妊娠期血小板减少症（精选10篇）
妊娠期血小板减少症 第1篇
1 临床资料
1.1 一般资料
随机将本院门诊及住院病例70例分为两组, 其中治疗组38例, 对照组32例。治疗组孕妇年龄21~38岁, 平均年龄28.6岁, 孕周30~38周, 平均孕周32周;对照组孕妇年龄18~36岁, 平均年龄27.6岁, 孕周32~39周, 平均孕周33周。两组在年龄、病程、病情方面经统计学分析, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 诊断标准
妊娠期血小板减少症的诊断采用排除法, 排除其他有明确原因引起的血小板减少后, 选择的患者符合以下标准[2]: (1) 孕期连续两次PLT<100×109/L; (2) 无血小板减少的既往史 (除以前妊娠中可能出现过) ; (3) 出现于妊娠晚期; (4) 与新生儿血小板减少无关; (5) 分娩后自愈。
2 治疗方法
对照组:采用糖皮质激素治疗。地塞米松10 mg, 每日一次, 静脉滴注, 一周后减为5 mg维持。治疗组:在对照组的基础上加用中药煎服, 以当归补血汤加减, 药用党参20 g, 当归15 g, 黄芪30 g, 益母草15 g, 紫草10 g, 焦三仙各10 g, 白芍12 g, 山芋12 g, 枸杞子12 g, 脚汗草15 g, 炙甘草10 g, 大枣6枚等。若血虚萎黄, 眩晕, 心悸失眠则加熟地、山药;若有出血症状则加阿胶、仙鹤草。所有药物加水500 ml, 泡30分钟后煮沸, 文火煎, 取汁200 ml, 再加水300 ml, 文火煎30分钟, 取汁200 ml, 两次相兑, 每日1剂, 分两次, 饭后30分钟服, 10天为一疗程, 观察疗效。两组均以10天为一疗程, 用药1个疗程后行血常规检查, 判定疗效。所有患者在治疗前已停止其他相关治疗。
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准
参照第二届全国血液学术会议拟定的ITP (特发性血小板减少性紫癜) 疗效标准 (草案) [3]。显效:血小板计数恢复正常;良效:血常规提示血小板技术较原水平上升30×109/L以上;进步:血常规提示血小板计数有所上升;无效:血常规提示血小板计数无改善或恶化。
3.2 结果
治疗组显效13例, 良效15例, 进步8例, 无效2例, 总有效 (显效+良效+进步) 率94.7%;对照组显效7例, 良效11例, 进步6例, 无效8例, 总有效率75.0%。两组比较, P<0.05, 差异有统计学意义, 治疗组临床疗效明显优于对照组, 见表2。
4 讨论
血小板减少症是妊娠期常见的合并症, 病因繁多, 多数发病原因不十分明确, 有学者认为是妊娠期血容量增加, 血液被稀释, 胎盘的收集及利用增多, 而不是血小板破坏增加所致[4]。也有学者认为, 正常妊娠者体内即有慢性血管内凝血过程发生, 是导致血小板减少的可能原因[5]。妊娠期间, 血小板减少会使患者的血液成分发生一些变化, 如血浆容量及红细胞、白细胞数量都有所变化, 尤其是红细胞相应增加, 这也是妊娠期血小板减少的病因。所以, 很多患者体内的红细胞以及血小板的数量都会随着身体的变化而变化。目前, 临床上尚无在孕期应用安全的特效药, 这种疾病的主要危害在于孕产妇因血小板水平低导致出血, 危及生命, 其治疗主要为糖皮质激素治疗和输入血小板治疗[6]。在病因病机上按虚实划分, 虚证多为气虚、阴虚、脾肾亏虚证;实证多为血热、血瘀、肝郁等。治疗方法遵急则治标, 缓则治本, 标本同治等基本原则[7]。本组病例以黄芪、当归大补脾肺之气、养血合营;益母草、党参活血通络, 养血活血, 随证加减, 共奏益气活血化瘀止血之功。
综上所述, 糖皮质激素治疗对血小板减少症虽然有效, 但疗效较慢, 中药治疗亦有效果, 但疗效欠佳, 应力求寻找中西医结合治疗的方法, 达到标本兼顾之效。临床治疗结果表明, 中西医结合治疗妊娠期血小板减少症疗效显著, 副作用小, 值得临床应用。
参考文献
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妊娠期血小板减少症 第2篇
【摘要】目的：观察应用大剂量静脉注射用免疫球蛋白(HD-IVIG)治疗妊娠合并血小板减少症(PT)的效果。方法：回顾分析25名PT患者的病因,比较分别用HD-IVIG、地塞米松治疗后PT患者的血小板变化。结果：HD-IVIG较地塞米松可显著升高血小板数量,输注血小板例数减少。结论：HD-IVIG治疗PT可使患者血小板快速升高，可减少血小板次数，是值得推广的治疗PT患者血小板的方法。
【关键词】妊娠;血小板减少;丙种球蛋白;静脉注射
【中图分类号】R558+.2【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0116-01
血小板减少症是常见的出血性疾病,妊娠合并血小板减少,对母婴危害极大,可导致产后出血及新生儿颅内出血。本文对25例妊娠合并血小板减少症应用大剂量静脉注射用免疫球蛋白进行治疗，取得较好效果,报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组病例为2006年1月～2008年11月在我院产科住院的妊娠合并血小板减少患者共25例,年龄22～34岁,平均26.8岁,妊娠孕周32～41周。妊娠前有血小板减少5例,妊娠期间发现20例,其中妊娠中期发现8例,晚期17例。20例无出血症状，5例妊娠期出血,表现为齿龈出血、鼻衄，皮肤出血，血尿等。
1.2病因及分组重度妊高症5例，占20%；营养性巨幼红幼细胞出血例（NMA）3例，占12%；特发性血小板减少性紫癜（ITP）3例，占12%；血栓性血小板减少症（TTP）3例，占12%；妊娠相关性血小板减少（PAT）11例，占44%。所有患者入院后均采静脉血测定血小板，按血小板计数结果分为三组：Ⅰ组血小板<10×109/L5例，平均7.3×109/L；Ⅱ组血小板（10-50）10×109/L9例，平均32.7×109/L占36%；Ⅲ组（50～100）10×109/L11例，平均76.2×109/L，占44%。全组25例患者血小板计数平40.3×109/L。
1.3治疗方法
1.3.1治疗分组为观察HD-IVIG治疗效果，将三组中血小板数量接近的患者配对，随机确定每对中一人用HD-IVIG（治疗组）13例，另一人用地塞米松治疗（对照组）12例。
1.3.2治疗方案HD-IVIG的用量为400mg•kg-1•d-1,静脉滴注，5dl疗程；地塞米松组静脉滴注地塞米松（10～15）mg•d-1,连用3～5d.。
1.4统计学处理采用ＰＥＭＳ3.1统计软件包作统计分析，计量t采用检验，计数资料采用Fisher检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血小板上升情况两组患者在治疗后进行血小板复查，其结果见表1。
3讨论
ＰＴ可由多种原因引起[1]，在本组资料中，其主要原因为妊娠相关性血小板减少（PAT）11例，占44%，其次为重度妊高症5例，占20%；再次为营养性巨幼红幼细胞出血例（NMA）、特发性血小板减少性紫癜（ITP）、血栓性血小板减少症（TTP），分别占12%；PAT是妊娠期间血清中叶酸含量下降，影响血小板生成所致[2]；NMＡ是由于ＤＮＡ合成障碍而引起的一种大细胞贫血［3］，常见于妊娠妇女。对于原发性ＰＴ的药物治疗应积极针对原发病，对于有重度ＮＭＡ高危因素的孕妇，可采取改变不合理的饮食结构，多吃富含叶酸的食物［4］。本组中采用HD-IVIG治疗ＰＴ疗效明显好于地塞米松。HD-IVIG治疗PT的主要机制是抑制自身抗体产生，抵制单核－巨噬细胞的可结晶片段受体，减少或避免血小板被吞噬，从而快速增加血小板的数量。孕妇患ＰＴ后随时可能临产，没有足够的时间治疗，且需短时间内将血小板数量提高，通过本组资料显示，与地塞米松比较，HD-IVIG能快速升高血小板的数量，减少产后出血的危险，副作用小，为当前紧急治疗的有效方法之一。
参考文献
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妊娠期血小板减少症 第3篇
关键词：妊娠,妊娠期血小板减少症,PLT,MPV
妊娠合并血小板 (PLT) 减少是妊娠期常见的并发症, 其中最为多见的是妊娠期血小板减少症 (gestationalthrombocytopenia, GT) , GT的诊断标准为无PLT减少的既往史, 于妊娠晚期出现轻微无症状的PLT减少, 与新生儿血小板减少无关, 分娩后自愈[1]。GT约占妊娠期PLT减少的60%～70%, 而围生期的发生率更高, 约为3.6%～8.3%[2]。为控制妊娠合并PLT减少引起出血对孕妇及胎儿的影响, 确保孕期安全, 降低母婴并发症的发生, 我院对20062009年间GT的孕妇PLT计数及其平均血小板体积 (MPV) 进行了观察, 现报告如下。
1 材料和方法
1.1 标本来源
正常妊娠组, 40例, 年龄25～35岁, 平均28岁;GT组, 32例, 年龄21～4l岁, 平均28.1岁;GT组分娩新生儿组, 日龄1～3日, 平均2日;对照组, 正常非孕妇女40例, 年龄23～32岁, 平均26.7岁。3组均无出血性疾病史, 无糖尿病和蛋白尿, 血压均正常。其中GT组符合诊断标准[1]。
1.2 材料及方法
采用日本Sysmex公司XT-2000i全自动血液分析仪和配套试剂。PLT及MPV以电阻抗原理测定, 标本均用ED-TA-K 2真空采血管采集, 采集后及时混匀, 于1h内测定完成。
1.3 质量控制
采用日本Sysmex公司提供的三水平质控物, 每日监测, 结果均在误差允许范围内。
1.4 统计学处理
因所统计数据呈偏态分布, 各组统计结果均用中位数表示。
2 结果
2.1 正常妊娠组与对照组比较
正常妊娠组在不同孕周的结果变化不明显, 只是在孕晚期PLT明显低于对照组, MPV明显高于对照组。对照组的PLT为221.5109/L, MPV为9.4fL。
2.2 GT组与对照组比较
GT组在不同孕周PLT和MPV结果变化明显, 在不同孕周PLT均明显低于对照组, MPV偏高于对照组。
2.3 GT组与正常妊娠组比较
见表1。表中两组间同孕周比较, GT组的PLT明显低于正常妊娠组, MPV略高于正常妊娠组。两组产后1～3dPLT、MPV均恢复至孕早期水平。
2.4 GT组分娩后新生儿的结果
PLT为192109/L, MPV为9.4fL。均未发现异常。
注:GT组为妊娠期血小板减少症组。PLT为血小板计数, 单位是109/L;MPV为平均血小板体积, 单位是fL。
3 讨论
PLT计数是反映PLT生成与衰老的指标, MPV是反映巨核细胞增生和PLT生成的参数。与PLT功能密切相关, 新生PLT体积较大, 衰老PLT体积较小。大的PLT含有致密颗粒多, 酶的活力高, 功能比较活跃[3], 大PLT的增多可以增强血液的止血、凝血功能, 故应及时补充PLT的消耗。
正常孕妇在妊娠期间血容量增加, 引起血液稀释, 而随着孕周的增加, 胎盘的利用增加, PLT消耗增加, 刺激骨髓巨核细胞增生和PLT板生成增加, 在一定的程度上补偿了PLT的消耗, 因此, PLT计数并不明显减少。而GT组孕妇随着孕周的增加PLT计数呈进行性下降, MPV随孕周的增加呈进行性上升, 两者呈明显的非线性负相关。可能是因为GT组的孕妇对于PLT的消耗更高于正常孕妇组。而PLT的高消耗刺激PLT的生成增加, 新生PLT增多, MPV升高。因此, 当PLT减少时也不会导致出血。
在所观察的GT组的病例中, 在孕前均没有PLT减少的病史, 孕早期未发现PLT减少。而随着孕周的增加, 血容量的增加, PLT呈进行性下降, 但一般大于70109/L, 只有少数病例在妊娠后期大于50109/L, 占总观察病例的10%。分娩后3d PLT及MPV达到正常水平。GT组在分娩后其新生儿PLT计数结果均在正常范围内。这与GT的诊断标准相符合。
通过本研究, 我们认为GT组可能与孕妇生理性血容量增加、血液稀释、血液处于高凝状态、后期胎盘利用增高、导致PLT计数相对减少有关, 并不是血小板寿命下降所致, 为生理性自限性变化[4]。因此, 对于这类孕妇, 不需要给予任何药物治疗, 只要随时监测PLT计数及其平均体积即可。
参考文献
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妊娠期血小板减少症 第4篇
【关键词】免疫性 血小板减少； 治疗； 婴儿
【中图分类号】R725.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0735-02
免疫性血小板减少症（ immune thrombocytopenia，以下简称ITP），又名特发性血小板减少性紫癜或免疫性血小板减少性紫癜，是小儿常见的出血性疾病，特点是自发性出血，血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良。骨髓中巨核细胞的发育受到限制[1] 。现将我院2008.05-2015.01收治的ITP婴儿的临床表现、辅助检查、治疗及预后等进行总结分析，报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
诊断参照诸福棠《实用儿科学》第7版[1] 。本组中男性18例，女性7例，男女比例2.57：1。起病年龄从45天到11月21天，中位年龄5月。
1.2临床表现
本组中出血25例，其中皮肤出血25例，大便隐血3例，无呕血，无鼻衄、牙龈出血，无脑出血。贫血4例。肝脾肿大0例。起病前有感染10例。
1.3实验室检查
外周血提示PLT>20x109/L 4例，<20x109/L 4例，<10x109/L 17例。骨髓检查10例患者家属拒绝，其余15例骨髓象均表现为巨核细胞增生明显活跃，伴有成熟障碍，其中2例有合并缺铁表现。
其他检查异常：3例合并白细胞减少，治疗后均正常。4例合并贫血。
1.4 治疗及预后
本组中甲强龙（1-2mg/kg q12h）联合IVIG治疗11例；氢化可的松（5-8mg/kg.d）联合IVIG治疗11例，地塞米松（0.5mg/kg.d）联合IVIG治疗1例，仅IVIG治疗1例，观察随访1例。本组病例中IVIG总量均为2g/kg。其中甲强龙联合IVIG治疗11例中第2天血小板均明显升高，第5天9例超过100x109/L，另2例分别为49x109/L和24x109/L，后自动出院。氢化可的松联合IVIG治疗11例中8例第2天血小板均明显升高，3例未见明显改变，后签字赴上级医院就诊；其余8例第5天血小板均超过100x109/L。地塞米松联合IVIG治疗1例，血小板由2x109/L升至97x109/L，第6天217x109/L。IVIG治疗患儿血小板由16x109/L升至86x109/L，第5天305x109/L。观察随访患儿由血小板由40x109/L，第2天降至30x109/L，后签字赴上级医院就诊。脾切除患儿0例。
本组随访18例，失访7例，最长时间6年，最短1周。18例中14例患儿完全治愈，未反复；3例患儿有反复，其中1例患儿经再次激素治疗后现已治愈，另外2例血小板仍低，但无出血表现，仅观察随访；1例近期在激素减量中，无出血倾向。
2讨论
免疫性血小板减少症是排除性诊断，没有金标准。常见临床表现为：皮肤、黏膜出血，呕血，黑便，鼻衄，脑出血等，少数可有脾肿大[1] 。本组病例患儿均为婴儿，均表现为皮肤出血點，仅有3例查大便常规提示隐血，未见重要脏器出血。未见脾肿大婴儿。治疗上我院主要以激素及丙球治疗为主，未行脾切除手术。目前公认的一线用药为激素，但对于具体剂量尚无统一标准。而有文献[3] 表明甲强龙冲击疗法的应答率为60%-100%，起效时间约为48小时，但持续时间短，本组中甲强龙联合IVIG应答率在82%以上，氢化可的松联合IVIG应答率在75%左右。同时文献报道[2-3]地塞米松冲击疗法时起效时间约为72小时，应答率超过80%，而小剂量长时间疗法应答率为25%左右，起效时间数天，不足50%可维持5年，不建议使用。本组中使用地塞米松仅1例，临床价值不大。当激素使用无效或有明显的出血倾向使用IVIG。本组中使用丙球患儿共24例，剂量为2g/kg，应答率约为80%，与文献报道[3] 剂量0.8-1g/kg的应答率相仿。而对于无临床出血倾向或仅有瘀点瘀斑患儿，文献报道[3] 建议观察随访5-7天，期间应限制活动，约66%的患儿血小板可自行升高，起效时间约数天到6个月不等，且长期有效。本组观察随访仅1例，意义不大。而治疗效果可同时受多种因素影响，如活动情况、心理问题、家属依从性等。本组病例随访18例中15例治愈，基本与文献报道[2] 75%急性ITP在6个月内好转相符。
总之，婴儿ITP可仅表现为皮肤出血点，而无其他重要脏器出血。而治疗上仍以激素和IVIG治疗为主，预后一般良好。
参考文献
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妊娠期血小板减少症 第5篇
1 病例与方法
1.1 病例:
2009年1月至2013年12月我院血液科收治的妊娠合并血小板减少46例, 两次血常规检查血小板<100×109/L, 且经骨髓穿刺检查, 明确诊断血小板减少症ITP。
1.2 实验室及相关检查:
患者孕期首次发现血小板减少, 依次完成下列各项检查:血常规、网织细胞计数, 异型细胞计数, 外周血涂片, 脊髓细胞涂片, 血小板相关免疫科告白, 自身抗体19项 (抗核抗体阴性, 抗核抗体滴度<1∶320, 抗n RNP抗体阴性, 抗SM抗体阴性, 抗SSA抗体阴性, 抗Ro-52抗体阴性, 抗SSB抗体阴性, 抗Scl-70抗体阴性, 抗PM-Scl抗体阴性, 抗Jo-1抗体阴性, 抗着丝点抗体阴性, 抗PCNA抗体阴性, 抗ds-DNA抗体阴性, 抗核小体抗体阴性, 抗组蛋白抗体阴性, 抗核糖体P蛋白抗体阴性, 抗线粒体M2抗体阴性, 抗ds-DNA抗体阴性, 抗ds-DNA抗体滴度) 骨髓活检、凝血功能、肝肾功、心肌酶谱。
1.3 诊断依据:
原发免疫性血小板症诊断依据照文献[3,4]。
2 结果
2.1 患者一般特征:
46例妊娠合并血小板减少患者中, 初产妇32例, 经产妇14例, 中位年龄26 (20~36) 岁, 中位妊娠时间为32 (8~38) 周, 患者因体检发现血小板减少12例 (26.08%) , 因乏力就诊23例 (50.00%) , 因出血就诊11例 (23.91%) 。其主要表现为皮肤黏膜出血, 鼻出血, 牙龈出血。
2.2 妊娠不同时期合并血小板减少症的情况:
早期妊娠5例 (10.86%) , 中期妊娠13例 (28.26%) , 晚期妊娠28例 (56.52%) 。
2.3 治疗及妊娠结局:
10例ITP患者血小板<20×109/L, 有活动性出血, 给予糖皮质激素+大剂量的丙种球蛋白冲击治疗后, 使用免疫调节剂治疗, 24例无出血情况者给予免疫调节剂治疗, 可阻止血小板继续下降导致出血, 2例早期妊娠及2例中期妊娠患者行引产术, 8例晚期妊娠者行剖宫产术, 术后给糖皮质激素治疗。
3 讨论
妊娠合并血小板减少常见, 可能的原因有血浆稀释, 免疫介导机制或更严重的先兆子痫等妊娠相关的疾病[5], 多种方法被用于妊娠期ITP患者的治疗, 但却未被证实对胎儿无害, 药物的不良反应可能会产生更多的问题, 通常血小板轻度减少 (>70×109/L) 并不引起出血, 不需要治疗, 但血小板<70×109/L, 建议使用免疫调节剂治疗, 它可使血小板上升, 防止血小板进一步减少, 导致出血, 危及母亲及胎儿, 本组病例中, 24例患者使用免疫调节剂后未发现对胎儿的有害反应, 胎儿出生后未出现异常。
妊娠期发生血细胞减少的原因尚不清楚, 其中以血小板减少最多见, 部分学者认为可能与妊娠期免疫系统及激素水平的变化有关, 还有学者认为是由于妊娠将患者潜在的血液疾病暴露出来[6], 尽管其发生率较低, 但严重患者结局不良, 由于不同疾病所致血小板减少的治疗和预后不同, 因此应争取在孕期早期尽早明确诊断, 有的检查, 如骨髓穿刺及活检尽管有一定的创伤性, 但对于孕妇及胎儿仍是安全的, 因害怕检查而延误诊断所带来的风险可能会更大[7,8,9,10]。我们建议妊娠孕妇监测血常规+网织细胞计数+异性细胞形态, 如有异常, 则行骨髓穿刺细胞涂片及骨髓活检, 血小板相关抗体检查, 早期发现疾病, 早期治疗。
中期引产和孕妇晚期终止妊娠, 对母亲危害相当大, 因此这样的患者应尽最大可能到维持妊娠到足月。在治疗过程中, 能使用大剂量丙种球蛋白治疗有效、免疫调节剂有效者。对于早期、中期妊娠患者尽可能避免使用糖皮质激素, 尽可能保存胎儿, 避免胎儿畸形。
关键词：妊娠,血小板减少症
参考文献
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妊娠期血小板减少症 第6篇
1 病因
1.1 妊娠相关性血小板减少 (PAT)
约有75%的病例未发现血小板减少的病因, 称为PAT[3]。有文献报道PAT在健康孕母人群的发生率为5.4%~8.3%[4]。目前认为PAT发病机制可能与孕期血容量增加, 血液稀释, 胎盘循环中血小板破坏过多有关[5], 也可能与胎盘的收集和利用增多有关[6]。PAT具有良性的自限性, 孕前无血小板减少病史, 血小板减少程度轻 (一般>80109/L) , 多发生在中、晚期妊娠, 常于产前检查中发现, 无出血倾向, 产后恢复快, 对孕母和胎儿均不增加其出血风险。
1.2 妊娠期高血压疾病
血管的痉挛性收缩, 引起血管内皮缺血缺氧, 血管内皮细胞受损, 通透性增加, 血管内胶体渗透压下降, 血容量减少, 血液浓缩, 血管黏滞性增加, 血小板凝集[7], 从而使血小板减少, 尤其严重时发生HELLP综合征, 血小板生成减少, 消耗增多, 尤为明显, 严重影响其凝血功能。妊娠期高血压疾病引起的血小板减少同样不影响胎儿和新生儿的血小板, 产后病因纠正亦可迅速恢复正常。
1.3 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 (ITP)
也较常见, 发病机理十分复杂, 主要与机体体液免疫和细胞免疫功能紊乱有关[8]。妊娠可能通过加强网状内皮系统的吞噬作用, 加速致敏血小板的清除而加重ITP。也就是由于免疫机制引起的血小板破坏增加所致, 其特点是血小板寿命缩短, 骨髓中巨核细胞数量增多或正常, 多伴有巨核细胞成熟障碍, 无脾肿大, 对妊娠的影响表现为出血倾向, 妊娠期易发生自然流产, 胎盘早剥和胎死宫内[9]。此外, 约50%的病例可检出抗血小板Ig G抗体, 此抗体通过胎盘, 可以引起胎儿血小板减少。
2 治疗
妊娠合并血板减少处理的重点是治疗合并症和并发症, 预防血小板减少所致的出血倾向, 加强胎儿监护, 使妊娠得以顺利完成, 保障母婴安全。
2.1 针对病因治疗
血小板减少症病因不同, 其母亲及妊娠结局相差很大[10]。患者血小板计数≥50109/L, 或妊娠早期、中期血小板计数 (30~50) 109/L, 无出血倾向者, 常不需特殊治疗。血小板计数<50109/L者产后出血的发生率为23.88%, 血小板减少程度与出血量呈负相关[11]。分娩前血小板计数<20109/L, 或妊娠中、晚期血小板计数<50109/L时, 在分娩前应积极治疗。常用: (1) 糖皮质激素:主要机制是抑制抗体产生, 抑制抗原、抗体反应, 减少血小板过多破坏, 改善毛细血管脆性, 刺激骨髓造血。此类药物在治疗特发性血小板减少性紫癜及部分再生障碍性贫血时是首选药物。由于该药物在孕早期使用时可有致畸作用, 孕妇长期应用可抑制其肾上腺皮质的分泌功能, 因此主张在孕晚期症状严重时需终止妊娠或在分娩前后短期内使用。常应用地塞米松10~20mg/d, 连用3~5d后逐渐减量, 同时促进胎肺成熟。 (2) 免疫球蛋白:大剂量丙种球蛋白抑制自身抗体产生, 抑制单核、巨噬细胞的可结晶片段受体, 减少或避免血小板被吞噬。应用激素治疗无效者, 或与激素联合用药, 治疗重度血小板减少有出血倾向和重度子痫前期患者。常用剂量:400mg/ (kg/d) , 5~7d为一疗程。停药后可有反跳现象。一般患者考虑先用激素, 无效者再用大剂量丙种球蛋白, 因为二者效果相当, 但丙种球蛋白价格昂贵很多。 (3) 支持疗法:血小板抗体和HLA抗体是血小板输注无效的主要原因, 而抗体的产生与输注次数呈正比关系[12]。多数学者认为分娩前将血小板计数提高到50109/L以上, 就可明显降低产后出血危险。为防止重要器官出血, 在临产前或剖宫产时输用10~20u血小板, 以发挥其最大作用。刘丽丽等[13]研究表明仅于患者血小板过低 (<20109/L) 时、或有出血倾向者输用血小板能预防产时出血。 (4) 对于妊娠期高血压疾病所引起的血小板减少, 常提示病情加重, 治疗应在去除病因的基础上进行, 但是妊高征合并血小板减少患者如未出现HELLP综合征, 一般预后较佳, 如出现肝酶升高、溶血即需终止妊娠, 特别是出现凝血功能异常时, 需边改善凝血功能, 边终止妊娠[14]。 (5) 脾切除术治疗:但因手术可造成胎儿死亡或孕妇流产, 故孕期一般不采用[15]。
2.2 分娩方式的选择
当血小板>50109/L, 无产科并发症可考虑经阴道试产, 试产过程中严密观察产程, 防止产程延长, 避免急产, 滞产, 分娩时常规侧切, 避免手术助产, 及时应用缩宫素, 侧切伤口严密止血, 仔细缝合, 避免阴道壁血肿发生。试产过程中出现异常, 则应剖宫产结束分娩。当血小板<50109/L时, 应行剖宫产, 但术前尽可能使血小板达到50109/L。如出现急性出血, 可予输注新鲜冰冻血浆或血小板, 术中给予促子宫收缩药物, 同时按摩子宫。如术前血小板<20109/L或术中有明显出血倾向时, 可在腹壁切口和腹腔内放置引流, 术后严密监测血小板值, 必要时可间断输注血小板, 以保持短期血小板升高, 防止术时、术后发生硬膜外血肿、切口出血、子宫出血、颅内出血及脏器出血;术后使用辅助止血药物。
妊娠合并血小板减少的分娩方式尚不统一, 目前的经验是放宽剖官产的指征。对于重度血小板减少有出血倾向和重度子痫前期疾病患者, 在分娩方式上一般是通过治疗后, 使血小板计数>50109/L, 实施手术终止妊娠。
2.3 麻醉的选择
若阴道分娩中需行会阴切开术时使用局麻进行。在行剖宫产手术分娩时当血小板>50109/L时可采用硬膜外麻醉, 当血小板<50109/L, 于剖宫产术开始的短时间内采用局麻+小剂量氯氨酮静脉麻醉, 待取胎断脐后才予静吸复合全麻, 即行气管插管后施行静脉复合麻醉, 保证呼吸通畅, 保证产科医生能在肌松、镇痛完善的条件下充分、细致地进行止血和子宫、切口的缝合等操作。
2.4 对胎儿及新生儿的影响及治疗
新生儿出生后应监测血小板计数。一般由于妊娠相关性血小板减少和妊娠高血压疾病导致的血小板减少极少引起胎儿和新生儿血小板减少和出血, 只需监测及观察;而ITP由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血循环, 引起胎儿血小板破坏, 可导致胎儿、新生儿血小板减少, 一般不需特殊治疗, 2~3个月自愈。当孕妇血小板<50109/L, 其胎儿 (新生儿) 血小板减少的发生率为9%~45%, 严重者有颅内出血的危险[16], 出现一系列神经系统后遗症, 如脑积水、积水性无脑、脑穿通畸形等, 可在新生儿出生后常规注射维生素K1, 如有头皮血肿连续注射3d, 并需注意观察新生儿有无皮肤出血点、紫癜, 有无尖叫、前卤饱满、颅内出血等现象, 及时对症处理。妊娠合并血小板减少并非母乳喂养的绝对禁忌证, 但母乳中含有血小板抗体, 应视母亲病情严重程度及新生儿血象酌情选择。
2.5 非药物性支持
(1) 健康教育支持, 医护人员作为专业人员, 起着指导作用, 尤其是选择正确的分娩方式。 (2) 心理护理支持, 消除不良情绪, 增加其信心, 减轻或消除焦虑与恐惧心理。 (3) 基础护理支持, 应观察患者的皮肤、黏膜有无出血点, 询问刷牙时有无出血, 有无鼻出血、便血等, 并观察患者尿量, 注意有无头痛、嗜睡等神经系统症状, 如有异常及时处理。 (4) 家庭、社会支持, 可减少产后出血的发生率。
妊娠期血小板减少症 第7篇
1 关于妊娠相关性血小板减少症的发病机制
妊娠相关性血小板减少症的发病机制当前在临床上还未能予以明确,大部分学者认为[2,3],妊娠相关性血小板减少症属于正常妊娠的一种生理现象,并不属于由病理原因诱发的血小板破坏或凝血系统紊乱,血小板在实质上并未发生变化,无论是其凝血因子的活性水平还是数量,都与正常人无大差异,总结来说就是属于过性、自限性的一个生理过程。
而妊娠相关性血小板减少症的发生,可能与下列诸多因素存在相关性:(1)妊娠期孕妇生理性血容量的增多;(2)血液处于高凝状态的损耗增多;(3)胎盘循环中增多了血小板的搜集与利用;(4)血液稀释。盛晴等[4]报道,双胞胎与三胞胎的孕妇于妊娠晚期会发生血小板计数逐渐下降的问题,而在分娩后则又迅速上升,相较于单胎孕妇来说,多胎妊娠孕妇更易出现妊娠相关性血小板减少症,这也从一定程度上表明,在妊娠晚期,由于胎盘循环原因而导致对血小板收集与利用的增多,可能是妊娠相关性血小板减少症发病的原因。这与其他妊娠合并血小板减少症的疾病诸如妊娠合并特发性血小板减少性紫癜、HELLP综合征等发病机制都有所不同。就妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者来说,产生抗血小板的抗体,在这种作用下除了存在血小板数量下降这一特点之外,还表现出血小板较易破坏、血小板生存期明显缩短的特点。HELLP综合征则属于血管内皮细胞损伤后的血小板聚集与血小板黏附,介于此而增多血小板的消耗,发生血小板减少的情况;除此之外,凝血系统也由此被激活,消耗凝血因子。无论是HELLP综合征还是妊娠合并特发性血小板减少性紫癜,皆存在血小板质的下降、凝血系统紊乱这两种属性。
2 关于妊娠相关性血小板减少症的临床诊断
妊娠相关性血小板减少症做临床诊断时,使用的方法为排除性诊断,排出标准:由于内外科病症导致血小板减少的;由于药物、实验室误差而导致假性血小板减少的。将上述2种因素排除后,符合下列几个特点的,则可诊断为妊娠相关性血小板减少症。
(1)于妊娠前并不存在血小板减少的病史,而妊娠期初次发现血小板计数要比正常值低,且发生时间多在妊娠中、晚期。(2)抗血小板抗体呈阴性,无论是凝血功能还是肝肾功能并未见有异常,骨髓象巨核细胞的形态、数量均正常。(3)只有在妊娠期间才会发生血小板减少的问题,在分娩结束后血小板便会恢复正常。(4)不会对胎儿及新生儿造成影响,不会发生血小板减少及出血的问题。(5)临床上并无以下几方面的出血表现:淤斑、淤点、鼻出血、牙龈出血等。临床有部分学者认为[5],将血小板的轻度减少也就是血小板计数超过80×109/L作为妊娠相关性血小板减少症诊断的一个标准。但也有学者认为[6],血小板减少程度并不能完全将妊娠相关性血小板减少症和其他血小板减少性疾病相区分。
3 关于妊娠相关性血小板减少症的鉴别诊断
3.1 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜
妊娠合并特发性血小板减少性紫癜属于临床常见的一种自身免疫性出血性病症,该疾病的发生与免疫存在密切的相关性,可能是机体产生了对自身血小板造成损害的Ig G抗体。临床已证实[7],妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者的血小板存活期要显著短于正常人血小板存活期,缩短1/4~1/9,这是受到免疫机制异常的影响,导致血小板的破坏增加,继而寿命缩短,发生骨髓中巨核细胞数量增多的情况,大部分都存在巨核细胞成熟障碍,通常激素治疗可获得较好效果。临床上常采用的治疗方法包括糖皮质激素治疗、免疫球蛋白治疗、输血小板或脾切除等。
妊娠相关性血小板减少症、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜区别重点在于:(1)何时出现血小板减少;(2)血小板减少的程度;(3)产后血小板能否恢复至正常;(4)实验室检查结果等。妊娠相关性血小板减少症的血小板减少仅出现在妊娠期间,一般来说于妊娠中晚期出现后,并不随着孕期的推进而有降低表现,在分娩后血小板恢复至正常;而妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的血小板减少在孕前发生也极有可能,且在分娩结束后并不能完全恢复至正常。
妊娠相关性血小板减少症患者血小板减少程度不严重,大部分血小板计数在50×109/L以上。有些学者认为,如只依靠分辨血小板的减少程度来进行妊娠相关性血小板减少症、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的区分,是不完全的。在怀孕前存在妊娠相关性血小板减少症病史,伴有严重的血小板减少程度,在对血浆的检查中有抗血小板抗体等,均表明有妊娠合并妊娠相关性血小板减少症的可能。
3.2 HELLP综合征
为妊娠期高血压病症的一种严重并发症,表现溶血、血小板减少及肝酶升高,典型临床表现:自觉浑身乏力,右上腹不适或出现疼痛。一般来说患者由于出现了便血、上消化道出血、血尿或右上腹疼痛而就诊。该病症的发病机制在于血小板相对消耗剧增,血小板减少,尽早对患者进行肝功能检查、血小板计数,可促进HELLP综合征的诊断率。
3.3 其他
如妊娠合并溶血、遗传性血小板减少或再生障碍性贫血等因素,都会导致血小板减少。上述种种因素,依据患者的既往病史,对其进行肝功能检测、免疫全套等检查,正常情况下都可与妊娠相关性血小板减少症相鉴别。
4 妊娠相关性血小板减少症对母婴的危害
妊娠相关性血小板减少症患者通常来说都不存在显著的出血症状,也并无相关性的病史,且血小板减少程度不严重,于分娩后血小板计数便可恢复正常,这与正常产妇产后出血的发生率相似。
刘恩令等[8]报道,妊娠合并中度至重度血小板减少的孕妇,其发生流产或早产的可能性要比正常孕妇高,但这一般来说仅是发生于HELLP综合征、子痫前期患者,仅为少数案例。
妊娠相关性血小板减少症的预后一般来说较好,这是由于妊娠相关性血小板减少症并不是由免疫系统病症所诱发,因此新生儿通常并不会出现血小板减少的症状,无需特殊治疗。
就伴有妊娠相关性血小板减少症产妇的新生儿来说,其预后与普通新生儿无太大差别。在围生期,若不仅孕妇存在血小板减少,且新生儿也有血小板减少情况时,则应当考虑出现了免疫性血小板减少的可能性,例如妊娠合并特发性血小板减少性紫癜;若是新生儿在出生后数天血小板呈进行性减少,则应考虑是否新生儿出现败血症,亦或是存在新生儿坏死性小肠炎的可能性。
5 妊娠相关性血小板减少症的临床治疗
一般来说,妊娠相关性血小板减少症无需进行特殊治疗。肖西峰等[9]报道,5例严重妊娠相关性血小板减少症孕妇进行免疫球蛋白或激素联合免疫球蛋白治疗,分娩后产妇血小板计数恢复至正常,且新生儿血小板计数也并无异常存在;另外,新生儿并未发生颅内出血或其他出血情况。当前临床上通常将血小板计数低于50×109/L作为选择剖宫产及内科处理的一项指标。对大部分妊娠相关性血小板减少症孕妇来说,妊娠期发生血小板减少分娩后即可自主恢复正常,并不需要输入血小板。仅对于血小板减少严重,血小板低于20×109/L或存在出血倾向患者来说,在分娩当天建议短时间内输注10~12U血小板。
6 妊娠相关性血小板减少症的孕妇分娩方式
一些学者认为,若选择经阴道分娩方式,在分娩时胎儿的脑部会受到阴道的挤压,有可能出现颅内出血。因此,对于妊娠相关性血小板减少症孕妇来说,主张选择剖宫产。但大部分学者认为[10],在密切、全面的观察下,妊娠相关性血小板减少症孕妇除非是存在产科指征,否则应尽量阴道分娩。这是由于血小板减少的孕妇若是面临产道损伤、手术切口损伤两者的出血情况,较于剖宫产来说,经阴道分娩的损伤较小,应作为首选。但在分娩过程中,如发生由于血小板数目减少而使阴道壁创面伤口大量出血的问题,则应避免产程延长,进行彻底的检查并作止血处理。
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妊娠期血小板减少症 第8篇
1 妊娠合并血小板减少症的诊断与鉴别诊断
1.1 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 。
是免疫机制使血小板破坏增多的综合征, 以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾脏肿大, 伴有皮肤黏膜等出血为特征的一组自身免疫性疾病。
1.2 血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 。
主要特征是发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等;TTP的病因及发病机制尚未完全阐明, 部分无病因可查者称为原发性;有些患者可继发于药物过敏、中毒、免疫性疾病、妊娠、肿瘤化疗及各种感染。
1.3 HELLP综合征[2]。
是指在子痫前期时出现的溶血、肝酶升高、血小板降低为特征的妊娠高血压疾病的严重并发症, 典型表现为乏力、右上腹不适或疼痛, 早期检查肝功能、血小板计数 (PLT) 能够提高诊断率。
1.4 妊娠相关性血小板减少症 (PAT) 。
指的是妊娠前无血小板减少的病史, 妊娠期首次发现PLT<100×109/L, 抗血小板抗体阴性, 肝肾功能及凝血功能正常;只发生于妊娠期间, 多于妊娠中晚期发病;无明显出血表现及病史, 产后血小板多在2～12周恢复正常, 胎儿及新生儿多不发生血小板减少和出血。
1.5 其他因素:
获得性溶血性贫血、严重子痫或先兆子痫、严重产科出血、胎盘早剥引起的消耗性凝血病、败血症、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体、严重的巨幼红细胞贫血、药物、严重感染、变态反应、再生障碍性贫血和辐射等[3]。抗磷脂抗体可以与血小板内膜磷脂结合, 增加单核巨噬细胞系统对血小板的吞噬和破坏, 从而引起血小板减少[4], 主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等。
2 术前评估与准备
人体血液中血小板总量尚无确切数值, 通常以外周血液中PLT作为判断标准, 以100×109/L为正常值的下限, 低于该值时即称为血小板减少;PLT (50～100) ×109/L时为轻度, PLT (20～50) ×109/L时为中度, PLT<20×109/L时称为重度血小板减少症[5]。对妊娠合并血小板减少症产妇应认真细致地进行麻醉前评估, 积极去除诱因, 及时足量应用糖皮质激素治疗, 以减少血小板的破坏;对重度血小板减少伴有出血倾向者, 激素治疗效果不好时可用免疫球蛋白治疗;另外, 术前输注血小板提高血小板数量可以减少术中术后出血、提高止血效果, 术前输注血小板应使PLT≥50×109/L[6]。
3 麻醉方式
3.1 对于PLT (50～100) ×109/L者, 特别是凝血功能正常并且无出血
倾向及病史者, Beilin等报道[7]对30例PLT (69～98) ×109/L的患者进行了硬膜外麻醉;朱春仙等[8]对30例PLT (50～100) ×109/L和刘玉秋等[9]对33例PLT (50～80) ×109/L的产妇均成功实施硬膜外麻醉。
3.2 硬膜外血肿是椎管内麻醉的严重并发症, 有报道产妇术前PLT为81×109/L, 硬膜外麻醉后发生硬膜外血肿并造成截瘫的严重后果[10]。
硬膜外形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤[6], 韩传宝等[11]对16例PLT (50～70) ×109/L实施单次硬膜外麻醉 (未置入硬膜外导管) ;李国艳等[12]对15例PLT (50～70) ×109/L和杨华等[13]对177例PLT (30～70) ×109/L的产妇实施单次腰麻, 都没有发生硬膜外血肿。
3.3 对于PLT<50×109/L者, 麻醉不建议使用脊麻或硬膜外麻醉[6],
所以对于中重度血小板减少症产妇, 应慎重使用椎管内麻醉, 特别是重度血小板减少者忌用椎管内麻醉。有文献提出[14]:对于一些特殊病例, 如妊娠合并血小板减少、腰椎异常不宜行区域阻滞麻醉等的产妇, 在剖宫产术时实施全身麻醉是安全有效的, 应注意术前输注血小板使其>20×109/L, 最好>50×109/L, 尽量减少胎儿暴露于全身麻醉药物下的时间。
3.4 通常认为麻醉诱导后至胎儿娩出 (I-D间期) <10～15min和子宫
切开至胎儿娩出 (U-D间期) <3min可有效减少镇静药对胎儿的影响[6]。钟晓春等[15]对23例PLT (13～38) ×109/L的产妇实施局麻+小剂量氯胺酮静脉麻醉+静吸复合全麻的分步复合麻醉, 缩短了I-D间期和U-D间期, 避免了全身麻醉药物对胎儿或新生儿可能产生不良影响。
综上所述, 围麻醉期对于凝血功能正常并且无出血倾向及病史的轻度血小板减少症产妇可以视为正常产妇来选择麻醉方式, 选择椎管内麻醉者硬膜外穿刺时注意动作轻柔, 避免发生硬膜外血肿;对于中度血小板减少症产妇在没有更多的循证医学证据时, 应慎重使用椎管内麻醉;对于重度血小板减少症产妇宜实施全身麻醉, 但是要完善术前评估与准备, 术中尽可能缩短I-D间期和U-D间期, 并且做好新生儿抢救的预案。
摘要：剖宫产的麻醉一般采用椎管内麻醉 (硬膜外阻滞或腰硬联合阻滞) , 对于妊娠合并血小板减少症的产妇, 由于血小板减少引起凝血功能障碍可能发生硬膜外血肿并发截瘫的危险, 限制了椎管内麻醉在剖宫产中的应用;全身麻醉因为麻醉药物对胎儿或新生儿可能产生不良影响亦有所限制;局部浸润麻醉镇痛不完善, 镇痛效果不确切并且增加手术风险也不适用于剖宫产。因此, 血小板减少症产妇行剖宫产时, 对血小板减少的程度要进行细致评估, 再选择合适的麻醉方式, 以保证产妇及胎儿的安全。
妊娠期血小板减少症 第9篇
[关键词] 系统性红斑狼疮；血小板减少症；长春新碱；甲基泼尼松龙
[中图分类号] R758.62 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-49-02
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织疾病，血小板减少症是SLE最常见的血液系统损伤表现之一，也是SLE预后不良的一个独立危险因素[1]。研究表明约有40%的患者会出现血小板减少症状，严重的血小板减少也是导致颅内及消化道出血，引发患者死亡的最主要原因[2]。目前临床治疗SLE并血小板减少症主要采用大剂量甲基泼尼龙冲击治疗，但极易引发严重感染，约有2.5%～67.0%的SLE感染患者死亡[3]。笔者所在医院对2007～2011年收治的系统性红斑狼疮并血小板减少症患者采取了长春新碱联合甲基泼尼松龙治疗治疗，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2007年1月～2011年12月收治的系统性红斑狼疮并血小板减少症患者36例，其中男17例，女19例；年龄15～44岁，平均（27.8±3.4）岁；病程0.5～4.0年，平均（2.2±0.5）年，其中合并肾脏损害7例，心肌损害2例，胸水1例。血小板计数≤20×109/L 4例，（20～30）×109/L 27例，（30～100）×109/L 5例。所有患者随机分为两组，两组患者在年龄、性别、病程、血小板计数等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 诊断和入选标准
SLE并血小板减少的诊断参照1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准[4]并满足：血小板计数≤100×109/L；排除抗磷脂综合征、药物和感染等引起的血小板减少；经患者或家属同意。
1.3 治疗方法
观察组给予长春新碱（深圳万乐药业有限公司，H44021772）联合甲基泼尼松龙（辉瑞投资有限公司，H20040339）治疗。甲基泼尼松龙1 mg/（kg·d），同时给予长春新碱1 mg+0.9%盐水40 mL静脉推注，每周1次，疗程为4周。对照组给予甲基泼尼松龙500 mg/d，冲击治疗3 d结束后给予甲基泼尼松龙1 mg/（kg·d），疗程为4周。
1.4 观察指标和疗效判定
观察并记录两组患者治疗前后血、尿常规和肝、肾功能。比较两组患者前后血小板、尿蛋白、抗dsDNA、C3和C4，以及治疗后两组患者疗效和不良反应。临床疗效判定标准：显效：血小板升高至100×109/L，且无出血倾向；有效：血小板维持在（30～100）×109/L，且无出血倾向；无效：血小板计数＜30×109/L，或虽然高于此值，但仍有出血症状。总有效率=显效率+有效率。
1.5 统计学处理
所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，均数以（）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，α=0.05为检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后临床指标
2.2 两组患者临床疗效和不良反应
3 讨论
3.1 SLE并血小板减少的发病机制
血小板减少引起的出血症状多为SLE的首发症状，是SLE预后不良的一个独立危险因素，同时严重的血小板减少极易导致颅内及消化道出血，引发患者死亡。但其发病机制尚不明确，目前认为可能与以下因素有关[4]：（1）骨髓巨核细胞分化障碍。SLE患者骨髓巨核祖细胞分化障碍，患者血清对骨髓巨核祖细胞的分化具有抑制作用；（2）SLE自身免疫因素引起的血小板减少。目前认为与抗磷脂抗体、抗血小板自身抗体和血小板生成素抗体有关；（3）血小板体内分布异常。SLE患者存在脾脏肿大、脾脏机能亢症状，脾脏中血小板明显增多，循环中血小板数量减少；（4）其他因素。某些治疗SLE的药物一些可抑制血小板生成，还有一些药物免疫性造成血小板减少，此外某些病毒如BK病毒也可导致血小板减少。
3.2 SLE并血小板减少的治疗
目前临床治疗SLE并血小板减少主要采用大剂量的糖皮质激素冲击疗法，糖皮质激素可有效抑制巨噬细胞Fc受体的产生，并可以抑制血小板抗体的产生，抑制血小板抗体与血小板膜的结合，从而减少血小板的破坏，达到治疗的目的。虽然临床上取得一定的疗效，但极易引发严重感染，约有2.5%～67.0%的SLE感染患者死亡。长春新碱为免疫抑制剂，与血小板内的微小管有特殊的亲和力，二者偶合体可有效抑制巨噬细胞对血小板的吞噬作用[5]。本组研究结果显示，两组患者治疗4周后，临床症状均有所改善，但观察组疗效达72.2%，显著高于对照组，且不良反应率仅为16.7%，提示长春新碱虽有一定的胃肠道反应、肝脏毒性等副作用，但远小于大剂量糖皮质激素引起的不良反应，可能与长春新碱可有效增加激素的敏感性，抑制SLE对全身各系统的损害有关。且观察组能够迅速升高患者血小板计数，降低尿蛋白和抗dsDNA，升高C3和C4水平，改善患者症状[6]。
总之，长春新碱联合甲基泼尼松龙治疗系统性红斑狼疮并血小板减少症临床效果显著，且安全、副作用小、快速改善患者出血倾向，值得临床推广。
[参考文献]
[1] Reveille JD，Bartolucci A，Alarcon GS.Prognosis in systemic lupus erythematosus.Negtive impact of increasing age at onset，black race and thrombocytopenia，as well as causes of death[J].Arthritis Rheum， 1990，33（1）：37-48.
[2] Beyan E，Beyan C，Turan M.Hematological presentation in systemic lupus erythematosus and its relationship with disease activity[J].Hematology，2007，12（3）：257-261.
[3] Frowitz ME，Manta KG，Betsi GI，et al.Infection-related morbidity and morality in patients with connective tissue diseases：a systematic review[J].Clin Rheumatol，2007，26（5）：663-670.
[4] 黄文君，方美云.系统性红斑狼疮并发血小板减少的发生机制及治疗现状与研究进展[J].国际输血及血液学杂志，2011，34（1）：45-47.
[5] 曾翔，方柳成.长春新碱治疗系统性红斑狼疮合并血小板减少性紫癜临床观察[J].临床医学，2007，27（5）：19-20.
[6]王治国，刘学明，佟胜全，等.系统性红斑狼疮合并血栓性血小板减少性紫癜5例分析[J].临床合理用药杂志，2010，03（10）：18.
（收稿日期：2012-03-07）
血小板减少症临床治疗方案研究 第10篇
1细胞因子治疗[2]
细胞因子治疗研究被国内外大多学者所推崇, 并取得了巨大的成就, 其中以促血小板生成因子 (thrombopoietin, TPO) 最为瞩目。
在临床研究中, 应用rhTPO治疗妇科肿瘤化疗后的血小板减少症, 血小板的升高值与rhTPO用量有明显的剂量依赖关系, 而且患者耐受性良好, 没有发现严重的不良反应。另外, 研究也证实, 患者体内并没有特异性的rhTPO抗体产生, 这也是其明显优于PEG-rHu MGDF之处[1]。当然, rhTPO仍需进一步的临床研究, 以确定其是否会引起一些具有MPL受体的肿瘤细胞的增殖, 从而使其在临床应用中更安全。
其他, 如:细胞白介素-11也常被用来研究, 重组人白细胞介素-11 ( rhIL-11 , Neumega , Oprelvekin) 即是近年来发现的促血小板生长因子。动物实验证实IL-11 可明显促进骨髓内造血细胞的增殖, 诱导巨核细胞的成熟及分化, 促进巨核细胞和血小板生成, 增加外周血小板数目。rhIL-11 是美国FDA 于1997 年底批准美国家用产品公司附属遗传所研制的人工合成的促血小板生长因子, 基础试验表明rhIL-11 同样具有较强的促血小板生成作用, 用于接受化疗的肿瘤及淋巴瘤患者, 可促进骨髓抑制后血小板的恢复。目前, 认为rhIL-11引起的严重不良反应多与化疗相关, 其本身的不良反应均为轻或中度, 停药后可以逆转, 主要不良反应有水肿、呼吸困难、浆膜腔积液、结膜炎等[2]。c-MPL受体的新配体--血小板生成素Ⅱ以及其他一些刺激巨噬细胞造血的细胞因子 (包括干细胞因子、IL-1、IL-3、IL-6等) , 他们在临床前期的实验中均表现出促进血小板释放作用, 然而, 在临床的试验中, 它们的疗效并不尽如人意, 甚至会出现严重的毒副作用。
2血小板输注治疗[3]
在血小板减少的情况下, 最大担忧是出血引起死亡, 维持血小板数量是防治出血的重要环节, 因此可以说血小板输注是治疗血小板减少的一个行之有效的急救方法。而且到目前为止, 虽然血小板输注存在诸多问题, 但它仍是治疗血小板减少症的基本方法。
决定血小板输注时要考虑两个重要问题:血小板输注的时机和血小板计数的低限。另外血小板破坏程度与采集后放置时间的长短密切有关。预防性输注的依据是血小板计数减低的患者发生出血的比率增高。实践表明应用预防性输注后, 患者发生第一次出血的时间明显延长, 出血的发生率明显减低。然而, 也有研究表明, 在疾病终末阶段进行了预防性血小板输注的患者, 其出血症状时间明显延长, 其原因可能是患者对血小板输注产产生较高的免疫排斥。对于后一问题, 大部分医院均以血小板计数20×109/L为进行预防性血小板输注的低限, 但也有研究提示, 在血小板计数为10×109/L时开始进行预防性血小板输注不会明显延长血小板的恢复时间, 也不增加死亡率。因此, 有人建议将预防性血小板输注的血小板计数界限改为10×109/L。另外, 关于输注剂量, 有人认为小剂量可能取得与大剂量一样的效果, 而且能减少总的血小板输注量, 但有更多的研究发现高剂量输注可以改变输注方案, 并有网络效应, 减少总的血小板输注量。更重要的是, 无论使用何种输注方案, 必须将15%～25%的血小板损失量计算在内。
反复接受血小板输注的患者由于血小板抗体的产生, 会导致血小板无效输注, 这种患者很快会死于大量出血。研究表明, 在反复进行血小板输注的患者中, 血小板无效输注的发生率在30%～40%左右。输血反应的另一个并发症就是发热性非溶血性输血反应, 发生率为5%～30%不等。
3血浆置换治疗[4]
血浆置换是近年来发展迅速的一种血液净化技术, 利用血浆单采, 将患者血液中多余的, 或发生病理变化的血细胞, 或其他血液成分分离并去除, 再将患者正常的血液成分和适当的置换液回输给患者。目前临床应用较为广泛, 已成为多种血液系统疾病安全有效的急救治疗方法。它可以用于自身免疫性血小板减少 (如:特发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、新生儿同种免疫血小板减少症、血小板输注无效、输血后紫癜) 以及非免疫性血小板减少[4]。
血浆置换是一种比较安全的治疗方法, 但也可能出现各种并发症, 并发症发生率约为9.7% , 病死率约0.03%。其不良反应主要有:枸橼酸盐中毒, 过敏反应, 心血管反应, 出凝血异常, 感染、穿刺局部血肿、气胸、意外猝死等[5]。
血浆置换能快速改善血细胞或血浆质和量的异常, 是一种颇有价值而较为简便的治疗血小板减少症的方法, 但置换后血浆成分多在48～72 h内恢复至置换前水平, 因此不是病因性治疗手段, 置换后必须及时采取针对病因或发病机理的治疗措施, 以取得更好的疗效。而且血浆置换治疗的价格仍较为昂贵, 故在指征的把握上应具有较大的灵活性。目前, 血浆置换发展迅速, 操作简便, 副反应较少, 故在疾病早期、症状较重的情况下, 应尽早进行血浆置换, 不仅可迅速缓解症状, 而且能为病因治疗创造时机。
4中西医结合治疗
中西医结合治疗特别是对特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 治疗效果尤佳, 在辨病的基础上进行辨证论治是中医一大特色。如王刚等[6]观察健脾补肾方治疗化疗后血小板减少症31例, 结果表明, 治疗组血小板回升有效率74.2%, 优于对照组的36.6% (P<0.05) , 健脾补肾方治疗化疗后血小板减少症有较好的疗效。
西医对于血小板减少症也进行了很多的研究。如钱胜华等[7]用甲泼尼龙冲击治疗儿童特发性血小板减少性紫癜, 取得了较单纯口服泼尼松更加明显的效果。而对于突发性血小板减少性紫癜 (ITP) 西医多采用肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂等及前述的细胞因子血小板输注、血浆置换方法治疗。
由于中医药治疗该病的机制及相关的实验研究报道比较少, 西医治疗存在较多不良反应, 因此, 中西医结合治疗开始被广泛的运用于临床研究中。罗耀光[8]用重组炙甘草汤为主, 配合小剂量糖皮质激素治疗ITP, 有效率为90%, 对照组单纯运用强的松, 有效率为77.3%, 治疗组疗效优于对照组 (U=2.08, P<0.05) 。
由于ITP机理目前尚未完全阐明, 很多西医治疗方法不是病因治疗, 仅仅是对症治疗而通过中医的整体治疗往往起到了根治的效果。血小板减少症治疗方法虽然很多, 有一线治疗:糖皮质激素、静脉免疫球蛋白及脾切除;二线治疗:静脉用抗Rh (D) 免疫球蛋白、免疫抑制剂、化疗;及一线、二线治疗均失败后, 可采用血小板输注、血浆置换、蛋白免疫吸附等方法治疗。血小板输注治疗血小板减少症虽然是一种行之有效的方法, 但是反复输注后会出现血小板输注无效, 因而也时刻威胁着患者的生命。因此, 安全而有效的治疗方法应该从细胞因子, 血浆置换等方面来开辟途径, 同时我们也应该相信中医药, 也可以在这方面另辟蹊径, 取得成效。
参考文献
[1]Vadhan-Raj S, Murra LJ, Bueso-Ramos C, et al.Stimulation ofmegakaryocyre and platelerproduction bya single dose ofrecombi-nant human thrombopoietin in patients with cancer.Ann IntemMed, 1997, 126 (9) :673-681.
[2]王秀美, 吕静等.重组人白细胞介素-11防治化疗所致血小板减少.国外医学肿瘤学分册, 2003, 30 (6) :439-440.
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[4]张爱军, 侯明.血浆置换在血小板减少症中的应用.血栓与止血学, 2005, 11 (4) :183-185.
[5]马海珍, 侯相麟, 刘蓓, 等.血浆置换及血细胞单采的临床疗效观察.临床血液学杂志, 2004, 17 (5) :292-293.
[6]王刚, 郭明, 彭轶霞.健脾补肾方治疗化疗后血小板减少症31例.陕西中医学院学报, 2006, 29 (5) :18-19.
[7]钱胜华, 丁莹.甲泼尼龙冲击治疗儿童特发性血小板减少性紫癜64例疗效观察.山西医药杂志, 2006, 35 (9) :825-826.
