护理病历质量范文（精选12篇）
护理病历质量 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组, 2013年2月住院病历150份为观察组, 两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。
1.2 成立质控小组
2013年1月, 笔者所在医院成立了护理部成员及科护士长组成的全院护理记录质控小组;各科室也成立了科室护理记录质控小组, 小组成员应为工作责任心强, 业务精, 观察分析能力强, 具有护师以上职称, 大专以上学历, 3年以上护理工作经验, 临床经验丰富, 专业理论知识扎实的护士。包括护士长1名, 责任组长1名, 责任护士2~4名。质控小组首先分析笔者所在医院护理记录书写现状。随机选择10个科室50名护士进行的问卷调查发现, 有20名 (40%) 护士每天书写护理文书的时间在30 min以上。为减轻临床护士书写护理文书的负担, 使护士有更多的时间为患者提供直接的护理服务, 贴近患者, 提高护理质量。笔者所在医院将原危重症护理记录单、一般表格式护理记录单整合为表格式的护理记录单, 并于2013年2月开始在临床正式使用。
1.3 质控小组的职责
质量控制管理组人员负责科室护理质量监测, 对各班护士工作中存在的问题及时提出, 并进行持续质量改进, 为总护士长、护理部的质量控制提供依据, 将质量监控本上记录的质量问题纳入质量控制范畴[3]。
1.4 研究方法
质控小组对观察组病历反复检查, 找出存在问题分析原因, 提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。
1.5 统计学处理
采用Excel 2000和SPSS 17.0软件进行数据录入和统计学分析。计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经质控后, 观察组的护理记录单的缺陷发生率比对照组要显著减少, 除了重复记录、出入量记录不规范、记录不及时、未反映病情动态无显著差异外, 其余项目比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
3 讨论
通过对护理记录中的缺陷进行分析, 总结存在的问题, 进行分析, 并提出应对的策略。
份 (%)
3.1 存在问题及原因分析
3.1.1 法制意识淡薄, 未能全面、正确认识护理记录的重要性
目前, 法律知识教育没有或极少被纳入护理教育课程中, 导致部分护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的重要作用, 因此敷衍对待护理记录工作, 导致护理记录错漏百出, 为医疗侵权责任留下隐患[4]。
3.1.2 病情动态过程未能在记录内容中体现出来
在日常工作中, 部分护理人员不能随时记录下患者病情的变化情况及应对措施, 因此护理记录不能如实反映患者的个性化病情, 且记录缺乏连续性, 以1例支气管扩张咯血患者为例, 护理人员没有记录下其第一次的咯血量, 导致其出血停止1周后的夜里再次突然出血时, 没有相关的护理记录为医师的判断提供确切依据。因此, 使用表格式记录, 能够以时间顺序进行记录, 能帮助医师和护理人员更加直观、动态了解患者的病情变化, 并据此采取有效的护理措施。目前, 仍有少数护理人员按照传统的记录方式, 以规定的记录频率进行记录并进行回顾性小结, 导致患者的病情变化不能得到客观的反映。
3.1.3 护理记录内容过于繁复
护理记录的原则应是简明扼要、详略有序, 少数护理人员未能遵循护这一原则, 除了按照规定填写护理记录标题栏内容外, 还在“病情及措施”栏内重复填写标题栏内已记录过的内容, 并将口腔、会阴护理等常规护理记录其中, 赘述内容占比较大, 既体现不了护理记录单的优点, 又浪费了时间[5]。
3.1.4记录表述不清, 记录频次不足
护士一般实行倒班制, 护理记录由多人记录, 由于护士的责任心、对病情理解力等不同, 不能准确描述护理记录中的病情, 使用的词语容易产生歧义, 有时用非医学术语进行记录, 且会出现语法错误。护理记录不及时、不准确、不完整是护理记录中存在的最主要问题。针对危重患者, 每班本来需进行记录1次以上, 但受到个别护理人员缺乏责任心、忙于治疗、疏于记录等因素的影响, 导致护理记录不能完整反映患者的病情发展情况。
3.1.5 有涂改、刮痕、签名潦草难以辩认
有些护士为了护理记录书面整洁, 或因为不能及时记录而补记, 经常采用涂改、重抄的办法。许多医疗纠纷就是从患者及家属看到护理记录中涂改、补记等情况开始的。护理记录中存在涂改、补记、重抄现象, 在发生医疗纠纷时不利于举证倒置。
3.2 改进措施
3.2.1 加强护理人员法制观念的教育
护理记录作为原始资料随病历保存, 在发生事故和纠纷时, 将作为医方重要的举证材料, 所以管理者要加强对护理人员法制观念的教育。管理者可以分批对护理人员迸行《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律知识的培训, 提高护理人员对护理记录的认识并加以重视, 从主观方面对护理记录加以完善。
3.2.2 制定质量标准与记录要求
护理记录涉及的内容很多, 又是由多名护理人员完成, 所以完善护理记录最重要的是制定出统一的记录标准, 要求每名护理人员都按照规定的记录标准进行记录, 这样就可杜绝护理记录中存在的许多问题。
3.2.3 促进质量持续深入改进
针对危重或病情发生变化, 且住院1周以上的患者, 质控小组每月1次对其在架病例进行检查, 随后在组员会议中总结、分析存在的问题及原因, 并提出整改方案。整改完毕后, 为防止同类问题再次发生, 质控小组还将持续跟进病区护理记录工作的开展情况, 并通过随机与定期检查、重点抽查和全面检查相结合的方式, 对存在的问题进行复查, 严格把关[6]。
3.2.4 加强培训, 促使护理记录单书写规范化
质控小组组织举办了《病历书写规范》学习、护理记录单展览、正确护理记录单书写样板制作等多形式的培训活动, 加强护理人员对护理记录规范要求的认识程度和重视程度。每次检查之后, 质控小组都会针对检查中发现的问题和优秀做法进行总结, 并以PPT的形式在护士长会议上进行反馈, 让护士长们对存在问题的原因和正确的书写方法有更直观的感觉。此外, 针对检查中发现的问题以书面的形式下发给各科的护士长, 跟全体护理人员共同学习。
3.2.5 增强护理人员综合素质
一份护理记录的质量水平, 取决于护理人员素质水平的高低。为此要想获得高水平的护理记录, 就要求拥有一支具备丰富专业基础知识, 掌握相关人文学科知识的护理人员队伍。作为把控护理记录质量的质控小组, 需要制定严格的培训和考试制度, 并把针对护理人员的专科知识培训及继续教育作为长期的首要任务, 最终提高护理人员的整体综合素质水平。
3.2.6 规范护理记录管理工作
为保证护理记录的完整性, 保证护理工作的质量, 管理部门要加强管理, 在日常工作中, 以定期和不定期相结合的方式对护理记录进行检查, 并针对查出的问题进行讨论、交流、改进, 以促进护理人员记录水平的提高, 保证护理记录的完整性。此外, 针对危重患者的护理记录及出院病历, 护士长也需严把质量关, 并针对发现的问题及时整改。
摘要：目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用, 提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组, 2013年2月住院病历150份为观察组, 两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。质控小组对观察组病历反复检查, 找出存在问题分析原因, 提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。结果:通过质控小组的质控, 观察组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用, 确保了护理记录质量。
关键词：质控小组,护理记录缺陷,质量控制,记录质量
参考文献
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护理病历质量 第2篇
运行病历护理质控记录情况
合格率%
一月份
甲级份；乙级份；丙级份
二月份
甲级份；乙级份；丙级份
三月份
甲级份；乙级份；丙级份
四月份
甲级份；乙级份；丙级份
五月份
甲级份；乙级份；丙级份
六月份
甲级份；乙级份；丙级份
七月份
甲级份；乙级份；丙级份
八月份
甲级份；乙级份；丙级份
九月份
甲级份；乙级份；丙级份
十月份
甲级份；乙级份；丙级份
十一月份
甲级份；乙级份；丙级份
十二月份
甲级份；乙级份；丙级份
平均得分
甲级份；乙级份；丙级份
注：护理表格合格分：90分合格率率≧98%，甲级：94-100分，乙级90-93分，丙级＜90分
全年运行病历护理质量管理考核总结 一：考核存在问题：
二、整改措施：
提高病历书写质量 防范医疗纠纷 第3篇
随着医疗消费人群自我保护意识的增加，医疗纠纷日益增多，呈现出医患关系的新趋向，医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题。国务院颁布实施了?医疗事故处理条例?，为正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益提供了法律依据。而病历则作为处理医疗纠纷的基本依据，它客观如实地记录了病人住院期间医疗活动的全部过程。由于病历书写中存在问题而导致医疗机构在医疗纠纷法律诉讼中处于被动的情况时有发生。提高病历书写质量，对防范医疗纠纷至关重要。因此，在书写病历中应重视以下几方面内容。
1 病历内容的真实性
病历作为法律依据，真实是最基本的要求，?医疗事故处理条例?中规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，书写病历一定要坚持实事求是、认真负责的原则，如实记录病历。
2 病历内容的完整性
病历内容的完整包括病历首页各欄目不能漏填，主诉及病史要完整详细地记录，不能遗漏体格检查中的阳性体征。手术、麻醉、会诊、疑难重症病例讨论、死亡病历讨论、特殊检查及治疗、协议书等各项记录要齐全。
3 病历完成的时间
病历一定要在规定的时间内及时完成。卫生部颁发的《病历书写规范（试行）》对病历记录的完成时限作出相应规定：首次病程录在８小时内完成，入院、出院、手术、死亡记录在24小时内完成，抢救记录即时完成等。
4 病历中体现对患者的知情及同意权
医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，患者对自己的病情、支付的医疗费用、诊断、治疗等均有权知道全部的真实情况，并有权决定是否同意手术及术式、特殊检查、使用贵重药物或其它特殊治疗等。从病历中应该看出医患双方相互沟通的内容，体现出尊重患者的意愿和患者行使对疾病诊治的相应权利。
护理病历质量 第4篇
1资料与方法
1.1基础资料
选择我院2012年6月至2012年12月期间护理病历200份作为对照组, 选择实施四级质控法后2013年1月至2013年6月期间归档的护理病历200份作为观察组。两组病历来源、涉及疾病种类等一般资料组间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2干预方法
对照组:采用传统的质控方法, 由责任护士掌控病历, 出院后由护士长对病例进行终末质控并归档。
观察组:采用四级质控法对护理病历实施质量管理, 一级质控体系由全科护士共同参与, 所有护士均为病历质量员, 采取自查与互查结合的方式进行质控, 责任护士每天对书写的病历进行查漏补错, 以排班为顺序, 由接班护士对交班护士病历质量进行查对, 存在问题记录并及时进行更正, 不断改进;二级质控体系由质控组长负责, 组长每周对护理病历进行两次检查, 每个月对归档病历进行核查, 发现的问题及时记录并反馈给责任护士进行修改;三级质控体系由护士长每天对危重患者或新入院患者病历进行核查, 同时对出院患者进行终末质控, 每个月对责任护士、质控组长的病历检查情况进行分析, 组织召开会议对存在的问题进行科内讨论, 同时下月追踪改进的情况;四级质控体系由护理部对各科室护理病历进行抽查, 同时每月组织召开护理病历分析会, 将存在问题反馈到各科室, 同时收集各个科室存在的病历书写问题, 及时对临床中存在的疑问进行解答。
1.3观察指标
统计实施四级质控法前后的两组病历在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面存在的缺陷。采取自行设计病历评分表从体温单、病历情况、护理记录、书写要求四个方面进行评分, 总分为100分。同时在实施四级质控法前后随机抽取50名护士进行病历书写考核, 满分为100分。
1.4统计学处理
应用SPSS l5.0软件分析, 计量数据采用均数± 标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验;计数资料采用百分比表示, 数据对比采取χ2校验, 以P<0.05, 差异具有统计学意义, P<0.01, 差异具有显著性统计学意义。
2结果
2.1实施四级质控法前后病历存在缺陷情况
见表1。
2.2实施四级质控法前后病历评分及护士病历书写考核评分情况
见表2。
注:观察组抽取的病理在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写上出现的问题均少于对照组, 经统计学分析, 差异有统计学意义 (▲P<0.05) 。
注:实施四级质控法后病历评分及护士病历书写考核评分均高于实施前, 经统计学分析比较, t=26.5160、10.8893, ▲P=0.0000、0.0000, 差异具有统计学意义。
3讨论
护理病历是医院患者住院病历的重要部分之一, 是护士执行医嘱为患者解决问题的过程与结果的体现和凭证, 可以真实地反映护理人员在进行临床护理的方法与措施。目前由于临床上护士水平参差不一, 部分护士经验不丰富导致了风险意识不强, 法律知识淡薄, 对于护理文书书写的质量管理效果较差, 导致了临床护理病历的质量存在较为严重的问题[5,6,7]。我院实施了四级质控法应用在护理病理书写管理中, 使得护理病历的质量有了明显的提升。一级质控由责任护士负责, 重点侧重护理文书真实、及时性, 采取自查与互查结合的方式对一般的问题比如漏记、漏签名等及时整改, 减少缺陷发生;二级质控则由质控组长负责, 重点针对护理评估的连续性与护理措施的有效性从专业护理的角度进行分析总结, 发现存在的问题, 进行质量分析与审核修改, 将存在的缺陷消除在萌芽状态;三级质控则由护士长负责, 侧重于对护理记录中存在的难点、疑点等问题进行解答, 指导培训年轻护士, 对出院的病历实施终末质控;四级质控由护理部负责, 主要对归档病历进行抽查, 重点对病历中存在的突出问题进行总结指导, 定期组织对集中存在的问题进行培训, 反馈信息, 促进护理病历整体质量的提高[8,9,10]。
四级质控的应用可以对护理文书存在的共性问题进行系统指导, 查漏补缺, 反馈问题信息, 让各层次人员学习书写知识并纠正问题。同时四级质控法要求护理文书书写的规范化, 通过不断地反馈与持续改进注重文书的内涵质量, 避免由于护理病历书写缺陷所造成的医疗纠纷发生[11,12]。此外, 四级质控法还增强了护士的法制观念, 提高了法律意识, 病历属于医疗行为载体, 同时也是证据, 护士要树立证据意识, 护理部定期组织法律法规知识培训, 通过典型案例向护士讲解病历的重要性, 分析护理文书中存在的法律隐患, 提醒护士如何识别并规避护理的风险。
综上所述, 实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量, 减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷, 同时可以提高护士病历书写水平, 是临床护理文书质量实施持续改进的有效方法。
摘要：目的:探讨四级质控法应用于义乌市中心医院护理病历质量管理中的效果及应用价值。方法:抽取该院实施四级质控法前后各200份护理病历, 观察应用四级质控法在护理病历质量管理中的效果。结果:实施四级质控法后护理病历质量明显提升, 在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面发生的缺陷均少于实施四级质控法前, 经统计学分析比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。实施四级质控法后病历评分高于对照组, 护士病历书写考核评分高于对照组, 经统计学分析比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量, 减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷, 同时可以提高护士病历书写水平, 是临床护理文书质量实施持续改进有效的方法。
关键词：四级质控,护理管理,病历书写
参考文献
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病历质量奖惩办法 第5篇
为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。
一、运行病历的奖惩管理规定：
（一）病历书写时限管理及奖惩(质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除）1.24小时内未完成入院记录，扣10元。2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。
4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。
5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。
7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。8.上级医师不及时签名，扣10元/份。
9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。
（二）病历内涵处罚
考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式
1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。
2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。
二、病案归档的管理及奖惩措施：
（一）病案归档的管理要求：
1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%； 2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%；
3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。
（二）病案归档的奖惩：
1.临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。
2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。
3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人100元。
4.病历每解锁一次扣当事人10元。
5.病案在2个工作日内回归病案室达95%、7个工作日内回归病案室达100%、每月4号前回归病案室达100%，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。
三、病案终未质量的管理及奖惩：
按照卫生部《病历书写基本规范2010版》和《江西省住院病历质量评价标准》对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。(一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效。每季度病历不足100份的科室不给予奖励。
（二）个人奖惩办法：
1.对附件考核的项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10%扣罚，从当月绩效中扣除。
2.每出现一份乙级病历扣当事人50元。
3.每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元。4.病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名，奖励300元；三等奖3名，奖励200元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。
四、门急诊病历（含留观病历）
1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元； 2.书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；
3.值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。
五、本办法自发布之日起执行。
六、本办法由医院院长办公会负责解释。
二0一六年五月十八日 附：考核的项目：
1．病历首页填写项目不全；
2．首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等； 3．入院记录明显缺项；
4．入院48小时内无主治医师首次查房记录； 5．病人死亡后24小时内未完成死亡记录； 6．抢救记录未在抢救后6小时以内完成；
7．辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；
8．病历中因复制粘贴造成明显错误；病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
9．缺少病重（危）通知单； 10．无患者入院病情评估；
11．科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成； 12．住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；
13．病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析； 14．缺少手术前讨论； 15．缺少手术风险评估； 16．缺少手术替代方案； 17．缺少手术后病情再评估； 18．缺少手术前小结；
19．术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录； 20．越级手术或未经授权擅自开展手术； 21．缺少手术记录；
22．缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整； 23．缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整； 24．缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；
25．缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；
26．诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；
27．新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；
28．住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录； 29．发生药械不良反应未在病程记录中显示； 30．使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；
31．缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字； 32．手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；
33．会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录； 34．输血前未进行传染病筛查；
35．妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通； 36．输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容； 37．输血患者输血后没有病情评价； 38．危急值处置在病程中无记录；
39．缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单； 40．死亡病例无抢救记录； 41．死亡病例缺少死亡记录；
42．缺少整页病历等情况致病历不完整；
43．病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改； 44．病历中签字非本人所签；
45．入院记录、病程记录及出院记录信息不一致； 46．出院医嘱无医疗、护理及康复措施；
47．缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；
护理病历质量 第6篇
如缺患者和家属签名、签字人与患者的关系、输血前各项检查结果、输血知情告知内容等。输血治疗同意书是尊重患者和家属的知情同意权，说明输血治疗的利弊，要由医患双方共同签署。1.3输血前实验室检查有漏缺现象
输血前血常规、ALT、乙肝五项、Anti—HCV、Anti—HIV、梅毒抗体五项检验有漏检项目，输血始终存在着风险，对输血患者进行必要的实验室检查，是判断患者输血前血液有无传染性的指标、是否有输血适应证的重要依据。如果输血前未做，一旦发生医疗纠纷，必然处于被动地位。1.4输血适应征的把握不严 输血的适应症、目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，输血品种选择不当，有滥用现象。 输血仅根据实验室指标机械地评价，欠缺结合病程中患者症状、体征的综合分析。
1.5 病程记录中缺乏输血过程记录 输血成分、血型及血袋编码、输入量、输血过程有无输血反应及其处理1.6 输血后疗效评估不及时 输血治疗后，临床医师未对输血治疗的疗效作出评价，有重治疗过程而不重结果的现象。1.7 麻醉记录和术后小结记录不详细 患者术中病情叙述、输血目的、出血量、输入成分、输入量记录不详细，个别记录的用血量与病人术中实际用血量不符。1.8 输血护理记录不完整 输血执行者对整个输血过程的记录过于简单、描述不准确。存在未对执行医嘱记录的检查、输血执行者未签名，具体开始输血时间、输血结束时间未填，缺少及输血过程中是否有输血不良反应的记录。 2问题的存在原因2.1 对输血医疗文书的意义认识不足 输血始终存在风险，极易发生医疗纠纷。部分医务工作者法律意识淡薄 ，对原始输血各项记录在法律纠纷中的重要性认识不够，根据我国《责任侵权法》医疗损害责任中的过错责任原则：“医疗机构能以反证的方式证明医疗人员在诊疗活动中没有过错，医疗机构则不承担责任侵权赔偿”。输血病历是是临床输血过程的客观记录和文字见证，一旦当发生法律纠纷时，输血病历是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。做为法律纠纷的举证依据对医护人员合法权益起着重要的保护作用。2.2 对输血规范、病历书写规范理解不够 临床工作存在重临床行医，轻文书书写质量的现象，认为治好病就行，记录病历质量无关重要。由于部分医务人员对输血规范理解不够，在输血过程中各个环节的文书存在不同程度缺陷。部份病案没有在病程中对输血指征把握不严格，要是临床医师是对输血规范理解不够；输血护理记录不完整，反应出护士对对输血反应知识欠缺，对病历书写规范的理解不够。 2.3 医院临床输血质量管理不到位 医院对输血安全问题存在只重血液产品质量是否合格，而不重临床输血的标准化管理心态，从而导致监管不到位。临床输血病历的缺陷也反应了当前临床输血质量体系的缺失或不健全，表现出各级各类人员职责不清、临床输血委员监管不严、人员缺乏系统培训、风险意识低、输血相关记录缺乏溯源性等问题。3 防范对策3.1 强化医务人员的法律意识 :随着人们维护自身健康权益的法律意识增加，人们对整个医疗过程的知情权要求更加迫切，特别是在《医疗事故处理条例》实行医疗责任举证倒置的今天。临床输血病案文书是输血过程的原始记录，有很强的稽查凭证属性，可为输血医疗事故或纠纷的是非认定、责任判定以及医疗事故技术鉴定或司法鉴定提供依据［1］。组织医务人员加强对《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗事故处理条例》相关输血相关法律法规的学习，增强临床医护人员输血风险防范意识，通过有效学习，使医护人员深刻认识到完整规范的输血病历在防范医疗风险中的重要作用。3.2加强医务人员业务培训
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病历质量是医院质量管理的命脉 第7篇
1 病历书写的基本要求
病历是医师在临床医疗活动中根据患者对病情的陈述和对各种特殊检查资料经过综合分析后形成的医疗文书, 它应该客观、真实、准确、及时、完整地描述疾病发生、发展和转归的自然过程。
1.1 项目要全
主诉要体现促使患者就诊的主要症状及持续的时间。现病史主要描述本次疾病发生、演变、治疗等方面的详细情况, 并按时间顺序书写。其主要症状特点以及发展变化情况、伴随症状, 发病后诊疗经过及结果, 包括与本次疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等应记录在案。
1.2 内容真实医学术语准确
病历内容要客观、真实, 准确、及时、完整地反映疾病发生、发展与治疗过程演变的真实情况, 严禁伪造、涂改。医学术语要准确, 不能用民间土语描述, 例如腹痛不能写成肚子痛、腹泻不能写成拉肚子、咳嗽咳痰不能用咳嗽吐痰来描述等。
1.3 要按规定时间完成
首次病程记录要求在患者入院后8h内完成, 入院记录应于入院后24h内完成, 日常病程记录, 对病危患者应根据病情变化随时记录, 每天至少1次, 记录时间应具体到分钟。病重者至少2d记录1次, 病情稳定者至少3d记录1次, 病情稳定的慢性患者至少5d记录1次;上级医师查房记录, 住院医师应对上级医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效及进一步诊疗意见等记录在案。主治医师首次查房记录应在患者入院48h内完成;科主人或具有副主任医师以上技术职务资格医师查房记录应包括查房医师姓名技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。抢救记录是指病情危重采取抢救措施时作的记录, 内容包括病情变化情况, 抢救时间及措施, 参加抢救人员姓名及专业技术职务, 记录抢救时间要具体到分钟。
2 病历中常见的缺陷
2.1 病史描述不系统
疾病的发生发展与转归, 由其必然的内在联系和相互制约规律。病史陈述受患者职业、文化程度、阅历以及年龄等因素的影响, 有的病史陈述缺乏系统性、逻辑性, 临床医师应根据病人本次就诊的主要矛盾, 对其病史进行归纳梳理, 综合分析形成一个初步的诊断思路, 切忌照着葫芦画瓢。
2.2 病程记录不及时
2001年颁布的《医疗事故处理条例》对病程记录有着严格的规定和要求, 临床医师必须遵照执行。在临床工作中, 由于临床工作繁忙不能及时完成记录, 亦有少数临床医师工作责任心不强忽视了病程记录。病程记录对特殊检查异常结果的分析不详细, 对修改诊断及修改医嘱的依据不足。另外上级医师督导检查不力也是导致病程记录不及时不完整的重压原因。
2.3 三级查房制度落实不严
三级查房制度是医院为提高医疗质量杜绝医疗事故行之有效的规章制度, 各级医院的临床医师必须严格执行。上级医师查房对病情分析、治疗措施修改记录不详, 不能真实反映上级医师查房的真实水平。科主任和负责质量监控人员对本科室的运行病历存在的问题应及时进行检查督导, 发现问题及时修正。
2.4 手术记录不及时
手术记录必须在手术完成后当日完成, 由第一助手完成的手术记录无第一术者签名, 偶有发现病历已收回至病案室, 但手术记录依然缺项, 类似情况一旦发生医疗纠纷必然败诉无疑, 这必须引起临床医师的高度重视。
2.5 辅助科室的各种报告单粘贴不及时
在病历质量控制检查中发现医嘱与现有粘贴的报告不符, 此种现象多属报告回收不及时, 临床医师工作繁忙对病历质量自查不利所造成的。临床医师必须对分管的本科室病历及时进行检查, 发现遗漏及时补充。
2.6 病历首页缺项
病历首页缺项的缺陷纯属工作粗疏责任心不强造成, 病历在本科室内运行期间负责质量控制人员应认真检查, 对存在缺陷的病历纠正后方可回收至病案室存档。
3 提高病历书写质量的对策
3.1 加强基础理论、基本技能训练
病历书写是临床医师最基本的技能, 基础理论与基本技能的提高是一个循序渐进的过程。住院医师要在临床实践工作中虚心向上级医师学习, 不断积累经验, 也可通过继续医学教育不断更新理论知识, 通过基本技能训练逐步提高病历书写能力。
3.2 做好传帮带
上级医师特别是科主任要对住院医师的病历质量问题经常进行检查指导, 发现问题及时予以纠正。科主任和上级医师也可以通过查房认真审查下级医师书写的病历及各种记录, 真对病人病情进行现场教学, 下级医师对病历中存在的缺陷及时进行修正, 把病历中出现的各种缺陷消灭在病历形成过程之中。
3.3 加强法律意识和自我保护意识
随着公民法律意识的不断增强, 公民在医疗活动中维权意识更加凸显。医师属高危职业, 临床医师在从事一切医疗活动中要不断提高自我保护意识, 如病历书写不规范、病程记录不及时以及其他缺陷而导致医疗纠纷或在诉讼过程中败诉。
3.4 建立建全奖惩制度
医院要健全医疗质量监控机构, 临床科室要设质量监督员, 管理机构要定期组织病历质量检查、考核、评比工作, 把病历质量与考核评比结果列入科室绩效考核中, 并与个人挂钩, 把病历质量评比成绩作为晋职晋级得依据。
总之, 加强病历质量管理是提高医院医疗质量的基础工程, 各级医疗管理人员必须高度重视, 切实把病历质量视为医院总体医疗质量的命脉。
摘要：针对病历中经常出现的质量问题, 把病历书写质量看作是医院医疗质量的命脉高度来认识, 同时强调病历书写的一些基本要求和注意事项。并对如何提高病历书写提出一些行之有效的基本对策。
归档病历的护理质控体会 第8篇
关键词：归档病历,护理,质量控制,体会
病历是患者发病原因、医治过程以及最终临床治疗结果的真实、完整的记录, 同时, 也是反映患者就诊医院医疗水平、整体管理效能以及医护人员服务质量的重要工具。所以说, 病历可以从某一个局部反映出一个医院的总体管理情况。因此, 病历的填写、归档, 尤其是病历归档中的质量控制不容忽视, 是患者整个医疗过程的最为重要一环, 它将作为“档案”真实地反映患者病症的发病原因以及医治过程, 可为医学研究和患者的再次发病提供必要的资料参考, 并且其在医患纠纷也有一定的重要地位[1]。
1护理文件书写中的常见问题
1.1长期或临时医嘱出现执行护士漏签名现象, 或者临时医嘱的具体执行时间与医嘱上签的时间不一致, 又或者是临时医嘱在执行后忘记在病历上进行记录。
1.2患者体温单记录的体温与护理记录单上的不一致, 高热患者在接受降温措施后, 体温产生变化时, 体温单根本就没有相关升降的记录, 或者是体温单上忘记标记页数、住院号等。
1.3重症患者的护理记录单上体现为出、入量错误记录, 甚至部分医护人员对患者使用药物时剂量单位的记录也和医嘱有一定的差距。尤其是在降颅内压、降温、调整血压的药剂使用时, 记录和观察的数据很不详细或无记载。
1.4部分护理人员由于对患者病情的观察不全面, 导致在护理记录单书写时, 对患者病情描述存在模糊不清的现象, 不仅条理紊乱, 而且内容也不全面。
1.5患者的入、出院护理评估表中内容的填写存在漏项现象。入院时对患者身体检查不细致, 出院时又出现评估表上所填写的诊断与出院首页的出院诊断不一致, 对患者的出院指导填写不全面等。
1.6护理人员对各种医学术语的使用不规范
2原因分析
2.1护理人员的法制观念不足, 受传统观念影响自我保护意识不到位, 一致都认为只要认真执行医嘱, 为患者提供良好的护理就可以了, 记录单上书写质量的好坏并不重要。还没有充分认识到医疗纠纷举证证明中护理记录的重要作用。
2.2大多数护理人员往往是做与写分离, 多数人在开始实行新的护理记录时不知如何写, 常常是做的多于写的。甚至有些护理人员还片面地认为, 护理记录是为了专管部门的检查, 根本没有认识到病历记录对患者病情、治疗护理情况及医师所采取的治疗手段的重要性, 而是凭主观臆想, 最终导致“记录分离”的状况[2]。
2.3护士短缺、职责不明确, 护士的工作往往比较繁忙, 除了要完成日常的治疗和护理工作外, 还要花大量的时间和精力去处理类似于划价、取药等非护理的工作, 在这种情况下, 其书写的质量根本得不到保证。
2.4医院管理方法不妥, 造成部分护士长对护士书写质量的忽视, 使病历的书写质量达不到应有的要求。如果强制把这些病历入库归档, 就会导致病历带病归档情况的发生, 同时, 又因为日常医师对病历的拖欠, 交病历的高峰期就推至到了月底, 最终导致护士长对出院患者的病历无法进行有效的质量控制。
2.5护理人员对专科护理知识认识不足, 而护士本身所具有的基础护理和专科护理的知识是其书写质量得到保证的关键因素之一, 如果这些知识缺乏, 就会造成其书写的质量不高。
3归档病历护理质控体会
3.1强化病历填写的基础培训, 这是提高病历归档护理质控质量的前提基础。要不时地加强对护理人员书写病案文件的规范性教育, 对新上岗的护理人员必须进行岗前培训, 培训合格后才可以上岗。要求护理人员对病历的书写, 要遵循真实、准确、及时和完整的原则, 一定要做到谁执行谁记录、谁签字谁负责, 促进医护人员工作责任心的提高, 首先从思想上对护理病历具有的法律效力有一个深入的认识[3]。
3.2注重专科护士的培养, 进一步提高护理人员的专科护理水平, 有计划地对年青护士进行轮转。可通过业务的学习、床旁护理查房、晨间的提问、外派进修等学习方式进行专科护士的培养, 要以专科护理作为各种理论及操作考试的主要测试课程, 以达到进一步提高护士专科护理水平, 减少书写缺陷的目的。
3.3对病历进行严格管理, 这是归档病历护理质控质量提高的关健因素。第一, 在科室运行期间要加强对病历的运行质控。各科质控人员对本科住院患者的病历要随时地进行查阅, 一定要按照病历的书写规范和要求去书写, 一旦发现问题务必要及时改正。第二, 护理人员要不断提高自身的质量意识, 强化对各个环节的管理。坚持上环节为下环节把关, 及时发现并解决问题。第三, 采取各种不同的方式进行病历管理知识的普及, 形成人人具有病历质量的意识, 人人是病历质量把关人的良好局面。
3.4归档病历护理质控质量提高的重点就是护理人员对法律责任的充分认识, 在法律上, 病历是一种具有法律效力的医疗文件, 他是医疗纠纷和医疗诉讼中的重要依据。所以, 病历管理人员必须具有良好的职业道德, 保护患者的应有权利, 自觉地对病案资料进行安全保管, 保证患者病历的真实性、完整性。
参考文献
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[2]解颖, 沙儒.护理记录缺陷分析[J].中华护理杂志, 2003, 35 (5) :362-364.
临床输血病历质量缺陷分析及其对策 第9篇
1 材料与方法
1.1 资料来源
我院2013年住院患者输血病历2530份。
1.2 调查方法
以福建省三级医院评审暨综合评价标准以及医院管理年检查标准、龙岩市第一医院输血指南等为依据, 对我院2 530份输血病历质量情况进行分析。评价的内容主要包括《输血治疗同意书》、医生的临时医嘱、输血申请单、输血前传染病相关项目和实验室指标检查、输血适应证的符合情况、输血小结记录与输血后疗效评价、输血护理记录等。
1.3 临床输血适应证的判断标准
1.3.1 外科输血适应证的判断标准
(1) 血红蛋白 (Hb) :Hb<70 g/L, 需输;70 g/L
1.3.2 内科输血适应证的判断标准
(1) 血红蛋白 (Hb) :Hb<60 g/L需输。 (2) 血小板输注:PLT>50109/L, 不需输注;PLT在10109/L~50109/L, 根据血小板的功能和出、渗血情况等因素综合考虑;PLT<5109/L, 应立即输血小板防止出血。 (3) 血浆:根据实验室的凝血功能检测指标和患者的临床表现综合考虑。
2 结果 见表1。
注:在2 530份输血病历中, 不符合标准的输血病历506例, 占20%, 其中《输血治疗知情同意书》缺陷情况占4.98%, 病案书写占11.07%, 输血适应证方面占3.95%。
3 讨论
近年来, 为提高临床输血安全水平, 世界各国纷纷制定并不断修改临床输血指南[3], 我们也要尽量与国际接轨, 通过对我院住院患者输血病历的检查, 发现符合标准的输血病历2 024例, 占80%, 不符合标准的输血病历506例, 占20%。其中《输血治疗知情同意书》缺陷情况占4.98%, 病案书写缺陷情况占11.07%, 输血指征方面占3.95%。存在的主要问题有: (1) 法律意识有待加强:《输血治疗知情同意书》缺陷情况126份, 占4.98%。表明临床医生法律意识淡薄, 个别医生在尚未签署同意书的情况下就给患者输血, 万一发生医疗纠纷后果则非常严重。众所周知病历是发生医疗事故时医院进行“举证倒置”的重要的法律依据, 也是保护我们医务人员的有效证据, 其重要性如何强调都不为过。 (2) 病案书写有待进一步规范:病案书写缺陷情况280份, 占11.07%。无记录、记录过于简单、剂量错误、数据错误等情况凸显医生护士责任心不强, 对病案的书写重视不够。病历的重要性是毋庸置疑的, 我们须完整、真实、有效地记录输血的关键环节。 (3) 输血知识有待提高:输血适应证不符合标准的病历有100份, 占3.95%, 主要是部分临床医生不熟悉规章制度中有关输血适应证的规定, 相当一部分患者输血前未查血常规和凝血功能, 无循证医学证据就凭经验直接输血, 导致或无输血适应证、或过量或输注剂量不足。
为彻底有效地解决此次检查中发现的缺陷, 我院通过以下措施进一步加强临床输血的管理力度: (1) 成立院科两级临床输血管理小组, 定期检查并总结分析临床输血情况, 持续改进输血工作。 (2) 院科两级临床输血管理人员每月对临床输血病历进行抽样检查, 对发现的问题责令相关科室和个人进行立即整改, 同时管理人员会定期进行后续的跟踪评价, 直至问题得以彻底解决。同时医院将评价结果用于医师个人业绩考核和奖金的发放, 有效调动了广大临床医生的主观积极性。 (3) 输血科牵头进一步完善相关制度和实施细则, 按三甲的要求和标准建立申请分级和用血评价及公示制度, 每年对输血相关人员进行输血知识的培训和考核。各科室输血管理工作纳入医院千分制考核体系中, 与各科的每月奖金挂钩。 (4) 输血科对临床医生的申请进行审核与把关, 遇到有争议的情况及时沟通解决。
综上所述, 临床输血管理必须加强医护人员的相关法律法规和风险意识, 加强责任心, 在制度的框架内充分调动广大医务人员的积极性, 让大家自觉为输血事业贡献自己的一份力量。
摘要：目的 探讨临床输血病历出现质量缺陷的原因及对策。方法 收集我院2013年住院患者输血病历2 530份, 进行调查分析。结果 在2 530份输血病历中, 符合标准的病历2 024例, 占80%;不符合标准的病历有506例, 占20%。结论临床输血病历质量有待提高, 应进一步健全组织机构, 加强医务人员的法律意识、责任心和输血相关知识的培训, 同时加强输血病历检查的力度。
关键词：输血病历,质量缺陷,原因,对策
参考文献
[1]孙定河.3460例临床用血的科学合理性分析[J].现代实用医学, 2010, 22 (4) :405-409.
[2]葛平玲, 曹晓明.临床输血病历分析[J].临床输血与检验, 2001, 4 (13) :357.
病历档案数据库质量控制研究 第10篇
病历档案简称病案, 又称病历, 是有关病人健康情况的文件资料, 包括病人本人或他人对其病情的主观描述, 医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。这种记录可以是文字、图片、视频、图表等形式, 其载体形式可以是纸张、缩微制品、磁盘、光盘、硬盘等。质量控制是指为达到质量标准而相应采取的一系列措施和方法。这就是说, 质量控制是为了通过监视质量形成过程, 消除质量环节上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素, 以达到质量要求, 获取经济效益, 而采用的各种质量作业技术和活动。对病历档案数据库的质量控制应从病历档案数据形成的每个过程开始, 从根源上和细节上注重质量的提高。
二、病历档案数据库建设的内容
1. 人力、物力和财力方面, 需要争取各方面的支持。
病历档案数据库的构建是需要投入较多人力物力财力的基础工程, 软件和硬件都有较高的要求。目前, 国内外各学科的数据库中, 有许多成功的经验或者失败教训可以借鉴。经费采取多途径、多渠道的方式获得, 如争取各级政府部门的拨款, 争取课题科研经费, 各区域单位自筹, 以及邀请有关团体投资等等各种合理的方式, 有了雄厚的经济基础, 建设才有了保障。
2. 病历档案数据库的软硬件设备。
(1) 硬件设备。由于病历档案数据库系统数据量很大, 数据库管理系统的功能比较强大, 因此整个病历档案数据库系统对硬件资源提出了较高的要求, 这些要求是: (1) 足够大的内存, 存放操作系统、数据库管理系统的核心模块、数据缓冲区和应用程序。 (2) 有足够大的磁盘等直接存取设备存放数据库, 有足够的存储设备作数据的备份。 (3) 要求系统有较高的通道能力, 以提高数据传送率。除了上述的数据库硬件设备的要求, 在硬件设施上还包括扫描仪、打印机、摄像机、数码相机等硬件设备, 要注意选择质量好, 性能高的设备, 以保证数据库的顺畅运行。 (2) 软件设备。数据库系统软件由五大系统组成:操作系统、主语言系统、用户数据库、应用程序软件和数据库管理系统, 其中操作系统和数据库管理系统是关键。对于病历档案数据库来讲, 其软件系统的选择要便于病案的查阅和传输交流, 便于病历档案的利用和保存, 更要注重其隐私的保护。既要具有方便、准确、快速的查询机制、高密度存贮方式, 又要实现病历档案的全文、视频、图片等多媒体病历档案的数字化管理, 实现各种格式文件的上传、下载和利用。
3. 对于病历档案数据库专业人员的培训。
人的因素在数据库质量体系中承担着相当重要的角色。从制定标准到落实标准、具体操作, 数据库建设每个环节都离不开人的参与。病历档案数据库需要专业性很强的人员来维护和建设, 既要熟悉医院病历的形成和保存情况, 又要具有高超的计算机水平, 所以, 病历档案数据库专业人员的配备和选择对数据库质量的影响很大。
三、病历档案数据库质量控制体系的构建
针对病历档案数据库建设的内容, 要对病历档案数据库质量进行控制, 必须从其内容的各个方面入手, 层层控制, 对病历档案数据库的质量控制落实到细节。对病历档案数据库质量的控制, 是一件耗时耗力的工作, 因此, 对病历档案数据库质量体系的构建, 是十分必要和有意义的。
1. 建立病历档案数据库建设工作小组。
任何部门的工作只有得到上级领导的认可和高度重视才能有效地推动其顺利开展, 遇到困难有领导的支持与帮助, 也能得到最大程度的解决。病历档案数据库建设是一项长久性的任务, 成立一个领导支持的数据库建设工作小组是做好这项工作的基础条件。建库工作小组的主要任务是统筹规划, 全面指导和控制, 使经费得到合理的支配, 在工作上使各部门协调配合, 在人员配制问题上能够使真正有技术有能力的病历档案人员加入到病历档案数据库的建设中来。
2. 标准与规范的控制。
病历档案数据库的建设要提高质量, 必须遵守一定的标准和规范, 使信息共享渠道更加畅通, 促进医院内部、医院之间实现很好的链接。目前国内现有的和试行的一些卫生信息标准有:国家卫生信息标准基础框架、健康档案基本架构与数据标准 (试行) 、《病历书写规范》、健康档案公用数据源标准 (试行) 、住院病案首页基本数据集 (试行) 、门诊诊疗基本数据集 (试行) 、住院诊疗基本数据集 (试行) 等等。在病历档案数据库的构建中遵守这些标准和规范, 提高数据库的质量。
3. 人员素质控制。
人与人之间知识水平、学科背景、对各项标准规范、系统软硬件环境以及病历档案数据管理流程等等的熟悉程度, 都能影响对病历档案价值的正确判断和对病历档案的正确选择。要充分考察病历档案数据库从业人员的专业素质和技术水平, 对建库人员进行经常的业务培训, 不断地提高其业务素质, 从而保障数据库的建设和维护。
4. 重病历档案质量。
病历档案是一种巨大的信息资源, 什么类型的病历信息可以录入数据库, 怎么样录入, 病历是简单还是详细, 这些都关乎病历档案数据库的质量。对病历档案质量的控制可以从两个方面进行: (1) 病历档案数据的预处理。数据预处理是指对所采集到的病历数据进行分析, 形成病历档案, 为病历档案数据的录入建库工作做好准备。具体它包括病历档案的著录、病历的标引等环节。数据预处理阶段是整个数据库建立过程中的重要阶段, 其质量直接影响到病历档案数据库的质量。为了规范和方便病案数据库的管理, 提高病案的检索效率, 加强病案的保护和保密工作, 就需要对病历进行选择、描述和规范。 (1) 病历档案信息的描述和著录。档案信息的描述包括病案号、病人的基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、过敏信息、患者费用、治疗结果、病程记录、各类体检报告、医嘱单、护理记录等, 用关键字的属性建立相关索引制度, 方便查阅利用, 并且可以提供医院之间的信息资源共享。在病历档案预处理的过程中, 需要专业的加工人员、技术人员、各种类扫描设备为患者提供病历档案资料的整理分类、扫描、建立索引等全套病历档案数字化工作, 同时将纸质类型的病历档案转换成电子数据档案。病历档案的著录可以采用国际上使用的几种档案文献著录元数据标准, 例如:EAD主要用于描述档案和手稿资源, 包括文本文档、电子文档、可视材料和声音记录, 病历档案数据库的著录可以借鉴其中的标准。另外还有数据库标准中最为常用的DC元数据标准, 具有很好的可读性、兼容性和可扩展性。 (2) 病历档案数据标引的质量控制。数据标引是数据储存和用户检索的桥梁, 为了达到理想的检索效果, 就要对标引工作进行有效控制。提高标引工作的质量, 可以采取以下措施:遵循数据标引的规则和标准, 提高标引人员业务素养, 保持标引人员队伍的稳定性和持续性;标引要准确规范, 以免影响查准率和查全率;检查标引结果, 及时纠正错误;借用人工智能等新科技成果, 采用计算机自动控制, 来提高标引质量。 (2) 病历档案录入的质量控制。在实际工作中, 数据库信息录入途径主要有两种:人工录入和自动录入。人工录入效率低、费用高, 容易造成漏输、误输、重输等错误;自动录入可以减轻著录人员工作负担, 减少人工判断失误, 加快数据录入速度, 提高录入数据的准确率。但目前的录入手段主要是以手工操作为主, 自动录入技术发展还不成熟, 尚未普及。对经过数据预处理之后的病历档案数据进行录入, 是病历档案数字化工作的最后一个环节。对录入工作实行有效的质量控制, 可以减少再生性错误的发生, 提高入库数据质量。数据录入后还要进行校验和纠错, 进一步提高数据录入的质量。
5. 档案数据库的维护与管理。
在日常的管理中, 数据库的维护和管理也是非常重要的。数据维护是数据库质量控制不可忽略的工作内容。需要不断补充更新数据, 修正错误数据, 删改过时或失效的数据。病历档案数据库的质量控制是一项长期而艰巨的任务, 不是一朝一夕所能完成的。只有按照一定的规则和标准, 采取适当而有效的质量控制措施, 构建起严密的质量控制体系, 才能建立起高质量的病历档案数据库。
参考文献
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护理病历质量 第11篇
【关键词】 品管圈活动；电子病历；完整性
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0108-02
品管圈活动（QCC）是以全体人员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自身的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感【1】。
《医疗事故处理条例》明确了护理病历是病历的组成部分，是觀察患者和为患者解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据。护理病历作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成【2】。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理病历书写不规范现象。我科于2014年4—10月开展了以“提高提高护理电子病历完整性”为课题的品质圈活动，取得了良好的成效，现报告如下。
1一般资料
品管圈组成全圈共有副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士2名，学历本科4名，专科4名，中位年龄30.6岁。设品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，护士长为辅导员，负责整个小组活动进度的把握并进行指导。资料收集员4名，负责对活动资料及数据的收集。数据统计员2名，负责对所收集的收据进行统计并制作各种图表。文档管理人员1名，负责记录圈会记录及各种资料的整理。将活动内容上报护理部，内容通过后，护理部统一对各科圈长和辅导员进行培训，再对全体圈员进行培训。
2品管圈活动方法
2.1确定主题
召开品管圈圈员会议，圈员针对本科室存在的问题，各自提出待选主题，通过脑力激荡法，圈全体成员从问题的紧迫性、上级重视程度、可行性、预期效果及圈能力等方面分别用5分、3分、1分3个等级打分，总分最高者为本次要解决的活动主题。本科室最终确定主题为“提高提高护理电子病历完整性”，并填写申报表，上报护理部审批，通过后立即展开品管圈活动。
2.2现状调查及原因分析
2014年5月至6月，对电子病历进行现状调查，选4名圈员轮流担任病历质控员，抽查100份出院病历，查出护理病历书写不完整的问题376项，用柏拉图排列出主次项目，显示电子病历不完整最多见的问题是疼痛评分不准确，其次为护理记录单记录内容不规范，体温单体重漏填等，组织讨论，从人、事及物三方面用鱼骨图说明护理电子病历录入完整性不高的原因。
2.3制定对策与对策实施
利用每月科务会、每天晨会和圈会间，组织圈员学习《病历书写基本规》、《医疗事故处理条例》以及护理核心度，强化病历录入的法律意识；对护士加强责任心管理，加强法制观念的教育，求每位护士加强专科护理、基础护理理论知识的学习和临床实践经验的积，以提高护士综合素质【3】；组织业务学习，提高护理人员对患者疼痛评估的准确性；针对电子病存在问题讨论切实可行的整改措施；圈员进行护理病历录入的培训，定期织学习理论知识，以提高临床实践经，定期进行考核，要求人人合格。加强和完善责任组长、护士长、病历质员三级检查制度。责任组长每天检查护理病历录入的完整性，护士长每月不期抽查30份出院病历，发现题及时反馈给圈员，病历质控员每周将查出的病历问题在科室质量管理登记本上进行记录，圈长每月在圈会上分析原，提出整改措施，并组织整改措施的实施。
2.4效果检验
对改进后护理电子病历，仍以改进前依据的质控标准进行评价，分别统计两组护理电子病历合格病历、缺陷病历的发生率，比较两组护理病历书写质量。
3结果
2014年9月，品管圈小组成员随机抽查活动后肿瘤二区科归档护理病历100份，结果显示，护理电子病历书写缺陷由原来的376 处下降至70处；活动后，护士对护理病历规
范书写掌握程度明显高于活动前，护理病历书写缺陷数也较活动前明显下降。
4 讨论
护理病历是医疗文件的组成部分，是发生医疗纠纷时重要的举证资料，临床护士必须高度重视护理病历书写质量，在记录中，应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有【4】。最大限度地减少护理病历书写缺陷引发的医疗纠纷。通过本小组活动，笔者认为，让护士直接参加质量管理活动，可提高护士的法律意识，增强对护理病历书写质量的责任感，能不断地提升护士的护理病历书写水平，减少医疗纠纷。同时，开展品管圈活动具有如下优势：充分体现了团队精神，提高了全体护士的凝聚力和向心力，增强了护士的工作成就感，激发了大家的积极性和创造力。在活动中，使护士认识到自身的不足，通过学习和培训，提高了护士的法律意识、质量意识和参与意识，树立起主人翁的精神。使原来领导要求我学，要求我做，变成了我主动要学，主动要做，也改变了被动受查的局面。护士开展品管圈小组活动，能解决护理工作中存在的问题，提高护理质量。
参考文献：
[1]李旺君，壬利香.“品管圈”活动在护士长夜查房中的应用与效果【J】.护理管理杂志，2007，7（5）：55.56.
[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例.北京：中国法制出版社，2002.75
[3]鄢雨英，林莉莉，郑佳音.品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察【J】.护理与康复，2010，9（7）：624.627.
护理病历质量 第12篇
1 护理程序的概念
是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动, 是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程, 对护理对象进行主动的、全面的整体护理, 使其达到最佳健康状态[1]。
2 护理程序的5个步骤
评估、诊断、计划、实施、评价[2]。
3 以神经内科疾病为例讲解护理程序在护理病历书写中的应用
3.1 评估阶段
患者入院后, 通过到病房看患者, 对以下内容要重点评估: (1) 患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射情况如何。 (2) 患者的意识状态如何。 (3) 患者的肌力情况。 (4) 患者的主观症状:如有无头痛。 (5) 了解患者有无失语、失语的种类。 (6) 有无吞咽困难及饮水呛咳。 (7) 有无感觉障碍。 (8) 有无躁动。 (9) 患者的心理状态如何。 (10) 有无压疮及危险因素。还要了解患者的既往史及过敏史, 当医师下达医嘱后, 饮食要求及特殊用药作为未来的健康宣教内容正确掌握, 临时医嘱视为需记录内容认真领会。
3.2 护理诊断阶段
根据评估阶段收集到的资料内容, 按病情的轻重缓急确定护理诊断内容及先后次序。一般来讲, 危及患者生命的问题应放在首位, 然后是现存问题, 最后是潜在问题。
3.3 计划阶段
根据护理诊断, 按病情的轻重缓急, 确定书写时的先后顺序, 根据患者的意识状态及病情, 确定是书写重患护理记录还是一般护理记录。此阶段要注重以下4个方面内容的思考: (1) 病情观察内容。 (2) 护理措施、辅助检查阳性指标。 (3) 健康宣教内容:从入院—住院—出院三方面考虑问题。 (4) 需要向患者和家属告知的内容。
3.4 实施阶段
根据计划阶段的周密考虑, 实施护理病历书写:遵循正确的格式及原则。以马斯洛层次需要论为基础, 其他措施根据计划阶段的先后顺序有序记录, 层次清楚。值得注意的是:医护记录要一致;突出专科护理措施, 不要泛泛记录;健康教育内容要体现连续性, 并及时反馈宣教效果;告知内容要记录清楚可能出现的严重后果:比如昏迷、躁动患者坠床、摔倒的问题等等, 如不是特护, 强调家属的义务, 必要时请患者签字, 如是家属签字, 应签全名及与患者的关系, 年、月、日;再如:患者入院后, 首次记录应将其擅自离院自己应该承担的后果交代清楚, 并请患者本人或家人签字为证, 强调后果自负!要求家属能够代表本人, 并签全名及与患者的关系, 年、月、日。如有需要护理会诊的, 将他科意见记录于护理记录中, 并请会诊人签全名。
3.5 评价阶段
对患者整个住院的护理过程进行出院评估, 重点记录:护理目标是否达到;护理问题是否解决;护理措施是否落实;护理效果是否满意。并给予出院指导。
4 讨论
护理程序是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法, 是现代护理学发展到一定阶段的产物, 它相当于我们书写护理病历的工具书, 大家在书写护理病历的过程中灵活掌握、正确应用, 从而提高护理病历的书写水平。
摘要：目的 探讨护士在书写护理病历的过程中如何正确应用护理程序。方法 以神经内科疾病为例讲解如何按护理程序的步骤要求去书写护理病历。结论 在书写护理病历的过程中正确应用护理程序, 是提高书写护理病历水平的重要途径。
关键词：护理程序,护理病历
参考文献
[1]李晓松.护理概论[M].北京:人民卫生出版社, 2002.
