康复科述职报告范文-盘古文库

康复科述职报告范文

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来源：盘古文库

作者：莲生三十二

2025-09-18

康复科述职报告范文第1篇

2012年度质控工作计划

2012年我科要坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：

1.加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是科室管理的核心，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。

2.参加院质控科组织的会议，积极配合各项工作，积极完成各项要求。接受质控科的检查并认真改进。向质控科反应本科室的工作现状和存在的问题，在质控科的指导帮助下逐渐完善各项工作。

3.严把医疗质量关，严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

4.优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。

5.实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度，尤其是核心制度的执行情况两大方面。加强科室医务人员的素质教育使全科职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观;需要强烈的责任感、事业心、同情心;树立牢固的医疗质量、医疗安全意识。

6.规范医疗行为是核心。严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使各项工作达到综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷少，提高医疗质量，确保医疗安全。

康复科述职报告范文第2篇

康复科护士长述职报告

尊敬的各位领导、各位同事：

大家好!

我叫杨珍兰，来自南阳市内乡县。我今年27岁,`2016年获得护士执照` 2016年获得护师资格。毕业后一直工作在一线护理岗位

在工作任职期间，我严格遵守科室的纪律，认真工作。

一、加强护理质控，严格落实核心制度通过每周一次不定期检查，对科室出现的缺点、护理缺陷，认真总结、分析，查找工作中的隐患，防患于未然，强化护士的护理安全意识。

二、加强病房管理做到护理单元的整洁，努力创造一个安静、整齐、舒适的休养环境。

三、加强基础护理，提高病人满意度通过开展了优质护理服务示范病房，积极发挥责任护士主观能动性，提供人性化护理，并增加基护班，努力做好病人生活护理和健康教育，通过满意度调查，每月评选最佳护士，并与绩效考核挂钩，以提高护士工作积极性。

四、加强护理表格书写质量，对年轻护士认真传、帮、带努力提高护理病历质量。

五、努力提高护士业务素质每月组织业务学习并进行技术操作考核并加强专科护理培训，在5.12护士节理论知识竞赛中荣获一等奖，对新上岗护士进行规章制度、核心制度、理论操作培训及考核，合格者予以上岗。

六、努力提高护士应及能力和急救能力组织护士学习新生儿窒息急救、烧伤病人急救等。

七、急救药械做到专人管理，做到"四定"，并做好检查登记，使其处于应急状态。

八、努力做好院感管理工作严格消毒灭菌隔离措施，加强医疗垃圾的分类处理及一次性物品毁形、消毒，对各种消毒剂浓度定期监测。

新的一年里，如果我还能在康复科继续工作，我的重点将放在一下几个方面：

一、做好病区病房管理，使病房管理有序化、正规化，不拖护理部病房管理的后腿;

二、做好人员管理，减少护士流失;

三、加强护理人员基础知识培训，规范培训计划，按计划不折不扣执行，切实提高护士专业素质提升。

四、加强院感管理，按院感办要求，做好科室感控工作，一月一次的感控知识培训，要让大家切实掌握实用的医院感染管理知识。

五、加强科室质控工作，重点是护理文书、病房管理、病房巡视和三查七对工作;

六、开展患者健康教育工作，将疾病的防治常识讲给患者，切实做好脑卒中筛查工作。

以上是我的个人述职，请领导指正。

康复科述职报告范文第3篇

1/5康复科实习心得于2016年4月22日，我踏上了由江西新余开往广东广州东得列车，人非常多，就那样颠簸了一夜，第二日终于到达了目的地，我们转乘555来到了距离珠江医院最近的一个站台，我们一起齐心协力的着珠江医院，一起扛着那些重重的行李，一会，一座城堡似的高楼呈现在我面前，上面屹然立着几个大字“南方医科大学珠江医院”心里真是苦尽甘来，由衷的高兴。接下来我们面临着一个巨大的问题，学校与医院在住房问题上没有达成协议，今晚该住哪里我们暂时把东西放到了医院的宿舍师兄师姐们那，接着去教学处办完手续，之后去看了看康复治疗室并认识了康复科的老师们，然后我们大家商量好分批找房子。我和琴琴一起，因为不熟，所以我们不敢走远，走了好多地方，也看了几处房子，但就是没有合适的。最后我和琴琴问一保安叔叔，他告诉我们去找租房中介，我们按保安叔叔指的路线，找到了中介公司。中介把我们带到珠江医院后面的一个小区，叫基建新村。那里外表看上去很破，但里面还好还算宽敞，我们挤挤还是能住的下，当天我们商量还没有确定要不要租下这套房子，因为我们还是很期待着学校能联系好医院，让我们住医院宿舍。那晚我们打算住宾馆，可因为有的同学没有带身份证，也因为太贵，所以集体留宿网吧。记得那晚我给吴主任打了一个电2/5话，让她尽量帮我们要到医院宿舍，然后我们在网吧憔悴的度过了一个通宵，那简直是要命啊。第二天我们还是在继续找房子，到中午我们已经精疲力尽无精打采了，考虑到方便，我们已经决定租下基建新村的那套房子。而且我们在生活上面决定自己开火，吃饭问题自己解决。就这样我们开始大张旗鼓的搞卫生，买生活用品，很快我们的一个大家庭形成了，很热闹呵呵生活上我们很是团结，但也分工合作，我们八个女生轮流买菜、煮饭、洗碗、搞卫生。LOCALHOST。。我们一起围着一张桌子吃饭，很像一大家子人，我们经常邀请老师及患者一起来吃饭，其乐融融呵呵，现在回想起还真怀念那段实习的日子我们会经常一起逛街买日常用品，一起买衣服鞋子之类的，或者没事就出去磨鞋，就是什么都不买哈哈哈。也经常看书，加强理论知识，以免老师问起能答上一些问题就不会很丢脸了。偶尔搞点小兴趣，绣十字绣、钩鞋、织围巾、下象棋之类。。。但生活也并不是一帆风顺完美无缺的，有时我们会产生点小矛盾小意见什么的，但之后还是会换位思考，为对方着想，把事情看开，什么都不计较，所以我们很快就又一起了，一起坚持到了最后。在生活上我得到了很大的锻炼。。。首先的实习科室是在言语室，刚开始还有点后怕，因为言语课上的不是很认真，心虚了担心老师提问答不上3/5来。但还好，小静老师问的问题都不难，她是一个很随和的人，在教学上也很严肃并责任心很强，跟着她认真学习加上努力地复习课本，已经可以独立做失语症、构音障碍、吞咽障碍、神经功能障碍等一些患者，并进步越来越大。而且小静老师还夸奖我很适合做言语，我很是高兴，能取到良好的成绩最主要还是带教老师指导有方加上个人努力及兴趣。第二个实习科室是在病房，由于科室安排，我在言语室多呆了一周，在该室就少呆了一周，在这里学会了床边的一些临床知识，了解如何预防并发症、懂得肢体被动活动、肢体正负压、中频治疗脑中风的病人。在这里各方面的能力也得到了锻炼。第三个实习科室是运动室，这里面很热闹带教老师最多了，我的带教老师是汪老师，跟着他学到了很多临床实践知识，不一样患者病情他让我评估并做出治疗方案，就这样我对肌力的分级、BOBATH运动疗法、BROUNNSTROM的分级及运动疗法、ROOD刺激法、PNF技术、ADL的评估、MRP治疗方案等又取得了一大进步。第四实习科室是针灸室，这里有两个带教老师，有他们的耐心指导加上自己的勤学好问，可以独立给偏瘫病人截瘫病人及适应症病人扎针灸，并了解此方法对面神经麻痹的病人非常有效，前提要是初期。对一些调理内脏问题也可以通过做针灸，艾灸等方法来解决，对外感风寒，体内湿气重的病人可以进行拔火罐走火罐进行治疗。。。第五实习科4/5室是作业室，跟着徐老师一起学习，他除了教我们手法另外还结合理论知识，这里主要是进行手法治疗，常见的有中风偏瘫后遗症患者，高位截瘫患者，及周围神经障碍患者。。。主要治疗方法有关节松动，增加关节活动度，降低肌张力，增加肌力，手指的精细运动，手眼协调等。第六实习科室是理疗室，在这也有两位老师带我们，在这里各种理疗器材，并懂得了各个机器的适应症及禁忌症。如高、中、低频，红、紫外线，超声药物导入，超声波等等。最后一个实习科室是推拿室，在这体会到推拿不仅仅是可以保健，更重要的是它还可以治疗疾病。在这跟老师学习了很多的按摩手法，颈椎牵引，腰椎牵引的操作方法，按摩对一些颈肩腰腿痛的患者很有效果。科里也经常会聚聚，搞业外活动，比如每星期打一次羽毛球，经常打乒乓球，出去野炊之类的来锻炼身体还可以联络感情。。。我们很辛运，正好赶上过年之前实习结束，记得我们康复科搞了一次大聚会，那就是一起吃年夜饭，摆酒设宴，配合节目，有奖活动等，吃完饭我们还一起去看了一部电影，由刘德华，谢霆锋，范冰冰主演的新少林寺。趁这次机会我们学校的学生一起给科主任送上一面彩亮锦旗以及感谢信以致感谢他为我们提供了一个优越实习平台并让我们在那里快乐学习，那晚我们玩的都很开心很高兴。5/5通过这九个月的实习，我对自己的看待又不一样了，因为学会了很多，学习知识，做人，做事。。。可以说进步了很多在这里再一次感谢珠江医院康复科的全体老师们，谢谢你们的严谨教导，我将永记于心现在开始工作了，感受也很多。总之，道路是曲折的，前途不一定是光明的，所以需要我们坚持，至少坚持了还能有一丝希望，若不坚持就一定没有希望。我们要有的是一颗平凡的心，一颗宽阔的心，一颗不抱怨的心，所谓的公平是相对的公平，并没有绝对的公平与不公平，我们要看开，想开，不计较，这样才不会活的累我们还年轻，应该充满活力，充满干劲，发挥自我的潜力。。。

康复科述职报告范文第4篇

1痹证

2、痿证、3腰痛

4、漏肩风

5、落枕、6腰痛

7、中风、8面瘫9颈椎病

10、腰椎间盘突出症、11急性腰扭伤、12腰部慢性劳损、13肩关节周围炎

14、骨性关节炎

15、类风湿关节炎、16风湿性关节炎

17、肱骨外上髁炎

18、周围性面神经炎

19、脑梗塞、20脑出血后遗症、21运动神经元病变22痹证、23痿证、24腰痛

25、漏肩风、26落枕

27、腰痛、28中风、29泄泻30颈椎病

31、腰椎间盘突出症、32急性腰扭伤、33腰肌劳损、34肩关节周围炎、35腰椎骨性关节炎

36、强直性脊柱炎

37、脑血管意外后遗症、38婴幼儿腹泻39 中风、40痹证

41、痿证、42腰痛43脊髓损伤

44、骨折后遗症、45周围神经损伤、46构音障碍、47脑血管病、48颅脑外伤、49腰椎间盘突出症、50颈椎病

二、

1、

体针

各种罐法(拔罐、走罐、闪罐、刺络拔罐)

电针(连续波、断续波、疏密波) 耳针灸法

2、

扌袞法、一指禅推法、按揉法、弹拨法、摩法、擦法、捏法腰椎间盘突出症、颈椎病、肩周炎的推拿治疗

婴幼儿腹泻推拿治疗中风后遗症的推拿治疗

3、

物理因子治疗(高频、中频、低频、光疗、超声波、生物反馈等) 手法技能操作(关节松动术、神经促通技术、有氧训练技术等) 作业治疗言语治疗

三、



1、经络十四经脉的循行路线  腧穴

中府、尺泽、孔最、列缺、太渊、鱼际、少商、商阳、三间、合谷、阳溪、偏历、手三里、曲池、臂臑、肩髃、扶突、迎香、承泣、四白、地仓、颊车、下关、头维、梁门、天枢、归来、伏兔、梁丘、足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、内庭、厉兑、隐白、太白、公孙、三阴交、地机、阴陵泉、血海、大横、大包、极泉、少海、通里、阴郄、神门、少冲、少泽、后溪、腕骨、支正、天宗、颧髎、听宫、睛明、天柱、风门、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、胆俞、胃俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞、次髎、委阳、委中、膏肓、承山、飞扬、昆仑、申脉、束骨、至阴、涌泉、然谷、太溪、大钟、照海、复溜、俞府、天池、曲泽、内关、大陵、劳宫、中冲、关冲、中渚、阳池、外关、支沟、肩髎、翳风、耳门、丝竹空、瞳子髎、听会、阳白、头临泣、风池、肩井、日月、带脉、环跳、风市、阳陵泉、光明、悬钟、丘墟、足临泣、足窍阴、大敦、行间、太冲、曲泉、章门、期门、长强、腰阳关、命门、至阳、大椎、哑门、风府、百会、上星、素髎、水沟、印堂、中极、关元、气海、神阙、下脘、中脘、膻中、天突、廉泉、承浆、四神聪、太阳、球后、金津、玉液、牵正、翳明、子宫、定喘、夹脊、腰眼、腰痛点、外劳宫、八邪、四缝、十宣、鹤顶、膝眼、胆囊、八风。  常用方剂

四君子汤、四物汤、补阳还五汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、大秦艽汤、解语丹、地黄饮子、牵正散、补中益气汤、参苓白术散、半夏厚朴汤、羚角钩藤汤、半夏白术天麻汤、左归丸、右归丸、金匮肾气丸、六味地黄丸。  中成药

天王补心浓缩丸、松龄血脉康胶囊、醒脑静注射液、中风回春片、血塞通注射液，血栓通注射液、再造丸、脑安胶囊、强力天麻杜仲胶囊、大活络丸、脉络通片、小活络丸、祖师麻片、万通筋骨片、二妙丸、尫痹颗粒。

推拿科、

③基础理论要求

 推拿的作用原理和治疗原则

十二经脉、经筋的基本理论。小儿推拿特定穴定位与主治功效。

 腧穴

 小儿推拿特定穴

天门、坎宫、腹、天柱骨、脊柱、七节骨、心经、肝经、脾经、肺经、肾经、四横纹、板门、三关、六腑、天河水、肚角。

 常用方剂

桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、黄芪桂枝五物汤、甘麦大枣汤、补阳还五汤、归脾汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、复元活血汤、酸枣仁汤、小柴胡汤、逍遥散、吴茱萸汤、六味地黄丸、肾气丸、苓桂术甘汤、独活寄生汤、四君子汤、四物汤、补中益气汤、参苓白术散、半夏厚朴汤、羚角钩藤汤、半夏白术天麻汤、左归丸、右归丸。

 中成药

天王补心浓缩丸、松龄血脉康胶囊、醒脑静注射液、中风回春片、丹参注射液、红花注射液、生脉注射液、血塞通注射液，血栓通注射液、再造丸、脑安胶囊、强力天麻杜仲胶囊、大活络丸、脉络通片、小活络丸、祖师麻片、万通筋骨片、二妙丸、尫痹颗粒。

康复科



3、康复基础知识

a) 康复相关基础：运动学基础。骨关节生物力学，中枢神经发育机制，中枢神经的可塑性。 b) 康复评定：运动功能评定(肌力、肌张力、关节活动度)，日常生活活动能力评定。 c) 康复治疗技术：物理疗法定义和分类，作业治疗定义和目的，言语与吞咽治疗适应症与原则，心理治疗概念。传统康复疗法概要，康复工程概述，脑卒中康复，骨折后康复，颈椎病康复，腰椎间盘突出症康复。  常用方剂

十全大补汤，金匮肾气丸，补阳还五汤，血府逐瘀汤，黄芪桂枝五物汤，温胆汤，小柴胡汤，半夏白术天麻汤。

 中成药

康复科述职报告范文第5篇

1、扁鹊

扁鹊(公元前407前310)，名秦越人，勃海莫人(今河北内邱县)，战国时代名医。又家于卢国(今山东长清一带)，因名之曰卢医。《史记》等载其事迹涉及数百年。扁鹊精于内、外、妇、儿、五官等科，应用砭刺、针灸、按摩、汤液、热熨等法治疗疾病，被尊为医祖。相传扁鹊曾医救虢太子，扁鹊死后，虢太子感其再造之恩，收其骨骸而葬之，墓位于今永济市清华镇东。扁鹊年轻时虚心好学，刻苦钻研医术。他把积累的医疗经验，用于平民百姓，周游列国，到各地行医，为民解除痛苦。由于扁鹊医道高明，为百姓治好了许多疾病，赵国劳动人民送他“扁鹊”称号。

2、孙思邈

孙思邈(541或581～682)为唐代著名道士，医药学家。被人称为“药王”。京兆华原(今陕西耀县)人。幼聪颖好学。自谓“幼遭风冷，屡造医门，汤药之资，罄尽家产”。及长，通老、庄及百家之说，兼好佛典。年十八立志究医，“颇觉有悟，是以亲邻中外有疾厄者，多所济益”。

3、皇甫谧

皇甫谧，幼名静，字士安，自号玄晏先生。安定朝那(今甘肃灵台县朝那镇)人。生于东汉建安二十年(公元二一五年)，卒于西晋太康三年(公元二八二年)，活了六十八岁。他编撰的《针灸甲乙经》，还有《历代帝王世纪》、《高士传》、《逸士传》、《列女传》、《元晏先生集》等书，在医学史和文学史上都负有盛名。

4、华佗

华佗(约145-208) 东汉末医学家，汉族。字元化，沛国谯(今安徽亳州市谯城区)人。《后汉书•华佗传》说他“兼通数经，晓养性之术”，尤其“精于方药”。人们称他为“神医”。他曾把自己丰富的医疗经验整理成一部医学著作，名曰《青囊经》，可惜没能流传下来。华佗医术十分精湛，他首创用全身麻醉法施行外科手术，被后世尊之为“外科鼻祖”。他不但精通方药，而且在针术和灸法上的造诣也十分令人钦佩。他每次在使用灸法的时候，不过取一两个穴位，灸上七八壮，病就好了。

三、本科优势病种及特色疗法

(一) 优势病种

1、中风病(脑梗死)恢复期

中风病情稳定后，即进入恢复期，特别是遗留程度不同的偏瘫、麻木、言语蹇涩不利、口舌歪斜、痴呆等。属中医“偏瘫”、“偏枯”、“偏废”等病证。常因本体先虚，阴阳失衡，气血逆乱，痰瘀阻滞，筋脉失养所致。据其临床表现分为气虚血瘀、肝肾亏虚、脾虚痰阻等证。现代医学中的脑出血、脑缺血、短暂性脑缺血发作等属于该类疾病范畴。

2、痿症(脊髓损伤)

痿症指肢体筋脉驰缓，软弱无力，不能随意运动，日久肌肉萎缩或肢体瘫痪的一种病证。基本病机是肺胃肝肾等脏腑精气受损，肢体筋脉失养所致。临床分为肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏虚、脉络瘀阻等。西医的脊髓损伤、运动神经元疾病等属于该类疾病范围。

3、五迟五软五硬(脑性瘫痪)

五迟、五软、五硬多因先天禀赋不足，肝肾亏虚，精血不足，脑髓失充，心神受损;或胎中受损，难产产伤;或感受热毒，损伤脑络所致。临床分为肝肾不足、心脾两虚、痰瘀阻络等证。西医中的脑发育不全、各种原因引起脑实质损害而出现的功能障碍性瘫痪等相当于该类疾病范畴。

(二)中医特色疗法

1、以针灸为主的“五联神经促通综合疗法”

“五联神经促通综合疗法”简称“五联神经促通疗法”，是脑病康复科在大量神经系统疾病康复治疗经验的基础上总结出的一套以针刺为主的中西医结合综合治疗方案，该方案应用于脑脊髓疾病功能障碍的治疗中均取得了意想不到的临床效果，有效率达99.8%以上，显效率在80%以上，明显优于以往的单纯治疗。

该疗法以中医传统医学理论及技术为基础，结合现代神经康复理论及设备，包括：(1)独特的经络促通针刺技术;(2)传统推拿与现代神经康复技术相结合的手法治疗;(3)高能电磁结合的物理因子治疗;(4)合理的中西辨证施治药物;(5)现代康复理论指导下的运动治疗(PT)、作业治疗(OT)、语言认知治疗(ST)以及其他综合功能训练，等。

2、针灸疗法

针灸是一种中国特有的治疗疾病的手段。它是一种“内病外治”的医术。是通过经络、腧穴的传导作用，以及应用一定的操作，来治疗全身疾病的方法。针灸疗法是针法和灸法的合称。针法是把毫针按一定穴位刺入患者体内，运用捻转与提插等针刺手法来治疗疾病，以起到疏通气血、调和阴阳、扶正祛邪的作用。灸法是用艾绒或其他药物放置在体表的穴位部位上烧灼、温熨，借灸火的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血，扶正祛邪，达到治疗疾病和预防保健目的的一种外治方法。

颈椎病针灸治疗

3、推拿治疗

推拿又有“按跷”、“跷引”、“案杌”诸称号。指用手在人体上按经络、穴位运用推、拿、按、摩、揉、捏、点、拍等形式多样的手法，以期达到疏通经络、推行气血、扶伤止痛、祛邪扶正、调和阴阳的疗效。

痿证患者的床边推拿治疗

4、穴位注射疗法

又称“水针”，是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。具有药物和针刺的双重作用。

5、中药外治疗法

中药外治法是把一定剂型的中药外用于患者全身、局部或特定穴位以治疗疾病的方法。应用于颈椎病、腰椎病、偏瘫肩等病症的治疗。

6、康复训练

以功能训练为主，包括运动疗法、作业疗法、语言认知训练、吞咽构音训练、偏瘫综合训练、截瘫综合训练、脑瘫综合训练、功能障碍矫治等。我科全新的智能康复训练器不仅能够完成常规的物理治疗，而且运用现代科技技术使运动治疗模式更加智能化、人性化，具有主动、被动、助力等多种训练模式。

康复训练疗法智能康复训练器

7、物理因子治疗

物理因子治疗技术是将有利于疾病康复或有保健治疗作用的声、光、电、磁、冷、热等物理因素作用于人体，以期达到预防和治疗疾病、恢复或改善身体功能、增加活动以及参与能力、促进患者康复目的的治疗方法。包括电疗、磁疗、超声波治疗、生物反馈等疗法。

脑病治疗仪吞咽障碍治疗仪

导平治疗仪微波治疗仪

中频治疗仪激光治疗仪

康复科述职报告范文第6篇

同一般病历。

2.主诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

1 综合医院康复医学科入院记录模板

入院记录

姓名住址

性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期职业病史陈述者籍贯病史可靠性

主诉现病史既往史个人史婚育史月经史(女性) 家族史及遗传病史

体格检查 T： P： R： Bp：

一般情况体型(中、高、矮、胖、瘦) 发育(正常畸形) 营养(良好中等不良) 体位(自动被动强迫)

查体(合作不合作) 步态(正常异常描述 ) 皮肤、粘膜颜色(红润苍白黄染) 温度(温冷热) 水肿(无有部位 ) 皮疹(无有部位 )

瘀斑(无有部位

)

褥疮(无有位 ) 淋巴结肿大(无有部位 )

头部颅骨缺损(无有部位 ) 角膜溃疡(无有 __侧) 结膜充血(无有 __侧)

鼻窦压痛(无有位 )

耳鼻流脓(无有部位 ) 咽部充血(无有)

颈部倾斜(无有) 气管偏移(无有) 甲状腺肿大(无有) 静脉怒张(无有 __侧)

部部胸部胸廓(对称畸形) 语颤(正常减弱 __侧) 叩诊(左侧音右侧音) 呼吸音(清晰粗糙 __侧) 干啰(无有 __侧部位 ) 湿啰(无有 __侧部位 )

心前区(正常隆起) 心尖搏动位置(左锁骨中线内外 cm) 震颤(无有 __侧部位 ) 心界(正常增大 __侧) 心率次/分节律(齐不齐) 心音(正常强弱)

杂音(无有描述 ) 周围血管

征

无

有

描述

腹部腹形(平坦膨隆舟状腹) 肠型及蠕动波(无有部位 )

腹柔软度(正常柔韧板状) 腹部包块(无有部位 ) 肝脏触诊(正常肿大肋下 cm) 脾脏触诊(正常肿大肋下 cm) Murphy征(阴性阳性) 麦氏点压痛(无有) 腹部叩诊( 音) 肾区扣痛(无有 __侧) 移动性浊音(无有) 肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢

专科情况

一、高级脑机能

意识状态(清醒嗜睡昏睡昏迷) 言语(流利失音失语口吃) 对答(切题不切题) 理解力(正常减退) 注意力(正常减退) 计算力(正常减退) 定向力(正常减退) 记忆力(正常减退) 精神状态(正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快)

二、颅神经

Ⅰ 嗅神经(正常减退消失幻嗅 __侧) Ⅱ 视神经

视力(正常异常 __侧) 视野(正常异常 __侧) Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

眼球位置(正常异常 __侧) 眼球运动(正常异常 __侧) 眼睑下垂(无有 __侧) 复视(无有 __侧)

眼震(无水平垂直旋转 __侧) 瞳孔直径(左 mm 右 mm) 直接光反射(正常减弱消失 __侧) 间接光反射(正常减弱消失 __侧)

3 Ⅴ 三叉神经

角膜反射(正常减弱消失 __侧) 咀嚼(正常减弱) 颜面触觉(正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域) 颜面痛觉(正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域) Ⅶ 面神经

额纹(对称变浅消失 __侧) 皱眉闭眼(正常减弱不能 __侧) 露白(无有 mm __侧)

鼻唇沟(对称变浅消失 __侧)

鼓腮吹哨(正常减弱不能 __侧) 乳突压痛(无有 __侧) 味觉(正常减弱消失 __侧) Ⅷ 听神经

听力粗侧(正常异常 __侧) RinneWeber试验(正常异常 __侧) Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经

咽反射(正常减退消失 __侧) 悬雍垂(居中偏左偏右) 声音(正常鼻音嘶哑失音) Ⅺ 副神经

耸肩(正常减弱 __侧) 颈部痉挛(无有) Ⅻ 舌下神经

伸舌运动(居中偏左偏右) 舌肌纤颤(无有 __侧)

三、运动

1、一般情况

肌肉(正常萎缩肿胀痉挛部位关节(正常畸形发红肿胀疼痛部位肢体围度(正常增大减小部位

2、肌张力

3、肌力

患侧露齿(无露齿颗 __侧) 外耳道周疱疹(无有 __侧) 试验(正常异常 __侧) 吞咽(正常呛咳困难)锐痛(无有) 转颈(正常减弱 __侧) 舌肌萎缩(无有 __侧)

) ) )

4、关节活动度

骨科其它情况：

5、Brunnstrom分期 (脑卒中、脑外伤患者填写)：

__侧上肢__期手部__期下肢__期 __侧上肢__期手部__期下肢__期

6、手机能(脑卒中患者填写)：(废用手辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧)

7、肩关节半脱位(脑卒中患者填写)：(无有__侧) 肩痛(无有__侧) 手肿(无有__侧)

8、指鼻试验(正常异常 __侧) 跟膝胫试验(正常异常 __侧)

9、不自主运动(无有描述 ) 踵试验(正常异常 __侧)

10、利手(左、右、双利)

四、平衡能力、步行能力

Romberg征(阴性阳性) 坐位平衡(3级 2级 1级 0级) 站位平衡(3级 2级 1级 0级) 步行能力(5级 4级 3级 2级 1级 0级)

五、感觉

浅感觉

正常

异常部位

痛觉

温度觉

触觉压觉

左侧右侧

深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉

左侧右侧

皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉

左侧右侧

六、反射(消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进)

浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射左侧

5 右侧

深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛

左侧右侧

病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征

左侧右侧其它反射：

六、反射及反应(脑瘫患者填写)

原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射左侧右侧

姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射

左侧右侧

平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应正常异常

七、脑膜刺激征

颈强直(无有) Kernig征(阴性阳性) Brubzinski征(阴性阳性)

八、植物神经系统

皮肤温度及湿度(一般适中良好) 皮肤弹性(一般适中良好) 皮肤划痕试验(阴性阳性) 括约肌功能(正常异常)

九、脊髓损伤患者：球海绵体反射(有无) 神经平面：感觉平面：运动平面：

辅助检查

入院诊断

住院医师：

上级医师：

病程记录

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

(一)病程记录的完成时间

1.首次病程录

急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。

2.一般病程录

病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1～3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

(二)病程记录内容

1.首次病程录

首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。

2.一般病程录

(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期)。

(7)对住院时间较长的病人，定期(1～2个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。

(三)病程记录的分工及修改

首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。

(四)病程记录书写注意点

(1)病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。