疼痛科病历书写模板范文第1篇

同一般病历。

2.主 诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

1 综合医院康复医学科入院记录模板

入 院 记 录

姓 名 住 址

性 别 年 龄 民 族 婚姻状况 入院时间 记录日期 职 业 病史陈述者 籍 贯 病史可靠性

主 诉 现 病 史 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 月经史(女性) 家族史及遗传病史

体 格 检 查 T： P： R： Bp：

一般情况 体型(中、高、矮、胖、瘦) 发育(正常 畸形) 营养(良好 中等 不良) 体位(自动 被动 强迫)

查体(合作 不合作) 步态(正常 异常 描述 ) 皮肤、粘膜 颜色(红润 苍白 黄染) 温度(温 冷 热) 水肿(无 有 部位 ) 皮疹(无 有 部位 )

瘀斑(无 有 部位

)

褥疮(无 有位 ) 淋巴结 肿大(无 有 部位 )

头 部 颅骨缺损(无 有 部位 ) 角膜溃疡(无 有 __侧) 结膜充血(无 有 __侧)

鼻窦压痛(无 有位 )

耳鼻流脓(无 有 部位 ) 咽部充血(无 有)

颈 部 倾斜(无 有) 气管偏移(无 有) 甲状腺肿大(无 有) 静脉怒张(无 有 __侧)

部部 胸 部 胸廓(对称 畸形) 语颤(正常 减弱 __侧) 叩诊(左侧 音 右侧 音) 呼吸音(清晰 粗糙 __侧) 干啰(无 有 __侧 部位 ) 湿啰(无 有 __侧 部位 )

心前区(正常 隆起) 心尖搏动位置(左锁骨中线 内 外 cm) 震颤(无 有 __侧 部位 ) 心界(正常 增大 __侧) 心率 次/分 节律(齐 不齐) 心音(正常 强 弱)

杂音(无 有 描述 ) 周围血管

征

无

有

描述

腹 部 腹形(平坦 膨隆 舟状腹) 肠型及蠕动波(无 有 部位 )

腹柔软度(正常 柔韧 板状) 腹部包块(无 有 部位 ) 肝脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) 脾脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) Murphy征(阴性 阳性) 麦氏点压痛(无 有) 腹部叩诊( 音) 肾区扣痛(无 有 __侧) 移动性浊音(无 有) 肠鸣音 次/分 外阴及肛门 脊柱及四肢

专科情况

一、高级脑机能

意识状态(清醒 嗜睡 昏睡 昏迷) 言语(流利 失音 失语 口吃) 对答(切题 不切题) 理解力(正常 减退) 注意力(正常 减退) 计算力(正常 减退) 定向力(正常 减退) 记忆力(正常 减退) 精神状态(正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快)

二、颅神经

Ⅰ 嗅神经(正常 减退 消失 幻嗅 __侧) Ⅱ 视神经

视力(正常 异常 __侧) 视野(正常 异常 __侧) Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

眼球位置(正常 异常 __侧) 眼球运动(正常 异常 __侧) 眼睑下垂(无 有 __侧) 复视(无 有 __侧)

眼震(无 水平 垂直 旋转 __侧) 瞳孔直径(左 mm 右 mm) 直接光反射(正常 减弱 消失 __侧) 间接光反射(正常 减弱 消失 __侧)

3 Ⅴ 三叉神经

角膜反射(正常 减弱 消失 __侧) 咀嚼(正常 减弱) 颜面触觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) 颜面痛觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) Ⅶ 面神经

额纹(对称 变浅 消失 __侧) 皱眉闭眼(正常 减弱 不能 __侧) 露白(无 有 mm __侧)

鼻唇沟(对称 变浅 消失 __侧)

鼓腮吹哨(正常 减弱 不能 __侧) 乳突压痛(无 有 __侧) 味觉(正常 减弱 消失 __侧) Ⅷ 听神经

听力粗侧(正常 异常 __侧) RinneWeber试验(正常 异常 __侧) Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经

咽反射(正常 减退 消失 __侧) 悬雍垂(居中 偏左 偏右) 声音(正常 鼻音 嘶哑 失音) Ⅺ 副神经

耸肩(正常 减弱 __侧) 颈部痉挛(无 有) Ⅻ 舌下神经

伸舌运动(居中 偏左 偏右) 舌肌纤颤(无 有 __侧)

三、运动

1、一般情况

肌肉(正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 关节(正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 肢体围度(正常 增大 减小 部位

2、肌张力

3、肌力

患侧露齿(无 露齿 颗 __侧) 外耳道周疱疹(无 有 __侧) 试验(正常 异常 __侧) 吞咽(正常 呛咳 困难)锐痛(无 有) 转颈(正常 减弱 __侧) 舌肌萎缩(无 有 __侧)

) ) )

4、关节活动度

骨科其它情况：

5、Brunnstrom分期 (脑卒中、脑外伤患者填写)：

__侧 上肢__期 手部__期 下肢__期 __侧 上肢__期 手部__期 下肢__期

6、手机能(脑卒中患者填写)：(废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧)

7、肩关节半脱位(脑卒中患者填写)：(无 有__侧) 肩痛(无 有__侧) 手肿(无 有__侧)

8、指鼻试验(正常 异常 __侧) 跟膝胫试验(正常 异常 __侧)

9、不自主运动(无 有 描述 ) 踵试验(正常 异常 __侧)

10、利手(左、右、双利)

四、平衡能力、步行能力

Romberg征(阴性 阳性) 坐位平衡(3级 2级 1级 0级) 站位平衡(3级 2级 1级 0级) 步行能力(5级 4级 3级 2级 1级 0级)

五、感觉

浅感觉

正常

异常部位

痛觉

温度觉

触觉 压觉

左侧 右侧

深感觉 正常 异常部位 位置觉 运动觉 震动觉

左侧 右侧

皮层感 正常 异常部位 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉

左侧 右侧

六、反射(消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进)

浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射 左侧

5 右侧

深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛

左侧 右侧

病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征

左侧 右侧 其它反射：

六、反射及反应(脑瘫患者填写)

原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射 左侧 右侧

姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射

左侧 右侧

平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应 正常 异常

七、脑膜刺激征

颈强直(无 有) Kernig征(阴性 阳性) Brubzinski征(阴性 阳性)

八、植物神经系统

皮肤温度及湿度(一般 适中 良好) 皮肤弹性(一般 适中 良好) 皮肤划痕试验(阴性 阳性) 括约肌功能(正常 异常)

九、脊髓损伤患者：球海绵体反射(有 无) 神经平面： 感觉平面： 运动平面：

辅助检查

入院诊断

住院医师：

上级医师：

6

病程记录

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

(一)病程记录的完成时间

1.首次病程录

急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。

2.一般病程录

病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1～3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

(二)病程记录内容

1.首次病程录

首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。

2.一般病程录

(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期)。

(7)对住院时间较长的病人，定期(1～2个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。

(三)病程记录的分工及修改

首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。

(四)病程记录书写注意点

(1)病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。

(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。

7

住院期间病历排列

(1)体温单(逆序)。

(2)医嘱单(逆序)。

(3)住院病历或入院记录(顺序，下同)。

(4)专科病历。

(5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。

(6)特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。

(7)会诊申请单。

(8)责任制护理病历。

(9)临床护理记录单(未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放)。

(10)特殊检查(心电图、同位素等)报告单。

(11)检验报告单。

(12)病历首页。

(13)住院病历质量评定表。

(14)门诊病历、住院卡。

(15)以前住院病历。

8

出院后病历排列

(1)病历首页。

(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。

(3)住院病历或入院记录。

(4)专科病历。

(5)病程记录。

(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。

(7)会诊申请单。

(8)责任制护理病历。

(9)临床护理记录单(顺序)。

(10)特殊检查报告单。

(11)检验报告单。

(12)医嘱单(顺序)。

(13)体温单(顺序)。

(14)住院病历质量评定表。

(15)以前住院病历。

(16)死亡病人的门诊病历。

疼痛科病历书写模板范文第2篇

一、病史采集

二、躯体检查

三、精神检查的书写

四、辅助检查

五、初步诊断及拟诊讨论

六、诊疗计划

七、日常病程记录

八、小结如何写好精神科病历

01

病史采集(概述)：

病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：

病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。

(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

(3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。

(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。

(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前”，主诉的时间和现病史就不一致。

(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。

首次患病的主诉书写格式：症状+时间。

多次患病(2次以上)的主诉书写格式：复起(复发或发作性)+症状+时间+总病程n年。

举例：

精神分裂症

1)首次患病住院：

(急起)疑人害己，称被外力控制2+周。

(渐起)孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。

2)多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。

举例：

心境障碍

1)首次患病住院：

兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。

情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。

2)多次患病住院：

复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。

3、现病史：为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1)发病条件及发病的相关因素，

2)起病缓急及早期症状表现，

3)疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等，

4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，

5)病时的一般情况。

范例1：

患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的;独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动;与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己;过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就数我最有钱”;“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症?”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。

范例2：

患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。

范例3：

患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。

范例4：

患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿;自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物(具体剂量不详)。

范例5：

患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。

4、既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

5、个人史(重要)：

一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。

包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等;生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;女性月经状况;婚姻情况;兴趣嗜好;病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。

6、家族史：

包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。

精神病病史采集的特点：

病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。

1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。

2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。

3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。

4.占优势的心境：情绪是否稳定;是高兴乐观还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。

5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;

6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。

7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。

采集病史时询问的顺序：

在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。

采集病史技巧：

(1)病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料(如信件、作品)，这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。

(2)采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。

(3)要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。

(4)住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。

(5)要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。

02

体格检查

精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈!

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

03

精神检查的书写：

(一)外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力

(二)言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容

(三)情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估

(四)感知：错觉、幻觉等

(五)认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能

(六)自知力

精检书写示范1：

一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。

认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”， “男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”;承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;说 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑(鼠标)啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”;称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处很警惕。

记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。

情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。

意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。

精检书写示范2：

一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。

认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄XX，不要等了，救他救他”。问其是否心里想的事不说出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问期间患者一直都在自言自语，内容零乱，称“这就是双胞胎的真相，所有的良心都发生在那些”，“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”，“我们深刻认识到良心，下一站就会了”，内容难以理解，记忆，智能正常，否认有病，无治疗要求。

情感反应：患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。

意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。

特殊情况下的精神状况检查：

(一)不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为

(二)意识障碍的患者

(三)风险评估

不合作患者精检书写示范：

一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。

认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。

情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。

意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未见兴奋、冲动、怪异行为。

04

辅助检查：

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：1)实验室检查：三大常规、生化等，2)物理检查：脑电地形图、CT、MRI等，3)心理测量(评定量表)。

05

初步诊断及拟诊讨论：

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 按照2010版的《病历书写基本规范》要求，拟诊讨论和诊疗计划应写在首次病程记录。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

06

诊疗计划：

诊疗计划是指提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：

1)围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。

2)简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效 及预后。

3)治疗方案：选药依据、治疗疗程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替代方案;心理治疗及康复计划。

4)护理方面应该注意的事项。

07

日常病程记录：

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

具体内容：

1)主要治疗(包括日治疗剂量及日期)，是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验(包括特殊检查)。

2)精神症状的动态变化(应与上次病程记录做比较)，要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。

3)合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。

4)上级医生的查房意见及会诊情况。

5)病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。

精神科病历举例

一般资料(略)

主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。

现病史：患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈夫头上一掌，并大声说：“好呀!对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们(指丈夫和婆婆)想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时突然紧张、恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。

既往史(以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归)：脑外伤疾病史：无，外科手术史：无，输血史：无，肝炎病史：无，结核病史：无，精神活性物质使用史：无，非依赖性物质使用史：无，冶游性病史：无，药源性疾病史：无 。

个人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平产;婴幼期：体格发育正常、智力发育正常 、童年无不良遭遇 ;适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作;平常不善交际，工作主动性差，能力一般。

月经史：14岁4-5天/28-30天 ;末次月经：2013年3月1日 绝经：无 ;

婚姻：27岁结婚，配偶：体健、夫妻感情好;

生育：妊娠 1 次，分娩：1次，现有子 1 名 ;

兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好;

个性特征：内向，敏感多疑;

家族史：经济状况：一般，主要经济来源：工资，家庭结构类型：核心型，一家3口，成员关系：和睦，家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁，儿子熊某某，4岁，身体健康，性格内向

家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者

近亲结婚：否

体格检查(略)

精神检查

一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。

感知觉：有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。

一个人时耳朵里听到有什么声音吗?他(指丈夫)随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗?有时有。(侧耳倾听)听得清楚吗?很清楚。看到过人吗?没有找到。

认知活动：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。

问：你是什么时候结婚的?

答：07年3月，结婚一年多就不好了。

问：为什么不好?

答：男的在外面乱搞，想害死我。

问：和谁乱搞?

答：和很多人,有老太婆，也有年轻的;还私养了个女儿，都十多岁了。

问：你抓到过吗?

答：看到过他们讲话，没有抓到过。

问：讲话就是有意思吗?

答：他自己说讲着玩，就是玩女人。

问：他是怎么害你的?

答：在饭里放毒药，睡着时用电麻我。

问：你看到过吗?

答：没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。

问：为什么想害你?

答：骗我的嫁妆，想另找一个。

问：你告过他吗?

答：告过，单位的人不管。

问：邻居好吗?

答：他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。

问：你怎么知道的?

答：他们说打电话了吗?就是听窃听器。

智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。

问：你是哪一年参加工作的?

答：1998年高中毕业后到厂里做事。

问：早上吃的什么饭?

答：两个馒头，一点酱菜。(对)

请记住375964

两分钟后复诵375964

问：1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱?

很快即回答1.73元。

问：小孩和矮子有什么不同?

答：小孩是年龄小，矮子个子小。

问：“画蛇添足”是什么意思?

答：多此一举。

问：桔子和香蕉有什么异同处?

答：都是水果，样子、味道不一样。

问：一斤铁和一斤棉花哪个重?

答：一样重。

情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。

问：有什么伤心事吗?

答：我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。

问：家里人对你好吗?

答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。(面露笑容)

问：那你怎么办呢?

答：管他的。(发笑)

意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。

自知力：对疾病无认识，自知力缺失。

问：这里是什么地方?

答：精神病院。

问：你有毛病吗?

答：没有，我很好。

问：为什么住到医院里来了?

答：他们冤枉我，把我送来的。

问：准备住多长时间?

答：一季度。

检验及其他检查

血常规：红细胞4.51012/L，血红蛋白125g/L，白 细胞6.5109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。

X线胸片：心、肺正常。

08

如何写好精神科病历：

住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。

疼痛科病历书写模板范文第3篇

一、病史采集

二、躯体检查

三、精神检查的书写

四、辅助检查

五、初步诊断及拟诊讨论

六、诊疗计划

七、日常病程记录

八、小结如何写好精神科病历

01

病史采集(概述)：

病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：

病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。

(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

(3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。

(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。

(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前”，主诉的时间和现病史就不一致。

(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。

首次患病的主诉书写格式：症状+时间。

多次患病(2次以上)的主诉书写格式：复起(复发或发作性)+症状+时间+总病程n年。

举例：

精神分裂症

1)首次患病住院：

(急起)疑人害己，称被外力控制2+周。

(渐起)孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。

2)多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。

举例：

心境障碍

1)首次患病住院：

兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。

情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。

2)多次患病住院：

复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。

3、现病史：为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1)发病条件及发病的相关因素，

2)起病缓急及早期症状表现，

3)疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等，

4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，

5)病时的一般情况。

范例1：

患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的;独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动;与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己;过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就数我最有钱”;“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症?”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。

范例2：

患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。

范例3：

患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。

范例4：

患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿;自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物(具体剂量不详)。

范例5：

患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。

4、既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

5、个人史(重要)：

一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。

包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等;生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;女性月经状况;婚姻情况;兴趣嗜好;病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。

6、家族史：

包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。

精神病病史采集的特点：

病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。

1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。

2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。

3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。

4.占优势的心境：情绪是否稳定;是高兴乐观还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。

5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;

6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。

7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。

采集病史时询问的顺序：

在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。

采集病史技巧：

(1)病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料(如信件、作品)，这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。

(2)采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。

(3)要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。

(4)住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。

(5)要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。

02

体格检查

精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈!

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

03

精神检查的书写：

(一)外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力

(二)言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容

(三)情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估

(四)感知：错觉、幻觉等

(五)认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能

(六)自知力

精检书写示范1：

一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。

认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”， “男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”;承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;说 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑(鼠标)啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”;称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处很警惕。

记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。

情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。

意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。

精检书写示范2：

一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。

认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄XX，不要等了，救他救他”。问其是否心里想的事不说出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问期间患者一直都在自言自语，内容零乱，称“这就是双胞胎的真相，所有的良心都发生在那些”，“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”，“我们深刻认识到良心，下一站就会了”，内容难以理解，记忆，智能正常，否认有病，无治疗要求。

情感反应：患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。

意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。

特殊情况下的精神状况检查：

(一)不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为

(二)意识障碍的患者

(三)风险评估

不合作患者精检书写示范：

一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。

认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。

情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。

意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未见兴奋、冲动、怪异行为。

04

辅助检查：

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：1)实验室检查：三大常规、生化等，2)物理检查：脑电地形图、CT、MRI等，3)心理测量(评定量表)。

05

初步诊断及拟诊讨论：

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 按照2010版的《病历书写基本规范》要求，拟诊讨论和诊疗计划应写在首次病程记录。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

06

诊疗计划：

诊疗计划是指提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：

1)围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。

2)简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效 及预后。

3)治疗方案：选药依据、治疗疗程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替代方案;心理治疗及康复计划。

4)护理方面应该注意的事项。

07

日常病程记录：

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

具体内容：

1)主要治疗(包括日治疗剂量及日期)，是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验(包括特殊检查)。

2)精神症状的动态变化(应与上次病程记录做比较)，要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。

3)合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。

4)上级医生的查房意见及会诊情况。

5)病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。

精神科病历举例

一般资料(略)

主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。

现病史：患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈夫头上一掌，并大声说：“好呀!对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们(指丈夫和婆婆)想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时突然紧张、恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。

既往史(以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归)：脑外伤疾病史：无，外科手术史：无，输血史：无，肝炎病史：无，结核病史：无，精神活性物质使用史：无，非依赖性物质使用史：无，冶游性病史：无，药源性疾病史：无 。

个人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平产;婴幼期：体格发育正常、智力发育正常 、童年无不良遭遇 ;适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作;平常不善交际，工作主动性差，能力一般。

月经史：14岁4-5天/28-30天 ;末次月经：2013年3月1日 绝经：无 ;

婚姻：27岁结婚，配偶：体健、夫妻感情好;

生育：妊娠 1 次，分娩：1次，现有子 1 名 ;

兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好;

个性特征：内向，敏感多疑;

家族史：经济状况：一般，主要经济来源：工资，家庭结构类型：核心型，一家3口，成员关系：和睦，家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁，儿子熊某某，4岁，身体健康，性格内向

家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者

近亲结婚：否

体格检查(略)

精神检查

一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。

感知觉：有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。

一个人时耳朵里听到有什么声音吗?他(指丈夫)随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗?有时有。(侧耳倾听)听得清楚吗?很清楚。看到过人吗?没有找到。

认知活动：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。

问：你是什么时候结婚的?

答：07年3月，结婚一年多就不好了。

问：为什么不好?

答：男的在外面乱搞，想害死我。

问：和谁乱搞?

答：和很多人,有老太婆，也有年轻的;还私养了个女儿，都十多岁了。

问：你抓到过吗?

答：看到过他们讲话，没有抓到过。

问：讲话就是有意思吗?

答：他自己说讲着玩，就是玩女人。

问：他是怎么害你的?

答：在饭里放毒药，睡着时用电麻我。

问：你看到过吗?

答：没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。

问：为什么想害你?

答：骗我的嫁妆，想另找一个。

问：你告过他吗?

答：告过，单位的人不管。

问：邻居好吗?

答：他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。

问：你怎么知道的?

答：他们说打电话了吗?就是听窃听器。

智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。

问：你是哪一年参加工作的?

答：1998年高中毕业后到厂里做事。

问：早上吃的什么饭?

答：两个馒头，一点酱菜。(对)

请记住375964

两分钟后复诵375964

问：1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱?

很快即回答1.73元。

问：小孩和矮子有什么不同?

答：小孩是年龄小，矮子个子小。

问：“画蛇添足”是什么意思?

答：多此一举。

问：桔子和香蕉有什么异同处?

答：都是水果，样子、味道不一样。

问：一斤铁和一斤棉花哪个重?

答：一样重。

情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。

问：有什么伤心事吗?

答：我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。

问：家里人对你好吗?

答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。(面露笑容)

问：那你怎么办呢?

答：管他的。(发笑)

意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。

自知力：对疾病无认识，自知力缺失。

问：这里是什么地方?

答：精神病院。

问：你有毛病吗?

答：没有，我很好。

问：为什么住到医院里来了?

答：他们冤枉我，把我送来的。

问：准备住多长时间?

答：一季度。

检验及其他检查

血常规：红细胞4.51012/L，血红蛋白125g/L，白 细胞6.5109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。

X线胸片：心、肺正常。

08

如何写好精神科病历：

住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。

疼痛科病历书写模板范文第4篇

同一般病历。

2.主 诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

1 综合医院康复医学科入院记录模板

入 院 记 录

姓 名 住 址

性 别 年 龄 民 族 婚姻状况 入院时间 记录日期 职 业 病史陈述者 籍 贯 病史可靠性

主 诉 现 病 史 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 月经史(女性) 家族史及遗传病史

体 格 检 查 T： P： R： Bp：

一般情况 体型(中、高、矮、胖、瘦) 发育(正常 畸形) 营养(良好 中等 不良) 体位(自动 被动 强迫)

查体(合作 不合作) 步态(正常 异常 描述 ) 皮肤、粘膜 颜色(红润 苍白 黄染) 温度(温 冷 热) 水肿(无 有 部位 ) 皮疹(无 有 部位 )

瘀斑(无 有 部位

)

褥疮(无 有位 ) 淋巴结 肿大(无 有 部位 )

头 部 颅骨缺损(无 有 部位 ) 角膜溃疡(无 有 __侧) 结膜充血(无 有 __侧)

鼻窦压痛(无 有位 )

耳鼻流脓(无 有 部位 ) 咽部充血(无 有)

颈 部 倾斜(无 有) 气管偏移(无 有) 甲状腺肿大(无 有) 静脉怒张(无 有 __侧)

部部 胸 部 胸廓(对称 畸形) 语颤(正常 减弱 __侧) 叩诊(左侧 音 右侧 音) 呼吸音(清晰 粗糙 __侧) 干啰(无 有 __侧 部位 ) 湿啰(无 有 __侧 部位 )

心前区(正常 隆起) 心尖搏动位置(左锁骨中线 内 外 cm) 震颤(无 有 __侧 部位 ) 心界(正常 增大 __侧) 心率 次/分 节律(齐 不齐) 心音(正常 强 弱)

杂音(无 有 描述 ) 周围血管

征

无

有

描述

腹 部 腹形(平坦 膨隆 舟状腹) 肠型及蠕动波(无 有 部位 )

腹柔软度(正常 柔韧 板状) 腹部包块(无 有 部位 ) 肝脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) 脾脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) Murphy征(阴性 阳性) 麦氏点压痛(无 有) 腹部叩诊( 音) 肾区扣痛(无 有 __侧) 移动性浊音(无 有) 肠鸣音 次/分 外阴及肛门 脊柱及四肢

专科情况

一、高级脑机能

意识状态(清醒 嗜睡 昏睡 昏迷) 言语(流利 失音 失语 口吃) 对答(切题 不切题) 理解力(正常 减退) 注意力(正常 减退) 计算力(正常 减退) 定向力(正常 减退) 记忆力(正常 减退) 精神状态(正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快)

二、颅神经

Ⅰ 嗅神经(正常 减退 消失 幻嗅 __侧) Ⅱ 视神经

视力(正常 异常 __侧) 视野(正常 异常 __侧) Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

眼球位置(正常 异常 __侧) 眼球运动(正常 异常 __侧) 眼睑下垂(无 有 __侧) 复视(无 有 __侧)

眼震(无 水平 垂直 旋转 __侧) 瞳孔直径(左 mm 右 mm) 直接光反射(正常 减弱 消失 __侧) 间接光反射(正常 减弱 消失 __侧)

3 Ⅴ 三叉神经

角膜反射(正常 减弱 消失 __侧) 咀嚼(正常 减弱) 颜面触觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) 颜面痛觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) Ⅶ 面神经

额纹(对称 变浅 消失 __侧) 皱眉闭眼(正常 减弱 不能 __侧) 露白(无 有 mm __侧)

鼻唇沟(对称 变浅 消失 __侧)

鼓腮吹哨(正常 减弱 不能 __侧) 乳突压痛(无 有 __侧) 味觉(正常 减弱 消失 __侧) Ⅷ 听神经

听力粗侧(正常 异常 __侧) RinneWeber试验(正常 异常 __侧) Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经

咽反射(正常 减退 消失 __侧) 悬雍垂(居中 偏左 偏右) 声音(正常 鼻音 嘶哑 失音) Ⅺ 副神经

耸肩(正常 减弱 __侧) 颈部痉挛(无 有) Ⅻ 舌下神经

伸舌运动(居中 偏左 偏右) 舌肌纤颤(无 有 __侧)

三、运动

1、一般情况

肌肉(正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 关节(正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 肢体围度(正常 增大 减小 部位

2、肌张力

3、肌力

患侧露齿(无 露齿 颗 __侧) 外耳道周疱疹(无 有 __侧) 试验(正常 异常 __侧) 吞咽(正常 呛咳 困难)锐痛(无 有) 转颈(正常 减弱 __侧) 舌肌萎缩(无 有 __侧)

) ) )

4、关节活动度

骨科其它情况：

5、Brunnstrom分期 (脑卒中、脑外伤患者填写)：

__侧 上肢__期 手部__期 下肢__期 __侧 上肢__期 手部__期 下肢__期

6、手机能(脑卒中患者填写)：(废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧)

7、肩关节半脱位(脑卒中患者填写)：(无 有__侧) 肩痛(无 有__侧) 手肿(无 有__侧)

8、指鼻试验(正常 异常 __侧) 跟膝胫试验(正常 异常 __侧)

9、不自主运动(无 有 描述 ) 踵试验(正常 异常 __侧)

10、利手(左、右、双利)

四、平衡能力、步行能力

Romberg征(阴性 阳性) 坐位平衡(3级 2级 1级 0级) 站位平衡(3级 2级 1级 0级) 步行能力(5级 4级 3级 2级 1级 0级)

五、感觉

浅感觉

正常

异常部位

痛觉

温度觉

触觉 压觉

左侧 右侧

深感觉 正常 异常部位 位置觉 运动觉 震动觉

左侧 右侧

皮层感 正常 异常部位 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉

左侧 右侧

六、反射(消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进)

浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射 左侧

5 右侧

深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛

左侧 右侧

病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征

左侧 右侧 其它反射：

六、反射及反应(脑瘫患者填写)

原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射 左侧 右侧

姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射

左侧 右侧

平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应 正常 异常

七、脑膜刺激征

颈强直(无 有) Kernig征(阴性 阳性) Brubzinski征(阴性 阳性)

八、植物神经系统

皮肤温度及湿度(一般 适中 良好) 皮肤弹性(一般 适中 良好) 皮肤划痕试验(阴性 阳性) 括约肌功能(正常 异常)

九、脊髓损伤患者：球海绵体反射(有 无) 神经平面： 感觉平面： 运动平面：

辅助检查

入院诊断

住院医师：

上级医师：

6

病程记录

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

(一)病程记录的完成时间

1.首次病程录

急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。

2.一般病程录

病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1～3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

(二)病程记录内容

1.首次病程录

首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。

2.一般病程录

(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期)。

(7)对住院时间较长的病人，定期(1～2个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。

(三)病程记录的分工及修改

首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。

(四)病程记录书写注意点

(1)病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。

(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。

7

住院期间病历排列

(1)体温单(逆序)。

(2)医嘱单(逆序)。

(3)住院病历或入院记录(顺序，下同)。

(4)专科病历。

(5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。

(6)特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。

(7)会诊申请单。

(8)责任制护理病历。

(9)临床护理记录单(未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放)。

(10)特殊检查(心电图、同位素等)报告单。

(11)检验报告单。

(12)病历首页。

(13)住院病历质量评定表。

(14)门诊病历、住院卡。

(15)以前住院病历。

8

出院后病历排列

(1)病历首页。

(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。

(3)住院病历或入院记录。

(4)专科病历。

(5)病程记录。

(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。

(7)会诊申请单。

(8)责任制护理病历。

(9)临床护理记录单(顺序)。

(10)特殊检查报告单。

(11)检验报告单。

(12)医嘱单(顺序)。

(13)体温单(顺序)。

(14)住院病历质量评定表。

(15)以前住院病历。

(16)死亡病人的门诊病历。