皮瓣坏死范文（精选8篇）

皮瓣坏死 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

503例均为女性, 年龄29～65岁, 平均46.3岁。根据肿瘤临床分期, I期85例, II期232例, III期158例, Ⅳ期28例。手术方式有:Halsted术式:146例, Auchincloss术式235例, patry术式122例。

1.2 方法

我们将乳腺癌根治术病例分为两组, 分别将其为研究组和对照组。研究组223例, 采用了新的预防皮瓣坏死方法, 对照组280例, 为我院既往所行乳腺癌根治术病例。对照组操作过程:取梭形切口, 切缘距肿瘤边缘≥2cm, 用电刀分离皮瓣, 皮瓣留薄层脂防, 切口张力大则作减张缝合, 如仍有较大张力者则植皮;腋窝放置引流管一根, 外接负压持续吸引, 切口内侧置3～5条胶片引流, 术后用弹力绷带加压包扎。研究组操作要点: (1) 清扫腋窝淋巴结时尽量不用电刀, 对条索状组织尽量结扎; (2) 腋下和胸骨内侧各放置一根引流管。 (3) 在缝合切口时将皮瓣边缘再切除2～3mm宽, 只要皮瓣有一定张力, 就做植皮处理, 所需皮瓣取自菱形切除的乳房距癌肿远端皮瓣。 (4) 创面采用胸带包扎稍加压力使皮瓣与胸廓相贴即可。

皮瓣坏死判断标准:皮瓣明显变黑, 切割时不流新鲜血腋。

2 结果

503例乳腺癌根治术患者两组效果见表1。皮瓣坏死均经换药或二期植皮愈合。

注:P<0.005, χ2=9.34, χ20.005, 1=7.88

3 讨论

乳腺癌根治术皮瓣坏死是常见并发症, 国外文献报道皮瓣坏死的发生率为10%～39%[1], 国内报道为51%～71%[2]。造成乳腺癌皮瓣坏死的原因是多方面的, 多数人认为归纳起来主要有以下三个方面: (1) 游离皮瓣时将皮肤及其下方的动静脉血管直接切断, 致使皮瓣血运不良。 (2) 电刀使用不当或皮瓣张力过大致使皮瓣血循环不良, 导致皮瓣坏死。 (3) 皮下积液导致皮瓣长期处于游离状态, 不能及时与胸廓建立血运联系。上述原因中, 电刀的因素比较突出, 葛午平等研究了电刀对乳腺癌手术切口的影响, 认为使用电刀引起真皮下血管不同程度血栓形成, 破坏了真皮血管网, 导致相应皮瓣血运障碍而坏死[3]。但使用电刀的优点也显而易见:减少出血、术野清晰、缩短手术时间等。鉴于此, 本研究组在手术过程中, 注意调低电刀、电凝功率, 使其达到刚好能做游离皮瓣即可, 创面出血注意轻轻点凝, 尽量勿伤及真皮, 腋窝区尽量不用电刀, 对条索状组织尽量结扎。据我们观察, 皮瓣坏死多在皮瓣边缘, 故我们在缝合皮瓣前再将皮瓣边缘剪除2～3mm, 这时可见大多数切缘血运均较好, 这样既不会使皮瓣张力过大, 也可以减少皮瓣坏死的几率, 还可以通过观察皮瓣边缘再切后血运情况决定是否可以缝合, 所切除皮瓣边缘送病检作为肿瘤切缘病理结果依据。在缝合皮瓣时如皮瓣有一定张力则做植皮处理, 所需皮瓣选取梭形切除的乳房组织距肿瘤远处皮肤, 这样既可避免第二处取皮创伤, 还可以缩短手术时间, 皮瓣成活率也较高。同时注意采取措施预防皮下积液, 我们通过在腋窝和胸壁各放置一条引流外接持续负压, 胸带包扎仅稍加压力使皮瓣紧贴胸廓即可, 并注意拔管时机, 拔管后保持胸带加压包扎2d左右而使皮下积液率明显降低[4], 从而进一步降低皮瓣坏死的几率。

摘要：目的 探讨如何降低乳腺癌术后皮瓣坏死的发生率。方法 对223例采用预防皮瓣坏死新方法的乳腺癌根治术与过去实施的280例乳腺癌根治术病例进行了分组对比研究。结果 乳腺癌术后皮瓣坏死率由原来的19.64%下降至目前的9.42%, 经统计数处理, 二者有极显著差异。结论 预防乳腺癌根治术后皮瓣坏死的关键是:合理使用电刀, 腋下、胸骨内侧置双管引流, 皮瓣缝合不能有张力, 合适的胸带包扎力和解除时间。

关键词：乳腺肿瘤,皮瓣坏死,手术

参考文献

[1]陈国栋, 王凤军.乳腺癌根治术后皮瓣坏死预防[J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (4) :228.

[2]蒋国勤.乳腺癌术后3种负压引流效果对比观察[J].临床外科杂志, 2001, 9 (5) :290.

[3]葛午平, 王欣, 苏逢锡, 等.电刀对乳腺癌手术切口并发症的影响[J].广东医学, 2002, 23 (6) :594.

皮瓣坏死 第2篇

【关键词】乳腺癌；外科皮瓣;负压吸引 654-2;地塞米松

【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0133-02

皮瓣坏死是乳腺癌术后常见并发症。皮瓣加压包扎为乳腺癌术后常规治疗方法，但皮瓣坏死率高。我院对乳腺癌病人术后引流管高负压吸引并654-2、地塞米松静脉滴注预防乳腺癌术后皮瓣坏死，取得良好的效果，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 65例乳腺癌根治术，35-65岁，平均年龄为52岁。所有病人均经病理证实为乳腺癌，其中导管癌55例，乳头状癌8例，湿疹样癌2例。

1.2 方法 65例分为对照组（30例）和治疗组（35例）。两组手术操作过程：腋窝淋巴清扫，结扎扩张淋巴管，严密止血。腋下及肋弓处各放置橡皮管引流。对照组术后进行胸带厚纱布垫加压包扎，引流管负压球吸引，抗炎止血治疗。治疗组术后引流管接中心吸引的负压装置，切口及引流口用手术贴膜完全封闭。调整负压为-120mmHg～-150mmHg。行高负压连续吸引，皮瓣不加压包扎，每日沿肋间隙挤压皮瓣2次，共3d，7～8d拔除引流管。654-2 10mg静点1/d，第7天停药。地塞米松静点0.3mg/kg,该计量维持2d,第3，4d减量至0.2mg/kg,第5，6d改为0.1mg/kg,第7天停药。

皮瓣坏死标准：当皮瓣出现明显变黑，切割时不流新鲜血液，即诊断为皮瓣坏死。

1.3 统计学方法 采用x2检验

2 结果

对照组皮瓣坏死10例（33.3%）其中2例Ⅱ期植皮后痊愈。治疗组皮瓣坏死2例（5.7%），未植皮换药痊愈。两组皮瓣坏死率统计学处理有显著差异性,x2=8.19 P<0.01。

3 讨论

乳腺癌根治术皮瓣游离时，皮肤与其下相连的动静脉血管直接切断，使皮瓣近端压力不足；术毕缝合皮瓣，皮瓣张力较大动脉痉挛或拉长使皮瓣供血不足；皮肤变薄使皮肤活力降低，此时既有动脉供血不足，又有静脉回流障碍，这是导致皮瓣坏死的最根本原因[1]。其次为皮下积液及感染等。改善皮瓣微循环，促进皮瓣与其下胸壁建立新的血液循环，是防止皮瓣坏死的主要措施。国内报道，皮瓣坏死率为51%-71%[2]。治疗组采用引流管高负压吸引并654-2、地塞米松静脉滴注预防乳腺癌术后皮瓣坏死之所以收到良好的效果，我们认为主要是改善了皮瓣微循环，皮下积液易早发现，减少了形成皮下积液、感染的机会。

乳腺癌根治术后，皮瓣游离后其血供主要来源于皮瓣内真皮下网状血管丛。引流管接中心吸引的負压装置持续吸引，负压维持在-125mmHg,使伤口处在一个真空状态。Patel(3)等报告，采用封闭负压吸引(Vacuun-assisted Closure,VAC),伤口处在-125mmHg时，血流增加4倍，肉芽组织快速生长。李靖〔4〕等进一步证实VAC治疗后创面局部血流增加的原因是毛细血管口径增大，微循环血量加大加速和毛细血管新生。术后用654-2可扩张痉挛的真皮下血管，改善了皮瓣血液循环，促进了肉芽组织形成。中性粒细胞被认为是导致缺血再灌注的首要介质〔5〕。中性粒细胞与内皮细胞的粘附可引起血管的持续性收缩，引起组织的低灌注，是缺血再灌注损伤的原因〔6-7〕曹景敏等证实地塞米松可有效的防止中性粒细胞的活化，减轻中性粒细胞黏附于血管壁的能力，调理中性粒细胞的凋亡与坏死比例，减少中性粒细胞释放肿瘤细胞坏死因子，增加IL-10的分泌。由于地塞米松对中性粒细胞的活动的整体有效的调理，因此可以认为地塞米松对于多种原因引起的皮瓣血运障碍均有较好的治疗作用。同时又指出临床上用地塞米松防止皮瓣坏死一定要早。术中或术后发现皮瓣血运障碍时，或即使临床上还未出现明显血运障碍，但对皮瓣血供无把握时就要立刻使用，这样才会取得更好的治疗效果〔8〕。

传统认为术后胸带加压宁紧勿松，可防止皮下积液及创面积血。但术后立即加压后，肋弓与皮瓣紧密相连，肋间隙内积液不易引出，形成带状皮下积液。皮下积液使皮瓣不能与胸壁建立血运，而致皮瓣坏死和感染。皮下积液的原因是液体产生过多及引流不畅。术中结扎淋巴管及电刀止血，有效的减少了液体渗出。治疗组引流管接负压吸引器持续吸引，负压维持在-125mmHg,使伤口处在一个真空状态。一方面起到了加压包扎的作用并且使皮瓣与肋骨及肋间隙贴合的更加确切，术后前3d每日沿肋间隙挤压皮瓣，使隐匿性积液有效引出，同时减少了外源性感染，有利于伤口的快速愈合；另一方面，通畅的负压吸引不仅能抽吸出伤口中的渗出液和多余的水肿液，而且能抽吸出伤口中的溶组织酶等延迟伤口愈合的其他物质，能刺激肉芽组织生长，收缩伤口创面，达到促进伤口愈合的目的。石冰等证实VAC通过抑制创面组织肉芽组织中基质金属蛋白酶MMP-1、2、13的mRNA的表达进而抑制MMP-1、2、13的合成，MMP-1、2、13第7d降至接近零水平，抑制了胶原和明胶的降解，促进创面的愈合。引流液第1～3天吸引液较多，为淡血性。4天后明显减少，第6～9天引流液清亮，为组织间液，量很少，约15～30ml，且皮瓣与肋骨及肋间肌粘贴较牢固，故拔除引流管。创面渗液的特点是第2天达到高峰并很快减少。因而术后2日内引流管通畅较为重要，有的学者提出了皮瓣戳孔，不放引流管，也有提出多管引流[9]。本组资料采用了两根橡胶管引流，治疗组不加压包扎。另外需注意每日沿肋间隙挤压皮瓣，可使隐匿性积液有效引出，但不可挤压过勤，以免使皮瓣移动。

参考文献：

[1] 陈国林，王风军，薛英威等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志2001，21（4）；228.

[2] 李建章.大片游离植皮在T3乳癌手术中的应用（附16例分析）[J].实用外科杂志，1992，11（2）：85.

[3] Patel CT, Kinsey GC, Koperski-Moen KJ, el al. Vacuum-assisted wound Closure[J]. Am J Nurs,2000,100:45

[4] 李靖，陈绍宗，李学拥等.封闭负压吸引技术对创面微循流速和血管口径影响的实验研究[J].现代康复，2000，21：976-978.

[5] Cetinble O Bilgic L，et al Neutrophil-mediated injury in ischemic skin flaps：amelioration of ischemic injury by cyclospoprine in the rat. Ann Plast Surg，1996，37：66-74.

[6] Mazolewski PG，Roth AC，Suchy H， et al .Role df the thromboxane A2 receptor in the vasoactive response to ischemia-reperfusion injury.Plast Reconstr Surg，1999，104：1393-1396.

[7] Tosa Y，Lee WP， KoLLIAS n，et al.Monoclonal antibody to ICAM-1 protects skin flap against I/R injuyy.Plast Reconstr Surg，1998，101：1586-1596.

[8] 曹景敏，王标，鲁开化等地塞米松改善皮瓣成活的临床应用研究[J].中华整形外科杂志，2003，19（6）；433-415.

乳腺癌根治术后皮瓣坏死的防治 第3篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组均为女性, 年龄23岁～78岁, 平均年龄为46岁。临床分期:Ⅰ期21例, Ⅱ期76例, Ⅲ期39例。根治术31例, 改良根治术后105例。

1.2 方法

根据病灶的大小、部位尽量选择横切口, 梭形切口距肿块边缘距离3.0 cm～5.0 cm, 在游离皮瓣时, 距切缘5 cm～8 cm用手术刀游离, 8 cm以外用电刀游离, 以最大限度保护皮瓣血供。距切缘3 cm之内做薄皮瓣分离, 即在真皮层下, 保留真皮层下的毛细血管网, 距切缘3 cm以外逐渐增厚, 皮瓣最厚约0.5 cm～0.7 cm, 梭形切口中间张力较高或难以缝合时, 取下标本两端健康的三角形皮肤, 修剪后做对边缝合, 行术中Ⅰ期植皮, 减少或消除切口的张力。如病灶太大, 标本两端皮肤不够或不够用时, 取同侧腹部皮肤行Ⅰ期植皮。取下标本缝合切口前要彻底止血, 而后胸骨旁置直径0.5 cm及腋下置直径1.0 cm硅胶管各一根引出体外, 分别接负压吸引。在锁骨下、胸骨旁、肋弓处及腋下用略厚敷料稍做加压包扎, 回病房将引流管接在胃肠减压器上, 每天倒去引流液。操作前一定要先夹闭引流管, 保证24 h持续负压吸引, 防止气液倒灌。6 d～8 d后, 先去除胸前引流管, 腋下引流管接负压再持续引流1 d～2 d, 待引流液<10 ml后方可拔除。

1.3 皮瓣坏死判断标准

术后7 d判断皮瓣坏死情况。皮瓣坏死判断标准:发现皮瓣及切缘显灰白色, 出现水疱, 紫红色或暗红色者多为不完全坏死。全层皮瓣颜色明显变黑, 甚至切割时无新鲜血液流出者为完全坏死[1]。按以下标准判断皮瓣坏死程度:坏死面积<2 cm2为轻度坏死, 2 cm2～5 cm2为中度坏死, >5 cm2为重度坏死。

2 结果及处理

Ⅰ期愈合125例, 发生皮瓣坏死14例 (10.3%) , 其中轻度坏死10例, 中度坏死3例, 重度坏死1例。宽度在5 cm以内的切口边缘的皮瓣坏死, 通过局部多次换药, 外用金因肽或生肌玉红膏等促进皮瓣修复、再生的药物, 很快有上皮组织生长并逐渐愈合;对于宽度在5 cm以上的皮瓣坏死, 待肉芽组织新鲜时采取植皮术而使之愈合。

3 讨论

皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的并发症, 国外文献报道发生率为10%～60%[2], 国内文献报道为51%～71%[3]。我院自采用预防皮瓣坏死新方法以来, 皮瓣坏死率为10.3%, 收到了较好的效果。

3.1 皮瓣坏死的原因

我们认为皮瓣坏死与以下因素有关: (1) 切口设计不合理, 缝合时皮肤张力过大, 皮肤牵拉过度, 导致血管被牵拉扭曲闭塞, 切缘周围皮肤极易坏死。 (2) 皮下积液:由于引流不畅, 创面止血不彻底, 淋巴管结扎不全致淋巴管瘘, 皮瓣太厚致皮下脂肪组织液化、坏死等原因均可导致皮下积液。 (3) 皮瓣剥离层次欠清晰, 游离皮瓣范围太大。 (4) 电刀使用不当, 过多、长时间、大功率使用电刀直接致局部组织损伤, 皮瓣坏死。 (5) 加压包扎过紧。

3.2 皮瓣坏死的防治

3.2.1 合理设计切口

术前应设计好切口, 根据病灶大小、部位尽量选择横切口, 梭形切口与肿瘤边缘距离3.0 cm～5.0 cm。手术刀切开皮肤, 距切缘3.0 cm宽皮瓣均为薄片皮瓣, 在此范围之外皮瓣稍厚, 可保留少量脂肪组织, 以保留皮下血管网, 防止缺血、坏死。如肿瘤过大, 切除皮肤过多, 皮肤缺损过大时, 不可强行牵拉, 勉强缝合, 可适当添加减张缝合, 皮瓣固定, 同期植皮, 可减少皮瓣坏死。

3.2.2 电刀的使用方法

用高频电刀游离皮瓣时输出功率适中, 运刀速度均匀, 操作者应有一定的技巧。术中对较大出血点采用结扎止血, 对小的出血点行点状电凝, 以防皮瓣烧伤, 忌电刀在一个部位反复烧灼导致局部皮肤电烧伤和脂肪液化。

3.2.3 尽量减少皮下积液发生

(1) 术中止血要彻底, 腋窝淋巴管应结扎, 减少术后淋巴液漏出量; (2) 保留良好引流, 保持2根引流管通畅, 用弹性较好的硅胶管为宜, 术后要经常挤压引流管, 防止血凝块及纤维蛋白堵塞; (3) 术后加压包扎胸壁, 对凹陷处要多加压, 避免死腔形成; (4) 负压吸引7 d～10 d至引流量少于10 ml时可考虑拔除。

3.2.4 胸带适当加压包扎

胸带包扎过紧不但使呼吸受限, 还可以加重皮瓣血循环不良, 加速皮瓣坏死, 包扎压力不均匀易引起局部皮下积液, 所以胸带加压要适度。

3.2.5 术后48 h早期换药

可以观察术后皮瓣有无生机, 有无积液, 若皮瓣缺乏生机, 可用1%普鲁卡因湿敷, 大部分患者可恢复生机。用上述方法处理后, 皮瓣无生机者, 按坏死处理。

3.2.6 全身支持治疗

纠正贫血、低蛋白血症, 预防感染, 摄入富含营养的食物。

参考文献

[1]陈国林, 王风军.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (4) :228

[2]Aitken DR, Minton JP.Complication associated with mastectomy[J].Surg Clin North Am, 1983, 63 (6) :1331

乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的防治 第4篇

1 临床资料

586例均为女性, 年龄28岁～76岁, 平均年龄45岁。所有病例手术前未行放疗和化疗, 手术均行改良根治术, 术后病理证实为浸润型导管癌532例, 单纯癌33例, 髓样癌12例, 硬癌9例。发生皮瓣坏死47例, 坏死率为9%.

2 皮瓣坏死的原因

2.1 皮瓣血供障碍

术后皮瓣的血液供应除依赖皮瓣蒂部的血供外, 还有赖于皮瓣与胸壁紧贴后所形成的新的血运联系。皮下积液使皮瓣不能紧贴胸壁, 从而不能短期内顺利地与胸廓建立血运, 形成皮瓣缺血坏死。另外, 手术游离皮瓣时层次不清、过薄可破坏真皮血管而导致血运不足;不正确地过度使用电刀可造成皮瓣烧伤和皮下血管的破坏。

2.2 皮瓣张力过大

术前切口设计欠合理, 使两侧皮瓣过宽, 缝合时皮瓣紧张, 张力过大, 易造成皮瓣边缘缺血、坏死、渗出增加, 同时又可引起真皮下小静脉的血液回流受阻, 继而出现小动脉痉挛、血流受阻, 组织水肿, 水肿又加大皮瓣张力, 形成恶性循环, 最后导致皮瓣缺血造成坏死。

2.3 术后引流不畅

引流不畅是造成皮下积液的重要原因。术中创面止血不彻底或血管结扎线滑脱, 未结扎腋下淋巴管, 造成术后皮瓣下积液。若引流不畅, 则使皮瓣不能很好地附着于胸壁, 局部渗出增多, 使皮瓣缺血坏死。

2.4 感染

乳腺癌改良根治术的患者皮瓣剥离大, 破坏血管较多, 易造成皮瓣缺血、血供差、抗感染能力差。创面组织液、淋巴液和血液的渗出及液化坏死的脂肪组织形成积液, 如不彻底引流易发生感染, 感染及脓液可直接侵蚀皮瓣, 也可造成皮内及皮下血管网栓塞而致皮瓣缺血、坏死。

3 皮瓣坏死的预防

针对上述皮瓣坏死的原因, 笔者采取下列防治措施:设计好手术切口, 减少皮瓣张力, 在遵循治疗原则的基础上, 根据肿块所在的不同象限来选择采用不同方向的梭形或半月形切口, 做到切缘距肿瘤边缘大于3.0 cm, 皮瓣尽量向背阔肌后缘及对侧胸壁游离, 尽可能使皮瓣在缝合时保持无张力。如皮瓣张力过大, 难以缝合, 需行Ⅰ期植皮;如皮瓣缝合张力稍大, 可在两侧皮瓣上做网形交错状减张切口, 结扎处理重要淋巴管, 防止皮下积液形成。在行淋巴结清扫时, 应仔细彻底地结扎处理所有通向腋窝处的淋巴管、胸骨旁的胸内侧穿支淋巴管以及肋弓、腹直肌前鞘处的乳腺深部与上腹部的交通支淋巴管等, 尤其是主干淋巴管, 这样可避免淋巴瘘的形成或者至少可以减少淋巴液的漏出量。术中注意皮瓣的保护:距切缘3.0 cm以外的皮瓣靠来自周围的血管网提供血运, 通常血供良好, 不易坏死, 而距切缘3.0 cm以内的皮瓣, 主要靠与胸壁紧贴并建立起新的血运后而成活, 这部分皮瓣血供差, 极易发生坏死。故游离皮瓣时, 距皮缘8.0 cm内的皮瓣均用刀片在皮肤与浅筋膜层间游离, 做到近切缘侧稍薄, 远切缘侧稍厚。8.0 cm以外的皮瓣则用电刀分离, 这样对皮下小血管网的破坏较少, 对皮瓣的血供影响不大, 能有效地防止皮瓣脂肪液化和坏死。正确熟练地使用电刀:术前检查电刀的性能及连接情况, 功率应小于30 W, 切割要迅速有效, 与组织接触时间要尽可能短, 防止烧伤皮肤或致脂肪液化坏死、皮下血管血栓形成。选择的引流管应有一定的韧性和硬度, 管径要足够大并需交叉剪制多个侧孔, 然后自腋窝、沿背阔肌外侧的手术创缘及胸骨边缘的内侧创缘各放置1根, 分别于肋弓下缘、切口下端另戳洞引出皮外固定, 全面兼顾对腋窝、胸骨旁、肋弓等处的引流, 防止积液形成。术中应彻底排除皮瓣下的积气积液, 并由引流管吸出, 在保证负压的前提下接负压引流器。患肢制动和功能锻炼:术后3 d～5 d, 患肢应内收制动、上臂紧贴于胸壁, 这样使得皮瓣与创面相对固定, 便于皮瓣与胸壁间血运联系的建立, 防止皮瓣游离, 促进创腔闭合。术后第1天应仅限于握拳、伸屈手指活动, 而且应在上臂紧贴于胸壁的状态下, 才能适当地屈曲腕关节和肘关节, 切忌做肩关节外展运动。及时发现并处理皮下积液:引流管未拔除时出现的积液, 可将液体推挤至引流管处排出;引流管拔除后出现的积液, 如是少量局限性积液, 可用粗针穿刺抽吸后加压包扎, 如积液量较多、穿刺抽吸无效, 则应在局部低位重新置管负压引流、加压包扎, 即能痊愈。引流管拔除时机和拆线时间:笔者以24 h引流量少于10 m L、连续2 d, 皮瓣下无积液征象为拔管标准时机。通常先拔除胸骨旁引流管, 最后再根据标准拔除腋窝处引流管, 拔管后局部仍需适当加压包扎, 防止隧道内积液产生。对合并有糖尿病、肝肾功能不全所致的低蛋白血症或缝合时切口张力较大的患者, 应适当延长拆线时间, 以免伤口裂开。

血供不足无疑是术后皮瓣坏死的关键因素, 经本研究观察, 通过实施以上预防措施, 能有效地保护游离皮瓣的血液循环, 皮瓣坏死状况能够得到明显改善, 皮瓣坏死率明显下降。

参考文献

[1]刘弋, 耿小平, 王蔚宣.当代外科诊断与治疗[M].合肥:安徽科学技术出版社, 2000:108-109.

皮瓣坏死 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性8 例, 女性4 例;年龄26～58 岁, 平均43 岁。其中小腿创面7 例, 大腿创面3 例, 前臂和上臂创面各1 例, 所有患者均为创伤性截肢术后。致伤原因:车祸伤7 例, 机器绞伤4 例, 重物砸伤1 例。行截肢术前创面均有不同程度污染, 术后肢体残端皮瓣发生坏死, 其中3 例合并感染, 创面最大15 cm18 cm, 最小5 cm7 cm。

1.2 材料

a) 医用泡沫材料, 即多聚乙烯醇-明胶海绵高分子复合材料。b) 多侧孔引流管, 直径0.8 cm, 包埋在聚乙烯醇海绵中的多侧孔硬质硅胶管。c) 负压引流装置, 采用医院中心负压, 负压控制在50～60 kPa。d) 生物半透性薄膜, 具有良好的生物相容性, 起到透氧、透湿、防水和阻止细菌入侵的作用。

1.3 使用方法

首先对发生坏死合并感染的肢体残端进行彻底清创, 去除坏死的组织, 反复用双氧水、生理盐水和稀释碘伏冲洗创面, 对皮瓣坏死后骨质外露部分适当截短骨质残端, 并采用周围肌肉拉拢缝合进行包埋。将医用泡沫剪成与创面大小相当后填充并封闭创面, 使材料与创面充分接触, 不留死腔, 间断缝合皮肤边缘和材料边缘, 引流管直接从创面边缘引出。用75%的酒精清洗创面周边需粘贴生物膜的健康皮肤, 除去油脂和污垢, 必要时需事先剃除毛发, 以便粘贴薄膜, 再用干纱布擦干皮肤, 接通多侧孔引流管和负压引流管, 维持负压吸引状态, 将生物半透性薄膜从创面的一边开始粘贴, 边粘贴边挤压, 直到覆盖整个创面。在多侧孔引流管和创面交界处, 将生物膜剪成小块后采用“包饺子”法从管的上方包裹引流管, 两侧前方在管的下方对齐并相互粘贴, 侧后方粘贴在皮肤上, 这样生物膜和皮肤之间具有良好的密闭状态, 术后接医院中心负压吸引装置持续吸引7～10 d。7～10 d后去除创面外覆盖的医用泡沫, 若创面肉芽组织新鲜, 呈粉红色颗粒状, 触碰易出血, 则直接行中厚皮片植皮, 植皮后7 d更换敷料。创面均全部愈合, 若创面组织不新鲜则更换VSD继续一个疗程的吸引。

2 结 果

接受VSD治疗的12 例患者肢体残端创面除2 例更换了二次负压吸引外, 其余均一期去除医用泡沫后直接行植皮术。所有创面均愈合, 无深部感染及骨髓炎等并发症发生, 典型病例图片见图1～4。

3 讨 论

创伤性截肢是临床上为了挽救生命的破坏性手术, 我科在实施这类手术时均严格遵循截肢术适应证, 但该类患者受伤时肢体多污染严重, 组织损伤重, 行截肢术时有时需尽可能保留一定的残肢长度, 为日后安装义肢提供方便。在处理好断端神经血管后通常采用肌肉瓣成形术包裹残端, 但术后部分患者残端皮瓣发生坏死甚至感染, 为临床治疗带来不便。

Fleichmann于1992年首创负压闭式引流技术并应用于临床, 现已广泛应用于外科领域并取得了满意的效果, 尤其是在治疗骨科难愈性创面方面。我科近年来尝试利用负压闭式引流技术治疗截肢术后残端皮瓣坏死合并感染取得满意效果。该技术利用医用泡沫与创面之间的全面接触, 通过高负压吸引能彻底迅速清除创面及腔隙内的渗液、冲洗液, 避免液化坏死物质的积聚。对于感染性创面, 这些液化坏死物质正是细菌生长繁殖所必需的, 持续闭式负压吸引能够及时将这些物质吸走, 去除了细菌生存的培养基[1], 对细菌的生长繁殖起到了一定的抑制作用。总结起来, 优点如下:a) VSD引流彻底, 可将坏死组织和毒素及时吸走, 保证了创面的清洁, 通过抑制细菌增殖, 从而降低全身反应等并发症;b) 冲洗液可将抗生素或消毒液直接注入吸引管直达创面, 即可通畅引流, 又可持续杀菌;c) 减轻组织水肿, 改善局部微循环, 刺激肉芽组织生长, 促进软组织修复, 经过治疗后创面均有不同程度缩小, 可以节省二期植皮时所需的供皮面积[2];d) 生物半透性薄膜具有良好的生物相容性, 可以避免长期粘贴在皮肤上发生过敏性反应, 同时还可以阻止外界细菌入侵, 降低了感染的发生;e) 使用方便。一般床边局麻下即可操作, 可减轻天天换药给患者带来的痛苦, 也减少了医护人员的工作量和患者住院费用。

在临床应用VSD过程中, 除了事先需对创面彻底清创, 常规全身使用敏感抗生素外, 还需经常检查引流管通畅情况, 一旦发现引流管堵塞应尽快利用冲洗液冲管, 否则负压吸引失效。针对坏死组织较多和并发感染的创面, 虽不主张局部用药, 但在引流期间冲洗引流管管腔时加用少量敏感抗生素, 有时会达到事半功倍的效果。

本组结果显示, 利用VSD治疗截肢术后残端皮瓣坏死合并感染是一种安全有效的方法, 值得临床推广。

参考文献

[1]Herscovici DJ, Sanders RW, Scaduto JM, et al.Vac-cum-assisted wound closure (VAC therapy) for the management of patients with high-energy soft tissue injuries[J].J Orthop Trauma, 2003, 17 (10) :683-688.

皮瓣坏死 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院颈乳外科2 00 7年1月至2 00 9年1月收治的乳腺癌病人166例, 全部为女性, 年龄33~78岁, 平均46岁。均行手术治疗, 无放疗和化疗。病理类型:浸润性导管癌146例 (88.0%) , 导管内癌8例 (4.8%) , 浸润性小叶癌9例 (5.4%) , 髓样癌1例 (0.6%) , 黏液癌2例 (1.2%) 。TNM分期:Ⅰ期43例 (25.9%) , Ⅱ期87例 (52.4%) , Ⅲ期36例 (21.7%) 。全部病例都经术前或术后病理确诊, 其中合并高血压11例 (6.6%) , 糖尿病8例 (4.8%) , 肝肾功能异常9例 (5.4%) , 其余138例 (83.1%) 无基础疾病。

1.2 分组情况及手术方法

所有病人均采用乳腺癌改良根治术, 横切口, 均用上海沪通电子公司的GD-350 B型高频电刀。按所用手术刀不同分为3组, 一般手术刀组48例, 为A组;电切及电凝输出功率30W的63例, 为B组;电切及电凝功率输出功率50W的55例, 为C组。三组均距肿瘤2~3cm开始游离皮瓣, 范围内侧至胸骨旁, 外至背阔肌前缘, 上至锁骨下, 下至肋弓缘, 近肿瘤皮瓣3cm皮瓣厚度是0.3cm, 在3cm外皮瓣厚度是0.5cm, 5cm皮瓣厚度是1cm, 保留少量皮下脂肪组织, 皮瓣呈阶梯状增厚, 均保留血管网。所有病人保留胸长、胸背神经肩胛下动脉和肋间臂神经, 清扫腋窝时小淋巴管尽量结扎。所有病人术后均用胸带固定腋下用棉球, 松紧适度, 并用硅胶管负压引流球。采用双管引流方法, 即胸壁一根管端达上游离缘冠穿上下游离面, 引出端穿出于胸壁外侧最低点, 沿途剪多孔, 管质不宜过硬或过软, 另一根放腋窝最低点引出。一周内患肢内收位, 禁做外展外旋动作。

1.3 皮瓣坏死情况评定标准

术后3天打开伤口, 发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色, 无弹性, 出现水泡、紫红色或暗黑色者多为皮瓣不完全坏死;全层皮瓣颜色明显变黑, 甚至切割时无新鲜血液流出为完全坏死。术后1周即坏死固定后测定全层皮瓣坏死, 皮瓣坏死宽度可分为三度, Ⅰ度<2 c m, Ⅱ度~5 c m, Ⅲ度>5 c m。

2 结果

本组166例共出现皮瓣坏死25例 (15.1%) 。A组48例中坏死5例 (10.4%) , 完全坏死2例;B组63例中坏死6例 (9.5%) , 完全坏死2例;C组5 5例中坏死1 4例 (2 5.5%) , 完全坏死5例。三组皮瓣坏死发生率差异有统计学意义 (χ2=5.9 8, P<0.0 5) ;A组与B组皮瓣坏死发生率接近, 差异没有统计学意义 (χ2=0.01, P>0.05) ;C组较A、B组的皮瓣坏死发生率高, 差异均有统计学意义 (χ2分别为3.8 5、4.1 3, P<0.0 5) 。

3 讨论

乳腺癌手术发生皮瓣坏死因素很多, 皮瓣张力过大, 血管被牵拉变细影响血供;胸部包扎适度使皮瓣与胸壁紧密贴合在一起而又不影响呼吸运动, 可减少发生皮瓣缺血坏死, 消除无效腔, 避免皮下积液, 皮下脂肪液化、坏死。通畅的引流可减少皮下积液, 有助于预防皮瓣坏死。我们认为, 引流量小于15ml才能拔管。皮瓣的合理设计很重要, 皮肤切口设计要合理, 横切口张力小, 皮下血管损伤少, 皮瓣易与其下方的组织粘贴, 严密止血, 有助于防止术后皮下积血、积液、皮瓣飘浮和淋巴液渗出。缝合要无张力, 皮瓣剥离不要过大, 不要勉强缝合。亚甲蓝用于寻找前哨淋巴结和腋窝淋巴结, 可导致皮瓣坏死[1]。基础疾病如糖尿病、肝肾疾病及年龄、吸烟等与皮瓣坏死亦有一定的关系。MMP-2与血肿形成有关, MMP-2、MMP-9、TIMP-1也与皮瓣坏死有关[2]。手术操作对皮瓣有很大的影响, 目前有报道使用刀片剥离皮瓣对真皮下毛细血管破坏较少;但渗血和皮下积液较多, 操作困难、手术时间长。电刀使用可以“无血操作”, 减少渗液及皮下积液;但乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后引流量增加, 皮瓣坏死。

引致皮瓣坏死的关键因素是血供不足, 手术后前24小时皮瓣血供主要来自皮肤真皮下毛细血管, 24小时后皮下新生毛细血管形成, 所以保护真皮下毛细血管至关重要。高频电刀可使切口局部产生很高的温度, 不可避免地会产生组织烫伤, 渗出增多, 皮瓣坏死率明显增高。电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死, 大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合, 导致出血, 从而引发皮下积液、皮瓣坏死, 尤其是切缘皮肤容易坏死。因此, 应正确使用电刀。使用电刀时, 皮瓣和胸壁之间要有一定的张力, 减少电刀与皮瓣的接触面, 沿皮瓣的切线位进刀, 电刀走一条线, 不要在一处反复切割, 移动速度稍快而均匀, 缩短其在单位面积内与组织的接触时间, 在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤或烧穿, 使得局部组织蛋白凝固, 堵塞皮下血管网影响皮瓣血运, 发生坏死引起皮下积液。分离皮下间隙时速度要快, 以减少对真皮下血管的破坏[3]。电刀使用要尽量使用电切, 并提倡使用小功率。本文结果显示, 电切和电凝的功率不大于30W是一个较好的值且易于操作, 大于30W皮瓣坏死率明显增加。

结合本次研究结果, 笔者认为乳腺癌皮瓣根治术后皮瓣坏死的原因是多方面的, 电刀的不正确使用可增加乳腺癌的并发症, 输出功率小于30W的电刀安全、易于操作、术中出血少、皮下积液和皮瓣坏死发生率低。

参考文献

[1]Bleicher RJ, Kloth DD, Robinson D, et al.Inflammatory cutaneous adverse effects of methylene blue dye injection for lymphatic mapping/sentinel lymphadenectomy[J].J Surg Oncol, 2009, 99 (6) :2.

[2]Loo WT, Sasano H, Chow LW.Pro-inflammatory cytokine matrix metalloproteinases and TIMP-1are involved in wound healing after mastectomy in invasive breast cancer patients[J].Biomed Pharmacother, 2007, 61 (9) :548-552.

皮瓣坏死 第7篇

关键词：乳腺癌改良根治术后:手术后并发症:坏死:分析:处理

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一, 目前治疗首选乳腺癌改良根治术, 并术后辅助放、化疗、免疫等综合治疗。当出现术后皮瓣坏死时, 增加患者痛苦及经济、精神负担;推迟了术后放、化疗时间。我院2005年11月至2011年3月期间行乳腺改良根治术70例、发生术后皮瓣坏死7例。原因及处理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组70例均为女性, 年龄20～70岁。肿块直径1cm×1cm～6cm×7cm。Ⅰ期患者:6例;Ⅱ期患者:46例;Ⅲ期患者:18例。

1.2 手术过程

乳腺癌改良根治术:分享皮瓣上至锁骨、下至肋缘、内侧至前正中线、外侧至背阔肌前缘、将乳房组织、脂肪组织、胸大肌筋膜、及腋窝脂肪、淋巴结组织全部切除。于胸骨旁及腋窝各放置引流管, 术后胸部及腋窝加压包扎。术后引流液少于10mL/d后拔管。术后7天如无皮下积液及皮瓣坏死不再加压包扎。

术后情况

70例乳腺癌改良根治术后患者出现皮瓣坏死7例。多出现切口边缘坏死, 有条状及片状坏死。切口一期愈合73例。

2 讨论

胸前、外侧皮肤血供来源及分布规律:胸前外侧区皮肤血供主要由胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉等发出的分支供血[1]。胸前区内侧部皮肤血供主要来自胸廓内动脉穿支, 该穿支不仅发出分支分布至同侧胸前区内侧部皮肤, 而且发出分支分布至对侧胸骨旁;胸前、外侧区皮肤血供主要来自肋间后动脉的前、外侧皮支。这些动脉分支与肋间神经的皮支伴行, 因此分布是与肋间平行的。另外胸外侧区皮肤的血供尚来自腋动脉、肱动脉的分支、如肱胸皮动脉、胸外侧皮动脉等, 肱胸皮动脉沿胸大肌下缘向前内下行, 至锁骨中线第5-6肋间。由此可见, 胸前、外侧区皮肤血供分布不仅与肋间平行, 而且以锁骨中线为界。

切口选择:一般乳腺癌切口选择为:横切口或纵切口。尽量避免切口张力过大。绝大部分选择横切口。因为:乳房纵向下垂的解剖特点、使横切口缝合时其纵向张力最大的部分得到缓冲、张力减低、血运改善、相比之下斜切口缝合时横向的皮肤张力最大, 而能得到缓冲范围较小, 加之呼吸运动时胸廓的扩张加剧切口张力。故切口中段的皮肤坏死或拆线后切口中段裂开术后比较常见[2]。

术中止血彻底、皮瓣的厚度把握, 保护真皮下血管网、淋巴结管的结扎, 预防术后淋巴结管瘘及术后皮下积液。

术后切口加压包扎:术后加压包扎过紧, 使皮瓣置于坚硬的肋骨和外界压力之间, 皮瓣的血管则受痉挛、闭塞或包扎过松, 压力过少, 造成皮瓣与胸壁粘附不紧, 使皮瓣长期处于游离状态, 不能及时和胸壁建立血液循环, 造成皮瓣坏死。术后7于如无皮下积液或皮瓣坏死去除切口加压包扎。术中使用电刀时注意术后脂肪液化及损伤真皮内血管网。

术后肩关节制动:过早、过大的肩关节活动会引起切口边缘皮肤张力过大, 从而导致切口裂开或皮瓣坏死。6～10d解除肩关节制动。切口愈合因素除了局部因素之外还有全身因素如:营养状态、低蛋白血症、高血糖、贫血等因素。

综上所述, 乳腺癌是以手术为主、术后辅助放、化疗的综合治疗疾病。 (1) 先做好围手术期准备如:加强营养、纠正低蛋白、贫血、控制好术前、术后血糖等。 (2) 术中选择横切口。 (3) 术中彻底止血、结扎淋巴结管、正确使用电刀、控制好皮瓣厚度。 (4) 术后切口加压包扎的松紧度掌握。 (5) 术后肩关节制动的时间把握。能更好地减少乳腺癌术后并发皮瓣坏死发生。

参考文献

[1]阿布力孜买买提艾力, 艾克拜尔买提努尔.乳腺癌术后皮瓣坏死的预防和治疗[J].中国民族民间医药, 2010, 19 (22) :55.

皮瓣坏死 第8篇

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月~2015年6月本院行口腔癌手术患者64例, 按照随机双盲原则分成常规护理组和预见性护理组, 各32例。常规护理组中男18例, 女14例, 年龄42~62岁, 平均年龄 (51.3±8.2) 岁;病变部位:口底癌7例、舌癌10例, 颊黏膜癌8例, 下咽癌3例, 齿龈癌4例。预见性护理组中男20例, 女12例。年龄40~65岁, 平均年龄 (52.1±8.4) 岁;病变部位:口底癌8例、舌癌9例, 颊黏膜癌7例, 下咽癌5例, 齿龈癌3例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2护理方法常规护理组进行术后的常规护理。预见护理组在常规护理基础上对可能造成患者出现皮瓣坏死的因素进行针对性的预见性护理, 具体包括: (1) 加强口腔护理[3]:口腔内感染是导致患者出现皮瓣坏死的一个重要原因。因此护理人员应当加强口腔护理, 首先要用吸引器低压将口腔分泌物和痰液吸净, 再用1%过氧化氢溶液和温度在35~38℃的等渗生理盐水进行口腔反复冲洗, 采用等渗盐水棉球轻拭皮瓣以清除食物残渣。口腔护理一般3次/d, 口腔分泌物较多时应适当增加口腔护理次数。 (2) 严密观察皮瓣的情况:加强皮瓣的观察和护理并详细记录, 发现问题立即处理是术后护理皮瓣的关键[4]。血管危象多发生在术后24~72 h, 因此护理人员应坚持每小时进行皮瓣观察, 特别注意皮瓣的颜色、温度、肿胀情况、毛细血管充盈情况和针刺试验情况。对于口腔内的皮瓣应当借助手电的灯光进行观察, 及时发现血管危象并通知医生进行及时处理, 可有效的减少皮瓣发生坏死。 (3) 加强引流管的护理:护理人员应当向患者讲解引流管的重要性并得到患者的重视。加强日常护理工作中对引流管的巡视, 避免引流管出现打折、弯曲、堵塞等导致引流不畅造成局部出现积液、积血等引起张力过大影响皮瓣的血液循环出现皮瓣坏死。

1. 3 观察指标及评价指标比较两组患者皮瓣坏死的发生率及患者护理满意度评分。护理满意度评分[5]使用本院自制护理满意度调查问卷评分表。分值0~100 分, 100 分为最高分, 代表满意度最高, 0 分为最低分, 代表满意度最低, 由患者在出院时根据问卷内容进行评定。

1. 4 统计学方法采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

常规护理组患者出现皮瓣坏死4 例, 皮瓣坏死发生率为12.5% ;预见性护理组患者出现皮瓣坏死1 例, 皮瓣坏死发生率为3.1%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。预见性护理组患者护理满意度评分 (95.6±9.1) 分, 常规护理组患者护理满意度评分 (79.6±8.4) 分, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

游离组织瓣目前已广泛应用于各部位组织缺损的修复, 是应用于口底、舌体、颊部、咽侧、牙龈以及软腭等口腔内组织缺损修复的最为理想的修复材料[6]。对皮瓣进行观察不足, 不能够及时发现皮瓣血运障碍、皮下组织的感染等;对皮瓣的护理经验不能熟练地掌握将导致皮瓣受压、皮瓣继发感染以及引起医源性皮瓣损伤;对患者的病情估计不充分造成不能够及时发现术后出现的积液、积血引流不畅和血管危象是导致出现皮瓣坏死的重要原因[7]。因此, 护理人员对可能导致患者出现皮瓣坏死的因素进行有效地围手术期针对性护理能够有效的降低皮瓣出现坏死的风险, 从而对患者术后功能的圆满恢复具有重要的作用。本组护理研究中, 预见性护理组患者的皮瓣坏死率仅为3.1%, 远低于常规护理组的12.5%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。表明通过对皮瓣进行严密的观察、加强口腔护理、引流护理等多方面的预见性护理, 能够有效的避免术后皮瓣出现坏死。同时预见性护理组的患者护理满意度评分高于常规护理组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。表明护理质量的提升有助于增加患者的护理满意度, 增强对护理工作的理解和支持。与彭虹等[8]研究结论完全一致。

综上所述, 口腔癌术后患者应用有针对性的口腔护理、导管护理以及转移皮瓣护理能够有效的降低术后皮瓣坏死的机率, 改善患者的生活质量, 提高患者的满意度, 具有广泛的临床应用前景。

参考文献

[1]李静言, 付光新.游离皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的护理.现代中西医结合杂志, 2012, 21 (34) :3856-3857.

[2]林晓静, 刘翠兰, 江琳艳.老年患者口腔癌术后软组织缺损行颏下岛状皮瓣修复术的护理.护士进修杂志, 2012, 27 (6) :560-561.

[3]徐静.前臂游离皮瓣修复舌癌切除后缺损围术期护理.实用临床医药杂志, 2012, 16 (22) :181-183.

[4]端莉梅, 姚志清.游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面恶性肿瘤术后缺损的围手术期护理.口腔医学, 2012, 32 (12) :758-759.

[5]胡昕.前臂皮瓣移植修复舌癌根治术后组织缺损的护理.全科护理, 2013, 11 (9) :2555-2556.

[6]徐泳, 钱超, 郑纪伟.游离皮瓣移植修复颌面部恶性肿瘤病人术后组织缺损的护理.全科护理, 2012, 10 (9) :2347-2348.

[7]张敏, 郑丽平.前臂皮瓣在颌面部肿瘤术后缺损修复术中的应用及护理.护理研究, 2014, 28 (2) :556-557.