书写质量范文（精选11篇）

书写质量 第1篇

我们在对2010年出院病历进行检查的过程中, 将发现的病案缺陷以各种方式进行纠正, 结果病案质量明显提高, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料

2010年4～12月全部共6699份出院病案。

1.2 检查方法

各科提交的出院病历实时交由专人检查。检查内容为病历首页、出入院记录、各种病程记录、各种辅助检查单、各种同意书、护理记录、医嘱单等。质量依据为《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》、国家卫生部《病历书写基本规范》和我院的一些补充规定。病历书写质量总分100分, 获85分以上为甲级病历, 75～84分为乙级, 60～74分为丙级, 不足60分为丁级。

1.3 纠正方法

结合质量考评通报讲评病案质量情况, 适时培训教育, 提高质量意识和基础水平。所有乙级及其以下等级的病案返回重写;虽为甲级但缺陷明显或缺陷具有普遍性的返回修改;漏签名、日期、数据等返回补充。有分歧的问题在一定范围讨论, 依据有关规定解决。

2 结 果

2.1 病案等级数

4～12月甲级病案6568份, 甲级率98.04%, 乙级病案120份, 丙级11份, 无丁级。其中4～8月病案总数3507份, 甲级病案3390份, 乙级病案106份, 丙级病案11份, 甲级率96.66%; 9～12月病案总数3192份, 甲级病案3178份, 乙级病案14份, 无丙级病案, 甲级率99.56%。

2.2 病案缺陷率

病历有缺陷4412份, 缺陷率65.86%, 其中4～8月缺陷3343份, 缺陷率95.32%;9～12月缺陷1069份, 缺陷率33.49%。

2.3 缺陷内容

首页缺陷558项次, 主要缺陷是首页项目应填未填或填写不全、错误;主诉缺陷67项次, 主要缺陷是主诉与病史、诊断不符, 主诉日期时间错误;现病史缺陷1014项次, 主要缺陷是现病史简单, 病情演变过程记录不全, 缺有意义的阳性表现, 病情与主诉相矛盾, 记录内容前后矛盾, 现病史与过去史内容混淆, 病情归纳不佳, 词不达意;既往史、个人史、婚育史、家族史缺陷1251项次, 主要缺陷是漏项, 特别是输血史、冶游史、手术外伤史;体检缺陷186项次, 主要是漏项, 其次是阳性体征的部位、范围、质地、颜色、程度等特征描述不全, 少数是阳性体征未能检出;诊断分析缺陷434项次, 主要缺陷是诊断分析不全、缺鉴别诊断、诊断依据不全、未采用重要的诊断依据、诊断依据适用错误等;诊断缺陷423项次, 主要缺陷是诊断名称不全、漏诊、诊断、修正诊断不及时、无上级签名等;辅助检查缺陷1736项次, 主要是三大常规不全, 其次是检查不充分或不必要的检查, 辅助检查报告单未签名等;病历格式、文字、计数、入院记录的一般项目缺陷711项次, 主要是格式错误、漏字、错字、多字、日期、时间、计量错误, 病历排列顺序错误, 病史采集、记录时间错误;签名缺陷601项次, 主要是上级医师或操作者应签未签, 姓名张冠李戴;其他病程记录缺陷3563项次, 主要是格式不对, 内容不全, 记录不按时, 过度诊疗, 采用、变更治疗措施未记录依据, 治疗措施记录不具体, 三级查房制度不落实, 出院未经上级批准, 知情同意书项目填写不全, 辅助检查结果未摘抄, 阳性结果和重要阴性结果无分析, 记录内容前后矛盾, 复制记录, 手术适应证选择不合理, 术前准备不充分等。

3 讨 论

3.1 缺陷的主要原因

(1) 不够重视, 要求不严。对病历书写质量的意义认识不足, 不了解病案质量实际上是医疗技术水平和工作质量的书面反映, 是执行医疗、护理规章制度的监督手段, 是处理医患纠纷的法律证据。 (2) 基础不牢, 经验不足。医学基础知识不够扎实, 临床工作经验不足, 导致病历不规范、不按要求书写、忽视重要依据, 分析前后矛盾, 不善归纳, 轻重不分, 诊断治疗情况缺乏分析记录等。此外, 尚有机制不全, 奖惩不分, 约束不力等原因。

3.2 集中检查, 及时纠正, 是提高病案质量的有效方法

住院病历书写质量标准 第2篇

1、按规定内容和格式书写。（15分）

2、客观、真实、准确、及时、完整。（20分）

3、使用笔的颜色要正确。（3分）

4、使用中文及阿拉伯数字。（2分）

5、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。（20分）

6、病历由相应人员书写并签名。（5分）

7、上级医务人员修改并签名。（5分）

8、按规定时间内完成（5分）

9、每页须填写患者姓名、住院号及页码。（5分）

10、各项记录要有正确时间标示。（5分）

11、记录结束时签名。（5分）

12、申请单、报告单填写完整。（5分）

如何提高学生的汉字书写质量 第3篇

关键词 培养兴趣 规范姿势 树立意识 重视评价

中图分类号：G623.2 文献标识码：A 文章编号：1002-7661（2015）07-0119-02

汉字，从仓颉造字的古老传说到100多年前甲骨文的发现，历代学者‘直致力于揭开它起源之谜。汉字作为中华民族独有的文字，颇具独特的艺术色彩，更是中华民族上下五千年博大精深文化的体现。然而随着信息化时代的日新月异、高速发展，汉字的使用更多的游移于鼠标键盘间，传统的书写已越来越不被人们所重视。写字教学是小学语文教学的重要组成部分，是小学生需要具备的‘项重要的基本技能。作为小学教师，我们应该从最基础抓起，培养学生良好的书写习惯，规范书写行为，提高书写质量。

对于小学生的书写，《语文课程标准》提出了明确的要求，写字教学要激发学生写字的积极性，关注学生写字的姿势与习惯，重视书写的正确、端正、整洁，重视对学生写字姿势的指导，引导学生掌握基本的书写技能，养成良好的书写习惯。然而，在多数的语文教学中，写字教学得不到足够的重视，往往更偏重语言文字的理解体会，朗读说话的训练培养。如何有效提高学生的书写质量？

一、培养兴趣

兴趣是最好的老师。如果学生没有兴趣，在教学过程中，无论教师多用心，一切功夫都是白费，学生是不可能把字写好的。因此，激发学生的写字热情，增强他们写字的信心，让学生想写、愿写，是至关重要的。

1.激发自信。练习过程中，我们要有意把学生练字的作业逐一收集起来。过一段时间，选择每个孩子对比比较强的两张作业，隐去这些作业上学生的名字，编上序号，粘贴展示，让学生仔细找一找自己书写的作业，最后老师揭晓答案。在一前一后的对比中学生会看到了自己的进步，收获成功的喜悦，激发了自信，他们练字的热情就会与日俱增。

2.故事激励。对于孩子而言，通过故事激励启发、教育引领，是很奏效的一个方法。结合课内外，经常给他们讲书法家刻苦练字的故事，如王羲之潜心苦学墨当饭的故事；欧阳询露宿碑旁三天三夜，分析揣摩碑文的故事；文征明天资愚钝，因字差点在乡试时被赶出考场，后发愤练字，终成一代书法大师的故事等。这些生动的故事会让孩子们心里留下深刻的感受，会让他们渐渐明白练字会辛苦，会失败，但是坚持不懈、克服困难，就能成功。

3.树立榜样。

（1）教师榜样。作为老师，应身体力行榜样示范，在黑板上书写的每一个字都应该规范美观。因为只有我们白己写好字，让学生羡慕，让学生模仿，他们才会潜移默化地去认真对待写字。教师的板书不只是罗列课文主要内容，更多的是展示，为学生树立榜样。

（2）学生榜样。在班级的墙报上设立专门的习字作品展示台，定期展出学生中的优秀写字作品，组织学生规模赏析，给予‘定的评价奖励。这会很有效地激励孩子写字的欲望，他们会很努力地练习，希望自己的作品也快快上墙。

（3）自我榜样。定期进行汇报展示，引导孩子选择自己近期写得最满意的字，向大家进行展示，展示的同时督促自己要像这样要求自己。

4.家长赞许

与家长沟通交流，要求他们多关注孩子的书写，多发现赞许孩子的进步。家长的鼓励对于提高孩子的写字热情是不可低估的，句简单的鼓励表扬的话，会激起孩子更多更充足的写字欲望，让孩子在家里‘样能听到“鼓励”和“赞许”。

二、规范姿势

写字姿势的规范与否，不仅影响孩子的写字质量，长期下来更会影响他们发育成长。所以规范学生写字姿势，培养良好的写字习惯尤为重要。

1.抓好规范的写字姿势。关于写字姿势，有一首打油诗：头正身直足平，眼离纸面一尺。手离笔尖一寸，胸离桌缘一拳。在日常教学中，我们要花时间、下功夫，时时注意，不断纠正，扎扎实实抓好每个孩子的写字姿势。

2.多方配合督促。教学中要改变观念，写字不仅仅只是语文老师的事情。要调动任课老师、学生和家长多方配合，做到时时监督凡错必纠，让孩子每提笔写字时都能坐端正，保持正确的书写姿势。也只有这样才能让孩子们真正养成好的习惯。

三、树立意识

学生书写常分两类，专门练字时是一种书写，很认真规范，而做作业时又是另一种书写，相对潦草慌乱些。原因出在学生没有实现知识的迁移，没有形成自觉规范写字的习惯。为此，我们要对学生反复强调要求，时时督促，将练字融入日常的各科作业，养成“提笔即是练字时”的意识。做到不管是什么场合，不管什么时间，只要提起笔来写字，就要严格遵守正确的写字姿势，养成认真书写的好习惯。

四、重视评价

1.批改具有针对性。作业的批改要有针对性。书写相对凌乱不规范的，就在他的字上用红笔标示，然后在一旁示范书写，引导他改正。如此反复，才能让学生明白该怎么写。这样精批细改，对建立标准美观的字形大有益处。

2.批改注重鼓励和表扬。如果某个字写得特别好，其它字不够理想，就给这个最好的字做上特别记号，表示肯定和鼓励，让学生自己去发现其它字的不足。如果谁的字写得标准无误，又能整洁美观，就给予一定的奖励，如：奖‘面小红旗，语文书封面添上一颗星星，给予适当肯定的评语等等。激发学生信心，使其产生追求完美的动力，这样才会不断进步提高。

3.进行面批直接指导。面批是改进孩子书写问题最直接有效的方法。定期开展书写训练课程，对学生的书写作业进行仔细的面批，帮助学生找到属于他的书写问题和改进方法。

冰冻三尺非一日之寒，要使学生书写规范美观，养成良好的书写习惯，不是一朝一夕之事，贵在师生共同努力坚持。我想只要认真用心，坚持做到以上几点，学生的写字会更上一个新的台阶。

提高护理记录书写质量的细节管理 第4篇

关键词：护理记录,书写,细节管理,持续改进

护理记录是患者病历的重要组成部分, 是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行的客观记录, 也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一, 同时又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据。如何书写符合要求的护理记录已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点[1]。我科在护理记录书写方面注重细节管理, 实行病历质控院科两级管理, 及时根据存在的问题制定相应措施, 病房设立病历质控护士, 对每份病历进行自查, 护士长严格把关, 不断强化护理记录的客观性、真实性、及时性, 实行科室自我完善控制。1年来, 护理记录书写质量有了很大提高, 护理记录合格率达98%以上。

1 措施

1.1 规范化的培训学习

1.1.1 法律法规学习

科室认真组织学习法律法规知识, 以及《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》等相关文件, 不断强化法律意识, 提高护士的法律敏感度, 自觉地从法律的角度高度规范护理文书书写, 重点分析护理记录中易出现的法律问题。通过警示作用, 提高认识, 保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2 文书书写培训

除医院组织讲课外, 科室经常组织学习护理病历书写规范的培训, 讨论并制定了专科护理文书书写模板, 护士长经常讲述如何书写护理病历、目前存在的问题及整改措施、怎样进行病历质控等, 对年轻护士狠抓基本功训练, 鼓励老护士做好传、帮、带, 经常检查、督促她们正确及时书写护理文书。

1.2 加强护理文书质量控制

护理记录质量的优劣与护士长的质量控制及重视程度有直接的关系。我科患者多, 手术多, 周转快, 每年收治患者1 300例左右, 护士长应高度重视护理记录质量, 加强质量检查, 严格控制护理记录质量。

1.2.1 重视环节质量

护士长每天对新患者、危重患者、一级护理患者的护理记录、各种执行单等进行检查, 对时间长、病情稳定的患者, 护士长每周检查2次护理记录, 及时发现问题及时分析, 找出存在的问题, 提出改进措施。这样既有效地控制了护理记录质量, 又把握住了住院患者的护理记录质量关。

1.2.2 重视终末质量

对每一份出院病历, 护士长都要认真检查其病历的整洁性、书写格式、内容的真实性、客观性等, 合格后再交病案室, 把好出院病历质量关。

1.2.3 重视护理记录质量的持续改进

科室建立了质量检查登记本, 护士长对平时检查的结果登记在记录本上, 利用每天晨会、周会和每月质量分析会的时间, 对平时检查和护理部检查存在的问题进行反馈分析, 提出改进措施, 作为下周或下月质量控制重点进行检查, 使护理记录质量得到持续改进。

1.2.4 加强自控、科控、院控三级质控

要求每位护士对自己所写病历每天进行自控, 夜班护士检查当天记录, 科室质控成员及护士长定期进行质量检查, 经常督促在院病历完成情况。将三级质控检查结果及时反馈, 要求及时整改, 结果与奖金挂钩, 通过反复检查, 不断改进, 使病历缺陷逐渐减少。

1.2.5 加强医护沟通, 确保记录的一致性

责任护士每天要参加医生查房, 以保证信息来源的一致性。在一份病历中, 患者的出入院时间、手术时间、病情变化时间应明确, 遇到分歧时应相互沟通达成一致, 同时护士深入病房加强护患沟通, 以保证病历的客观真实性, 严格执行查对制度及执行医嘱制度, 下班前应回顾本班工作完成情况。护士长加强检查督促, 防止差错的发生。

1.2.6 加强护护间的沟通

护理记录不是一个人或一个班次所能完成的, 必须由全科护士全力合作, 要注意时段性和连续性, 要考虑承上启下的衔接, 以前的问题是否解决, 新的问题何时出现等要一一交接清楚。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容, 以保证护理记录连贯、协调、完整。

2 结果

随机抽查2008年2月6月住院期间的护理记录100份, 2009年2月6月住院期间的护理记录100份, 检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》执行。抽查200份护理记录显示:2009年较2008年书写质量有较大程度的提高, 护理记录单中如:字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大, 缺陷由41处下降至6处, 其次是记录内容缺陷由82处降至19处。大部分护士书写格式正确, 无涂改, 错别字明显减少, 字迹清楚。护理记录内容日趋完善, 合格率达98%以上, 见表1.

3 小结

护理记录是一项严肃而重要的工作, 它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践, 而且也是评价患者从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面, 并具有重要的举证作用[2]。科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段, 实施自控、科控、院控三级质控制度, 重视环节质量、终末质量, 重视护理记录质量的持续改进, 严格把关, 有效地控制护理记录质量, 最大限度地减少护理记录缺陷。同时也要提高护理人员的书写水平和护理病历的客观性、真实性和及时性。

参考文献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量[J].护理管理杂志, 2002, 11 (6) :9.

病历书写质量管理制度 第5篇

病历书写质量管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

（一）基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：

（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

（三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

（1）首次病程记录。

（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。

（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（5）其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书：

（1）入院记录。

（2）首次病程记录。

（3）术前上级医师查房记录。

（4）手术医嘱。

（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。

（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。

（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（8）其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

书写质量 第6篇

【关键词】高年级小学生；写字质量；小组合作

【中图分类号】G622 【文献标识码】A

汉字，是一种形体优美的文字，培养学生良好的写字习惯，指导学生写好汉字，是小学阶段的重要任务，也是小学教学的重要组成部分，它贯穿于小学教学的始终。然而，对照《语文课程标准》“能正确工整地书写汉字，并有一定的速度”的要求，很多学生未能达到。主要表现为：书写错误多、笔画不规范、字体结构很不匀称、字体不美观、卷面不整洁。尤其到了小学高年级，学生书写越来越不如低段认真。因此，探索一种有效的学习模式促进学生的书写质量在新课程背景下显得尤为重要。通过在一年来对写字教学的探索实践，笔者认为小组合作学习模式对促进学生写字质量有较好效果。

一、当前高段小学生在写字中普遍存在的问题

不少老师对如何有效地进行写字教学很困惑。不少教师对写字教学要么不够重视，要么不知所措，有的失去信心。学生缺乏写字兴趣，写字姿势不规范的问题始终存在。作为小学语文教师，我们总希望学生能认真、仔细地范字，然后工整地写下来。可是在长期的教学过程中我们看到学生书写中存在的问题依然是：写字姿势越来越不规范，坐姿七扭八歪，握笔姿势更是五花八门。学生的写字姿势、握笔姿势不正确，导致学生写出来的字潦草马虎，歪歪斜斜，有时错别字现象严重，字的间架结构也不美观，不管是低段还是中高段的学生都不能很好地区分形近字，乱用同音字，对结构复杂的字记忆模糊。到了五年级，我发现班上的学生还有很大一部分经常把诸如“满”“潇”“默”这些左右结构的字写成上下结构。

究其原因，学生对写字重视程度不够，观察不仔细。所以，培养学生的书写兴趣，写字时的注意力、观察力，良好的写字习惯非常重要。而小组合作模式有助于培养学生的书写习惯，提高书写质量。

二、小组合作模式对高段学生书写有促进作用

在写字教学实践中，在分析学生作业以及心理特点时发现，学生在写字兴趣方面存在着一定程度的个体差异。首先表现在兴趣的稳定性方面。有的学生对写字只有暂时的兴趣，缺乏持之以恒的精神。有的则具有稳定的兴趣，一旦对写字产生兴趣，就会深入钻研，锲而不舍。笔者在一年中开展了小组合作的语文学习模式，发现学生书写质量提高了很多，学生认真书写的习惯更加稳定。

我国古代伟大的教育家孔子曾经说过：“独学而无友，则孤陋而寡闻。”又曰：“三人行必有我师。”早在1700年前，莱思凯斯特和贝尔两人便在英国首倡采用合作学习团体施教。19世纪，合作学习在美国的学校中盛行。1980年以来，美国教育界对合作学习教学法的研究仍在不断深入。如今，合作学习已受到越来越多的国家及有关人士的青睐。再纵观我国一些成功的教育改革，如成功教育、分层教育等，都致力于建立新的教学模式和师生之间密切合作、学生之间团结协作的组织形式。有人甚至认为“小组学习，即作为一个小组展开学习，将是正在出现的教育结构的一个最重要的支持系统。”在小组合作学习中，教师的任务是引导学生在互动中学习、成长，激励每个学生主动发展。教学是否激发了学生的主动学习需求，这是小组合作学习成功与否的关键。

小组合作模式能激发学生的竞争意识，调动了学生认真书写的能动性。我班有57人，我根据优等生、中间生、后进生的比例分成10个小组，每组选定一名语文学习小组长，负责督促检查、收发小组的作业。从班上民主选举一名学习班长，负责记录统计小组分数。每天的语文作业我从书写情况、正确情况、书面工整程度三方面进行等级评定，小组成员全A或A+的，小组分加五分，当天有效。

教师的评价是小组合作学习质量的保证，是学生进步的强化剂。美国心理学家詹姆士曾说：“人最本质的需要是渴望被肯定。”我们的学生有强烈的自尊心，渴求被老师肯定、欣赏。因此作为教师“权威评价者”的我们，应该具备良好的心理素养，使学生们产生快乐的内心体验，增强学生的自信心。所以，我每月对学习小组进行评比，以小组为单位给予奖励，并展示于班级宣传栏内。对落后小组进行情况分析和鼓励，并适当调整小组成员结构。才开始开展，学生对语文作业的重视程度明显增强，谁也不愿落后，书写不认真的同学无形中也有了内驱力，要努力给小组加分，书写质量越来越好。小组长的责任意识也增强了，组员之间会互相督促写字质量，班上形成了较好的语文学习氛围。一年的坚持，学生的书写习惯基本养成，极少有胡乱书写的同学，原来书写不认真的同学收获了写字的自信心，对语文的学习兴趣也明显增强。

合作学习小组之间的评比让每个学习个体产生了一份以小组为荣的责任，这种责任激励着他们不断地进步。学生书写质量的进步也有力地证明了学生已逐渐养成认真观察，静心书写，用心书写的好习惯。不需要老师的严厉督促，通过小组合作的模式调动学生内驱力，自然达到提高书写质量的效果。

小组合作开展得当，能为我们的语文教学绽放奇光异彩。但教育实践活动是需要不断探索的，只有在教育活动中不断实践、反思、探索，我们的教育教学才能结出更丰硕的果实。

作者简介：高玉军，现任教于云南省安宁市昆钢实验学校，长期从事语文教育教学研究工作。

护理记录书写质量控制的研究进展 第7篇

关键词：护理记录,质量控制,研究进展

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。尽管护理记录在发展过程中仍存在着诸如标准化、规范化、系统化程度不高等许多问题, 但是通过近几年来的成功努力, 已经向人们展示出了护理记录快速发展的强劲势头和护理记录在提高护理质量、提高护理人员业务技能、提高护理人员工作效率等方面的巨大作用。尤其是为了配合《医疗事故处理条例》的出台, 各级医院采取措施努力提高护理记录书写质量, 并取得一定的效果。现综述如下。

1 护理记录单设计与使用

1.1 护理记录单的合并

卫生部规定护理记录分为一般护理记录和危重病人护理记录两类。但是在实施过程中有人发现此种记录方法存在记录繁琐、不连贯的现象。因此建议不宜分一般病人护理记录和危重病人护理记录, 只需设护理记录单, 但可根据各专科特点合理设计格式[1]。另有人将临床多种护理记录单合并为一种, 起到简化护理文书书写的作用。如肖秀英等[2]将多种记录单合而为一, 且采用了特殊符号及免记单位的方法。张莉[3]通过电脑管理医嘱, 将长期医嘱执行单与护理记录同时书写, 替代传统的长期医嘱执行单、一般病人护理记录、危重病人护理记录、输液巡视记录卡及用氧登记巡视卡等。商慧兰等[4]尝试将医、护记录以主观、客观资料划分, 采用医护文书一体化记录。使得医护记录不一致的错误减少, 病程记录更系统、更完整、更合理。

1.2 表格式记录法

目前研究较多的是使用护理记录表格的形式书写护理记录, 使护理记录尽可能客观、直观, 减少间接护理时间[5,6]。护理病历的书写工作量比较大, 在“把时间还给护士, 把护士还给病人”的呼声中, 选择科学而简洁的护理表格, 无疑会给护理人员带来相应的“解脱”。因此, 对护理病历表格的开发和研究势在必行。

1.3 焦点记录法

焦点记录法起源于美国, 它以护理程序为框架, 记录全面、客观、简明, 表达清晰, 重点突出, 便于阅览和节省时间, 可使护理人员减少书写, 避免重复[6,7,8]。

1.4 护理程序记录法

使用合理的评估表和恰当的评估方法, 以护理程序记录护理过程, 能保证护理记录的客观、准确, 并且避免病情观察记录不全面[9]。

由于卫生部仅给出了护理记录的书写要求, 没有统一的书写规范, 形成了各地各个医院使用不同的护理记录单的现象。因此急需建立规范统一的书写标准, 使广大护理人员有章可循, 避免由于经常性更改书写标准产生的茫然。如何使护理记录单的设计科学, 使之格式化、标准化, 将是今后研究的重点。

2 人员培训

2.1 强化法律意识

提高护理人员对护理病历书写重要性的认识, 是保证护理病历质量的前提。管理者应组织学习相关的法律、法规, 提高护理人员对护理记录的重视程度。研究提示, 组织学习《医疗事故处理条例》后, 护士认识到护理记录的法律效应, 书写质量明显提高[2,6,10,11]。

2.2 加强护理基本功训练

护理记录书写质量反映护士具体水平和综合素质。要使记录及时、准确、科学, 就必须规范护士书写行为。孙晓红等[12]的研究显示, 单次培训的效果不佳, 因此护理管理者对护士整体素质的培养要常抓不懈, 持之以恒。加强护士的再教育, 提高知识结构, 加快专业知识更新, 重视用技能巩固知识。如举办相关学习班[8];组织全院护理人员进行有关专科知识的学习;请护理专家讲课, 提高理论水平;请业务能力强、理解较深刻、记录书写质量较好的护士现身说教;鼓励护理人员主动参加医生查房, 了解和掌握治疗方案;实行床旁交接班, 增强护理人员对病人的了解, 以获取更多的信息, 充实护理记录[2,6,13]。

3 合理人力资源配置

有研究表明, 影响护理记录质量的原因很多归咎于“太忙, 没有时间”[14]。从护理管理者的角度上应认识到这一问题的存在, 在确保临床实践的同时, 适当增加人力资源或实施弹性排班, 保证护士有充裕的时间完成护理记录。如果能在保证护理质量的基础上, 改进当前工作模式, 简化工作流程, 优化各岗位职责, 将会对改进护理记录书写质量起到一定的促进作用。

4 质量控制

4.1 戴明循环

戴明循环即“PDCA”循环, 将其应用于护理记录质量管理, 把护理记录缺陷遏制在护理记录形成过程中, 逐步提高护理记录质量。有研究发现使用戴明循环进行护理记录书写管理, 在实施戴明循环前后护理记录的书写缺陷率明显降低[15]。

4.2 建立书写标准和完善质量考评标准

采取“缺陷”与“规范”对照的方法, 制成书写模板, 对规范护理记录, 减少缺陷, 起到了重要作用[2]。同时以《病历书写基本规范 (试行) 》为依据, 完善护理记录书写质量考评标准, 主要包括记录真实、完整、及时、客观、规范, 体现相应专科特点等项目[13,16]。

4.3 建立质量控制体系

随着《医疗事故处理条例》的出台, 多所医院建立了护理记录书写质量控制体系。这一体系包括科室成立护理病历书写质控小组、护理部定期抽查、病案室对出院病历进行归档时的质控的全程质量控制体系[16]。也有医院采用环节质量控制方法[13]、建立 “多站式”的护理文书质量管理方式[17]或实行护士—病区护士长—科护士长—责任护士—护理病案质检员—护理部“六把关”制[11]。以及建立“护理书写质量控制本”, 落实护理文书全程监控体系[18]。护理记录书写质量控制体系的建立在一定程度上降低了护理记录缺陷的发生率, 此种方法不但浪费人力、物力, 且不能从根本上解决问题。李炯艳等[6]应用病人、护士、护理记录三结合的监控方法进行现场控制, 有力地提高了护理质量和护理记录的书写质量。如能组成护理记录学术小组, 定期对护理记录进行检验、评价、研讨、修正将会收到更好的效果。

4.4 发挥护士长的基层领导作用

护士长首先是提高新护士护理记录的书写水平, 再引导护士怎样作好护理记录, 同时在护理记录形成中的进行检查、指导, 最后是护理记录的完善和把关[19]。建议护士长对护理记录质量控制把握3个环节及10大要点[20]。还可利用晨会时间对科内护理人员书写的护理记录情况及出现的具体错误进行现场点评, 并提出正确意见[21]。

4.5 开展护理记录展评

为进一步完善和提高护理记录质量, 有的医院在培训、制定模板病历及下科室指导等基础上, 开展护理记录评比活动[21]。通过展评, 为全院护理人员提供一个彼此学习、交流、沟通、讨论的平台, 而且通过终末专人点评, 使护理人员对护理病历规范要求中原来不懂或未能完全领会的内容有了新的认识, 为今后提高书写水平奠定了基础[22]。

5 小结

书写质量 第8篇

1 一般资料

2011年2～11月, 随机抽取住院病历1000份, 发现体温单缺陷143份 (占14.3%) 医嘱单与护理记录单缺陷218份 (占21.8%) , 对护理文书中存在的问题逐条分析查找原因, 及时制订整改措施并督导各护理单元逐条进行落实。

2 存在问题及原因分析

2.1 体温单存在的问题

(1) 有漏记、缺项填写错位现象。个别护理人员因工作繁忙或工作责任心欠缺, 如体温、脉搏、呼吸描制错位或漏描记, 楣栏、底栏填写缺项。 (2) 在规范文书书写记录中, 无明确说明的特殊情况。如14天内出现三次手术, 手术日记录方法;急诊孕产妇来不急到医院, 在家分娩后, 胎盘未处理分娩时间与入院时间记录不规范等。 (3) 护理文书未按规范书写。部分护士未认真学习护理文书书写规范, 对标准不明确, 理解能力差, 又不主动请教老师, 如填写格式错误, 将入院时间“九时二十分”写成“九十二十分”、药物过敏栏两种以上含两种应写成“多种药物”、留置尿管和拔除尿管记录次数、量、时间不规范。 (4) 文书书写与实际不符。个别护理人员工作懒惰, 缺乏慎独精神, 如体温、脉搏、血压、呼吸与病情不符;产前产后体重记录一样, 与实际不符, 缺乏真实性。

2.2 医嘱单与护理记录单存在问题

2.2.1 缺乏法律防范意识

如医嘱单对于过敏性药物皮试结果未出来时, 长期医嘱已提前签字执行, 医嘱执行后医嘱单内未签名或学生签名老师未及时签名的;有漏写诊断的 (西医或中医) ;有涂改、字迹了草、有错别字、记录页码不衔接。

2.2.2 文书书写水平参差不齐

在临床护理工作中, 新护士、低年资及轮转护士工作时间短, 学习少, 经验缺乏, 书写表达能力较差。 (1) 不能及时记录。护理记录不能随病情变化及时准确记录, 记录往往是回顾性或笼统性的。 (2) 护理记录缺少动态性和连续性。在护理记录中存在上一班描述记录的病情和采取的措施, 如“灌肠后大便未解、血压高、体温高”等症状, 而在下一班记录中不能反应出上一班存在的问题情况和处理后的结果。 (3) 护理记录不详细欠全面。如护理记录中健康教育和疾病指导内容, 过于笼统或用“已宣教”一笔代过, 专科疾病指导内容欠缺等。 (4) 描述病情中用词不规范或不作描述。在护理记录中经常出现不规范用词, 如记录中常出现“神志不清”、“精神一般”、“睡眠尚可”、“一般情况可”、“阴道出血不多”等。 (5) 护理人员专科知识缺乏在实际工作中不同的科室有不同的特点, 但往往在护理中体现不出专科特点, 记录常规化, 如脑出血, 脑梗死患者无肢体肌力, 产后无子宫收缩情况, 心力衰竭患者无心功能分级描述等。

3 整改措施

3.1 加强职业道德教育, 提高工作责任心

对工作责任心不强、比较马虎的护士, 在运用各项工作制度约束的同时, 还要让她们知道工作的重要性, 帮助她们理解认识护理文书书写质量在疾病诊断和治疗中的重要性。

3.2 分阶段组织护理文书书写培训

反复学习护理文书书写规范和护理文书质量评价标准, 对存在不明确的问题组织讨论, 让他们从根本得到理解, 使标准统一化、规范化。针对检查中出现的共性问题, 统一讲解, 督促改进, 使之形成良好的文书书写习惯。为了强调护理文书书写在法律中的重要性, 组织人员举行“护理文书与法律”专题讲座, 认真、严谨的护理文书对我们有重要的保护作用, 增强护理人员自我保护意识。

3.3 加强护理文书质控管理

书写质量 第9篇

学生在语文课上动笔书写的机会太少了, 教师忽略了笔答的重要性。有时一节语文课, 学生不需要动一次笔。有时虽有写的练习安排, 但往往都不在课上进行。难怪学生作业马虎、潦草, 作业习惯差, 有些字会读不会写, 有些意思口头表达人听得懂, 而书面表达人看不懂。长期下去, 不仅增加了学生的课业负担, 养成了学生懒于动笔书写的习惯, 而且不利于提高学生的语文质量, 妨碍了学生作文能力的发展。

一、课前预习要让学生练写

预习是语文教学中不可缺少的一个环节, 它既有利于语文教学的顺利进行, 又能培养学生的自学能力。预习是放在课内还是课外, 仁者见仁, 智者见智。我一直坚持小学应该给学生课内预习的时间, 这样便于教师指导。学生在预习时, 不仅要求学生读、思, 还应要求他们写。学生初读课文时, 要求他们随时划出不懂的字、词或句子, 还可划出自己认为的好词、佳句。汉语是世界上最古老、最美丽、最简洁、最丰富、最成熟、最优秀、最特殊的语言, 却成了举世公认的最难学的语言, 这昭示着汉语教学有着变革的契机和可能。识字, 在我国语文教育史上, 向来是启蒙教育阶段的教学重点。

根据课文的特点, 设计写的练习。对于需要理解的词语, 指导学生在查字典的基础上, 结合上下文, 写出词语的意思;对于段落明显的课文, 要求学生用简洁的话提炼出内容大意。这样的写, 发挥了学生的主观能动性, 促进了读写能力协调发展。对于生字词的学习, 注重让学生写, 在读准字音、理解词义的基础上, 帮助学生分析生字的结构、笔顺, 并当场练写。尤其是低年级的生字教学, 课堂上一定要让学生在老师的指导写一写。俗话说把戏要过手。一写就能看出问题来。这样, 教师可以及时发现教学中的问题, 及时弥补, 让基础知识在课堂上得到消化, 也减轻了学生的课业负担, 真可谓一举两得。

二、教学过程中要让学生练写

识字教学中, 由于学生识字能力各有差异, 教学过程中要注意及时反馈, 调整教学, 以提高成效。网络环境为师生、生生间的交互学习搭建了学习成果共享的平台。教师可以通过计算机的及时反馈功能, 准确把握学生识字过程中凸现的难点, 有的放矢地调整教学方法, 从而提高教学成效。

在讲读课文中, 也要注意写的训练。这样的训练可从两方面入手。一是让学生在理解课文时动笔书写, 随时圈划批注。比如, 教学《荷花》时, 指导学生一边读一边画出写荷花颜色、姿态的词句, 并将自己的感受批注在旁边。这样的练写要求学生必须认真读书, 仔细思考, 有效的收拢了学生的思维, 集中了注意力, 培养了学生的思维能力。二是要求学生边听边做课堂笔记。对于小学高年级来说完全可以记简单的课堂笔记。为此, 老师要有意培养学生边听边做笔记的听课习惯。可以记老师的板书, 重要内容的理解, 写作特点, 老师讲课时用的好词佳句等。这样的练习使学生手、脑、耳、眼并用, 调动了学生学习的积极性, 课堂上主动求知的气氛浓厚了。同时, 也培养了学生分析, 概括能力。

三、教学总结和复习时让学生练写

在学习了课文后, 应不失时机的让学生练习写, 即常说的小练笔。让学生学习课文的写作方法, 选择自己感兴趣的事物写小文章, 或者模仿某一段写小片段。比如, 学习《荷花》后, 可让学生学习文中细致描写荷花美丽的颜色、姿态的方法, 观察一种植物, 写一个片段, 要写出其特点;或者运用作者看到满池荷花而联想的方式, 写片段。这样的写把作文教学与课文学习结合起来, 培养了学生的写作兴趣, 让学生的写作技能随时得到训练, 让学生头痛的作文也成了小菜一碟。

在复习这个环节上, 仍要注意让学生练写。在字词训练中, 以听写或看拼音写词语的方式让学生练写;复习句子时, 让学生听写句子并说说句子的意思。还可让学生听写一段话。这些写的练习大多放在一节课的开始。比如, 在教学《养花》时, 在第二课时的开始, 可让学生听写“有喜有忧;有笑有泪;有花有果;有香有色;既需劳动又长见识, 这就是养花的乐趣。”这样的听写, 既复习了上节课的内容, 又暗示了第二节课的学习重点。我觉得语文课上要让学生勤动笔书写书写, 多给学生动笔书写的机会。应努力扩大学生的参与面, 力求在课堂上让全班学生动口、动手、动耳、动脑, 让学生的主体地位得到充分的发展。

教学质量是衡量学校教学水平的重要指标, 国内外不少专家就此问题进行了众多研究, 如何提高语文课堂教学质量的办法与措施研究成果很多。农村小学目前仍面临着教学质量不高这一严重问题。勤于书写有利于调学生学习的主动性, 注重学习能力的培养。真正让学生在四十分种内得到高效率的发展, 必须克服那种“君子动口不动手“的不正常现象, 让学生手、脑、眼、耳并用, 听说读写”是学生必须掌握的最基本的语文素质, 其中写字是学生语文技能的一个综合体现。我们常说“字如其人”, 从学生的字体上就能够基本上看出学生的学习态度、知识掌握程度, 引导学生养成良好的写字习惯、写字技巧, 提升学生的写字质量对于培养他们的情感态度与价值观养成有着重要的促进价值。

摘要：小学语文课程标准指出:运用多种形象直观的教学手段, 创设丰富多彩的教学情境, 引导学生掌握基本的书写技能, 养成良好的书写习惯。在语文教学中, 课前预习要让学生练写, 教学过程中也要让学生练写, 教学总结和复习中还要让学生练写。

书写质量 第10篇

俗话说“练字练心, 习字如做人”, 练字能培养人的品格, 改变人的气质和修养。 如果老师们能够真正地把习字册用好, 在指导习字的道路上就能达到事半功倍的效果。

一、范例讲解, 直观感受汉字的魅力

二、口诀指引, 调动学生练字主动性

习字册中一至六年级每课选择了1—2个例字作为重点指导。 教学中发现, 例字指导不仅配有形象生动的线条、图形、箭头帮助学生理解汉字的结构和位置, 每个汉字还配了一条口诀, 口诀浅显易懂, 朗朗上口, 关键是带有韵味的书写口诀非常形象地告知学生写好汉字的秘诀, 这点很重要。如一年级上册教学“一”时, 以“起笔稍顿, 行笔轻快, 收笔果断”这样的口诀引导学生书写基本笔画, 使学生易于掌握书写要领, 尤其是处于刚刚入学拿笔写字的小学生来说, 起点很关键。 学生在形象、生动、带有书写方法的口诀引导学生掌握书写的方法。 一年级基本上以独体字为主, 少许左右结构的汉字。二年级以偏旁部首为主, 如:“猫”反犬旁, 撇靠上, 右部宽, 边竖 (折) 内收。教学中抓住反犬旁的位置, 田的书写要领, 指导学生仔细观察, 认真体会, 达到书写美观的目的。三四年级主要对汉字的结构进行指导, 涉及一些词语, 如紧凑:“惑”或字紧凑, 心字托底;穿插:“鸡”左右穿插又偏上, 鸟部头小身体胖。舒展:“毯”竖弯钩舒展, 炎字宜小而上;中宫:“网”钩比竖低框略长, 撇点靠上中宫紧;错落:“螂”左中右靠拢, 高低有错落。 五六年级侧重于主笔、基本笔画的复习巩固和提高。 学生在口诀的引导下, 习字热情被调动起来, 练字质量大大提高。

三、形式多样, 激发学生练字的热情

习字册每课的后面都有一个小提示: 写几个你认为难写的字, 写几个你认为最得意的字, 挑选笔画多的字如“疆魔罐藏”等, 引导学生自主辨析, 认真书写。 从字的选择上有单个的汉字, 有课文中的词语, 成语, 古诗, 精彩的片段, 内容丰富, 课内课外相结合, 为学生自主习字打下基础。 另外习字册图文并茂, 内页分年级对学生进行写字的双姿即坐姿和握笔姿势的指导, 对写字工具的选择如铅笔、钢笔的选择、使用和保养;介绍练字的好方法, 如描红和仿影, 养成读帖、观察、比较、背临的好习惯;还介绍行款、布局等练习书法作用的格式, 如横格、竖格、扇面、条幅;还介绍了历代书法家和书法作品, 如苏轼的《祭黄几道文》, 钟繇小楷《荐季直表》, 文征明《离骚经》, 王羲之《黄庭经》《洛神赋十三行》, 祝允明《千字文》, 赵孟頫《老子道德经卷》, 钟绍京 《灵飞经 》, 《董美人墓志》等, 选登了各个学校优秀的学生书法作品, 这些从古至今, 从大家到身边的学生作品, 都在激励着学生练好字从自身做起, 榜样就在眼前。

这本用来指导学生习字的工具书 , 刘有林老师的范字书写给学生直观的指导, 在编排中注重了颜色的搭配, 布局的调 整 , 美观大方 , 但是从教 学实际看 笔者有如下建议。

(一) 规范书写格式, 科学指导习字。

教学中发现田字格、 方格和横格的大小对学生书写是有影响的。 苏教版配套的习字册编排如下图所示:

一年级的小学生刚刚进入汉字笔画学习, 大一点的田字格有利于清楚地观察字形、间架结构。那么二至六年级学生在一年级练字观察的基础上, 同样需要一定大小尺寸的田字格帮助学习例字, 指导习字, 忽大忽小的田字格尺寸容易让学生产生视觉的紊乱。实践表明, 例字田字格在3.6×3.6 (厘米) 左右, 便于学生观察和仿写。建议习字册在例字的田字格选用上, 一至六年级应该确保大小一致, 避免形成学生书写标准的失衡。而学生练写的田格和方格可相应缩小, 根据教科书和学生书写的实际, 用以练字的田字格或者方格, 一至三年级在1.8×1.8厘米左右, 四至六年级可以适当缩小到1.6×1.6厘米, 中高年级横格中的宽度也要尽量和方格和田格保持一致, 避免因过大或者过小影响学生书写的质量。随着年级的提高, 对学生书写的速度和质量都有不同的要求。别小瞧这0.2厘米, 对于学生来说确实是极大的改变, 俗话说, “把字放大再写小很容易, 把字写小再放大, 问题就很多”。根据练习毛笔书法的经验, 老师一般都会让学生先练习大字, 把字形放大, 利于观察和临写, 然后再指导写小字。硬笔书法也是书道同归。

(二) 调整描红、仿影、临写数量, 形成内在习字逻辑。

苏教版语文一 (下) 《他得的红圈圈最多》一课中说:先用纸蒙着字帖描, 再照着字帖写。 汉字书写讲究描红、仿影、临写三个步骤。 描是体会汉字的间架结构, 仿是照着例字感受字的写法, 临写就是照着例字, 找准位置, 一笔一画地写下来。

但是在这三个步骤过程中, 训练的次数怎样合理分配, 才能够有效提高学生书写的质量, 达到练字的效果?笔者调查苏教版语文配套的习字册后发现:

一二年级正是学生学习汉字基本笔画和结构的关键期, 描红是最好的方法, 能够在学生头脑中形成清晰的字形结构, 因此低年级应该在描红上下足工夫。但是孩子的年龄小, 手部肌肉发育不完全, 因此不宜多写, 因此仿影和临写可以适量安排一些;到了中年级学生基本掌握了汉字的笔画和结构, 但是每课的生字数量增多, 尤其是三年级, 这个年龄段相对于低年级可以多安排一些仿影和临写, 这样便于巩固和提高;到了高年级, 随着学生学习知识的增多, 学习的内容也丰富起来, 大部分孩子的书写已经形成了属于自己的书写风格, 描红和仿影就可以安排少些, 临写的量增大。尤其是六年级每课所学的汉字较少, 挑选重点进行指导。因此建议一至六年级按照低、中、高三个年级, 在描红的数量可以依次类推3、2、1个;仿影和临写的数量可以依次类推1、2、3个。在各个年级中寻找描红、仿影、临写的方法, 控制书写的数量, 提高书写的质量。

(三) 创编书写口诀, 激发学生练字内需。

苏教版语文课本对学生会读、会写的汉字有明确的要求, 如下表所示:

结合上表分析: 识字写字的数量集中在一年级下册到四年级上册, 每册的识字量都很大, 要求学生掌握的一类字也在两百个左右。 调查发现低年级的学生比较重视作业的书写质量, 基本能按照字的间架结构规范、整洁、美观地书写。 进入中高年级后, 由于作业量的增加, 多数学生只追求作业数量, 忽视了书写的质量, 认为只要把字写正确就行了, 规范不规范、美观不美观无所谓。 在教学中, 也发现学生对汉字学习的兴趣只能保持一段时间, 不能持久, 究其原因在于一是识字量大, 二是这些口诀来源于编者老师, 学生被动地接受, 而非主动认知和探究。 于是我根据习字册中的例字教学, 用口诀引导学生保持练字热情, 效果甚好。 如在教学“典”字时, 学生总是写不好, 究其原因就是没有掌握“典”字在字形上的特点。我引导学生观察“典”字字形, 上部内收, 撇点起笔对着两竖, 教学生编口诀, 帮助记忆。 学生立刻对编口诀产生了兴趣, 大家七嘴八舌地讨论起来, 最后结合大家的意见编乘口诀: 边竖内收, 长横托上部, 撇点对着两竖写。

汉字是有生命的, 每一个汉字都凝结着一个生动的故事。 而兴趣是最好的老师。 在生字教学中我还尝试用故事开启学生练字的兴趣, 我在执教“瓜”这个字时, 一边在黑板上画一遍讲故事:在很久以前, 一个口渴难耐的行人, 看见路边长了许多瓜, 就摘了瓜解渴, 发现这些瓜不但水分多, 还很清甜, 就想着把这种瓜介绍给别人。 可是瓜太沉, 拎着瓜行路不便, 于是他就决定把瓜的形状画下来, 这样以后也好向别人介绍。 他观察到瓜有长长的藤蔓, 像个小小的凉棚, 而瓜就吊在藤蔓上。 这样便创造出了这个“瓜 ”字 。 我们在写这个 “瓜 ”字时一定要注意 “笔画有聚散, 竖提不过撇捺”。 看图画, 听故事, 编口诀, 学汉字, 把“瓜”这个字深深刻在脑海里。 图字结合, 故事启蒙, 口诀引领, 学生在领悟汉字义项形态的同时, 学习汉字的兴趣被激发出来。

练字就是练心, 写字就如做人, 学生在一笔一画之间, 性情得到陶冶, 品质也得到培养。 小学语文教师, 作为学生写字路上的点灯人, 要好好利用这本习字册, 指引学生端端正正地写好字, 认认真真地做好人。

参考文献

[1]2011版《义务教育语文课程标准》.中国教育部.北京师范大学出版社.2011.

[2]小学硬笔习字 (1-12册) .江苏教育出版社, 2010.

书写质量 第11篇

调查方法：从我院住院患者中共抽取住院病历100份，按照我院制定的《护理文书书写质量标准》逐一进行对照，找出护理记录单中存在的书写缺陷，进行缺陷统计和质量分析。见表1。

原因分析：我院护理记录单书写标准要求：护理记录内容应完整、及时、准确、客观，真实体现病情的动态变化和连续性，按护理级别决定记录的频次，本次检查中发现缺陷较多。

1 记录过于简单（或罗嗦），无护理措施及结果

精神科护理记录包括一般情况、情感、语言、思维、饮食、排泄、睡眠等方面的描述，护士应将所观察到的情况用生动、具体、确切、真实的文字进行记录，使人看到记录犹如看到具体的患者。护理记录中还应反映护士为患者解决问题和采取护理措施后的效果，本次调查发现对精神症状的记录习惯用医学术语，如患者有幻听、关系妄想、被害妄想等，未记录具体表现。未体现护士为患者采取的护理措施和结果，记录内容空洞不完整，有的护理记录单罗嗦、重复语句多，有的记录前后矛盾，如“头部有创伤，无躯体疾患”。

2 临时用药未记录或记录不规范

具体表现为夜间口服氯硝安定或肌注氟哌啶醇等药物，未在记录中显示时间，记录不规范，如夜间给予药肌注，未写具体时间或药物名称。或医嘱与记录不一致，如记录中写“晚23:30遵医嘱肌注药”，但查找医嘱中没有，实际上是执行了口头医嘱，未补写医嘱，一旦出现问题，护士将有口难辩。

3 未体现病情的动态变化

表现为： (1) 发热、呕吐、腹泻患者无追踪观察，如：首次记录患者腹泻数次给予补液，应用抗生素等，但在以后的记录中再未显示患者排便情况; (2) 更改护理级别未记录，尤其是Ⅱ级改Ⅰ级常显示患者病情的加重，可能发生意外事件，应认真记录。

4 忽视患者躯体情况的记录

精神科护士对躯体症状的记录知识较为贫乏，内容空洞，不知从哪方面进行观察记录。如合并糖尿病者，用何种降糖药，是否有低血糖反应发生等均未记录。

5 心理护理及健康宣教的时机掌握不当

心理护理和健康宣教在精神科治疗中起着与药物治疗同等重要的作用，要求护士要理解患者的心理状态，根据病情的不同阶段，因人而异，有针对性地进行心理护理和健康指导。但在记录中发现有的护士敷衍了事，不考虑病情是否适合进行心理护理，牵强附会，生搬硬套，如开头描述患者兴奋、冲动、不合作，后记录向患者介绍如何保持良好的情绪等。

6 精神科特殊事件的记录不具体

由于精神病患者的特殊性，住院期间多无陪护，对精神病患者的护理记录更应具体、完整、真实，一些重要的护理行为，都应在护理记录中留下证据。检查中发现，在约束患者、患者外逃等意外事故的记录不具体，如约束患者记录未显示何时更换体位，解除约束的时间;患者外逃的具体情况描述含糊不清等，这些记录在医疗纠纷中能发挥重要的举证作用。

7 干预措施

7.1 提高护理人员对护理文书重要性的认识

医疗事故处理条例明确规定：患者有权复印医嘱单、护理记录单、体温单等，因此，护理人员必须认真学习和执行与职业相关的法律、法规和护理文书书写规范，在记录过程中注意记录内容要及时、准确、客观、真实、全面和连续性。

7.2 使护理文书书写标准具体化

医院应根据病历书写规范的要求和原则，制定适合精神病患者特点的具体书写标准。从书写的基本要求到基本内容作出原则性的规定，尽可能细化，如精神症状的记录方式;合并躯体疾病者如何记录;特殊检查的患者如何记录;意外事件的记录方式、内容;发热、腹泻、呕吐患者如何记录等，使护理人员书写时有据可依，减少书写缺陷。定期组织病历质量检查，对护理记录中遇到的问题进行讨论研究，不断修订标准，促进记录质量的提高。

7.3 注重护理记录与护理实践的相关性

随着护理模式的转变和我国法制建设的日益完善，护理记录内容种类应做相应的提升，应本着同一时间、同一内容呈现于一处的原则，避免重复记录，使护士有更多的时间接触患者，落实护理措施。但不能只着眼于缩短时间而敷衍了事，要不断增加护理记录的有效信息量。