心理健康问卷调查表范文第1篇
1 性别__⑴ 男⑵ 女
2 年龄__A 30岁以下 B 3039岁 C 4049岁D 5059岁E 60岁及以上 3 文化程度__
⑴小学以下 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大专及以上
4 所在村庄与附近其它村庄相比经济状况?__
⑴ 比较富裕 ⑵差不多⑶贫困
5 家庭人口数量__劳动力人口数量__
6 上一年主要经济收入来源__
⑴种地收入 ⑵打工收入 ⑶做生意收入 ⑷政府救济 ⑸其它
如有打工人员月收入大概为(没有不回答)__
⑴800以下 ⑵8001000 ⑶10001500 ⑷15002000 ⑸ 2000以上 上一年年外出打工时间大概多长?
⑴3个月以下 ⑵36个月 ⑶69个月 ⑷ 9-12个月
7 您家每月最主要的花销是什么?__
⑴基本生活费 ⑵子女教育 ⑶看病花费 ⑷健康保健 ⑸红白事 ⑹烟酒 ⑺其它 8 您家每月基本生活费开销大概是多少元?__
⑴ 200及以下 ⑵ 200300 ⑶ 300400 ⑷ 400500 ⑸ 500600 ⑹ 600700 ⑺ 700800 ⑻ 800900 ⑼ 1000及以上
9您经常吃新鲜蔬菜水果吗?__
⑴天天吃 ⑵除了冬天每天都吃 ⑶偶尔吃 ⑷很少吃
10 您在买油盐酱醋、饮料、食品等最看重的是什么?__
⑴好的厂家品牌 ⑵主要是价格便宜 ⑶会稍微注意厂家和生产日期
11 您平时喝什么样的水?__
⑴生水 ⑵白开水 ⑶纯净水 ⑷矿泉水
12 您抽烟吗?__
⑴抽 ⑵不抽 (3)己戒烟
13 您是否喝酒过量?__
⑴经常 ⑵偶尔 ⑶没有
14 您会锻炼身体吗?__
⑴经常锻炼 ⑵偶尔锻炼 ⑶没有锻炼
15 您有什么娱乐活动吗?__
⑴经常打麻将、扑克 ⑵偶尔打麻将扑克⑶串门聊天⑷看电视 ⑸没什么娱乐活动 16 您知道的健康保健知识基本上是从哪里获得的?__
⑴医生 ⑵网络 ⑶电视广播 ⑷书刊报纸 ⑸家人 ⑹亲戚朋友 ⑺村里墙报、广播 ⑻其它 ⑼不知道，说不好。
17 您觉得您身体健康状况怎么样?__
⑴好 ⑵ 一般 ⑶差 ⑷ 很差
18 您有没有参加农村合作医疗?__
⑴ 参加了 (跳过19)⑵没参加
19 您为什么没有参加农村合作医疗?__
⑴身体很健康，没有必要 ⑵报销太少，用处不大 ⑶定点医疗机构不好⑷其它 20 您有没有买商业医疗保险__
⑴有 ⑵没有
21 您觉得身体不舒服时有没有去医疗机构检查治疗? __
⑴有(跳过22) ⑵没有
22 您不去检查治疗的原因是什么?__
⑴觉得无大碍 ⑵不愿花钱 ⑶医院没有必要的检查太多 ⑷没有时间⑸医院服务差 ⑹其它
23 您患小病时一般会选择哪里就医?__
⑴自己吃点药或不管它 ⑵村卫生室或私人诊所⑶乡镇医疗机构 ⑷县医院 ⑸市医院及其它
24 您选择上述方式治疗的原因是什么?__
⑴便宜 ⑵离家近 ⑶水平高 ⑷定点单位 ⑸有熟人或信任的医生 ⑹服务态度好 ⑺其他
25 看病时医生会告诉您一些健康保健的知识吗?__
⑴会 ⑵不会
26 您对看病的医疗单位最不满意的是什么?__
⑴无⑵态度差⑶设备环境差⑷提供不必要检查或药品⑸价格高⑹水平低⑺手续烦⑻其它
27您没有有直接在医院拿药?__
⑴是，医院的规定(2)不得不，因为外面买不到 ⑵否，去外面的比较便宜的药店拿药
28 您会定期的做体检吗?__
⑴会 ⑵不会
29 您体检时发现有小病时会及时做治疗吗?__
⑴会(跳过30) ⑵不会
30您为什么不去治疗?__
⑴觉得病轻没大碍 ⑵医生说的严重其实无需治疗 ⑶经济困难 ⑷其它 31 政府有组织免费的体检活动吗?__
⑴有 ⑵没有
32 若政府组织免费的体检活动您会参加吗?__
⑴会 ⑵不会 ⑶不一定
33 您或您亲戚的孩子有没有计划免疫接种卡或手册?__
⑴有 ⑵没有 ⑶不知道
34 若是疫苗接种花钱，您还会主动让孩子接种吗?__
⑴会 ⑵不一定 ⑶不会
35 近三年你或您的家人由于看病大概花费多少__报销了多少__有没有为看病借钱?
心理健康问卷调查表范文第2篇
1 性别__⑴ 男⑵ 女
2 年龄__A 30岁以下 B 3039岁 C 4049岁D 5059岁E 60岁及以上 3 文化程度__
⑴小学以下 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大专及以上
4 所在村庄与附近其它村庄相比经济状况?__
⑴ 比较富裕 ⑵差不多⑶贫困
5 家庭人口数量__劳动力人口数量__
6 上一年主要经济收入来源__
⑴种地收入 ⑵打工收入 ⑶做生意收入 ⑷政府救济 ⑸其它
如有打工人员月收入大概为(没有不回答)__
⑴800以下 ⑵8001000 ⑶10001500 ⑷15002000 ⑸ 2000以上 上一年年外出打工时间大概多长?
⑴3个月以下 ⑵36个月 ⑶69个月 ⑷ 9-12个月
7 您家每月最主要的花销是什么?__
⑴基本生活费 ⑵子女教育 ⑶看病花费 ⑷健康保健 ⑸红白事 ⑹烟酒 ⑺其它 8 您家每月基本生活费开销大概是多少元?__
⑴ 200及以下 ⑵ 200300 ⑶ 300400 ⑷ 400500 ⑸ 500600 ⑹ 600700 ⑺ 700800 ⑻ 800900 ⑼ 1000及以上
9您经常吃新鲜蔬菜水果吗?__
⑴天天吃 ⑵除了冬天每天都吃 ⑶偶尔吃 ⑷很少吃
10 您在买油盐酱醋、饮料、食品等最看重的是什么?__
⑴好的厂家品牌 ⑵主要是价格便宜 ⑶会稍微注意厂家和生产日期
11 您平时喝什么样的水?__
⑴生水 ⑵白开水 ⑶纯净水 ⑷矿泉水
12 您抽烟吗?__
⑴抽 ⑵不抽 (3)己戒烟
13 您是否喝酒过量?__
⑴经常 ⑵偶尔 ⑶没有
14 您会锻炼身体吗?__
⑴经常锻炼 ⑵偶尔锻炼 ⑶没有锻炼
15 您有什么娱乐活动吗?__
⑴经常打麻将、扑克 ⑵偶尔打麻将扑克⑶串门聊天⑷看电视 ⑸没什么娱乐活动 16 您知道的健康保健知识基本上是从哪里获得的?__
⑴医生 ⑵网络 ⑶电视广播 ⑷书刊报纸 ⑸家人 ⑹亲戚朋友 ⑺村里墙报、广播 ⑻其它 ⑼不知道，说不好。
17 您觉得您身体健康状况怎么样?__
⑴好 ⑵ 一般 ⑶差 ⑷ 很差
18 您有没有参加农村合作医疗?__
⑴ 参加了 (跳过19)⑵没参加
19 您为什么没有参加农村合作医疗?__
⑴身体很健康，没有必要 ⑵报销太少，用处不大 ⑶定点医疗机构不好⑷其它 20 您有没有买商业医疗保险__
⑴有 ⑵没有
21 您觉得身体不舒服时有没有去医疗机构检查治疗? __
⑴有(跳过22) ⑵没有
22 您不去检查治疗的原因是什么?__
⑴觉得无大碍 ⑵不愿花钱 ⑶医院没有必要的检查太多 ⑷没有时间⑸医院服务差 ⑹其它
23 您患小病时一般会选择哪里就医?__
⑴自己吃点药或不管它 ⑵村卫生室或私人诊所⑶乡镇医疗机构 ⑷县医院 ⑸市医院及其它
24 您选择上述方式治疗的原因是什么?__
⑴便宜 ⑵离家近 ⑶水平高 ⑷定点单位 ⑸有熟人或信任的医生 ⑹服务态度好 ⑺其他
25 看病时医生会告诉您一些健康保健的知识吗?__
⑴会 ⑵不会
26 您对看病的医疗单位最不满意的是什么?__
⑴无⑵态度差⑶设备环境差⑷提供不必要检查或药品⑸价格高⑹水平低⑺手续烦⑻其它
27您没有有直接在医院拿药?__
⑴是，医院的规定(2)不得不，因为外面买不到 ⑵否，去外面的比较便宜的药店拿药
28 您会定期的做体检吗?__
⑴会 ⑵不会
29 您体检时发现有小病时会及时做治疗吗?__
⑴会(跳过30) ⑵不会
30您为什么不去治疗?__
⑴觉得病轻没大碍 ⑵医生说的严重其实无需治疗 ⑶经济困难 ⑷其它 31 政府有组织免费的体检活动吗?__
⑴有 ⑵没有
32 若政府组织免费的体检活动您会参加吗?__
⑴会 ⑵不会 ⑶不一定
33 您或您亲戚的孩子有没有计划免疫接种卡或手册?__
⑴有 ⑵没有 ⑶不知道
34 若是疫苗接种花钱，您还会主动让孩子接种吗?__
⑴会 ⑵不一定 ⑶不会
35 近三年你或您的家人由于看病大概花费多少__报销了多少__有没有为看病借钱?
心理健康问卷调查表范文第3篇
您好!首先，衷心感谢您参与妇女病普查工作。这份调查问卷的调查目的旨在研究我市女性的健康现状，促进女性生殖健康。本次调查问卷结果只作为社会科学和医学研究用途，希望您能积极配合我们的调查。填写本卷不记名，我们真诚的期盼您能够回答问题，在相应的选项上打“√”。
一、基本情况
1.您的年龄： 岁 2.婚姻状况：已婚 离异
3.您的职业：干部 工人 农民 自由职业 无业 4.您的文化程度：高中及以下 中专及以上 5.共生育几个小孩： 个 6.您第一次分娩在 岁
二、妇科病现状及因素调查
1.您一般多久进行一次妇科检查? 1年 半年 2-5年 感觉身体不适才检查 不需要检查
2.当您发现身体不适而没有及时去医院的原因是(可多选):觉得问题不大 自己懂得处理 医药费很高 没时间 不好意思 附近没医院 其他
3.您最近受哪些妇科不适困扰(可多选):月经不调 痛经 腰膝酸软 白带异常 外阴瘙痒 乳房不适 其他
4.您曾患有过哪些妇科疾病(可多选):阴道炎 宫颈糜烂 子宫肌瘤 乳腺炎 乳腺增生 月经不调 卵巢囊肿 子宫肌瘤 其他
5.您当前所采用的避孕方法有：女性绝育 男性绝育 放置宫内节育器 自然避孕 药物避孕 避孕套 其他 未采取措施 6.您稍感不适(外阴瘙痒、白带增多)会采取哪些方法解决?观察一段时间，出现明显症状再去医院 马上去医院 自行购药处理 服用保健品 忍一忍就会好的 没有此类经验
7.您认为生活中最影响您健康的因素是： 生理健康 心理健康 社会环境 家庭环境 工作环境
8.您服用女性保健品吗?每天服用 经常服用 偶尔服用 从不服用
9.您会有哪些生活习惯(可多选)?进行晨晚间身体锻炼 经常憋尿 喜欢生闷气 作息无规律 定期清洗外阴 房事无节制 过度饮食 嗜好烟酒 穿过紧的内衣裤
10.您流过产吗? 没有 有 次
11.您通常是怎样了解到有关妇科疾病的信息的?上网 购买有关书籍 和朋友交流 咨询医师 宣传资料 电视节目 其他 从不了解
三、对医疗机构女性健康服务的要求
1.您通常在什么服务机构做妇科检查? 医院 妇幼保健机构 计划生育服务站 社区卫生服务站 民营医院及私人诊所
2.你觉得医疗部门用什么形式进行健康知识宣教好?知识讲座 发放宣传品 观看专题片 墙报、图片展 其他 不需要
3.您觉得自己需要哪些方面的妇科保健知识? 妇女病防治知识 怀孕知识 避孕节育知识 性健康知识
4.您认为医疗保健机构女性卫生服务哪些方面的工作最需要改进? 做的不错，不需要改进 宣传倡导 权益保护 卫生技术服务 服务态度 其他
心理健康问卷调查表范文第4篇
1.您的性别是()
A男B女
2.您所获得的学历是()
A专科B本科C研究生D其他
3.您觉得自己在就业求职过程中，最具有竞争实力的方面是() A学习成绩B专业技能C实习经历D考试证书
4.您认为当前毕业生就业中的主要问题是什么()
A择业观B缺乏经验C就业信息D机制不健全
5你最想进入的行业是()
AIT与通讯业B证券C保险业D商贸业E、其他 6如果你进入该企业，你最希望从企业中得到什么(多选)()
A从业经验B良好的专业技术C先进的管理模式D广泛的人际关系E到海外工作的机会F其他
7您对就业地区的选择是(多选)()
A北京B上海C沿海地区D港澳台地区
8您对上述地区的选择原因是(多选)()
A生活条件好B有较大的发展机会C创业环境好D回报家乡E其他
9如果求职较为困难，您对去小城镇及乡镇单位就业能否接受?()
A乐于接受B实在没有其他机会时可以接受C坚决不接受D无所谓 10您进入毕业时期的去向是?()
A、求职B、考研C、出国
11您对求职薪酬的考虑是?()
A、1000-1500B、1500-2000C、2000-2500D、2500-3000E、3000以上 12您对求职形势的看法是?()
A乐观B一般C不乐观
13您对求职渠道的选择是(多选)?()
A人才网B校园招聘会C社会招聘会D朋友E媒体
感谢你的合作
心理健康问卷调查表范文第5篇
我们家庭幸福的基础。没有财富如何养育子女、赡养父母?
而健康好比数字1，事业、家庭、地位、钱财是0，有了1，后面
的0越多，就越富有，反之，失去了健康，你终将变得一无所有。以下问题旨在了解您的理财风格和健康习惯，更好的检视理财规划和健康状况。
(注：请选择答案，在中打“”)
1、 您家中最大的支出部分是：
教育费医疗旅游养老还贷款其他
2、 家庭是否有阶段性理财计划：
有，并咨询专业人士意见从来没有偶尔，但末坚持
3、 您认为自己的理财知识：
熟练有效的使用各种理财手段，并且收益颇丰
熟悉理财知识，但理财使用效果不
有点理财知识，并不懂得使用
仅仅知道一点理财知识，不太了解理财没有理财知识
4、 风险管理是理财的关键，有效的风险管理是现代社会先进的标志。
没有保险，汽车就不能上路运营，贸易货运就不能出门出海流通，
商场大厦无法入住营业。通常您认为个人保险是：
求生圈备用轮胎急用的现金收入的保障生命价值的保障责任爱心的体现其他
5、 您觉得保险在您月收入中所占比重为多少比较合适?
5%10%20%30%50%
6、 睡眠状况反映身体的健康状况，您的睡眠状况：
多梦、易醒 早晨醒来较早 每天都熬夜 偶尔熬夜其它
7、 饮食的不规律会让你的健康状况大打折扣。您的饮食：
按时每日三餐随便任何时间进餐有时候不吃早餐
经常不吃早餐
8、 生合在于运动。您的运动锻炼情况：
平均每周一次或一次以上平均两周一次 平均每月一次
半年一次一年一次几乎不锻炼
9、 您对自己的健康状况：
非常乐观，绝对没有问题 随着年龄增长，偶感不适经常出
现问题 担心出现大问题 一定会出现问题，迟早的事情。
10、 您目前在哪些方面进行过投资：
股票国债、企债储蓄房地产商铺保险
11、 假如目前要您投资保险，您会选择哪方面的险种?
养老 储蓄 分红投资健康医疗 人身保险
12、 假如您要投资保险您会先给谁买?
爱人子女父母自己
13、 您认为在保险上每月投资多少比较合适：
200元300元400元500元500元以上
14、 有机会给您制作一份理财计划您愿意接受吗?
愿意不愿意
姓名：电话：地址： 邀请您的好友参与到健康活动中来，共筑健康人生!
心理健康问卷调查表范文第6篇
您好：
感谢您对计划生育工作的支持与合作，为了更好的为您和您的家人提供
相关服务，想向您了解一些情况，请您配合我们填写问卷，我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合!
社区名称：_______
调 查 员：_______
填表时请您在相应的选项上画圈，或在空格处填写相应的文字。
调查表填写日期：年月日
一、调查对象及其配偶基本信息
1.您的年龄:
1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上
2.您的性别：
1:男2:女
3.您的学历：
1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上
4.您的户口性质：
1:本市户籍人口2:流动人口3:其他
5.您的职业：
1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他
6.配偶的年龄：(此项未婚者不填写)
1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上
(没有选择“6”者跳过第7--10项，继续填写第11项)
7.配偶的学历：
1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上
8.配偶的户口性质：
1:本市户籍人口2:流动人口3:其他
9.配偶职业：
1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他
10.您和您的配偶的兴趣、爱好有哪些?
1:书画2:舞蹈3:唱歌4:手工5:球类运动6:扑克、麻将
11.您和您的配偶有哪些特长?
二、关于社区工作
12.您希望获得哪些方面的计划生育相关知识?(可多选)
1:青春期知识 、青春期的教育2:新婚期知识
3:优生优育知识4:避孕节育知识
5:更年期知识6:男性健康知识
7:预防艾滋病知识8:心理健康知识
9:实用生活生产技术10:其他
13.您希望通过以下哪种形式得到社居委的宣传服务呢?(可多选)
1:参加健康讲座(“社区健康生育快乐园”)
2:接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘
3:社区计生工作者入户走访
4:参加计生部门开展的其他宣传活动
5: 面对面咨询6:阅读有关书籍
7:观看影像资料8:其他
14.目前计划生育部门提供的宣传服务内容能否满足您的需要?
1:能满足2:基本能满足3:不能满足
15.您是否愿意参加地区组织的生殖健康检查?
1:愿意2:不愿意3:无所谓
16.您认为你居住地社居委计划生育工作人员服务态度如何?
1:好2:较好3:一般4:很差
17.您觉得多长时间接受一次社居委的服务比较合适?
1:半年一次2:三个月一次3:两个月一次4:一个月一次5:根据需要不定期培训
18.您听说过避孕节育知情选择吗?
1:听说过，知道内容2:听说过，但不知道内容3:没听说过
19.您所了解的避孕措施有哪些?(可多选)
1:口服避孕药2:宫内节育器(放环)
3:注射避孕针4:紧急避孕药
5:安全期6:哺乳期
7:女性输卵管结扎8:女性皮下埋植
9:女性用阴道避孕隔膜10:女性输卵管药物粘堵
11:男用避孕套12:体外排精
13:男性输精管结扎14:男性可复性栓塞
20.您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具?(如选择“不能”请跳过第
21、22项，继续填写第23项)
1:能2:不能
21.您通过何种途径获得避孕药具?
1:计生人员送药具上门2:到社区/计生卫生服务站免费领取3:到药具零售点购买4:其他
22.您知道在庐阳区的哪些地方可以领到免费的避孕药具?(可多选) 1:区计生服务中心2:社区居委会
3:社区卫生中心(站)4:街道服务大厅
5:规范市场6:社区单位
7:有妇科门诊的医院8:自助发放机
23.您愿意参加社居委组织的哪个兴趣活动班?
1：书画轩2：活力运动3：健康棋牌4：激情高歌5：其他
24、您愿意成为社区义工吗?愿意发挥自己的特长组织社区活动吗?
1:愿意2:不愿意3:无所谓
四、流动人口其他服务
24.您是否知道流动人口婚育证明的办理对象?
1:知道2:知道一点3:不知道
25.您是否知道流入人口育龄夫妻生育第一个子女的，可以在现居住地街道办事处办理生殖保健服务证?
1:知道2:知道一点3:不知道
26.您是否知道流入人口孕环检对象每季度的孕检可以在居住地社居委免费参加检查，并由社居委发送孕检通报回您的户籍地计生部门吗? 1:知道2:知道一点3:不知道
27.您每季度的孕环检检查是回户籍地还是在现居住的社居委进行? ------------
28.您对社居委的服务管理工作有什么具体的建议和要求?
