二级医院评审实施细则（精选6篇）
二级医院评审实施细则 第1篇
二级甲等综合医院评审标准实施细则
第一章 医院功能任务
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务
（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。
（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。
（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。
（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。
五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）
（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。
（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
（四）有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
（一）承担县域内公立医疗卫生中心的功能和任务（责任部门：院办、医务科）。
（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（责任部门：外联部）。
（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显（责任部门：医务科及各临床医技科室）。
（四）根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
二级医院评审实施细则 第2篇
★1.1.2.1 评审标准：主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。评价要点：
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2％。
5.医学影像学可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并
1.重症医学床位数占医院总床位的＞3％。
2.且符合重症评估标准的患者≥30％。
3..医学影像学（含CT，超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并
1.重症医学床位数占医院总床位的≥5％ 2.且符合重症评估标准的患者≥40％。★1.4.3.2 评审标准：编制各类应急预案。评价要点： 【C】
1.根据灾害易损伤性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
★1.6.4.1 评审标准：政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
评价要点： 【C】
1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。2（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
★2.3.4.2 评审标准：对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
评价要点： 【C】
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。★2.6.1.1 评审标准：患者及其亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。评价要点：
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案、3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。★2.7.1.1 评审标准：贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。评价要点： 【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3 3.定期对员工进行医疗纠纷案件分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
★3.1.1.2 评审标准：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。评价要点：
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。★3.3.3.1 评审标准：有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。评价要点： 【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，4 正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95％ 【A】符合“B”，并。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。★3.4.2.1 评审标准：医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。评价要点：
【C】
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100％。【B】符合“C”，并
1.职能部门对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90％。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95％。★3.6.2.1 评审标准：严格执行“危急值”报告制度与流程。评价要点： 【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。★3.9.1.1 评审标准：有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。评价要点：
【C】
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与工作流程，多种途径便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95％。【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。5 ★3.9.2.1 评审标准：有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动。【C】
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
【A】符合“B”，并
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。★4.3.5.1 评审标准：对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。评价要点：
【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。★4.6.2.2 评审标准：根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。评价要点：
【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。★4.6.8.3 评审标准：有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。【C】
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。
【B】符合“C”，并
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。★4.8.2.1 6 评审标准：有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。评价要点：
【C】
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指标≥80％。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20％。3.科室内有定期质量评价。
【A】符合“B”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指标≥90％。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30％。3.职能部门履行监管职责。★4.8.4.1 评审标准：有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
评价要点： 【C】
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
3.有医疗废物管理相关规定及措施。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
【B】符合“C”，并
科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标与分析的结果，体现院感控制的改进成效。★4.14.5.1 评审标准：抗菌药物临床应用管理责任制。评价要点： 【C】
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。7 【B】符合“C”，并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
【A】符合“B”，并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确可追踪溯源。★4.14.5.7 评审标准：严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。评价要点： 【C】
1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。
2.药物抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”，并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”，并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95％。★4.16.4.1 评审标准：病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。评价要点： 【C】
1.有规范病理诊断制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95％ 【B】符合“C”，并
1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并
1.常规诊断报告准确率≥99%。
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
★4.18.5.1 评审标准：有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。评价要点：
【C】
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。8（1）有计算机管理设施用于血液管理。
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储存冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。★4.18.5.2 评审标准：对血库领出血液进行检查核对。评价要点： 【C】
1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。★4.18.5.5 评审标准：有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。评价要点 【C】
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发上了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。9 4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白实验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
★4.19.3.2 评审标准：有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
评价要点： 【C】
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。★4.23.5.1 评审标准：采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
评价要点：
【C】
1.对出院病案进行分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提供编码质量。【A】符合“B”，并 10 1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。★5.3.3.1 评审标准：优质护理服务落实到位。评价要点： 【C】
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。【B】符合“C”，并
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
【A】符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。
★6.1.3.1 评审标准：由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。评价要点： 【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。★6.2.1.2 评审标准：公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
评价要点： 【C】
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。11 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并
“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。★6.4.2.1 评审标准：卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。评价要点： 【C】
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
【B】符合“C”，并
1.按照聘用周期对卫生专业技术资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并
1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。
2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。★6.8.2.1 评审标准：水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗。有具体可行的措施与控制指标。
评价要点：
【C】
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。
3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
【B】符合“C”，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。★6.8.4.3 评审标准：医疗废物处置和污水处理符合规定。评价要点： 【C】
1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。12 【B】符合“C”，并
职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。★6.8.7.1 评审标准：消防安全管理。评价要点： 【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6.加强消防安全重点部门，重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并
1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
★6.9.6.2 评审标准：用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。评价要点： 【C】
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并
二级医院评审实施细则 第3篇
1 资料与方法
1.1 标准
卫生部《二级综合医院评审标准实施细则 (2012) 》、《医疗机构基本标准 (试行) 》。
1.2 收集本院
2004~2012年, 创建“二级乙等”、“二级甲等”综合医院工作中, 接受市、省级专家组对我院在创建评审、复评和“医院管理年活动”、“质量万里行活动”、“三好一满意活动”等检查中的专家意见, 运用PDCA工具, 持续改进。
2 二级甲等综合医院近年检查、评审主要缺陷分析及注意事项
2.1 医院规章制度不健全
体现在部分规章制度缺失, 如规章制度未有修定、没有及时按照卫生行政部门相关新的法律、法规进行更新;科室、部门没有制定相应规章制度或有规章制度没有制定相关工作流程。
2.2 员工对标准要求的应知应会缺陷
体现在员工不明白医院建设发展目标和工作规划与计划;部分员工对相关卫生法律法规不能掌握;有些员工对自己的岗位职责不能熟记;还有员工对医院的重要规章制度不知晓等方面。
2.3 医、技、护人员“三基”知识掌握不够
体现在各种检查、考核、评价过程中应对“三基”理论考试成绩不过关、技能考试操作中差错多或操作不规范;专家抽考时医务人员表现出情绪过于紧张、导致失常;专家现场情景考试时相关的医务人员无法正确应对;有的员工对本专知识还较为熟悉、对超出专业的知识便显茫然无措。
2.4 职能部门各项工作开展的原始记录不全
体现在相关检查活动或会议无纸质、图片记录, 信息系统也无处调阅;或检查活动或会议记录不全 (体现在缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容) ;或检查活动或会议记录不符合要求 (体现在该记的未记、不是重点确很详细) ;或检查活动或会议记录差错 (体现在记录与实际情况不符合) 。
2.5 医院的规章制度、工作流程贯彻落实不够
体现在检查中发现规章制度未执行、或职能部门和员工甚至不知晓;或规章制度执行不力、或未严格执行;或规章制度执行偏差、理解不足;或规章制度执行违规、这是明知故范。
2.6 医院对资料整理、归类、提供、共享不够
体现在资料未按评审标准要求收集整理;或资料未按照标准要求集中分门别类;检查时还临时查找、提供的资料有遗漏;各职能部门资料交叉重叠但又未充分使用。
2.7 近年检查中病历书写、内涵质量的主要缺陷
核心医疗制度执行不力, 体现在病历首页缺项;三级医师查房内容相同;主任医师查房记录无病情分析、无指导意见;上级医师对下级医师书写的病历无修改、无订正;病程记录中, 重大诊疗事项如危重病人抢救无记录无病情无分析;病历记录无医师签名或代签名、冒签名等。
2.8 基础护理缺陷
体现在临床科室责任护理形式化;分级护理没有按要求和标准落实;护理对临床医疗配合的紧密性不够;低年资护士操作不熟练。
2.9 药物合理使用存在缺陷
检查中发现门诊处方诊断与用药不符;住院病例术前、术中和术后使用预防性使用抗生素不规范;使用抗生素时病原微生物标本送检率偏低或未按药效选用抗生素;使用抗生素时无依据随意更换抗菌药物;未充分显现使用抗生素药品分级管理、分级使用管理制度。
2.1 0 医院整体实现改革亮点不足
应从如何增加便民服务设施, 改进方便就医措施, 如何降低费用、减轻病员负担办法, 实施临床路径与单病种管理规范医疗的具体办法, 持续改进提高医疗质量、保证医疗安全等方面体现。
3 讨论
3.1 改进服务管理、提高服务水平的三个强调
强调全程、便捷、连贯的服务, 强调预约门诊和一站式付费管理;强调急诊绿色通道建设, 做到先诊疗报付费, 及时救治急危重症患者;强调尊重和落实患者的知情与选择权, 保护患者的合法权益。
3.2 医疗质量与安全管理持续改进
医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规程等应符合相关要求——结构性规范;强调建立院科两级质量管理组织、制度、规程、指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推进质量持续改进, 并用数据说话——制度建设规范;强调规范化的诊疗工作, 应用诊疗常规和操作程序指导临床诊疗工作, 应用临床路径规范临床诊疗行为, 实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量——行为规范。
3.3 医疗质量管理组织体系与制度主要理念
持续质量改进、规范技术管理。包括完善管理体系、制定管理制度、界定管理程序、控制工作流程、监测管理过程、分析相关资料。
3.4 临床科室管理主要理念
强化科室管理。包括:落实核心制度、规范诊疗活动、建立管理团队、开展质量评价。
3.5 医技科室管理理念
更好服务临床。包括合理布局配置、满足临床诊疗、落实质控要求、规范操作程序。
3.6 医疗质量环节管理特别强调
医疗质量管理责任体系 (科室质量管理小组) ;医疗制度规章;诊疗组织体系 (三级查房组织体系) ;教育培训与考核;诊疗行为规范、病情评估;危急值管理;手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制;非计划再次手术管理;抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用;医疗服务连贯性、出院指导;患者安全、手术安全核查;医疗风险管理、主动报告 (免责) 医疗安全 (不良) 事件。
3.7 评审工作应对方法
资料查阅, 部门、科室要真实;被抽问人员应做好被抽问、考试、考核准备 (职责、三基、技能、应急预案等) ;医院管理人员、医、技、护人员做好接受抽问、考试、考核准备 (职责、流程、应急预案等) 。
3.8 医院个案追踪
个案追踪:观察患者看病的全过程;评价各个工作环节及衔接是否规范、合理、连接;系统追踪:检果者追踪检查某类或某种项管理全过程。
3.9 推荐JCI认证, 医院的目标
(1) JCI认证是一个严谨的体系, JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准。 (2) 患者选择原则—以患者为中心, 建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。 (3) JCI标准涵盖368个标准 (其中200个核心标准, 168个非核心标准) , 每个标准之下又包含几个衡量要素, 共有1033小项。 (4) 主要针对医疗、护理过程中最重要的环节, 例如病人获得医疗护理服务的途径和连续性、患者健康状况的评估、医院感染的控制与预防、患者及其家属的权利以及健康教育等。 (5) JCI标准重视公共设施及安全管理、员工资格与培训、质量改进、医院领导层的协调合作以及信息管理。
4 结果
通过对创建二级甲等综合医院评审、复评中专家意见整理、归类、分析, 运用PDCA工具, 对照专家组意见逐条整改, 持续改进, 整改不到位的进入下一个PDCA循环, 医院在 (评审/复评) 各阶段工作显著提高。
5 结论
提高护理质量保证医院评审 第4篇
【关键词】医院评审；护理质量；作用
医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。
1规范护理文书建立护理质量控制体系
为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。
2认真领会审核标准提高整体护理水平
2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。
2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。
2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。
3加强监督保证护理服务质量
3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。
3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。
3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。
3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。
3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。
本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。
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二级甲等医院评审工作的实施方案 第5篇
各科室、部门：
医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一 支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年6月底前通过州市医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。
三、组织保障
1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。
2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
四、领导机构及工作体系
为更好地组织、领导和指挥二级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院建立“二级医院等级评审” 领导机构及工作体系。﹙一﹚、申评医院领导小组： 组 长：谭运华
成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵莹、雷章华
工作职责:全面负责申评二乙医院的工作领导及组织及指挥工作；做好申评过程中的协调运作工作；组织动员学习评审标准和实施细则；组织制定迎接“二乙”医院评审的工作任务分解方案；指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
﹙二﹚、等级评审办公室：设立二级医院等级评审专门办公室，办公室设在院办 主 任：李 翔 副主任：赵 莹
成 员：杨德清、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵 莹、雷章华、雷小明、雷夏云、李英、刘建国、杨庚云、陈云芬、罗南京、罗亚琴、施景芬
工作职责：在医院申评二乙工作领导小组的领导下，负责申评二乙医院的具体工作。制定全院申评实施方案；各阶段工作安排和工作要求；督促指导、检查考核申评工作；收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。
﹝三﹞、全院分为临床医疗组、医技组、医院感染管理组、3 门急诊组、护理组、综合管理与安全保障组、统计信息组等七个创建工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），做好申评实施、自查整改、评审迎检工作。
1、临床医疗组：办公室设在医务科
组 长：匡爱云
成 员：谭景校、雷小明、雷夏云、李 英
工作职责：负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量;临床诊疗和特殊诊疗；病案管理抗菌药物临床应用管理;中医管理;危急值报告管理;住院诊疗管理等任务。
2、医技组：办公室设在副院长办
组
长: 李 翔
成员：谭景校、刘建国、杨庚云、雷夏云、罗亚琴、吕建锋、龙晓明
工作职责：药事和药物使用管理;加强特殊药物的管理,提高用药安全;手术治疗及麻醉管理;处理医疗安全不良事件,确立手术安全核查制度,防止手术患者手术部位及术式发生错误;临床检验管理;医学影像,、输血,、放射治疗管理、危急值报告与持续改进。
3、医院感染管理组：办公室设在感控办
组
长：匡爱云
成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴
工作职责：根据《医院感染管理办法》，负责医院感染监测、预防、控制以及医院感染管理与持续改进。执行卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
4、门急诊组：办公室设在副院长办
组 长:
匡爱云
成 员：谭景校、雷小明、刘建国
工作职责：负责预约诊疗、门诊流程、急诊通道管理和改善就诊环境。基本医疗保障、患者合法权益、投诉管理；确立查对制度，识别患者身份。
5、护理组：办公室设在护理部
组
长：匡爱云
成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴、白 云
工作职责: 负责临床护理质量管理、开展优质护理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。防范减少患者跌倒、坠床等意外事件发生，防范减少患者压疮的发生；患者参与医疗安全。
6、综合管理与安全保障组：办公室设在院长办 组 长：谭运华
成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、刘建国、雷章华、刘莉、赵莹、陈忠云
工作职责：负责医院依法执业，管理问责制和中长期发 展规划；人力资源管理、财务和价格管理；医德医风管理、后勤保障、安全保卫、医学装备管理；院务公开及医院社会评价等工作。
7、统计信息组：办公室设在院办
组 长: 李 翔
成 员：刘莉、赵莹、陈忠云
工作职责：负责医院信息管理、医院运行基本监测、住院患者病种监测、单病种质量指标、合理用药监测、医院感染控制质量监测指标。
﹝四﹞、成立申评二乙医院科室工作小组
工作职责：全院各科室在医院申评二乙工作医院领导小组的统一部署下，成立申评二乙医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
1）.内科、急诊科工作小组：
组
长: 雷小明
成员：邓光秀、谭国英、盛艳华、杨德明、蒋昂云、罗南京、周 华、白 云 2）.外科工作小组：
组
长: 雷夏云
成员：唐柏球、谭永宏、陈云芬 3）.妇产科工作小组：
组
长: 李 英
成员：董丽琴、陈燕芬、罗健美 5）.中医工作小组：
组
长: 雷章云
成员：罗桂云、易群英
工作职责：具体负责中医管理与持续改进 6）.麻醉工作小组：
组
长: 李
英
成员：谭香云、陈友清、岩玉琼
工作职责：具体负责麻醉管理与持续改进； 7）.检验工作小组：
组
长: 罗亚琴
成员：贺建萍、盛远红
工作职责：具体负责临床检验管理与持续改进；病理管理与持续改进；输血管理与持续改进。8）.放射工作小组：
组
长: 刘建国
成员：吕建锋
工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进。9）.功能科工作小组：
组
长: 李春莲、成员：匡凤玲
工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进； 10）.财务及价格工作小组：
组
长: 雷章华
成员：刘 莉、施景芬、匡海燕
工作职责：具体负责财务与价格管理；院务公开管理。11).药剂科工作小组：
组
长: 杨庚云
成员：龙晓明、郭 萍 工作职责：具体负责药事和药物使用管理与持续改进。12）消毒供应工作小组：
组
长: 陶其珍
成员：李 惠 13）统计及信息组：
组
长:赵 莹
成员：陈忠云、刘 莉 请各组严格对照“二乙”评审标准，认真组织自查，全面做好迎检准备，并于每月28日前将自查情况按照工作亮点、存在问题、整改措施；整理成书面材料，经各组组长审核后报“二乙”评审领导小组。
﹝五﹞、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二乙医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。﹝六﹞、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二乙医院作出贡献。﹝七﹞、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、标语、横幅等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二乙医院浓厚氛围。
﹝八﹞、申评二乙医院工作领导小组、等级办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
﹝九﹞、申评二乙医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报申评工作进展情况，获得支持和帮助。
五、实施步骤
﹝一﹞宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2012年11月至12月）
1.召开全院动员大会，宣讲申评二级乙等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2.组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版）办法细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则及省、州、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量制度、安全及科室管理工作。落实病历书写规范，加强三基三严的训练。
4、组织相关人员到上级及相邻友好医院参观学习先进经验，提升管理水平和能力。
5、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻 9 领会创建二级乙等医院的重要性，增强申评信心。﹝二﹞组织实施阶段（2013年1月至2013年4月）
1、职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本、以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业；实施规范管理；严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标，认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设；加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二乙医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进 一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的，可上报等级办统一组织协调解决。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规 范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、成份输血、医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制及质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。
（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。
4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。﹝三﹞自查自纠阶段（2013年5月）
1、自查准备，各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，对照评审标准实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、整改提高，医院将统一组织各专业组进行一次全院性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施及时整改，重点是项目内容空缺部分，在本阶段制定计划逐一落实。
3督查改进，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善，评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、持续改进，等级办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二乙医院工作领导小组审阅，并向州评审委员会递交评审申请书及相关材料，对专家组检查反馈结果和整改意见建议，加以整改，重点是核心要素的落实，此项工作应于2013年5月1日前完成。
﹝四﹞汇总迎评阶段（2013年6月）
1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报州二乙医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取切实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基 本功和精湛的技术，迎接州评审委员会领导和专家的考核评审
六、重点要求
1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二乙医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将申评二乙医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据申评工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一，报医院等级办公室。月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况，全院工作人员在申评工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。申评工作结束后，医院将对申评工作中成绩突出的 集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。申评二乙医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二乙医院这个中心工作。加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级乙等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审，全院职工要统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二乙医院评审顺利通过。使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。
二级医院评审实施细则 第6篇
一、医院管理（228 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分原因
（一）科 室 设 置(10 分)1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一 科扣1 分； ②科室主任配备齐全，每缺一科 扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室： 内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级 科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专 科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必 要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科 床位数少于20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血 库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。2 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原因
（二）人 力 资 源(20 分)1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不 得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位 与病床护士之比≥1：0.43。4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病
床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人 员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上 有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣2 分；护理人员比例 每低1 个百分点扣2 分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。3 查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣1 分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1 分；无学科带头人选 拔和激励机制扣1 分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理 扣1 分。6.建立医师定期考核制度并落实。2 查医师定期考核档案。未开展扣2 分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关 管理知识培训。4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 参加医院管理培训不少24 个学时。（查培训 证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣1 分。3 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因
（三）依 法 执 业(20 分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5 ①医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组织 培训计划。重点是：《医疗机构管理 条例》、《医疗事故处理条例》、《执 业医师法》、《护士条例》、《母婴 保护法》、《侵权责任法》等。②提 供法律法规督促检查的记录和整改 措施。③检查法律法规执行情况。④ 组织现场考试考核。（抽查医务人员 10 名）①无相应的制度、规范等文件扣1 分。②培训率低于80%扣1 分。
③ 无督促检查执行记录扣1 分。④考 试考核有1 人不合格扣1 分。⑤有 较严重违法行为者，此项不得分。2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊 疗科目。①诊疗科目与执业许可证不符，发 现一个不符该科立即停业并扣4 分。②未及时变更注册扣2 分。3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。5 现场考核。抽查2 一3 个科室医务人 员，查验执业资格证及执业证，校验 其执业地点、执业范围，了解有无违 法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现1 人 扣3 分，如有超范围执业，1 人扣5 分。4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不 少于两次组织全院人员培训并有记录。5 考核医院领导班子、职能处室负责 人、部分科主任、护士长（15 人），了解对医院卫生法律法规和规章知 识的知晓情况。少1 次培训记录扣1 分，有1 人不 及格扣1 分。
（四）组 织 机 构 和 管 理(20 分)1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各 职能部门应配备专职管理干部负责管理。4 提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单；提供职能科室人员名 单、工作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣1 分；领导 班子分工不明确扣1 分；职能科室 无计划、无总结一科扣1 分。2.医院有工作计划和中、长期发展规划 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。3 查工作规划中长期发展规划文 件。①无计划扣1 分，无中长期规 划扣1 分；②计划落实不好扣 1 分。3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 责，职工熟悉本职工作。3 查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。无相关规章制度缺一项扣1 分，抽 考3 名科室领导，有1 人不了解本 岗位职责
扣1 分。4 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因
（四）组 织 机 构 和 管 理(20 分)4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序 报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4 ①查阅医院院长任期目标责任制文 件；②了解院长目标责任制的实施情 况，对“三重一大”事项（重大事项 决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨 论；③了解院领导深入科室、现场办 公、查房情况；④院长任期目标责任 制的实施情况。①无院长目标责任制扣1 分；②院 长从事管理时间少于三分之二扣1 分；③重大事项未经集体讨论扣3 分。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度： 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。2 查会议记录及其落实情况。查行政查 房记录及发现问题的整改措施及落 实情况。缺1 项会议制度扣1 分，会议决议 不落实1 项扣0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣1 分，发现问题无整改 措施或落实不好扣1 分。6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使 民主权力。2 查职代会相关资料和医疗质量、医疗 安全管理、行风廉政建设等公开情 况。未成立职代会扣0.5 分，未对重大 事项实行民主决策扣1 分，内容不 符流于形式扣1 分。7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。2 查相关资料、卫生行政部门的记录和 卫生统计信息次资料，现场查看公示 栏。未按要求向卫生行政卫生部门上报 开展情况和数据扣2 分，上报不及 时、不准确扣1 分，无公示栏扣1 分。未开展满意度调查扣1 分。
（五）应 急 管 理(15 分)1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事 故、医院内部突发事件）
应急预案并组织演 练。5 查医院有无突发公共事件、灾害事故 应急处理预案（含应急队伍组织、应 急设备、药品、通讯、接纳成批伤病 员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处 理预案或不完备扣5 分；无组织演 练扣2 分；发现院内重大事件处理 不及时1 次扣3 分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 疗救治任务。5 参加本地区急救医疗网，能承担突发 公共卫生事件和灾害事故的紧急医 疗任务。（查记录、查询属地卫生主 管部门）参加急救任务不得力，造成不良影 响1 次扣3 分。3.建立传染病应急管理相关制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播，建立传 染病应急值班制度。5 查资料和记录。无制度或制度未落实扣2 分。5 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因
（六）信 息 管 理(23)1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经 费保障、规章制度和操作规程。2 ①检查医院信息化建设规划、计 划和预算；②建立专职管理人员和岗 位职责；③制定医院网络和计算机使 用管理制度和操作规程。无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5。2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》 的规定，满足医院管理和临床工作需要。信 息系统能及时、准确、收集、整理、分析和 反馈有关医院管理和临床信息。2 根据卫生部《医院信息系统基本功能 规范》的规定进行检查。了解信息网 络是否健全，是否满足医院管理、临 床、护理、医技等部门的需求。信息 分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善 根据情况适当扣分；不能满足管理 临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障 系统安全，保护患者隐私。3 ①检查是否系统安全、数据安全及应 急措施；②检查信息系统主机房各项 安全措施情况；③是否有防病毒、防 火墙、入侵监测等软件或硬件设备； ④是否有数据备份、服务器备份和网 络线路备份措施；⑤是否有应急措 施；⑥是否实行信息系统操作权限分 级管理，是否有管理人员授权机制。①没有独立的主机房扣1 分；②没 有应急措施扣1 分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设 备扣0.5 分；④没有数据备份、服 务器备份和网络线路备份措施扣 0.5 分；⑤未实行信息系统操作权 限分级管理扣0.5 分；⑥没有管理 人员授权机制扣0.5 分。各项措施 不完善适当扣分。4.图书馆（室）管理规范、符合要求。2 现场考核、检查。无制度扣1 分，服务不规范扣1 分。5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫 生部和省卫生厅规定进行管理。4 按国家和省病历书写规范要求进行 检查。检查要点：①有病案管理委员 会，定期研究管理工作；②病案首页 要完整无缺项；③规范使用ICD 编码； ④登记及索引完备；⑤首页诊断和手 术操作名称规范；⑥有病案质量检查 制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣1 分。6 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因
（六）信 息 管 理(23)6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国 家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。4 ①医院统计人员必须具有国家认可 的上岗证；②准确、及时、全面完成 各项规定报表；③必须用病案首页统 计原始资料,保证统计数据质量；④ 主要诊断选择、ICD 编码，手术操作 编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误； ⑤从计算机网络通过挂号、收费，收 集统计、各医师门诊工作量及工时 数；⑥有健全的职能科及临床科室反 馈信息的制度。定期向医院领导报送 统计报表信息；⑦每编篡《 统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用 文字、表格、图形形式表现；⑧有健 全的统计台帐,住院死亡病人一览 表,住院抢救危重病人一览表,住院 手术病人一览表为必
备台帐。要点1、6、8 达不到扣0.5 分； 要点2 达不到扣1.5 分； 要点3、5、7 达不到扣1 分； 要点4 达不到扣0.5 分。7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电 子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子 病历基本规范》（2010）。6 查看医院计算机系统，抽查10 份电 子病历。无电子病历扣6 分，不符合卫生部 标准要求扣2 分，有一份电子病历 未按规范书写扣1 分。
（七）财 务 管 理(25 分)1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需 要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。2 查核医院财务科（处）人员岗位设置是 否合理，有无健全的工作制度，岗位责 任、分工合理、职责明确。医院有无一 切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2 分；医院一切收入 未归财务科管理不得分。2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医 院财务制度》及国家有关规定、设置会计科 目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报 表及债权债务的核算。4 查资料、凭证、帐表，了解医院财务 工作是否落实。要点：①会计科目设 置是否符合规定，会计帐簿、会计报 表是否符合规定；②收支标准有无制 度要求；③银行存款、现金按规定管 理、空白支票不出门；④帐务处理合 法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个 要点扣1 分。3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有 关规定，科学、合理、真实、完整地编制医 院收支预算，并严格执行预算。2 查核医院前一年的财务预算、了解是 否严格执行预算。无财务预算，用款无计划扣2 分。7 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因
（七）财 务 管 理(25 分)4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制 制度。加强医院成本核算，降低运行成本。2 查核医院前一年的财务决算、财务分 析报告；查医院成本核算工作方案与 实施效果。不符合要求扣2 分。5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重 大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重 大经济事项领导负责制和责任追究制。4 查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序 不到位扣2 分。6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。3 查医院有无奖金分配方案和综合目 标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣1 分，不 按分配方案分发奖金扣2 分。7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费 项目等。5 查门诊处方、病历，住院患者出院收 费单（抽查20 份病历）发现1 例乱收费扣5 分。8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗 收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项 目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询 电脑，实行一日清单制提供查询。3 查看资料与实地考察。未配备专职人员扣1 分；未明码标 价扣1 分；未设立价格信息查询扣 1 分。
（八）医 疗 设 备 管 理(15 分)1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规 章制度与人员职责。4 设备科工作制度是否健全，工程人员 岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4 查核3 一5 件（100 万元以上）设备 运行分析文件挡案、成本分析的资 料、报表、报告。查维修记录。了解 使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2 分。3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规 定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3 抽查前二年购入100 万元以上设备的 挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项 报批扣2 分。4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急 救生命支持系统设备保持待用状态，建立全 院应急调配机制。4 重点查急救系统医疗设备完好状态 及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损 坏情况扣2 分。8 项
目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因
（九）总 务 管 理(20 分)1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗 位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心 的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。3 ①了解后勤为临床服务的工作制度 与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；②查后勤员工的质量 安全教育情况；③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；④ 洗衣管理符合规范要求，工衣和病 衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交 叉感染。检查项目有一项达不到扣0.5 分，无节能评估方案和效果评估扣1 分。2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2 现场考察，了解情况。物资管理不健全，缺1 项扣1 分。3.专人负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。2 听汇报及现场考察。了解后勤或临床 支持中心的工作情况。未建立后勤保障系统或临床支持中 心扣2 分；不建全扣1 分。4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者 提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患 者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食 须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养 科监督、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗 膳食就餐率≥80%，患者满意率为≥80%。3 ①现场调查了解营养食堂开展营养 治疗饮食种类及质量情况；②现场了 解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息 反馈结果记录；③职工及病人食堂的 食品卫生安全等是否符合要求；④查 登记本及问卷调查。治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2 分；营养 科的监督结果未引起医院有关职能 部门重视、没有及时有效处理扣2 分；质量控制管理和监控措施未达 标，每项扣1 分；一项不符合国家 食品安全法不得分。5.医疗废物和污水处理符合国家规定。3 查医疗废物处理是否符合《医疗废物 管理条例》，污水处理是否符合环保 部门、疾控部门要求。查环保、疾控 部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣3 分，污物 处理达不到要求扣3 分。6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设 备、设施满足要求。2 查资料了解安全保卫组织及相关制 度是否健全。组织不健全、制度不落实扣2 分。7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫 生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。2 重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱 堆放杂物；车辆、自行车按规定停放； ②院区内标志清晰，病区内设有安 静、禁烟的标志。有严格的探视制度； ③医院环境清洁卫生，绿化占地面积 30%以上。有一项达不到扣1 分。8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会 相关知识培训。3 抽查10 名工勤人员的相关知识培训 证书。无培训证书者每一人扣0.5 分。9 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因
（十）积极推 进公立 医院改 试点，维护公 立医院 的公益 性 质(60 分)按照《关于公立医院改革试点的指导意见》 和我局有关文件要求，制定公立医院改革单 项试点的实施意见，选择不少于10 项开展试 点，试点工作中规范服务、院务公开、绩效 考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服 务、出院病人随访、临床路径实施、新农合 病人优惠治疗、远程医疗会诊十项措施必须 开展。20 分 查资料和现场审核 未制定实施意见但开展过单项试点 的扣10 分；未制定实施意见，也未 开展过单项试点的扣20 分；制定实 施意见，未启动试点的扣15 分；10 个项目中每少实施1 项扣3 分，扣 完为止。按照《德州市医院管理“提高水平打造高地”实施 方案》和领导小组有关文件要求积极开展医 院管理“提高水平打造高地”活动 20 分 查资料和现场审核 医疗机构按照《德州市医院管理“提高 水平打造高地”实施方案》和有关文 件要求，成立院
长为组长领导小组，制定详细的实施方案、活动配档表，制定医院发展规划并及时上报工作 进展信息。查阅文件和相关资料，未成立领导组织和制定实施方案、配档表扣5 分；未按时上报医院管 理“提高水平打造高地”活动信息 扣5 分；制定实施方案，未开展工 作的扣5 分。参加、组织有关“双 高”活动的各项培训，查看有关资 料，未制定培训计划扣5 分。无故 不参加市卫生局组织的培训扣5 分.提问不同专业人员，培训效果不 明显，酌情扣分。承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情 况 10 分 查资料和现场审核 有传染病管理制度，门诊实行传染 病预检、分诊制度，设有传染病房，1 项不达标扣 2 分。传染病报告制 度执行情况，发现一处法定传染病 报告不及时扣2 分。积极参与 “卫生强基工程”，提升基层医疗 机构的服务能力 10 分 查看工作记录 完成卫生强基工程、卫生下乡、支 农、对口支援、组派医疗队等政府 指令性任务和为大型社会公益性活 动提供医疗保障，1 项未开展扣2 分。10
二、医疗质量管理（260 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）1.医疗质量管理体系 听汇报、查计划、实施方案 查核有关资 料： 要点①到④项中，有１项达不 到扣0.5 分。�7�6建立院、科二级质量管理体系，院长作为医 疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质 量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质 量管理工作。2 ①了解院、科二级质量管理体系及质控网 络组织情况，医务科、质控科、护理部的 组织及人员配备情况，工作制度，互相配 合情况。②业务院长对医院医疗质量管理 工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定 期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全 等问题。有无定期到临床检查、督促、处 理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长 有无参与指导处理。（查
记录）④抽查了 解科主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情况。�7�7医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管 理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理 工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实 整改。建立多部门质量管理协调机制。2 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公 室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行 质量教育，监督、检查、提出持续改进意 见 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明 或工作不到位，发现问题无整 改措施每一项扣1 分。�7�8建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员 会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理 委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理 质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问 题。4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织 缺一个或有名无实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。11 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分②无监督措施扣1 分。�7�6制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并 组织实施。3 ①医院全面质量管理实施方案，组织实施 过程中的各种纪录资料、文件；②监督管 理机制是否完善，措施执行情况和整改意 见等（举例说明）。�7�7健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作 规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管 理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制 度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术 操作规程和医疗护理质量标准。①必备的医疗管理制度
缺一项 或不落实扣1 分。②无诊疗常 规及技术操作规程扣2分,无医 疗护理质量标准扣1 分。�7�8开展单病种质量监控管理。3 按单病种质量控制指标要求检查：急性心 肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性 肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣 3 分，质量管理不达到要求发现 1 项扣1 分。�7�9积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临 床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临 床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临 床路径管理，实施临床路径管理的病种数不少 于5 个，相关科室有良好的流程管理文本和训 练。10 查相关制度和文件；查实施临床路径两个 科室工作文本和管理档案；查相关工作记 录。未开展扣10 分；无规划、制度 扣1 分；管理组织未健全扣1 分；科室实施不规范扣2 分。�7�0传染病的管理：严格执行传染病防治法的法 规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制 度并组织实施，法定传染病报告率100%。4 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人 负责传染病疫情登记及网络直报制度及 执行情况。感染性疾病科建设是否符合有 关规定，医务人员掌握传染病防治知识的 知晓度。一项不落实扣1 分。�7�1高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意 识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有 防范和处理的流程和措施。2 查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登 记本。医疗安全制度不健全或资料不 全扣1 分。（具体见医疗安全 管理扣分标准）12 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）3.医疗技术管理 �7�6医院的医疗技术服务与功能和任务相适 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 术应用保障安全、有效。1 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经
临床实践开展 新技术、新项目1 项扣0.2 分。�7�7医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全；开展新技术、新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制 度或有制度不执行扣1 分。发现有一项重大的新技术、新项 目开展未按规定执行扣1 分。�7�8对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 险。2 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 资料，了解开展新医疗技术的安全、质 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当，降低风 险程度。①缺1 项资料扣1 分。②有一例遇到技术风险处理不 当，造成损害不得分。�7�9科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。2 ①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开 展新技术审批情况。③开展新技术、新 项目患者知情同意书的有关文字记录。①医学伦理委员会不活动的扣3 分。②无开展新技术审批扣1 分。③无知情同意书扣1 分。�7�0实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3 ①查看资料是否有手术分级管理制度； ②参看资料是否有重大手术报告、审批 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 术情况。①无制度的扣3 分。②1 例重大 手术无报告、审批记录扣1 分。③未按手术权限开展手术，1 例 扣1 分
（二）“三 基” “三 严” 培训 与 管理（30 分）1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达 标（含三基理论考试）。15 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 织实施方案并组织
落实情况，有各科室 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 情况。（现场随机抽30 名医务人员进行 三基理论考试，参考人员成绩必须80 分以上；随即抽5 医务人员进行现场急 救技术考核，考核成绩必须90 分以上。抽考人员为45 岁以下临床一线医务人 员）无“三基”培训计划扣2 分，无 方案或不落实扣5 分。（理论考 核一人不达标扣0.5 分；技能考 核一人不达标扣1.5 分。）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术。15 查阅资料及实地调查研究，进行综合评 价；查医院对急救技术的培训和考核记 录。评审时抽考医护技人员进行现场急 救技术考核，抽考人数不少于5 人。根椐实际调查情况进行综合评 价酌情扣分，平时未进行考核或 培训扣2 分，评审时考核1 人不 及格扣1 分。
（三）病 历 质 量（50 分）病历质量按《山东省病历书写规范》要求管 理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。50 全院随机抽查50 份病历：包括有运行病 历20 份（重点检查医疗核心制度），评 审前3 年的出院病历30 份，其中死 亡病历5 份，按规范要求评分。甲级病案率每低≤1%扣1 分，发 现一份丙级病历扣30 分。13 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因
（四）医 院 感 染 管 理（50 分）1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并 落实医院感染管理的相关规章制度，建立健 全组织管理体系，全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。�7�6有医院感染管理委员会，成员要符合《医 院感染管理办法》规定，每半年召开一次会 议；有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组（由科主任及相关人员组成），职 责明确，制度健全；医院感染管理科配备的 专兼职人员能满足开展工作的需要（每250 张床位配备1 人）。3 查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是否有医院感染 管理工作计划与总结，工作会议及 总
结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技 各2 个科室，了解感染管理小组工作落 实情况。医院未建立医院感染科扣3 分，资料不完备，缺一项扣1 分；有 1 个科未建小组扣1 分；人员与 科室不符（主要人员变动未及时 调整小组）扣0.5 分。感染管理 科人员配备不符合要求扣1 分； 少1 次会议扣0.5 分。�7�7医院应有医院感染发病率监测和报告制 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知 识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理 制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及 落实情况。少1 项制度扣0.5 分；1 人掌握 不熟练扣0.5 分，扣完为止。�7�8医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须 有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院 重点部门手术室、ICU、产房、消毒供应中心 等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等 设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向 合理。2 按照医院消毒供应中心管理规范，查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸 及院感管理部门书面意见。实地查看已 建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符 合要求1 个扣1 分。无院感人员 认定和书面意见的扣2 分。14 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因
（四）医 院 感 染 管 理（50 分）2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。�7�6医院开展全院性医院感染基线监测（不少 于2 年，新建医院至少已开展基线性监测）1 查阅
