儿科护理记录单怎么写范文第1篇
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度;气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔
口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准;CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
儿科护理记录单怎么写范文第2篇
危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：
最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：
患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，
自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：56cm2 ;右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：12 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断? 护士1：该患者的护理诊断如下：
1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险
2、低效型呼吸型态
3、营养失调 低于机体需要量
4、有深静脉导管感染的危险
5、有造瘘口感染的危险
6、有下肢静脉血栓形成的危险
护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施? 护士2：
1、应用气垫床预防。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。
护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施? 护士3：
1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。
3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。
4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：
为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容? 护士4：
1、保持深静脉置管固定，以免脱出。
2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成;避免导管扭曲、打折。
3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。
4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽;肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。
护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施?
护士5：
1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。
2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。
3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。
护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理? 护士6：
1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。
3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。
护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施?
护士7：
1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施?。 神经内科护士长：
1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。
2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。
3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板(或临时用手帕卷成条等物替代)塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。
4、吸氧，必要时加大氧流量。
5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。
6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。
泌尿外科护士长：
1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。
3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。 胸心血管外科护士长：
长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出， 容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。
腹式呼吸：
1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。
2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。
3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。
循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。
4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。 ICU护士长：
1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用
0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。
2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气
管插管被过度插入或被拔出。
3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。
骨科护士长：
高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：(1)肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。(2)肘关节：屈曲 90°。(3)腕关节：背屈20°～30°。(4)髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～20°，
外旋5°～10°。(5)膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。(6)踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。
1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。
2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。
胸心血管外科护士长：
假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷;嘱 9
病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞;嘱病人戒烟及避免被动吸烟。 肿瘤科护士长：
1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。
2、置管处要定时换药，避免感染。
3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。
4、正确的冲封管，避免导管堵塞。
5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。 护理部主任：
儿科护理记录单怎么写范文第3篇
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应(无) (有)：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
儿科护理记录单怎么写范文第4篇
重症患者护理记录单书写要求
1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。
2、准确记录24小时出入量。
3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况;如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。
4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。
一般护理记录单书写要求
1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录;如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。
2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。
3、如有监测生命体征(如Q血压、Q体温)的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。
4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。
儿科护理记录单怎么写范文第5篇
记录人：
复核人：
记录时间：
受血者姓名____________ 性别____ 年龄____ 科别____ 床号______病案号____________
血型：A 、B 、O 、AB
Rh(D)血型：阳性、阴性
(选用请打√)
输血性质
□常规
□紧急
□火急
□大量
□特殊 供血者条码号_____________________
血型：A、B、O、AB
Rh(D)血型：阳性、阴性 血液成分：
血量_____________
□悬浮红细胞(去除白细胞)
□悬浮红细胞(Rh阴性、去除白细胞) □洗涤红细胞(MAP) □洗涤红细胞(盐水) □冰冻解冻去甘油红细胞(Rh阴性、去除白细胞) □单采少白细胞血小板 □单采冰冻血小板 □普通冰冻血浆
□普通冰冻血浆(去除白细胞) □新鲜冰冻血浆(去除白细胞) □普通冰冻血浆(病毒灭活) □新鲜冰冻血浆(病毒灭活) □冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子(病毒灭活) 交叉配血实验结果：□无溶血 □无凝集 观察监护：
开始输血时间________年________月_________日________时_________分
前15min输血速度______ml/min或ml/(kgh)输血不良反应
□有
□无 15min后输注速度_______ml/min或ml/(kgh)输血不良反应
□有
□无 输血过程每小时监测
输血不良反应
□有
□无 输血完毕时间_______日________时________分
输血结束后4h监测
输血不良反应
□有
□无 输血不良反应类型及描述：
处理情况：
提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。
