意外事故死亡赔偿协议书及承诺书（精选12篇）

意外事故死亡赔偿协议书及承诺书 第1篇

甲方：

乙方：

乙方之子xx系甲地契位的工人，因工作原因于20xx年xx月xx日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年xx月xx死亡。xx岁，身份证号码：xxxx，供养支属及直系支属身份情况：

父亲：xxx，年龄：xx岁，出生日期：19xx年xx月xx日，家庭住址： xxx ；

母亲：xxx，年龄：xx岁，出生日期：19xx年xx月xx日，家庭住址： xxx 。

为妥善处理xxxx工伤死亡的善后事件，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《xxxx省工伤保险条例》等有关法律法例，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性付出乙方丧葬补助金、供养支属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币xxxx元（大写：xxxx整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或赔偿费用。

二、自甲、乙方双方签署本协议，乙方收到甲方xx元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结xxxx的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近支属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于xx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近支属不得再就工伤赔偿事件向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本变乱或有任何异议；不得要求甲方将死者xxx的尸体运回xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述商定，则构成违约，应承担相应法律责任。

意外事故死亡赔偿协议书及承诺书 第2篇

乙方： (配偶) ，身份证号：

(子女) ，身份证号：

xxxx年9月22日晚，徐xx与甲方在吃饭后突发疾病(心脏病心肌梗死)，后经抢救无效意外死亡，为妥善处理徐xx的善后事宜，甲方本着人道主义精神，自愿就徐xx意外死亡作出补偿。现甲、乙双方在互谅互让的基础上，就补偿事宜达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方意外死亡补偿金(含死亡补偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、丧葬费等费用)共计人民币肆拾万元整(￥：400000元)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方补偿款之日起，甲、乙双方同意终结徐xx的意外死亡纷争，乙方及其近亲属自愿放弃徐xx死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

三、乙方及其近亲属不得再就徐xx意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿或补偿要求，不得再对本事件有任何异议。

四、甲方于 年 月 日之前支付乙方全部补偿金，支付方式为现金支付/银行转账，乙方须开具收款收条。

五、乙方自行负责补偿款项在徐xx供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、乙方保证在签署并协议时，确认其为徐xx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

七、乙方在收到甲方支付的`全部款项后，不得就此事宜再向甲方提出任何异议，否则除返还甲方支付的本金外，另需向甲方承担违约金 元整(￥： )。

八、本协议一式十份，甲方执八份，乙方执两份，自双方签字后生效，具有同等法律效力。甲方(签字)： 乙方(签字)：

见证人：

施工意外死亡补偿赔偿协议书 第3篇

甲方包工头：

，身份证号:

乙方(死者家属): 姓名

,性别

,民族，****年**月**日生, 地址:

.身份证号：

经各方自愿协商,达成如下协议:

一、乙方承诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托有权处理死者的相关善后赔偿事宜。

二、是包工头雇请的人员，于

日在进行施工时，不幸受伤，当场打120抢救无效死亡。乙方对死因不持异 议。

三、甲方包工头基于雇主责任和人道等等考虑，经与乙方自愿协商一致,向乙方一次性支付经济补偿赔偿款共计人民币

元，大写

元。

本协议在签字生效之日起三日内包工头向乙方支付上述款项，计人民币

元（大写：）

四、上述款项支付完毕后,甲方与乙方之间法律关系终止，与乙方不再有任何法律关系, 乙方不得再以任何理由向甲方提出其他要求，更不得向司法及分安机关提出诉求。各方不再有其它任何争议。

五、乙方负责赔偿补偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、本协议一式三份，双方签字盖章后生效，包工头保存一份，乙方保存一份，双方在场证明人各存一份。

甲方包工头签字：

乙方（死者家属签字）：

双方证明人签字：

意外事故赔偿协议书 第4篇

乙方：

鉴于甲方于xx年x月x日在x工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于xx年x月x日前已支付甲方x次住院医药费共计人民币￥x元，乙方还已支付甲方经济补偿金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币x元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;xx年x月x日前付清人民币。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：乙方：

事故死亡赔偿协议书 第5篇

甲方： 乙方：

****年**月**日，乙方家属***在甲方*****不慎触电。事故发生后，甲方迅速将***送往就近的****人民医院进行全力抢救，经院方抢救无效后****不幸死亡。就此事故，对乙方造成的死亡各项经济损失，经甲、乙双方协商，自愿达成以下赔偿协议：

一、甲方一次性赔偿乙方 万元，大写。包括（死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、殡仪馆花销、抚恤金、抢救费等全部费用）。二、一次性赔偿后，甲方不再承担由本事故引起的其它任何责任，乙方放弃终身诉讼权利（不再追究甲方任何法律责任）。三、一次性赔偿后，乙方不能以任何理由反悔本协议各项条款，不能通过任何途径干扰甲方的正常生活和经营活动，若违约，由此造成的一切损失均有乙方承担。

四、本协议经甲、乙双方签字后生效。

五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份。

甲方： 乙方：

中间人：

工伤事故死亡赔偿协议书 第6篇

甲方：**市****公司

乙方：BBB（系AAA妻子），（身份证号*************）

AAA因工作原因于2014年*月*日在******工地受伤，经抢救无效，于2014年*月*日

死亡。AAA，男，住址：**省**县**乡**村*组，身份证号码：**************，供养及家

庭成员情况如下：

母亲：姓名CCC身份证号：******************年龄70岁妻子：姓名BBB身份证号：******************年龄45岁

儿子：姓名DDD身份证号：******************年龄 28岁女儿：姓名EEE身份证号：******************年龄 25岁

现乙方及AAA供养人和全体亲属委托（特别授权）FFF（身份证号：

******************）和GGG（身份证号：******************）处理AAA死亡的相

关善后事宜。乙方及被委托人保证在签署本协议时，确认上述人员为AAA的全部供养人

和直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。

为妥善解决AAA死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤

保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》（沪府令93号）等有关法律法规规定，本着平

等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、甲方一次性补偿给乙方一次性伤亡补助金、供养亲属怃恤金、丧葬补助金、精神

抚慰金、交通费、住宿费等一切费用，共计人民币万元整（￥元）

2、支付方式：

①甲方在签订本协议后，支付给乙方赔偿总额的50%，由乙方出具收款手续，之后甲方配

合乙方办理火化等相关手续。

②甲方在拿到殡葬证及火化证后，立即支付剩余的50%余款。

③甲方将赔偿金支付到乙方确认账号。（账户名：账号：）

3、乙方收到全部补偿款后，此事处理以告终结，乙方供养人及亲属不得以任何理由

向甲方主张任何权利和要求。

4、AAA死亡后，给供养人衍生的后果由乙方自行负责。

5、乙方负责赔偿款项在供养人亲属间依法合理分配，由此引起的争议概由乙方负责，与甲方无关。

6、乙方签订本协议前，须提供本人、供养人、子女等直系亲属的身份证明，并作为附件。

7、本协议是双方真实的自己意思的表示，且公平合理。

8、协议签定后再无其它争议，任何一方不得反悔。

9、本协议一式五份，签字生效。

附身份证复印件

甲方：**市****公司

代表签字：

年月日

2012工伤事故死亡赔偿协议书 第7篇

甲方：*****市******有限公司

法定代表人： ****

地址：***市****区*******19号

乙方：，系受害人****之母，身份证号码：，系受害人****之妻，身份证号码：

甲方单位职工****，因工作原因于2011年11月日在受伤，经抢救无效，于2011年11月日死亡。***，男，住址：***

省****市****区*******2号，身份证号码：**************，供养

亲属情况：

母亲：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：妻子：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：

子女：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：子女：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：

现乙方受受害人****供养的全体亲属委托（特别授权）处理***

死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为 **的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决 *** 死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照

《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于 *** 工伤死亡所产生的各项权利

及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限

甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金，支付方式

为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当

向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式二份，甲乙双方各执一 份，自双方签章之日起

生效。

甲方： ****市**********乙方（签字）：

有限公司

(签章)

委托代理人：

年月日年月日

附件：1.户口簿复印件；

交通事故死亡赔偿协议书 第8篇

甲方：

乙方：(以上均写明、姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)

年 月 日 时 分，于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至****市xx区xx与xx国道交叉口西***公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成**xx抢救无效死亡。现XX(甲方)与XX(乙方)的***名近亲属(乙方)就XX死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方xxx死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计****万元。

二、甲方将上述****万元于本协议签订后xx日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：

剩余款项XXXX，甲方与本协议签订后2日内存入XXX指定账号，账号为：

待死者安葬一周内，乙方持本协议到XXX领取剩余款项XXX。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共XXX人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共XXX人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，九、本协议自甲乙双方共XXX人签字时生效。本协议一式五份，甲乙双方每人各执一份，XXXX存档备案一份，递交XXX交警大队一份。甲 方：

乙 方：

调解机构：

生产安全事故死亡赔偿协议书 第9篇

甲方：

乙方：家属年月日，公司在时，发生，造成职工死亡的生产安全事故。依据《安全生产法》和《山东省安全生产条例》等有关法律法规的规定，经甲乙双方充分协商，达成以下赔偿协议：

一、甲方于年月日时前一次性支付死者家属死亡

赔偿金万元。

二、乙方支取死亡赔偿金后，当日火化遗体，处理善后。

三、甲方支付给乙方的死亡赔偿金，由乙方自行分配，与甲方无关。

四、甲乙双方履行协议后，对此生产安全事故互不追究对方责任。

五、如果一方违约，应负由此引起的给对方造成的损失。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，签字后生效。

甲方：（章）

代表签字：

乙方：与死者关系:与死者关系:与死者关系:与死者关系:

道路交通事故死亡赔偿协议书 第10篇

甲 方(死者亲属，最好是其全部在世的第一顺序继承人包括配偶、父母、子女亲自签署)：

乙 方(驾驶人或者其亲属)：

年 月 日 时 分许，乙方驾驶车牌号为 的 车行驶至 附近时，不慎与甲方的 发生交通事故，致 死亡，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计 万元(小写： 元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的`其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金 元，剩余款项 元于 日内全部付清，

五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

七、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十、本协议一式三份，自三方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

安全生产事故死亡赔偿协议书 第11篇

甲方：××××有限公司（用工企业名称）

法定代表人：

乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。居民身份证号码：

住址：

电话：

×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。居民身份证号码：

住址：

电话：

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。

甲方单位职工×××，因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）因安全生产事故受伤，经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日出生，供养亲属情况为：

父亲：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

母亲：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

妻子：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

子女：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

子女：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

子女：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》等有关法律法规之规定，现甲乙双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方供养亲属赔偿金×××元；

二、为解决乙方实际困难，在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。（如果有才需要这一条）

三、甲方已投保安全生产责任保险，乙方应提供相关资料配合甲方进行保险理赔。

四、以上第一、二款项共计合计人民币×××元，付款方式和付款时间为：

五、乙方负责上述款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

六、乙方领取上述款项后，应于当日火化遗体，处理好善后事宜。

七、双方履行协议后，对此生产安全事故互不追究对方责任，乙方不得再藉由本次事故向任何单位或部门纠缠处理。

八、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）

乙方：（签名捺印）

意外事故死亡赔偿协议书及承诺书 第12篇

甲方：××××有限公司(用工企业名称)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙

方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

附：工伤死亡赔偿标准

工伤死亡赔偿标准是指职工因工死亡的，工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

工伤死亡赔偿项目，包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，山东、湖南、安徽、江西等省规定，除上述工伤保险待遇外，属于生产安全事故的，用人单位还应当支付生产安全事故死亡赔偿金。

1、丧葬补助金标准：6个月的统筹地区上职工月平均工资;

2、一次性工亡补助金(即工伤死亡赔偿金)标准：标准为上一全国城镇居民人均可支配收入的20倍。(2010年全国城镇居民人均可支配收入19109元，2009年全国城镇居民人均可支配收入为17175元)。

3、供养亲属抚恤金：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

4、生产安全事故死亡赔偿金：2011年1月1日生效实施的《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》规定，对因生产安全事故造成的职工死亡，按全国上一城镇居民人均可支配收入的20倍计算(即新工伤死亡赔偿标准)，发放给工亡职工近亲属。现今福建省安全生产条例第二十六条中也列明了此赔偿项目，但规定为(本省上一城镇居民人均可支配收入)12倍。(21781.31元，福建省统计局。)

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