概述问责的基本理论和框架;其次对我国医疗保障管理措施进行梳理, 并尝试阐释由此产生的问责变化;最后对这些问责变化进行讨论。在社会保障领域, 尤其是医疗保障领域目前还没有人对该领域的体制、机制改革和管理进行问责研究, 因此, 我们通过一种新的视角来分析医疗保障公共部门的管理, 以期对其问责关系和运行机制产生影响。
2 问责的理论框架
2.1 问责的基本理论
Bentham[4]曾经提出一条原则, 即“看得越紧, 表现越好”, 该原则最好地描述了问责的必要性和重要性。因此, 只有提出要求而且只有当这种要求以权力做后盾时, 我们才会作出解释[5]。这就是长久以来问责一直是宪法学界的主要研究课题的主要原因。就其根本, 在于问责与权威之间联系紧密, 尽管这种权威未必是政治权威。并非所有人都是问责的合法对象, 只有在作出权威决策时拥有自由裁量权的参与者, 他们才有可能成为问责关系中的合法对象[6,7,8]。Burke…[9]…曾对代表性问责进行过简要阐述:“代表你的人不仅应当勤勉工作, 而且还应谨慎判断, 如果他对你的意见只是盲从, 那么他便没有尽责, 反而辜负了你”。由此看来, 问责与自主管理有关, 通常表现在资源的权威性分配以及对其所施加的控制和协调之上。
在不清楚应当由何人负责时, 责任一词没有半点意义, 必须有这么一个人:事情办好了, 所有的褒奖归他所有;事情搞砸了, 所有的过失由他承担[10]。当然, 这并不否认问责关系的重叠可能会阻止对权威的不正当使用[11,12,13,14]。平等地参与决策, 而不是热衷于所有人都参与决策。因此, 从民主的角度出发, 人民的统治是施加在相同的人民之上的, 要使其能够良性地运转, 国家民主的任何形态都具有代表性, 这样, 代表性与民主就很好地融合在一起[15]。然而, 问责的类型和机制具有民主的, 也有非民主的[16], 问责作为一种思想要先于现代民主, 而且在范围上比“民主”问责更广。
为了比较问责的关系, 特别是比较其在不同政策领域和不同国家间的发展情况, 我们需要定义清晰的且具有可操作性的概念。“在参与者与评判者的关系中, 参与者有义务来解释和证明他们的行为, 评判者可以提出问题并通过裁决, 参与者将面对由此产生的结果”[17]。在大多数国家的公共部门机构当中, 总体上来说它们不是直接对公民、选民、顾客、委托人、用户和利益相关者负责的。尽管这些部门“听命于”他们, 但是在没有直接奖惩的情况下, 很难存在正式的问责关系。
2.2 问责的基本架构
医疗保障的管理问责关系的综合分析需要明确谁应负责、对谁负责和负责什么。
2.2.1谁应负责
在问责关系中, 参与者是应负责的对象。主要包括个体参与者和团体参与者, 前者如总理、部长、省长、厅长、市长、局长等, 后者如国务院、各部委、省政府、各厅局、服务机构、利益集团等。从研究的目的出发, 我们只研究团体参与者的责任及其问责。
2.2.2对谁负责
问责可以在有直接隶属关系的行政系统内向上级机关负责即垂直或层级问责, 或者向等级关系之外的其他平行机构负责, 水平问责[18]。我们需要注意的是, 垂直问责是可以直接对负责人进行制裁, 而水平问责一般需要置于等级背景下才能进行, 如依赖另外一个具有较高等级的参与者才能实施 (法院例外) 。Bovens…[17]…的研究从政治的、法律的、行政的、社会的和专业的角度来阐述评判的本质, 进一步区分问责关系的问题。关于对谁负责, 我们将内部/垂直参与者和外部水平参与者加以区分, 如表1所示。
2.2.3负责什么
在问责关系研究中, 经典的、“韦伯式”的行政问责更多地关注合法性和财务节约, 但是, 现代“管理式”的问责更多关注的是可测量的产出和结果。对于这一问题, 我们所关心的是负责的内容, 是问责绩效即产出和结果的正当性, 主要包括基金收支平衡和国民健康目标, 该信息暗示了人们对政府部门的表现与预期差距的理解。另外, 问责的形式必须包含以下几个要素: (1) 作出说明的代理人或代理机构 (A代表代理人) ; (2) 问责的地域或领域 (D代表领域) ; (3) A对其作出说明的委托人或机构 (P代表委托人) ; (4) 委托人P有权要求代理人A就有关领域D的决策进行告知、解释并证明其正当性; (5) 委托人有权就代理人A未能在有关领域D的决策进行告知、解释并证明其正当性进行制裁。这样就可以转化为一条问责的时间轴。P必须首先把某一领域D内的决策转移给A, A在这一范围内履行职责, 因此, P就可以要求A就其行动提供信息并证明其正当性, 如果A未能这样做, 那么P就可以实施制裁, 如图1所示。
3 我国医疗保障管理
十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》[19]中指出, 建立更加公平可持续的社会保障制度。从医疗保障制度来说, 强调整合城乡居民基本医疗保险制度;从医疗保障管理来说, 强调加快健全社会保障管理体制和经办服务体系, 深化医药卫生体制改革。
在《中华人民共和国社会保险法》[20]…的基本医疗保险中, 没有明确规定由谁来统一管理我国的医疗保险。其中, 国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作, 国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作, 县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作;新型农村合作医疗的管理办法, 由国务院规定。因此, 我国医疗保障的统一管理和经办在法理上没有明确的、权威的地位, 造成管理分割的局面在所难免。
为了整合三项基本医疗保险制度, 即职工基本医疗保险 (以下简称“城职保”) 、城镇居民基本医疗保险、 (以下简称“城居保”) 新型农村合作医疗保险实现城乡统筹 (以下简称“新农合”) , 医疗保障管理权划归人力资源和社会保障部门或卫生部门都是合理的。李珍…[21]认为国家卫生和计划生育委员会 (以下简称国家卫计委) 、中华人民共和国人力资源和社会保障部 (以下简称人社部) 对其管理各有利弊。人社部管理最大的困难是专业、信息上的劣势, 国家卫计委管理最大的困难是舆论方面, 被认为卫生部门既管供给又管需求, 有利益输送之嫌。其赞成卫生部门管理的优势在于在管办分离的前提下, 大卫生模式有利于健康目标的实现, 能合理配置资源, 提高公平和效率。钟东波[21]指出目前人社部门具有外在的、资源上的、短期的优势, 而卫生部门具有的是内在的、机制上的、长期的优势。由卫生部门管理, 不仅实现了3项医保制度的整合, 而且为下一步的制度演变, 即从筹资为主到支付和服务管理为主, 从财务风险分担为主到促进健康为主奠定了组织基础…。王东进[22]认为由社会保障部门统一管理医疗保险, 符合我国医疗保险制度改革的基本方向和制度模式;符合“…大部制”…改革的要求和社会保险统一管理、协调推进的发展趋势, 是各地推进医保城乡统筹、整合城乡基本医保制度的科学抉择。医疗保险改革的成本最低, …保障绩效最高, …社会震荡最小, …能够确保制度的稳定性、政策的连续性和发展的可持续性, 有利于促进医药卫生体制改革。郑功成[23]认为医疗保险管理体制, 决定于医疗保险制度模式, 应当服从社会保险管理体制, 应当与工伤保险、生育保险及未来建立的护理保险管理保持一致性, 应当寻求医疗服务供给方与医疗保险需求方的相互制衡, 应当尊重历史路径及城市化进程, 应当以各地实践经验为基本依据, 减少震荡;改革必须保持制度的持续性、健康性发展。卫生行政部门任务繁重、责任重大, 不宜再分心管理医疗保险。…郑秉文[24]提出我国医疗保险由人社部门管理的十大理由:一是由社会主义初级阶段的性质决定的;二是由社会保险合并管理的规律和趋势决定的;三是由医改与医保之间的差异性决定的;四是由“新农合”的制度本质决定的;五是由医疗保险的若干特征决定的;六是由降低和控制社会保险管理成本决定的;七是由大力推进新型城镇化的历史进程所决定的;八是由应对人口老龄化的发展趋势所决定的;九是由医疗保险制度控制费用的约束所决定的;十是由建立服务型政府的需要所决定的。
如果实施“三保合一”管理前的医疗保障管理呈现出四足鼎立的态势, “城职保”和“城居保”由人社部门管理;“新农合”由卫生部门管理, 但目前有向人社部门过渡的趋势;城乡医疗救助由民政部门管理, 体现其管理边界清晰, 管理方式独特。公费医疗由机关事业单位工作人员所在单位管理, 到2013年底已逐步取消。从人社部门来看, 人社部由医疗保险司负责组织、规划管理;省、自治区、直辖市人社厅由医疗保险处统一管理;地、市人社局由医疗工伤保险科负责管理。从卫生部门来看, 国家卫计委责成基层卫生司 (局) 来负责组织、规划管理;省、自治区、直辖市卫计委则责成农村卫生管理处 (省、自治区) /基层卫生处 (直辖市) 统一管理;地、市卫生和计划生育委员会 (以下简称卫计委) 责成基层卫生科负责管理。
“三保合一”后的医疗保障管理将会呈现出一元化管理、科学化管理、程序化管理的局面, “城职保”“城居保”“新农合”则统一由人社部和卫生部门管理。从人社部与国家卫计委来看, 医疗保险司、基层卫生司负责全国医疗保障的管理;从省、自治区、直辖市人社厅与卫计委来看, 医疗保险处与基层卫生处负责本地区医疗保障的管理;从地、市人社局与卫计委来看, 医疗工伤保险科与基层卫生科负责本地区医疗保障的管理。在此基础上, “城居保”和“新农合”二者逐步统一, 新农合由县级统筹上升到市级统筹, 公费医疗改革并入城镇职工基本医疗, 同时继续完善城乡居民医疗救助。
4 我国医疗保障管理问责
4.1 谁应负责
在我国医疗保障管理体系无法实现“三保合一”之前, 存在多头管理、分散管理、自我管理、责任分割的现象。…医疗保障管理部门形式的多样性以及不同层级政府间的兼容性问题, 将使得监督和评估不同实施单位的绩效尤为困难, 加上地方参与者众多, 问责关系变得比较复杂, 不清楚谁来对过失和失败负责。人社部门、卫计委部门、民政部门和机关事业单位之间的不协调, 导致了“政府目标和地方实施效果之间产生实质性的差距”[25]…。
如果“城医保”“城居保”“新农合”归口人社部门与卫计委部门管理之后, 经过制度整合路径的演变, 其管理体制将进一步理顺, 管理统一、责任统一的管理体系会正式形成。随着医疗保障制度的演化, 我国医疗保障管理体制会更加顺畅, 中央政府则更能加强对医疗保障管理问责的强度和力度。
实行“三保合一”之前的医疗保障管理, 会很难在各个组织之间进行比较, 对他们的产出和结果也将无法进行绩效问责;而“三保合一”后的医疗保障管理就会增强管理参与者在实施医疗保障管理政策中的作用, 还会增强对管理参与者的问责力度。然而, 管理参与者实施政策的灵活性与问责之间存在张力, 因此, 在管理参与者重要性增强的过程中也并非没有矛盾。
4.2 对谁负责
根据问责类型的分类, 我们主要讨论内部参与者 (垂直) 型问责, 主要包括政治问责、行政问责、法律问责、社会问责和专业问责。
4.2.1政治问责
在我国医疗保障管理中, 处于问责链末端和始端的中央部委和地方政府是政治问责最重要的参与者。医疗保障管理权利的变化使得地方参与者拥有更多的自由裁量权, 即权利下放或分权情况下的独立, 这为地方医疗保障服务管理提供了合适的计划, 并以此减少参与者的政治责任。改革前的我国医疗保障管理权分属人社部门、卫生计生委部门、民政部门和机关事业单位部门, 没有形成有效的问责链条, 各部门各自问责, 中间交叉问题无人问责。政治问责在内部主要对当选的分管领导人负责, 从地方到中央部委, 各级医疗保障管理参与者向本级分管领导负责, 本级领导向上级分管领导负责。为此, 从中央到地方层面, 为我国医疗保障管理建立了统一的政治问责参与者。
4.2.2行政问责
行政问责一般是通过绩效和目标管理体系得以实现的。随着社会经济的发展和我国医疗保障体系管理的加强, 医疗保障管理内部控制功能的重要性要求绩效和目标管理体系及时更新。我国医疗保障管理要处理好效率与公平的问题, 在追求效率目标的过程中要更多地体现公平, 做到起点公平、过程公平和结果公平。鉴于绩效和目标管理的重要性, 医疗保障管理中的参与者和实施的措施尤为重要。行政问责需要组织内部从中央到地方各级组织部门之间签订组织内部合同, 设定目标、监管以及实施奖惩等不同的严格程序来加强行政问责。“三保合一”前的医疗保障管理无法实现从中央到地方的组织内部合同的签订, 绩效和目标管理体系建设也处于杂乱无序的状态。…“三保合一”后的医疗保障管理可以从中央部委到地方政府签订组织内部合同, 在组织目标、监督管理、奖惩措施等方面有统一的规定, 绩效和目标管理的产出和结果才会大幅提升。
4.2.3法律问责
法律问责在内部体现在为上级组织机构负责, 是问责的主要表现形式。法律问责强调下级机关单位对上级机关单位和中央部委等所制定的规则、规章、法律等的执行情况负责, 是一种严格的程序问责的表现形式。在我国医疗保障管理过程当中, 下级单位应该严格遵守上级机关单位制定的法律法规, 形成有效的问责机制, 使得问责程序合法化。
4.2.4社会问责
在我国的医疗保障管理中, 社会问责是其内部对监督委员会负责, 他们的监督责任没有外部的利益团体、行业协会组织等强大。在我国的医疗保障管理中, 监督委员会主要是对医疗保险基金的监督。因此, 从内部参与者的角度来看, 很少有部门机构设置专门的医疗保险管理监督委员会来对医疗保险基金进行责任管理。从中央到地方, 这一内部的社会问责关系无法体现, 使得我国医疗保障问责体系建设缺少合法的监督机构。目前, 这种问责是最重要的, 但现实是最薄弱的。主要原因在于一是经办机构的责任规避。《中华人民共和国社会保险法》[20]…明确规定要定期义务向监督委员会就社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行说明并证明其正当性, 但我们的经办机构只进行年终总结报告, 由分管领导进行简单的、PPT式的规避责任报告, 与会监督委员会成员没有得到具体的文件数据, 因此无法进行监督问责。二是监督人员的专业化水平。监督委员会成员来自各行各业, 水平参差不齐, 专业化程度分散, 对经办机构提供的数据、报告、流程等理解不透, 也就无法识别经办机构提供的真假数据, 则难免发生错误监督。
4.2.5专业问责
专业问责 (同行问责) 是一种水平问责大于垂直问责的问责形式, 有正式问责和非正式问责之别。这种问责的控制程度较低, 对参与者来说提供的活动信息有限。专业问责在内部主要是对公共部门的专家、专业人员负责, 如相关法律法规、政策目标起草和制定的专家、专业人员负责。在我国的医疗保障管理中, 主要体现在各级医疗保障管理中对所聘请的专家、专业人员, 所作的政策、决策的行为负责。各级医疗保障管理参与者要为相关专家提供各种有用的信息, 为作出正确的决策、政策提供便利, 否则, 参与者所面临的问责不仅仅局限于专业问责, 会进一步上升为其他形式的问责。但是需要强调的是, 以上每种问责都有它的局限性, 不可以一种问责形式的方式方法推及其他问责形式。
4.3 负责什么
在我国医疗保障管理中, 医疗保障基金的收支平衡由人社部来管理, 国民健康的目标任务则更多地归属于卫计委。二者始终处于一个二元分割的状态, 在没有进行医疗保障管理权“三保合一”的前提下, 各行其是, 无法保障医疗保障基金的收支平衡、正确使用以及达到国民健康的最终目标。关于负责什么的问题, 我们更关注的是绩效问责的情况, 主要集中基金收支平衡和国民健康目标这两个维度。
4.3.1基金收支平衡
医疗保险基金的使用具有即时性, 是一种以现收现付为基础的预算管理模式, 未来的医保方向是实现更高水平的全面保障。因此, 提高医保基金的使用效率是达到这一目标的有效方式。截止2012年底, 全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元, 统筹基金4947亿元 (含居民医保760亿元) , 个人账户基金2697亿元。自1999年至今 (除2010年外) , 城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上。人社部2009年《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》[26]…指出, 统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余, 原则上应控制在6~9个月平均支出水平, 超过15个月的为结余过多状态, 低于3个月的为结余不足状态。2012年全国城镇基本医疗保险基金总收入6…939亿元, 支出5…544亿元, 月平均支付水平462亿元, 相当于10.7个月平均支付水平, 属“略结余过多”状态。如此之高的结余率折射出医保基金管理的效率问题, 主要体现在两方面, 一是避免出现风险, 对医保基金的使用严格控制;二是医保基金分割管理, 降低了基金统筹使用的能力。“新农合”基金也面临同样的问题。可以看出, 造成上述基金结余和缺口的现象是医保基金与公众医疗需求之间割裂错配导致的, 没有形成合力, 前者的动力是控制费用, 后者的职责是花费, 这也是是计划式管理思维与市场化需求之间不能兼容的结果。为了避免资金的浪费, 让医保基金用到公众最需要的地方去, 必须摒弃传统管理的思维方式, 引入积极的综合管理方法, 探索医保基金的流转通道, 提高统筹层次。从我国的经济社会发展来看, 人口老龄化的趋势愈发严重, 对医保基金的支出压力造成的影响就会更大。因此, 需要考虑医保基金收支平衡的关系。另外, 结合公众的医疗需求, 还应处理好缴费与待遇之间的平衡关系。
4.3.2国民健康目标
医疗保障的最终目标是健康, 是建立国民健康保险。为了“人人享有健康”这一医疗保障制度建设的普适性目标能够实现, 医疗保障制度改革必须从目前的 (起点) 机关事业单位公费医疗制度、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度发展到 (第一步) 职工基本医疗保险和居民基本医疗保险, 进一步发展到 (第三步) 区域性国民医疗保险, 最后发展为 (第四步) 全国性国民健康保险[27]…。WHO把健康定义为不仅仅是没有疾病, 而是身体上、心理上和生活上的“完好状态”, 同时对健康提出新的概念、新的原则和新的目标, 即从满足物质需求向满足精神需求方面发展;从经验养生向科学养生发展;从生活质量目标向追求生存质量目标转化。
如果实行“三保合一”, 医保管理者需要对健康结果负责, 不仅仅是对基金费用等硬性指标负责, 还应将人均期望寿命作为衡量本国或地区人口健康水平的重要指标之一。目前, 我国的国民健康与世界发达国家有很大差距, 国内不同地区之间的差距也比较明显, 国民健康指标的改善远远落后于经济增长, 不能满足公众日益增长的健康要求。因此, 要完善我国的医疗保障制度、要重视我国的健康教育, 要发展我国的健康经济, 提高医疗的可及性、公平性, 树立全民健康的观念, 促进产业结构专业升级, 为最终的国民健康保障提供必要的手段。
4.4 我国医疗保障管理问责体系
根据问责形式的时间轴, 我们可以得出, P (医疗保障委托人) 把D (医疗保障) 领域内的决策转移给A (人社部、卫计委各级部门) , A在医疗保障范围内履行职责, 因此, P就可以要求A就其行动提供信息并证明其正当性, 如果A未能这样做, 那么P就可以实施制裁。在上述“负责什么”的研究中, 只对基金收支平衡和国民健康进行了研究, 基于这二者是我国医疗保障管理中的主要方面, 而对其他如医疗保障的道德风险、购买服务、供给、需求等方面没有进行阐述。需要说明的是P在本研究中是指分管领导、上级单位、专家、监督委员会;D是指医疗保障管理领域 (本文仅对基金收支平衡和国民健康目标进行详述) ;A是指人社部门各级管理参与者, 因此, 我们可以构建我国医疗保障管理三位一体的问责体系, 详见图2。
但上述3个维度所产生的信息是否被使用或是如何使用的, 是否主要由行政部门来加强行政问责, 还是分管领导也行使政治问责权利以及使用程度如何;法律问责、社会问责、专业问责对他们有何影响, 这些具体的研究情况我们都知之甚少。再有这些绩效体系对于不同参与者是否会产生“棘轮效应”反向激励, 同样值得思考。在我国医疗保障管理改革中, 强化了政治问责、行政问责的重要性, 法律问责、社会问责以及专业问责虽然也都得到了不同程度的加强, 但与前者相比显然其程度不甚明显。
5 结论
我们的研究分析表明, 在“谁应负责、对谁负责、负责什么”3个维度上我国医疗保障管理中问责关系出现了变化。“三保合一”前的医疗保障管理问责在中央机构和地方管理部门间存在严重分割现象。“三保合一”后, 地方人社部和卫计委部门作为统一的参与管理者则既能对中央部委负责也能对地方政府部门负责, 通过对地方人社局与卫计委部门实施密切的绩效控制和财务激励, 中央控制才能得到保障。在我国行政管理体制上、下级关系中, 政治问责、行政问责、法律问责一直发挥着强有力的问责作用, 专业问责即同行问责则相对较弱, 而社会问责正在逐步发展壮大, 其中社会保险监督委员会的直接监督作用会越来越大, 外部的间接监督作用也得到进一步加强。
浅谈我国医疗保障制度的改革 第9篇
1. 我国医疗保障制度改革的目标不明确
改革是在国家加快经济体制改革的环境下作为国有企业改革的一个配套措施推出的, 总的来说还是缺乏深入的理论研究和实践检验。其改革的主要目的是为了减轻国家财政和国有企业的医疗费用负担, 遏制医疗费用的浪费。因而只是一个局部的改革方案, 而不是按照适应社会主义市场经济体制要求的和保障城镇各类劳动者或全体城镇居民的医疗需求来进行制度安排的。
2. 医疗与预防保健相脱节
我国的医疗保障与预防保健的结合程度取决于保障的范围。在过去的公费、劳保医疗制度下, 预防保健的职能一部分由公办的医疗机构承担, 另一部分由各单位承担。改革以后, 基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容, 各单位的预防保健职能也大大削弱。
二我国目前医疗保障制度问题产生的原因
1. 政府责任不到位, 医疗保障没有政策支持
在目前来看各级政府财政对医疗保障的投入没有一个稳定、规范的资金来源, 缺乏制度约束, 操作上随意性较大。由于各级政府责任划分不明, 经过各级政府多次博弈, 最后形成了“一级保一级”的责任分担机制。同时, 基本医疗保险是以地市或县为单位实行的。在实行过程中, 社会弱势人群的医疗保障难以保证, 政府并没有承担起解决这一问题的责任。
2. 覆盖范围较窄, 医疗保障制度体系漏洞百出
改革任务艰巨的重要原因。《建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》在确定哪些人最先纳入保障范围内进入了误区。新制度只适用于城镇职工, 而将传统上享受“半劳保”的未成年人、无收入的老人, 以及广大农民都排斥在制度之外, 优先享受保障的人恰巧是社会中经济状况相对较好的社会成员。
3. 城乡医疗卫生资源配置不合理——农村人口的医疗可及性差
从制度体系的构建来看, 我国城乡医疗保障体系已经基本建立, 医疗保险的运行也在逐步完善。然而, 城乡二元社会保障体系的客观存在, 仍然导致了城乡医疗保障的差异, 农村人口的医疗可及性较差。
三进一步改革我国医疗保障制度的对策和建议
完善我国的医疗保障制度, 主要对策是:完善政府责任机制, 逐步扩大医疗保障制度的覆盖范围, 合理进行城乡社会医疗保障制度的衔接, 尽早实现全民社保的远大目标。
1. 政府责任机制的改革——保证医疗保障制度改革正常运行的重要手段
不论医疗保障制度采取何种形式都离不开政府的支持。强化政府对医疗保障制度的责任机制, 这是因为, 医疗保障尤其是公共卫生保健, 是典型的社会公共产品, 理应由政府提供。在2009年4月6日正式公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中, 政府承诺在今后的工作中逐步强化医疗保障制度制度的责任, 并且将不断增加改革力度。
2. 扩大医疗保障制度的覆盖范围, 建立和完善多层次医疗保障体系
人人享有基本医疗保障, 同时满足民众的差异化保障需求实现全民社保。具体目标是:
(1) 在改革中有必要进一步完善医疗保险立法, 其目标价值取向就是“全面覆盖、同步实施、分别规范、逐步到位”。所谓全面覆盖, 即一开始就建立起覆盖全体社会成员的医疗保障制度。所谓同步实施, 即对全体社会成员的医疗保险措施应随着我国医疗保险制度的改革的进行而付诸实施。所谓分别规范, 即在保证享受公费医疗和劳保医疗人员的保障水平的基础上, 分别制定不同的法规, 筹集保险基金, 并建立符合我国农村特点的医疗保障制度。所谓逐步到位, 是指各类纳入保险范围的社会成员, 其基本医疗保险水平, 不一定一开始就实现人人平等, 但要保障各类人员在客观医疗条件许可的情况下, 享受其所在地区的基本医疗待遇和基本生活需要。 (2) 建立多层次医疗保障体系以满足多层次的医疗需求。首先, 要清楚的认识制度体系的构建, 才能使医疗保障制度最大程度上的发挥作用。我国城镇医疗保障制度体系的主要构成应该是以社会医疗救助为基本制度, 以社会医疗保险为主体制度, 以为特定人群提供医疗服务的国家卫生服务保障制度为福利医疗制度;其次, 建立和完善医疗保障制度体系必须落实到各个制度上, 缺一不可。在社会医疗救助制度要明确救助的对象、资金的来源、保障的待遇以及管理和服务等方面, 用人单位在建立医疗保障制度中要随着形势的变化强化对员工的健康保护责任。
3. 合理调控城乡社会医疗保障制度的衔接, 城乡医疗保障水平共同发展
第一, 缩小城乡医疗保障的差距。目前, 在城乡医疗保障制度的衔接中, 首先需要解决的就是城乡居民在获得医疗保障质量与水平上的差异。农村卫生资源匮乏是当前农村医疗保障水平低下的根源所在, 因此有必要通过有效的手段, 缩小两者的差距。
第二, 改变新型农村合作医疗的资金使用模式, 增强衔接的可操作性。在我国推行的农村新型合作医疗, 实际上存在两种资金使用模式, 是“门诊统筹+大病统筹”模式和“家庭帐户+大病统筹”的模式。前者扩大了统筹的范围, 增强了农民互助共济能力, 这种资金使用模式可以使城乡两种医疗保障制度之间实现有效衔接。
第三, 提高城乡居民合作医疗的统筹层次。当前, 应逐步提高统筹层次, 以市级统筹为基础。城乡居民合作医疗已经在一定程度上解决了城乡居民医疗保障的衔接问题, 但不应只是在部分区县进行试点, 而应在制度建设之初就提高统筹层次的起点, 将统筹层次确定为市级统筹, 以提高保险关系转移的可操作性。
四结语
我国人口多, 城乡、区域差距大, 长期处于社会主义初级阶段的基本国情, 决定了医疗保障改革是一项十分复杂艰巨的任务, 是一个渐进的过程, 需要在明确方向和框架的基础上, 经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索, 才能逐步建立符合我国国情的医疗保障制度。只要真正坚持城乡医疗保障制度共同发展的理念, 切实转变政府职能和城乡医疗保障管理体制, 从人治走向法治, 医疗保障制度的宏伟发展目标就一定能够实现。
参考文献
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国外医疗保障体制及其对我国的启示 第10篇
(一) 德国
德国的医疗保险制度历史最悠久, 也是现收现付制医疗保险型的典型代表国家。资金统筹、互助共济是德国社会医疗保障制度的一个重要特征。德国医疗保障制度还有鲜明的自治性:医疗保险机构及其联合会、医疗保险签约医生及其联合会、州议员协会都是自治机构;医疗保险机构与医疗机构之间, 是相互合作的伙伴关系;投保人可以自由选择医疗保险机构和医疗服务机构;实行医药分业经营;病人在接受医疗服务时, 还需自付一定比例的费用, 每剂药大约3~10马克。德国的社会医疗保障制度包括疾病保险和工伤事故与养老保险两大类。在社会疾病保险中又分为两类:一是普通疾病保险。法律规定, 凡年收入不超过法定界限的就业者、失业者、领取养老金的退休人员、大学生和就业前的实习生等, 都必须参加普通疾病保险, 但是年收入高于法定界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等, 这些人可以在社会医疗保险机构或私人医疗保险机构之间进行选择。二是农民疾病保险。法律规定, 凡农民、农民家属、退休农民等必须参加农民疾病保险。但是, 农民疾病保险的实施、管理以及经费筹集、支付方式与其他职业者的医疗保险相同。德国的医疗保障制度也存在着一些问题, 如对预防保健重视不够;医疗费用上涨较快, 卫生经费占国民收入的8%, 由于采用第三方付款方式, 缺乏制约措施;政府对医疗质量的监督检查不重视等。对此, 德国已采取一些改革措施, 如实行固定药价, 差额部分由病人自负;定期抽查处方情况;实行新的财务激励办法;对不注意节约医疗费用的解除保险合同等。
(二) 英国
英国的医疗制度强调公平原则, 其运行和改革具有典型性的借鉴意义。实行全民覆盖和人人享有医疗服务的保障制度, 医疗卫生资金主要通过税收筹集, 筹资与服务均由政府负责, 卫生部是国家医疗服务体系决策和管理部门。公立医院是国家医疗卫生服务体系中最重要的组成部分, 是政府组成机构或附属机构, 其职员属于国家公务员或政府雇员。医疗卫生融资的74%来自国家税收, 其余26%来自福利税和各种交费。医疗服务覆盖全民, 不与个人收入挂钩, 看病免费。医疗服务体系中, 中央医疗机构主要负责疑难病的诊治和进行医疗科技研究, 地区医院服务提供综合和专科医疗服务, 地段家庭医生提供初级医疗服务, 居民患病必须通过通科医生的介绍才能转到上一级医院继续治疗。英国的医疗保险体系具有公平、广泛、成本低等诸多优点, 但同时也存在着资金不足、医疗质量不高等问题。从20世纪90年代起, 英国即持续不断地进行以开源节流、扩大医疗服务能力、提高医疗服务质量为主要目的的医疗保险体制改革。采取的主要改革措施有: (1) 通过加大对医疗保险体系的财政投入, 使英国医疗保险开支占英国国内生产总值的比例从1990年的6%上升到2001年的7.6%; (2) 将许多由政府医疗卫生主管部门直接管理、由国家财政负担其绝大部分开支的公立医院, 转变为受地方市政当局监督、节制, 拥有自主经营权的非盈利性公益机构; (3) 允许医疗保险的被保险人自由选择医院就诊; (4) 提高医生收入, 同时要求医生接受更为严格的监督; (5) 允许外国医药供应商进入英国药品市场竞争。
(三) 美国
美国是西方发达国家中惟一没有实行全民医疗保健制度的国家。美国的医疗保障分公、私两大块, 以民间的商业医疗保险为主体, 辅以政府的社会医疗保险。除少部分特殊群体和弱势群体可以参加由政府提供的社会医疗保险外, 总人口的70%以上都是参加由商业保险公司提供的私人医疗保险, 其中大部分是由企业为职工购买, 这也是美国企业福利的主要组成部分。美国的医疗保障体系是世界上最复杂的医保体系, 它是在美国特殊的文化和社会背景影响下, 按照市场的需要逐步形成的。这一体系主要由三大部分组成:一是社会医疗保险。是由联邦政府和地方政府举办, 帮助特殊和弱势人群的医疗保险计划。二是私营医疗保险。美国一半的医疗费用来自私营医疗保险计划, 而且政府医疗保险计划很多也是由私营医疗保险公司去执行。三是管理式医疗组织。这是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。其种类比较复杂, 其中最有代表性的是健康维持组织 (HMO) 、优先服务提供者组织 (PPO) 和点服务计划 (POS) 。经过多年实践, 管理式医疗组织由于在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效, 已成为美国占主导地位的医疗保险形式。上述三大医疗保险计划均自成体系, 相互独立、相互补充、相互促进。除社会医疗保险是由政府主持外, 其余均为私有化运行, 分别由雇主和个人自由选择、各自负责。由此可见, 美国整个医疗保障体系的市场化程度是相当高的。美国是对公民提供普遍的基本健康保险的极少数国家之一。
(四) 新加坡
新加坡的医疗保障制度主要分为强制性医疗保健储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分, 各部分均由政府机构管理实施。每个新加坡居民都有自己的医疗保险账户, 由政府、个人和企业三者共同交纳医疗保险, 居民可用保险金购买商业医疗保险, 或者直接用于支付投保人及其家庭的医疗费用。医疗保健储蓄是强制性中央公积金制度的组成部分, 要求所有在职员工, 按照工资的一定比例定期交纳公积金。社会医疗保险由健保双全计划和增值健保双全计划组成。前者实施于1990年, 也称为“大病计划”, 以保健储蓄为基础, 强调个人责任的同时, 又发挥社会共济、风险分担的作用。据统计, 新加坡一半以上的国民都加入了健保双全计划。后者是为那些希望得到更多保障的人而设立的, 可用来承担部分住院费。上述两项计划旨在帮助解决参保者治疗大病或慢性病的费用, 属于社会保险性质, 采用自愿的原则。人们一旦投保加入, 则可以在住院及部分门诊费上按比例得到补偿。保健基金计划由政府于1993年出资设立, 是保健储蓄计划的补充, 实质上是一种社会医疗救助的形式。政府根据财政收入和国家经济状况, 每年拨款1亿~2亿新元, 对那些无力支付医疗费的穷人或失业者给予医疗补助。以“保健储蓄”为核心的医疗保险体系运作效果良好, 通过国有资产的私人化经营, 新加坡成功地实现了国有医疗资源的重组, 将国有医院推向了市场, 让国有医院在市场竞争中不断提高和完善, 实现资产的保值增值。同时也成功实现了政府职能从卫生服务提供者向管理者的转变。
二、对我国医疗保障体制改革的启示
(一) 增加卫生财政投入, 扩大医保覆盖面
我国过去20年医疗保险改革选择的是建立市场主导型的医疗保险模式。政府投入主要用于补贴医院, 在医疗保险方面并没有出资。然而, 这种制度有一个非常大的缺陷, 虽然我们也有医疗救助, 但并没有针对老人、穷人等弱势群体的一种特别的医疗卫生保障体系。而现有的医疗卫生保障体系只是针对党政机关、事业单位、国有企业等人员, 大多数人在发生疾病的情况下, 没有相应的社会保障体系可以给予帮助。医疗卫生保障体系关系着国家的稳定和团结, 国家应该加大对全体国民, 尤其是生活比较落后的国民的社会保险的投入, 使所有的国民在发生疾病危险时都有基本的社会保障。
(二) 鼓励商业保险的发展
我国是一个人口众多的国家, 而且还处于社会主义初级阶段, 这决定了我国的医疗保险体系的投入不可能完全依靠政府财政的力量。商业保险在社会医疗保险体系中起到重要的作用, 是社会医疗保险的资金筹措的重要来源之一, 我们应该鼓励商业保险的发展, 加大对商业保险机构的监督和管理, 放宽市场准入, 允许符合条件的保险机构从事医疗保险服务工作, 为我国医疗保险体系服务。
(三) 建立起针对特殊团体和大病的保险体系
我国的人均收入还很低, 对于大多数人来说是不能够应对出现的重大疾病的威胁, 建立起针对重大疾病的保险是解决问题的一个途径。另外针对一些经济困难的特殊群体, 可建立有针对性的社会保险, 以保障其应对随时出现的困难。
(四) 借鉴管理型医疗保险, 合理利用卫生资源
管理型医疗保险是一种医疗保险形式, 但更可以看作是一种医疗费用的支付方式。其核心的方法是将传统的按服务项目收费变成为包干给医疗服务供方的定额付费, 使医务人员参与到医疗保险管理中来, 管理式医疗代表了医疗保险业发展的内在规律和发展趋势。对此, 我们应当勇于探索和实践, 选择符合当地实际的支付方式, 积极进行单病种的医疗费用测算, 科学界定适应症的检查治疗流程, 遏制医疗费用的不合理增长, 减少因开大处方、过度检查等诱导需求行为。
(五) 严格控制医疗保险费用
一方面, 要建立科学的医疗保险费用支出、审查和评估体系, 防止医疗服务机构提供过度服务和诱导需求;另一方面, 要设定合理的起付线、费用分担比例和封顶线, 增加投保者费用意识, 增强病人自我约束机制, 防止医保患者过度消费。
(六) 有效运用市场机制和政府监管
要充分利用市场机制, 加快民营医疗机构的发展, 特别是非营利性民营医疗机构的发展, 以增强医疗服务体系活力, 提高医疗机构整体运营绩效;政府要通过制定规则, 加强监管, 确保民营医疗服务机构健康发展;要举办数量适宜的提供基本医疗卫生服务的公立医疗卫生机构, 参与市场竞争, 以弥补市场功能的不足。通过立法确立医疗保障的制度体系和主要政策框架, 采取法律、经济和行政等手段推进制度体系的建立;明确财政在保障部分特殊人群基本医疗方面的投入责任。
参考文献
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[3]张建国.国外主要医疗保险模式分析[J].望, 2007 (5) .
预防院内感染保障医疗安全 第11篇
关键词：急诊；感染因素；自身防护
中图分类号：R197.3 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-137-01
急诊科作为院内感染的重点监控科室，由于其病人病原复杂、病情重、创面暴露多、血液、体液污染多等，在抢救处置过程中，如果操作不规范或隔离不合理，很容易增加病员感染机会，或造成医护人员感染。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。医院内感染已经成为一个重要的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学和医院管理学的一大课题，特别是近些年来随着新的诊治技术的运用，更增加了医院内感染的机会。急诊科由于接收的病人病情重，抵抗力差、加之各种侵人性检查、操作使急诊病人感染的机率明显高于一般病人，成为严重威胁病人健康的重要因素之一，而急诊医护人员也因为长期处于高强度、高风险的环境频繁接触患者的血液、体液、分泌物，成为院内感染的高危人群，故积极寻求和探索预防院内感染的策略和方法，使院内感染发生率控制在较低的水平，是当前面临的一个十分重要的问题。急诊工作中经常面临处理各类大型突发事件、开放性创伤、急诊侵入性操作，易被血源性、非血源性疾病感染，充分认识急诊医护人员工作特征和急诊院内感染因素，做好自身防护对控制急诊医护人员的院内感染有着重要意义。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。现将我科在预防院内感染的几点做法介绍如下：
1 急诊科院内感染的因素
1.1 患者因素 急诊科绝大多数患者为危重患者，其中不乏传染病患者，由于患者情况较危重特别是在抢救危重患者生命时往往徒手操作机会多极易发生感染，尤其是医护人员手上有伤口或皮肤有破损且防护不到位时，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物的情况下更易发生职业暴露。
1.2 医护人员因素 （1）急诊医护人员在抢救病人中为患者输血输液、穿刺置管、导尿、吸痰、洗胃难免被血液体液污染，且锐器伤，针刺伤的机率加大；（2）急诊患者常需床边摄片或由医护人员陪送进行X线、CT、核磁共振等检查，急诊医护人员受到各种射线的辐射机会明显多，加上工作疲劳可能导致免疫力减低增加了院内感染的机会；（3）院前抢救中由于条件简陋，医护人员少，患者病情危重并复杂多变，在紧急处理和转运过程中医护人员的碰伤，擦伤，污染机率明显增加。
1.3 环境因素 病员来源范围广，人员流动大，突发事件多，使医护人员在应激中难免防护不到位，再加上各种流行病，传染病的复燃，近来艾滋病的患者上升，使急诊科医护人员的感染风险大大增加。
2 防范措施
2.1 建立健全科内院内感染质控组织，由科主任护士长担任组长、副组长，由医生护士各1人担任监控员，定期召开质控小组会议，分析反馈存在的问题，提出整改措施。
2.2 加强对急诊科各类人员的院内感染培训 （1）医护人员每年接受院内组织的培训1-2次，科内每季度组织院感相关知识学习并考核1次，每季度接受院感办监控及随机检查对以上检查中存在的问题科内质控小组重点督察跟踪改进效果；（2）对新上岗人员将院感知识培训作为岗前培训的重要一课来对待，使他们有充分的知识和责任意识面对工作；（3）加强对急诊科导医、卫生员、120司机的院感知识培训，使他们掌握消毒、灭菌的概念、洗手的方法、物体表面空气消毒的方法、被血液体液污染后的处理方法及自我防护知识。
2.3 加强急诊科消毒隔离制度的落实 （1）针对急诊科工作环境特点制定完善的消毒隔离制度和监控制度；（2）护士长重点进行环节质量检查，落实好床单位的终末处理，物表空气的消毒，特殊病人的隔离，医疗废弃物的分类处置等；（3）定期向全科医护人员通报科室监测结果，提醒医护人员加强自我防护意识；（4）向患者做好消毒隔离知识的宣教，处理好个人卫生，勤洗手防止病从口人及交叉感染。
2.4 提高医护人员的自我防护意识 （1）对病史不清的危重患者在进行抢救操作尤其是直接接触患者体液，分泌物时应严格执行防护措施，做好标准预防，如带口罩、手套、工作帽；（2）操作前后规范洗手；（3）如有皮肤破损、提前做好包扎处理；（4）对抢救中医护人员如突发职业暴露应立即按规范进行局部处理，并做好登记、上报、备案工作，必要时应定期跟踪检查。
2.5 做好环境及抢救仪器物品的消毒灭菌及监控，每日环境定时通风，对诊断床、平车、轮椅、血压计每日消毒并登记，呼吸机管路一用一消毒，24小时更换，洗胃机终末消毒，气管插管用的咽喉镜使用一次性咽喉镜套，手柄用后消毒，各室有洗手设施及上下水，拖把定位有标记。
2.6 规范急诊抢救流程 （1）急诊抢救物品定位放置，专人管理，定期消毒；（2）侵人性抢救治疗中严格遵循操作规范和操作流程，同时做好自我防护；（3）强调在急诊抢救中可能被患者体液污染的重点环节重点防护，如为患者吸痰，为躁动的患者穿刺，采血，洗胃过程中患者呕吐物飞溅污染等。
2.7 做好院前抢救转运中的防护 （1）准备充足的防护物品如防护服、护目镜、防护靴，以备突发事件现场使用如被污染及时消毒处理；（2）做好救护车辆及车上物品的消毒灭菌，防止交叉感染；（3）污染的工作服及时更换清洗，搬运患者时在对患者进行保护的同时应避免自我碰伤、擦伤以防感染。
总之，做好院内感染的预防，不仅能有效控制院内感染发生，减轻病人痛苦，保障医疗安全，提高医疗质量，而且为医护人员的安全执业提供了保障。做好这项工作有各项制度，有必要的物资保障，有全体医护人员积极参与的意识，从合理使用抗生素、严格执行各项无菌技术规范以及把好工作中的每一个可能造成感染的细节做起。预防院内感染，人人有责。
参考文献：
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[3]毛秀英，吴欣娟，于荔梅等，《部分临床护士发生针刺伤情况的调查》（中华护理杂志2003）。
[4]裴学玲，《急诊科院内感染控制对策》（新疆医学，2009，39卷112）。
我国农民工医疗保障问题及对策研究 第12篇
1 我国农民工医疗保障存在的问题
1.1 农民工基本处于无医疗保障状态
农民工在城市中大多从事最累最脏,安全系数低的工作,从这个方面来看,农民工是最需要医疗保障的特殊群体。然而,目前我国农民工基本处于无医疗保障的状态。首先,城镇的医疗保险和社会救助没有将农民工纳入其中,农民工由于没有城市户口,不能享受到城镇的医疗保障。其次,我国农村合作医疗制度在异地就诊和转诊等方面的制度缺失,难以给农民工提供良好的医疗保障。因此,农民工既不能享受到城市的医疗保障,也难以享受到农村的医疗保障,处于城市和农村医疗保障的真空地带。
1.2 医疗保障项目与农民工需求脱节
近年来,我国政府已经注意到农民工医疗保障问题,部分城市已经开始进行医疗保险试点,目标是解决农民工住院贵的问题。然而,从各地区推行的实际情况来看,医疗保障项目的推行效果与其目标的差距较大,不能满足农民工的医疗保障需求,与农民工需要脱节。
1.3 农民工健康问题形势严峻
由于缺乏医疗保障,再加上农民工的经济条件制约,大部分农民工不愿去医院定期体检,在生病后往往承受不了巨额的医疗费用,采用拖延的方式来对待自身的疾病,只能使病情越来越严重,农民工健康状况堪忧。同时,由于农民工的工作条件通常较为艰辛,他们是职业病和工伤事故的高发群体。然而,很多农民工未于企业签订正式的用工合同,难以维权。除此之外,由于无法很好的融入城市,以及工资水平低、工作艰辛并且没有保障,很多农民工产生了较多的心理问题,出现自卑、压抑和无归属感等问题,心理健康问题凸显。
2 农民工医疗保障问题的原因分析
2.1 制度的缺失
与农民工医疗保障相适应的医疗保障制度的缺失是我国农民工医疗保障问题产生的主要原因。可以分为两个方面:一是城乡二元户籍制度的限制。户籍制度本身的功能是我国居民证明自己的身份,以便政府更好的进行社会管理。然而,我国的二元户籍制度是计划经济体制的产物,已经不适应现阶段社会经济的发展需要,亦对农民工的医疗保障造成阻碍。农民工生活和工作在城市之中,然而,由于他们是农村户口,所以既不能享受到城市的医疗保障,也丧失了农村的医疗保障,成为社会的弱势群体。二是相关法律制度的缺失。自我国医疗体制改革以来,我国颁发了很多相关的法律制度,然而大都是针对城市居民和农村居民,有关农民工这个特殊群体的非常少,这就导致我国农民工医疗保障中缺乏法律制度规范,经常发生农民工权益被侵害的现象。
2.2 政府职能未发挥好
政府对农民工医疗保障问题的不重视是农民工医疗保障问题凸显的重要原因。针对我国农民工医疗保障建设滞后的现状,很多人认为这是因为我国财政力量不足以建立完善的农民工医疗保障制度。然而,通过调查发现,实际情况却并不是这样,大部分城市的医保资金都较为充裕,完全可以支持农民工医疗保障制度的建立。因此,农民工医疗保障问题的产生不是经济因素,而是政府对农民工医疗保障问题的不重视,政府应该发挥的职能没有发挥好。例如,一些地方政府为了获得更多的税收,提高自身的政绩,往往对企业不给农民工交医疗保障费用的行为采取默认态度,严重损害了农民工的医疗保障权益。
2.3 企业责任弱化
农民工是我国城市化建设的主力军,主要集中在餐饮、建筑和电子生产等劳动密集型企业。企业为农民工缴纳医疗保障费用是企业应有的责任,然而,很多企业为了提高自身的利润,采取不给农民工缴纳医疗保障费用的做法,以此来缩减成本。同时,由于我国农民工人数较多,劳动力供给大于企业需求,农民工在劳动关系中处于弱势地位。因此,在企业没有给自身缴纳医疗保障时,农民工通常也不会去争取。
2.4 农民工自身原因
主要分为三个方面:一是农民工的文化程度普遍偏低,对医疗保障相关的知识缺乏认识,自身的权益保护意识也不强。二是很多农民工进入城市参加劳动只是一种暂时的状况,最终会回到农村,因此他们对于参加医疗保障的积极性并不大。三是农民工的收入较低,不愿意承担自身应该缴纳的社会保险部分。因此,部分农民工选择自己放弃社会保险,失去了医疗保障。
3 解决农民工医疗保障问题的对策
针对我国农民工医疗保障存在的问题和产生问题的原因,本文针对性的提出了解决农民工医疗保障问题的对策。
3.1 改革现行户籍制度,并以劳动关系为基础建立医疗保障关系
我国二元化的户籍制度将人民群众分为农业户口和非农业户口,并以此来制定医疗制度和政策,造成了社会的不公平,阻碍了农民工医疗保障体制的建设。因此,要建立完善的农民工医疗保障制度,必须对现行户籍制度进行改革,并建立以劳动关系为基础的医疗保障关系。也就是说,只要农民工与用人单位存在劳动关系的事实,用人单位就要按照当地的医疗保障标准为农民工办理医疗保障。这样,就消除了户籍制度带来的对农民工医疗保障的限制,使农民工享受到了平等的医疗保障权益。
3.2 充分发挥政府在农民工医疗保障中的作用
政府是农民工医疗保障制度建立和贯彻实施的主体,也是主要的监管力量,充分发挥政府职能意义重大。首先,各级政府要树立正确的思想观念,认识到农民工医疗保障建设的重要意义。农民工医疗保障是公共卫生产品,政府理应承担主要的责任。因此,政府要把农民工医疗保障建设纳入重点工作中来,并在实际工作中为农民工医疗保障建设提供足够的政策支持和财政倾斜。同时,各级政府要在自己职权范围内制定与农民工医疗保障有关的法律制度,为农民医疗保障提供有效的制度支持。其次,各级政府要提高贯彻落实现有政策的能力,加强监管,对企业的非法用工和不给农民工缴纳劳动保障的行为依法予以惩处,保障农民工的医疗保障权益。
3.3 企业要承担对农民工社会保障的法定责任
企业要提高自身的责任意识,认识到为农民工缴纳医疗保障是企业应尽的义务。同时,企业要立足长远,认识到积极为农民工缴纳医疗保障的重要意义,它不仅能实现企业内部的和谐,提高农民工忠诚度和对企业的归属感,还能有利于企业吸引优秀的技术人才。除此之外,在市场竞争激励的市场中,勇于承担社会责任的企业也能获得民众的认可,有利于自身竞争力的提高。除此之外,企业要建立完善的工会组织,来保障农民工医疗权益的实现。
3.4 加大对农民工的教育、宣传和培训力度
农民工的受教育水平普遍偏低,对医疗保障也缺乏了解,不能有效的维护自身的医疗保障权益。因此,要加大对农民工的教育、宣传和培训力度。政府一方面要重视对农民工的教育和培训工作,多为农民工创造培训机会,提高农民工的文化水平和综合素质。另一方面,要加强对卫生保健知识的普及,提升农民工的卫生保健意识。
4 总结
总之,目前农民工医疗保障问题凸显,其原因涉及制度、政府、企业和农民工自身多个方面,要解决农民工医疗保障问题,必须从这四个方面着手,建立出完善的农民工医疗保障体系。
摘要：完善的农民工医疗保障的建立有利于我国城市化的实现和三农问题的解决,也是实现社会主义和谐社会的必由之路。本文主要阐述和分析了目前我国农民工医疗保障存在的问题,并探究了这些问题产生的深层次原因,同时提出了解决农民工医疗保障问题的对策和建议,以期深化我国农民工医疗保障问题的研究,并为健全农民工医疗保障体系提供有效的借鉴。
关键词：农民工,医疗保障,问题,原因,对策
参考文献
[1]王洪雷、汪雷.中国农村社会保障新的机遇与挑战[M].中国科学技术出版社,2006.
[2]李涛,李真.农民工流动在边缘[M].当代中国出版社,2006.
