医保工作总结个人范文-盘古文库

医保工作总结个人范文

工作总结

来源：盘古文库

作者：漫步者

2025-09-19

医保工作总结个人范文第1篇

一年来，本人在医院领导及科室主任的领导下，在相关科室的大力支持与配合下，坚持以病人为中心，以创新的精神和与时俱进的态度，做好医院医保、新农合工作，取得了较好的成绩。现将有关工作汇报如下，请领导审议。

一、加强理论知识学习，提高业务技能

1.加强医保、新农合专业知识学习。积极参加各类医保、农合业务培训，结合医院实际，理顺并规范医保、农合业务流程，更好的为病人服务，提高病人的满意度。 2. 抓好政治理论学习。

渠道地进行宣传，方便患者就医。

(2)陪同科主任深入到每个临床科室参加科室早交班，宣传医保、农合相关政策知识，与医护人员面对面的交流，答疑解惑，起到了非常好的效果。

2.制定医保、新农合相关制度、措施，确保医院医保、农合管理工作顺利有效开展。年初草拟并下发了《关于做好我院2015医保工作的通知》、《关于认真做好2015年新农合工作的通知》等一系列管理文件，为临床科室做好医保、农合工作提供理论参考。

3.通过切实有效的管理，临床科室医保、农合医疗质量有了较大的提高，医院经济损失也降到最低。主要是：

(1)严把医保质量关，加大医保质量检查，将检查结果反馈到相关临床科室，与科室奖金挂钩;

(2)采取有效措施严格控制不合理医疗费用，减轻患者的经济负担，提高了患者的满意度; (3)积极应对。针对医保、农合经办机构对我院的检查情况，要求临床科室认真对待、书面反馈，及时整改，规范违规行为;同时积极沟通，有效减少医院的经济损失。 4.医院医保、新农合收入稳步增加

2015我院城镇职工、城镇居民、新农合患者出院人次、有效收入等各方面都有不同程度的增加。具体如下：

(1)城镇职工医保出院患者10943人次，收入16828.35万元;分别比2014年同期减少了6.44%、4.65%。医院承担费用比2014减少了近500万元。 (2)城镇居民医保出院患者3950人次，收入5650.43万元;分别比2014年同期增加了18.65%、22.51%。

(3)参合患者住院即时结报64912人次，实现经济收入99540.95万元;分别比2014年同期增加了3.84%、4.86%。

医保工作总结个人范文第2篇

医院医保中心个人工作总结范文--医院工作总结

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导读：我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

这段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习,差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。

到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续

加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关

的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免

不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办

人，协调、接收相关的传真资料等。

八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。

为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料,分析产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了论文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交

给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。

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医保工作总结个人范文第3篇

，在局班子和有关领导的领导下，我科得到局有关科室和下属单位的大力支持，认真努力工作，完成了城乡居民医保各项工作。我负责局城乡居民医保科的全面工作，工作情况总结如下：

一、不断培养提高自己的思想质素。

为了能正确贯彻落实国家和省、市党政的有关文件，能积极参加市公务员学习班、局组织的学习，加深对党和政府的各项方针政策的理解，思想与党中央保持一致，当好公务员，为促进社会经济发展，建设和谐社会发挥了应有作用。市委、市政府把城乡居民医疗保障列入全民安康工程，实行城乡统一，建

立城乡居民基本医疗保险制度，这是贯彻落实省委省政府科学发展观的具体行动。为了贯彻落实市委、市政府的部署，全科人员共同努力，认真指导各县做好各方面工作，做到了勤政为民，服务社会。平时，注意学习与业务有关的知识，使自己保持较强的工作能力，科学地统筹科室的工作，发挥每个人的专长作用，指导基层工作，使大家为城乡医保作出了应有的贡献。

二、积极推动城乡居民医保的发展。

我的业务工作是在局班子的领导下，推进城乡居民医保制度的运行，促进制度的建立和发展，解决城乡居民“看病难、看病贵”的问题，减少“因病致贫、因病返贫”的发生，工作事关重大。我与科室人员一起，认真地做好每一件工作。

一是认真做好城乡居民参保缴费工作，在城乡居民参保缴费期间，组织科内人员深入基层检查宣传发动，总结了一套较好的工作方法，发动居民

参保取得明显的效果，全市超额完成参保任务，超过省下达任务个百分点。

二是认真完善城乡医保制度。按省主管部门和市政府有关文件要求，完善住院费在医院即时结算制度，大大方便了参保居民;制定了专门的文件，调整特殊病种范围和门诊待遇标准、新增了新生儿随母享受医保待遇的规定等，使参保居民享受到更多利益;完成了城乡居民医保医疗证的发放，使参保居民及时得到门诊医疗。

三是认真做好城乡医保的调研工作，深入基层有针对性地检查制度的运作情况，及时发现存在的问题，督促纠正，促进城乡居民医保制度正常运行，使城乡居民医保政策得到落实，广大城乡居民真正得到实惠。四是做好与社保经办工作的对接，协助市社保局举办了城乡居民医保信息公开学习班、居民参保资料录入学习班等，推进城乡居民医保制度的发展。http://

三、严格遵守各项规章制度。

严格遵守单位工作制度，按时上下班，认真按上级的要求做好业务工作，按时按质完成各项工作任务。比如，在全市开展参保缴费的宣传发动期间，按市委、市政府的要求和局的安排，科里每星期都对县的缴费进度统计、汇总，向市有关领导、局有关领导报告，保证领导能及时掌握情况。

四、严格遵守廉政守则。

没有“吃、拿、卡、要”等以权谋私现象。不管份内份外还是对上对下的工作，都做到积极、主动、热情。

五、保持认真负责的责任心。

做事有计划、积极、主动，能主动向领导汇报工作，提高工作高效率。认真接待群众来访、咨询，耐心解释有关城乡居民医保政策和规定。群众反映的每件事都作出记录，并尽快办理，作出答复，群众很满意。每次下到城乡，都向群众宣传城乡居民医保方面的知识和有关规定，使我们成为很受城乡居民欢迎的人。

医保工作总结个人范文第4篇

基本医疗保险制度改革是国家一系列体制改革之一，是一项全新的工作，涉及方方面面的利益，政策性强，关系重大，同时又是一项非常复杂的工作，做好了利国利民。因此，作为执行医保政策和对外重要窗口的医疗管理工作人员，xx同志一直保持清醒的认识并全身心投入该项工作。在工作中，他运用自己的专业知识，积极思考医保政策，善于发现问题并提出解决的办法，为领导当好参谋。如针对肾移植患者因病致穷、许多参保职工遇到的大额置换材料无法报销的实际困难等问题，他从参保患者的角度进行换位思考，认真分析了出现这些情况是因为医疗保险政策不完善的深层次原因造成的。在积极向领导反映参保患者疾苦的同时，他对这一问题进行调研测算并提出解决方案，最终医改办出台政策，解决了这些弱势群体使用抗排异药品骁悉和百令胶囊、使用心脏起博器、人工髋关节、人工膝关节等大额置换材料的费用报销问题，参保职工都说：“是好政策救了我们自己，也救了我们的家庭。”

通过与定点医院的协调，实现了肾移植、透析等费用较大的特殊疾病患者医疗费用的及时结算，大大减轻了病人垫付大额费用的负担;

为更加规范对定点医疗机构的医疗服务管理，在中心领导的带领、指导下，他结合几年来的医疗管理经验，起草了《定点医疗机构医疗保险服务考核评分标准》(讨论稿)并进行了细化。

全心全意为参保职工服务

医保工作总结个人范文第5篇

一、职工医保个人账户的设立功能

职工医保个人账户是在20世纪90年代设立, 其目的是将公平共济和效率进行有效结合, 统筹基金凸显公平与共济。而个人账户则是凸显效率, 融合现收现付制和部分积累制, 推动我国医保制度的改革, 具体可表现为以下几方面:

(一) 费用支付功能

职工医保个人账户是医保基金体系中的一部分, 可以支付参保人员指定医疗费用, 即为定点医疗机构的门诊费用、定点药店的购药支出、起付线以下的医疗费用、最高支付限额以下的个人自付费用等, 具备费用支付功能, 减轻参保人员的支付压力。

(二) 自我约束功能

职工医保个人账户的一部分资金源于个人工资缴纳, 全部为个人所有, 参保人员可以根据自己的需求进行结转使用或是继承, 这种对个人账户所有权属性的确定, 可以约束参保人员的自我医疗行为, 明确个人责任, 进而实现医疗消费支付的有效控制。职工医保个人账户的设置, 有利于参保人员医疗费用节约意识的形成, 加强对医疗消费行为的约束, 节省医保基金。

(三) 储蓄积累功能

职工医保个人账户中的资金为个人财产, 本金与利息均为个人所有, 个人账户余额可以一次性支付或是继承。在实际运行中, 按照国家相关法律法规的要求, 强制性为参保人储存一定数额的医疗资金, 可供参保人自我支配, 节约使用这笔资金, 并在长期的积累下, 形成一大笔医疗资金, 用于年老或是大病时的医疗费用支付, 降低支付风险, 平衡各个生命周期中的医疗费用负担。

二、职工医保个人账户运行中存在的问题

在职工医保个人账户建立时发挥出缓解医保制度改革阻力的作用, 但在长期的运行中, 逐渐暴露出很多问题:

(一) 账户累计量大

由2002年至今, 职工医保个人账户中的资金逐渐积累, 其累计总量为表1所示, 每年个人账户结余会逐渐滚存, 增加基金管理难度。特别是在通货膨胀的影响下, 使得个人医疗保障效用逐渐降低, 一些地区仍存在统筹基金支付压力大的问题, 而个人账户资金的积累和沉淀, 严重弱化了医保基金共济能力。

数据来源:《社会保障事业发展统计公报》

同时, 职工医保个人账户累计分布存在不均衡的情况, 退休人员或是慢性病患者的医疗个人账户支付能力逐渐减弱, 最终变成“空账户”的状态。在住院治疗的过程中, 需要支付更多现金, 而在职人员或是身体健康人员的医疗个人账户中积累大量的资金, 形成严重的资金沉淀现象, 使得职工医保个人账户出现两极化发展趋势, 积累期与使用期严重分离。

(二) 使用效率不高

根据我国相关规定, 在地方医保使用中, 个人账户使用范围仅仅是参保人本人就诊和使用, 其他人不能使用, 使用范围较为狭窄。仅为本人的门诊支付、购药支付、起付线以下的医疗费用和起付线以上的自费, 且支付功能较为单一, 针对大多数身体健康的参保人员用处不大, 使用权有限, 个人账户基金成为名义上的所有权, 降低了职工医保个人账户的使用效率, 激励作用尚未完全发挥。同时, 当前职工医保个人账户政策中明确规定, 个人账户中的基金仅限本人使用, 无法照顾到家庭成员, 使得职工医保个人账户中大量资金囤积, 造成“个人用不完, 家人用不上”的现象, 共济能力弱。

(三) 账户约束性不足

在职工医保个人账户建立以来, 门诊费用和住院费用都在逐渐上升, 职工医保个人账户中的资金一部分源于单位缴纳, 参保人员节约意识不足, 在门诊支付或住院支付中存在过多浪费的情况。针对身体健康的参保人员而言, 个人账户中会累积大量的资金, 只能进行和医疗无关的消费, 这种消费方式降低了个人账户资金的使用价值。特别是在一些地区, 由于“通道式”统账的建立, 一些参保人直接跨域自付阶段, 为了使用账户基金而进入住院统筹支付阶段, 大大提高了医疗费用。同时, 个人账户只能约束需求方, 在医疗市场信息失衡的情况, 医疗机构供给行为缺少合理性, 个人账户无法控制和约束这种供给行为, 造成了医疗费用控制力度不足的现状。

(四) 违规使用行为频发

现阶段, 由于个人账户使用范围狭窄, 长时间运行中积累了大量的资金余额, 一些定点药店由于利益驱使, 诱导或是配合参保人进行个人账户资金的违规使用, 购买规定药品以外的日用品或是保健品甚至生活用品, 还存在非本人消费行为, 以不正当方式进行个人账户资金的套取。正是由于个人账户违规使用行为普遍存在, 使得医保资金严重流失, 进而不利于医保体系的进一步发展。

三、职工医保个人账户的改革建议

(一) 完全取消个人账户

我国职工医疗保险缴费规定中明确表示, 退休职工无须缴纳医疗保险费用, 使用个人账户进行医疗费用支付比例小, 大多是统筹基金, 遵循便捷式管理原则, 可以取消单位缴费纳入到个人账户中。对此, 本文建议完全取消个人账户, 无需设立个人账户, 原有单位缴费与个人缴费可以全部划入到统筹基金中, 构建门诊统筹系统, 门诊支出全部由统筹基金进行支付。从另一个角度上看, 按照保大病不保小病的原则, 取消原有的医疗保险个人缴费, 参保人的门诊支出全部由个人自费, 而单位缴费则划入到统筹基金中, 参保人大病支出可从统筹基金中支出。单位在工资发放中, 单独列支给予一定的医疗费补偿。

(二) 扩展个人账户支付范围

为了减少参保人的支付负担, 提高个人账户资金的利用率, 在保留个人账户的前提下, 对个人账户进行改革和创新, 扩展个人账户的支付范围, 具体为以下几方面:

第一, 可使用在规定点医疗机构个人支付部分, 设定账户结余界限, 自动结付定点医疗机构中的个人自费项目中, 允许个人账户结余资金用于基本医保支付范围外的项目, 包括普通挂号费、图文报告费或是煎药费等。

第二, 可使用在定点药店的药物医疗的自费部分, 扩展基本医保药品目录, 凡是“国药准字号”、“国食健字号”、“卫食健字号”等产品都可以使用个人账户进行支付, 还包括血压计、血糖试纸、血糖检测仪、轮椅等医疗器械。

(三) 构建医保家庭账户

医保家庭账户就是家庭成员间的医保个人账户资金可以通用, 设立医保家庭账户主要是延伸个人账户的资金积累功能, 对职工居民医保制度共济功能的发挥具有极强的助益。在实际运行中医保家庭账户的支付范围也有限制, 一是用于支付参保人亲属基本医保缴费, 在参保人或是亲属失业阶段, 通过个人方式加入到统账医保, 借助二级账户资金进行参保费的相互缴纳, 提高医保的参保率与覆盖范围, 扩展医保政策的享受主体, 减轻职工的家庭负担。二是用于参保人亲属的医药费用, 我国深圳市已经推行该项改革举措, 提出个人账户积累额超过在岗职工月平均工资, 除了支付本人医疗费用外, 还可以为参与医保的父母、配偶、子女支付医疗费用。

四、结束语

综上所述, 本文深入分析职工医保个人账户相关政策和目前的运行现状, 及时发现职工医保个人账户存在的问题, 制定有效的解决对策, 保证医保资金的安全运行。

摘要：本文在研究中以职工医保个人账户政策为核心, 明确职工医保个人账户的设立功能, 分析职工医保个人账户的运行现状, 提出合理有效的改革建议, 加大监督检查力度, 节约社会资源, 并为相关研究人员提供一定的借鉴和帮助。

关键词：职工医保,个人账户政策,费用支付,医保资金

参考文献

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