特发性门静脉高压症（精选10篇）
特发性门静脉高压症 第1篇
1资料与方法
1. 1一般资料
11例患者中男5例,女6例,平均发病年龄( 38. 7 ± 17. 2) 岁。所有患者的诊断参考日本IPH委员会制定的诊断要点［2］: ( 1) 不明原因的脾脏肿大、贫血、门脉高压,且可除外肝硬化、血液系统疾病、肝胆系统的寄生虫病、肝静脉及门静脉阻塞以及纤维化等; ( 2) 一种以上血液成分减少; ( 3) 肝功能正常或接近正常; ( 4) 上消化道有静脉曲张; ( 5) 影像学检查提示肝脏表面呈非硬化性表现; ( 6 ) 肝静脉锲压( wedged hepatic vein pressure,WHVP) 正常或轻度升高,门静脉压增高; ( 7) 肝活检可以提示门静脉纤维化,但无肝硬化。IPH并非具备以上每1条才可能诊断,但必须确有门脉高压症的临床表现且排除肝硬化和其他原因引起的非肝硬化性门脉高压症。
1. 2方法
采用回顾性调查的方法,分析11例IPH患者的性别、年龄、临床表现、辅助检查、病理结果、诊治方法及预后等临床资料,探讨IPH的临床特点及诊治方法。
2结果
2. 1临床表现
11例患者的主要临床表现为: 脾脏肿大11例( 100% ) ,腹水7例( 63. 6% ) ,反复呕血、黑便6例( 54.5%) 。合并有免疫系统相关性疾病5例( 45. 5%) , 其中银屑病1例,系统性硬化症和干燥综合征1例,结节性红斑1例,糖尿病肾病1例,发热待查考虑与免疫系统疾病相关1例。7例腹水患者均为腹腔少量积液,且可通过利尿、限液、提高血浆胶体渗透压等治疗而明显好转。
2. 2辅助检查
2. 2. 1血清学检查11例患者中血常规提示脾功能亢进9例( 81. 8% ) ,肝功能各项指标基本正常11例( 100%) ,血清病毒学检查提示HBs Ag阳性1例( 9. 1%) 。 所有患者自身抗体检查包括抗核抗体、抗线粒体抗体、 抗中性粒细胞胞浆抗体等均阴性,铜蓝蛋白检查均正常。
2. 2. 2电子胃镜检查11例患者中9例行电子胃镜检查,均提示有食管胃底静脉曲张( 100% ) ,其中食管曲张静脉红色征阳性4例( 44. 4% ) 。
2. 2. 3影像学检查11例患者均行CT及三维血管重建检查,其中2例同时行MRI检查,结果提示所有患者肝脏表面光滑、形态规则、肝实质均匀,10例( 90. 9%) 患者有食管胃底静脉曲张。11例患者均行彩色多普勒超声检查,结果提示血管病变8例( 72. 7% ) ,其中脾静脉内径增宽3例,门静脉主干增宽2例,脾动脉瘤2例,门静脉管径变细2例,门静脉血流减慢2例,门静脉海绵样变2例,下腔静脉肝段变细2例,肝左静脉变细1例,门静脉右支及主干栓塞1例。
2. 2. 4肝静脉压力梯度( hepatic venous pressure gradient,HVPG) 测定及肝活检11例患者中入院后行HVPG测定3例,1例首次测HVPG为7. 67 mm Hg, 予口服心得安治疗1周后复查HVPG为5 mm Hg,提示心得安治疗有效; 1例因术中见有血管分流,未能完成压力梯度检测,且该血管畸形考虑为IPH的继发性改变; 1例测HVPG为3. 6 mm Hg。入院后行肝穿刺活检4例,病理学结果除肝细胞有轻~ 中度水肿、2例见汇管区有慢性炎症细胞浸润外,未见明显坏死、淤胆及纤维化,组织学未见明显特异性改变( 见图1) 。
肝细胞未见明显坏死、淤胆、脂肪变性及纤维化,汇管区可见少
2. 3治疗与预后
11例患者中5例行脾切除+ 联合断流+ 肝活检术,术中见肝脏形态、大小均基本正常,脾脏明显肿大( 见图2) ,术后肝活检病理学检查除1例示纤维组织轻度增生外( 见图3) ,其余均未见明显特异性改变。3例行内镜下曲张静脉套扎( endoscopic variceal ligation, EVL) 和( 或) 硬化剂( endoscopic sclerotherapy,EST) 治疗,1例行胃底曲张静脉栓塞术,2例行内科保守治疗。
术中见肝脏表面光滑,形态、大小均基本正常,无肝硬化表现, 脾脏明显肿大
汇管区少量慢性炎症细胞浸润,肝窦增宽,纤维组织轻度增生
所有患者均获得随访,随访时间2个月~ 9年,患者一般情况良好,无再发消化道出血、行手术治疗者, 脾功能亢进明显改善。
3讨论
IPH是由Boyer在1967年首次提出的班替综合征中非肝硬化性门静脉高压症［3］,是门静脉高压症除肝硬化之外的重要病因之一。目前IPH的病因及发病机制并不明确,可能的病因包括免疫系统紊乱、炎症、 基因遗传、凝血机制障碍等［4］。其中免疫系统紊乱在IPH发病机制中的作用越来越受到人们的重视,近年来常有IPH合并系统性红斑狼疮、结缔组织疾病、自身免疫性肝炎等疾病的报道。也有报道在IPH患者门静脉分支的内皮细胞中HLA-DR或VCMA-1处于高表达状态,提示了血管内皮细胞可能为自身免疫的靶点［5］。本组11例患者中有5例合并有免疫系统相关性疾病,其中1例患者同时合并有系统性硬化症和干燥综合征两种疾病,也进一步证实了免疫系统紊乱可能是IPH的重要病因之一。但目前观点更倾向于IPH是多种因素综合作用的结果。
IPH患者的临床表现与其他原因导致的门脉高压症并无明显差别,但首次就诊时合并有大量腹水者少见。本组11例患者中虽有7例合并有腹水,但均为少量腹水,且均通过保守治疗明显好转。
目前,IPH的诊断还是有一定难度的,一方面是由于尚无统一的诊断标准,另一方面是由于IPH临床资料较少,临床医师在遇到门脉高压时常考虑是由肝硬化引起的［6］。本组11例IPH患者的肝功能各项指标基本正常,只有1例患者的血清病毒学检查提示HBs Ag阳性,且该患者后续的辅助检查排除了乙肝病毒感染导致肝硬化的可能,故考虑其为免疫功能低下合并HBV感染。因此,肝功能指标正常及血清病毒学检查阴性是区别IPH和肝硬化导致的门脉高压症的重要条件。在IPH的辅助检查中,除电子胃镜、腹部CT、血管重建以及MRI外,彩超检查不仅能观察门静脉系统血管在形态上的变化,而且通过彩色多普勒检查可以观察门静脉及其侧支的血流动力学情况,评估门静脉高压的程度,与其他疾病导致的门脉高压症作出鉴别,且鉴于其简单易行和经济无创的特点,我们认为应将彩色多普勒超声作为IPH的常规检查。本组11例患者均行彩色多普勒超声检查,其中8例发现有门静脉血管的异常,高度提示IPH的诊断。另外,IPH的特点之一是WHVP正常或轻度升高,因此HVPG测定有时也用于IPH的诊断,但由于是有创操作,且有时会因血管的畸形而无法完成测定,因此并不作为常规检查。本组11例IPH患者中只有3例行HVPG测定,且1例因血管分流而未能完成检测,其余2例HVPG值正常或轻度升高。最近还有报道通过瞬时弹性成像评估肝脏的硬度［7］、无创的3D肝内门脉血管造影来鉴别IPH和肝硬化引起的门脉高压症［8］。虽然上述检查对于IPH的诊断有一定的意义,但病理学结果仍是IPH的确诊依据。IPH的肝脏组织学改变并无特异性,其主要病理学表现为广泛的小汇管区纤维化伴小门静脉支狭窄、闭塞,中小等大门静脉支扩张, 可见管壁增厚及平滑肌增生,周围纤维组织增生; 肝实质萎缩及结节状再生相伴,汇管区伸出细小纤维隔,常可见细胆管［9］。本组患者的肝活检及术后病理学结果除2例见汇管区有慢性炎症细胞浸润、1例为纤维组织轻度增生外,其余均未见明显特异性改变,也无上述病理特点,考虑与疾病的分期有关。 因此, Nakanuma等［10］建议根据肝脏组织病理学结果将IPH的疾病进展程度分为1 ~ 4期。
对于IPH的治疗,关键是正确处理食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进,不同治疗方法的预后无明显差别。我们认为应根据患者的病情选择合适的治疗方法: 对于非急性出血患者,传统认为内科治疗预防IPH所致出血与EVL疗效相当,但最新研究表明内科治疗降低再次出血率的效果比EVL差［11］; 对于急性出血的患者,有效的治疗方法包括EVL、EST、急诊手术治疗等,另外,Hirota等［12］用介入方法治疗了5例IPH急性出血的患者,也取得了较好的效果,但目前认为介入治疗主要适用于不能耐受手术或内镜治疗者, 因此并未广泛推广; 对于反复发生上消化道出血且合并有脾功能亢进的患者,应以手术治疗为主。在我国, 断流术已成为治疗门脉高压症的主流术式,其既能保证充分的向肝血流,又能明显降低术后肝性脑病的发生率。对于脾功能亢进患者一般采取脾切除治疗,疗效确切。
目前认为,IPH是一种良性的门脉高压症,只要成功控制食管胃底静脉曲张破裂出血以及脾功能亢进, 均能有较好的预后。日本于1999年和2005年在全国范围内分别调查了160名和85名IPH患者的预后影响因素,结果显示: 10% 的患者在确诊后的平均6 ~ 7年内出现并发症,食管胃底曲张静脉经治疗后改善了预后,而出现肝性脑病、甚至肝功能衰竭的患者预后较差［13］。本组11例IPH患者虽治疗方法不尽相同,但随访结果均令人满意,无一再发消化道出血。
摘要：目的:探讨特发性门静脉高压症(IPH)的临床特点及诊治方法。方法:回顾性分析11例IPH患者的临床资料。结果:患者的主要临床表现为脾脏肿大(11例),腹水(7例),反复呕血、黑便(6例),合并有免疫系统疾病(5例)。辅助检查提示:所有患者肝功能基本正常,且无肝硬化表现;脾功能亢进9例;食管胃底静脉曲张10例;血管异常8例。4例行肝活检,病理学检查均未见明显特异性改变。5例行手术治疗,3例行内镜下曲张静脉套扎和(或)硬化剂治疗,1例行胃底曲张静脉栓塞术,2例行内科保守治疗。结论:临床上对于肝功能正常、无肝硬化表现,尤其是合并有免疫系统相关性疾病的门脉高压症患者,应高度怀疑IPH的可能。彩色多普勒超声对IPH的诊断有重要意义,但病理学结果仍是IPH必要的诊断依据。外科手术、内镜下治疗、介入方法都可用于IPH患者的治疗。
门静脉高压症的名词解释 第2篇
1.脾大、脾功能亢进
充血性脾大是本病的主要临床表现之一，也是临床最早发现的体征。
脾大伴脾功能亢进时患者白细胞计数减少、增生性贫血和血小板减低。易并发贫血、发热、感染及出血倾向。有脾周围炎时脾脏可有触痛。门静脉高压往往伴有脾大、脾功能亢进。脾脏的大小、活动度、质地与病程病因相关，如大结节性肝硬化者比小结节性肝硬化者脾大明显，血吸虫性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更为突出。
2.腹腔积液
肝硬化晚期出现门静脉高压时，常伴发腹腔积液，其量往往超过500毫升，多在1～4升，有时达5～6升以上，最多时可达30升。腹腔积液可突然或逐渐发生，前者常有诱因，如上消化道大出血、感染、酗酒等，致肝功能迅速恶化，血浆白蛋白明显下降，去除诱因后，腹腔积液较易消除;后者常无明显诱因，先有间歇性腹胀，数月后腹腔积液持续增加，不易消除。腹腔积液量少时仅有轻度腹胀感，随着量的增多，腹胀加重，并有食欲不振、尿少，甚至因过度腹胀引起腹肌疼痛或呼吸困难、心功能障碍及活动受限。
体征方面：直立时下腹饱满，仰卧时蛙状腹，脐至剑突距离增大，脐至耻骨联合距离缩短;腹壁可有妊娠样白纹，甚或紫纹;腹壁、下肢或全身性凹陷性水肿，甚或阴囊水肿;胸膝卧位叩诊可发现300毫升腹腔积液，如有移动浊音或波动感，腹腔积液已超过1000毫升，大量腹腔积液时腹壁变薄，血管显露或怒张，可并发脐疝、股疝、切口疝、膈疝甚或胸腔积液。
3.门体侧支循环的形成
门体侧支循环的建立和开放是门静脉高压的独特表现，不仅是诊断门静脉高压的重要依据，而且具有重要的临床意义。
(1)出血 出血是门体侧支循环形成静脉曲张后破裂引起的，是严重的并发症。
(2)门体分流性脑病 有10%～20%的肝硬化患者，肝细胞代偿功能尚佳，但肠道产生的毒性物质未经肝脏代谢，经肝外门体侧支循环分流直接进入体循环，引起自发性门体分流性脑病，是肝性脑病的一种类型，病人多在摄入大量蛋白质后出现神经精神症状，限制蛋白质摄入病情常可自行缓解。
(3)腹壁和脐周静脉曲张 腹壁静脉曲张显著者可呈海蛇头状称水母头征。沿静脉可触及震颤或闻及杂音，称之为克-鲍综合征。
4.门静脉高压性胃肠血管病
门静脉高压性胃肠血管病是指长期门静脉高压所导致的胃肠黏膜血管病变，其发病部位依次为胃、小肠、大肠和直肠。根据其发病部位分为：
(1)门静脉高压性胃病 患者常发生胃黏膜炎症、糜烂和溃疡，总发生率约为90%，也是本症患者并发上消化道出血的重要原因之一。目前被公认为门静脉高压性胃病(PHG)。患者不思饮食、腹胀和嗳气，上腹部不适或疼痛，溃疡形成后也不出现典型的消化性溃疡症状，诊断依靠内镜检查。
(2)门静脉高压性肠病(PHC) 临床有门静脉高压的表现，常伴有下消化道急、慢性出血的潜在因素。弥漫性樱桃红斑点可能因门静脉压力升高引起，而血管扩张和直肠静脉曲张与门静脉压力升高无关。长期药物治疗可减轻肝硬化患者直肠黏膜弥漫性樱桃红斑点，同时降低门静脉压力。
门静脉高压症的治疗方法
门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。起初可能无任何症状，但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血，促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症，是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因。因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要。治疗本症的原则：早期、持续和终身治疗。
1.一般治疗
门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时，可根据以下原则综合治疗，以针对病因或相关因素治疗为主。治疗包括：休息、饮食、病因治疗，支持治疗、护肝、降酶、退黄治疗等。
2.降低门静脉压的药物治疗
药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力，需要早期、持续和终身治疗以减少其并发症，降低病死率。用于降低门静脉压力的药物主要有三大类：血管收缩药物、血管扩张药物等。
3.内镜治疗
随着胃镜的广泛开展，特别是急诊内镜临床应用研究的深入，不仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血的紧急救治取得了显着疗效，而且由于内镜治疗技术的不断发展，可有效的预防出血。内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用硬化剂，且副作用小;再在胃底的曲张静脉延伸部分注射组织黏合剂，效果更好。
4.介入治疗
主要有：①经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS);②经皮肝穿刺门静脉分支栓塞术(PIE);③经皮经肝门静脉栓塞术(PTO);④经回结肠静脉栓塞术(TIO);⑤脾动脉栓塞术;⑥经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术(B-RTO);⑦双重气囊闭塞下栓塞治疗术(DBOE);⑧经肠系膜上动脉灌注垂体后叶素治疗术。
5.三腔二囊管压迫止血法
是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法。由于EVB出血来势凶猛、出血量大，紧急应用S-B管局部压迫止血，可起到较好的暂时疗效，可为内镜、介入或外科手术治疗创造条件。
6.外科治疗
对门静脉高压的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因、病理生理、血流动力、肝脏功能等诸多因素的影响，以选择合适的外科治疗方式。目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的，其外科治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血，其次是要解决脾大及脾功能亢进。
门静脉高压症围术期护理体会 第3篇
【关键词】肝硬化；门静脉高压；大出血；护理
门静脉高压症是一种临床常见病，是肝硬化失代偿期的主要临床表现之一，其外科治疗是肝硬化治疗的重要组成部分。外科治疗的主要目的是预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血[1]。我院自2008年12月至2010年12月共施行手术治疗门静脉高压症患者90例。在治疗过程中，通过对病情的细致观察和护理，有效减少了并发症的发生，取得了显著的治疗效果，促进了患者的康复，现将门静脉高压症围术期护理体会报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组90例门静脉高压症患者中，男58例，女32例。年龄16～70岁，平均年龄（38.6±17.7）岁。其中乙肝后肝硬化74例，丙肝后肝炎后肝硬化7例， 酒精性肝硬化5例，自身免疫性肝硬化4例。所有患者均有呕血、黑便等上消化道出血史，临床表现为呕血、黑便、腹水、脾功能亢进等。其中合并胆囊结石和（或）慢性胆囊炎者12例 ，糖尿病史者26例。
1.2治疗方法 本组病例均手术治疗，其中急症手术15例，择期手术65例。行脾切除加贲门周围血管离断术62例，分流术8例，脾切除加断流联合分流20例。手术前行保肝治疗， 使肝功能Child分级达A或B级；术后继续行保肝治疗、应用抗菌药物，分流术者术后要应用低分子右旋糖酐等祛聚药物。
1.3随访 所有患者接受定期门诊随访，出现消化道出血或肝性脑病症状者随时就诊。随访内容包括肝功能、再出血、肝性脑病、腹水和食管胃底静脉曲张程度、门静脉高压性胃病、生存情况等。
2 结果
切口感染8例、腹腔内出血6例、肝性脑病5例、肺部感染3例、肝功能衰竭2例、急性门静脉血栓形成2例、粘连性肠梗阻1例、腹腔脓肿3例、胰瘘2例；术后死亡5例，其中3例在术后1周内因腹腔内出血致失血性休克死亡，急性肝功能衰竭死亡2例。本组82例患者术后随访6个月～2年，随访率93.1%，本组病人术后均有效地降低了门静脉压力，胃镜检查静脉曲张消失16例，改善61例，远期再出血5例。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1 术前准备 多数门脉高压症患者肝脏功能储备比较差，需要积极术前准备，以纠正患者全身病理情况，提高对手术的耐受能力[2]。合并腹水的患者可给予白蛋白、利尿药物、保肝药物等治疗，对有重度食管胃底静脉曲张的患者，可给生长抑素等药物降低门静脉压力， 防止食管胃底曲张静脉破裂引起上消化道大出血。术前可少量多次输红细胞、血浆以纠正患者贫血或凝血机制障碍。对于合并有糖尿病的患者，术前应制订糖尿病饮食计划，正确评估血糖控制情况，术前应用胰岛素控制血糖。有吸烟习惯的患者应劝其戒烟，指导患者床上排尿练习等。术前做好药敏试验、皮肤清洁、留置尿管、胃管。
3.1.2 心理护理 肝硬化、门脉高压症患者，一般病史较长，需要外科治疗的病人多有上消化道出血史，往往心情紧张、消沉，强烈要求手术治疗的同时又对手术有恐惧感，不了解手术的意外、风险和术后效果等，存在一些心理负担[3]。针对上述情况，护士应主动与病人交流和沟通，介绍病人的病情，手术治疗的方法及成功的病例，使病人有心理准备，打消顾虑和恐惧感，让患者有积极的态度配合手术。
3.2术后护理及术后并发症的护理
3.2.1术后护理 患者回病房后多采用平卧位或半卧位，根据医嘱给予吸氧、静脉输液，连接心电监护仪，监测脉搏、血压、呼吸和体温等生命体征，同时监测患者血氧饱和度，连接好腹腔引流管、尿管，向医生了解手术情况等。
3.2.2腹腔内大出血 门静脉高压症术后之再出血是术后主要并发症，其发生率为在10%～13%[4]，及时发现、及时诊断、及时处理是抢救腹腔内出血最有效的措施。因此，术后严密观察患者意识、血压、脉搏、呼吸、尿量，持续心电监护，术后根据血压、脉搏及时调节输液速度；保持引流管通畅，密切观察引流液色泽、量、性状及速度的变化。如术后引流量>200ml/h，手触引流管有温热感，提示腹腔有活动性出血，应立即通知医生妥善处理，并准确记录单位时间内引流液的颜色和量[5]；对于生命体征不平稳而腹腔引流液不多时，应考虑有大量血凝块堵塞并结合全身情况做出正确判断，以免延误病情。
3.2.3 术后感染 门静脉高压症术后由于肝功能不良、免疫力下降、手术创伤大、腹水以及肠道细菌移位等容易并发感染，一般在术后3～5 d发生。①切口感染。为常见并发症之一，应加强局部换药或局部理疗。②肺部感染。由于手术采用全身麻醉，手术创伤大、术后疼痛等因素使呼吸活动受限，呼吸浅促，容易并发肺部感染。因此，术后应经常听诊肺部呼吸音，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽， 翻身、叩背，痰液黏稠时雾化吸入，同时加强口腔护理，保持口腔清洁。③膈下感染。由于左膈下脾窝积血、积液未经引流排出而导致感染。术后血压平稳6 h后取半卧位可有效加强引流预防膈下感染。
3.2.4肝功能衰竭与肝性脑病 部分患者术后出现肝性脑病，严重时出现急性肝功能衰竭。患者临床表现为兴奋易激动、幻听、幻视， 手足扑翼样震颤， 步态不稳等[6]，术后应严密观察患者有无嗜睡、烦躁、谵妄、视力模糊或复视、定向力障碍，性格和行为的改变、扑翼样震颤等肝性脑病的先兆表现。注意观察肝性脑病的诱因并予以排除，限制蛋白质的摄入、减少血氨来源与吸收。
3.2.5急性门静脉血栓形成 术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超过600×109/L，立即通知医师，协助抗凝治疗。应注意用抗凝药物前后的凝血时间变化。
4讨论
对门静脉高压症患者，及时正确的围术期护理措施是保证手术成功的关键，做好围手术期的护理，可以减少或避免某些并发症的发生，提高了手术疗效，缩短了术后住院日，促进了患者的康复；出院后向患者说明饮食、休息与门脉高压发病有密切关系，避免劳累和较重的体力活动。禁烟、酒，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血；告诉病人定时复诊。
参考文献：
[1] 杨镇.门静脉高压症外科治疗手术术式的選择与评价[J].临床外科杂志，2002， 10 （3）：132-133.
[2] 梁玉英，贾燕瑞，孟杰等.腔内支架成形术治疗肠系膜上动脉狭窄患者的护理[J].中国实用护理杂志， 2007， 23（6）： 38-39.
[3] 武桂平，王卫红，王志民.门脉高压症的围手术期护理[J].河南外科学杂志， 2005， 11（2）： 86-87.
[4] 王超，杨镇，韩娟，等.纤维蛋白封闭剂在晚期血吸虫病门静脉高压症手术治疗中的应用价值[J].中国普通外科杂志，2006，15（12）：893-896.
[5] 程静，章娟.腹腔双套管在肝叶切除手术后的应用和护理[J].护士进修杂志，2002，17（1）：58-59.
您知道门静脉高压症吗? 第4篇
要认识门静脉高压症,先要认识门静脉。大家都知道,人类的血管分动脉和静脉,动脉血管中的血液把氧气和养料等输送给全身组织和细胞,而静脉血管中的血则带走组织和细胞在代谢当中产生的废物。门静脉则是胃肠道粘膜上的毛细血管吸收了大量被消化了的营养物质后并不回流到腔静脉,而是先经过一套管路把含有大量营养物质的血进入肝脏。这套管路被特称为门静脉,也是肝脏三大血管之一。以后,肝脏将对门静脉血里的各种物质进行一系列的化学反应,所以有人体化工厂之称。
那么,门静脉高压症的发病原因是什么?归根结底,就是门静脉血流受阻,不论肝内或肝外血管阻塞。也不论什么病变阻塞。临床上,最常见的为各种原因引起的肝硬化或肝癌,也可能是门静脉本身的感染、外伤或肿瘤压迫引起的阻塞或栓塞,而先天性因素导致者少见。
门静脉高压都有哪些表现呢?主要有侧枝循环开放和曲张,还有脾脏肿大和产生腹水。
首先,因为门腔静脉间的正道受阻导致门静脉内压力增高,于是只好寻求侧枝循环。即打开门腔静脉间的原本细小的连通旁路,以减缓门静脉内已经增高了的压力。于是常见的胃底和食管部位的胃底静脉被扩张,腹壁上的细小静脉被扩张。而曲张得比较严重的胃底和食管下段的静脉,由于必须首先遭受食物的刺激,当吃入的食物粗糙时,在吞咽活动过程中,食团刮破曲张静脉薄薄的血管壁的危险就随时存在,以至于来不及抢救而毙命。
其次,产生腹水也是门静脉高压症的重要表现。因为肝硬化病人的肝功能已严重受损,及至于已无法恢复。 所以,肝脏制造的的维持血浆渗透压的白蛋白明显减少,于是血浆外渗到组织间便发生浮肿,外渗到腹腔里便是腹水。如因肝内外肝静脉受阻而导致的门静脉高压症,如柏查氏综合症, 腹水量大且产生速度快,则必须外科手术治疗。
第三,脾肿大并伴脾功亢进。脾脏静脉同属于门静脉系统的主要分支。 当门静脉压力增高时,脾静脉的血液回流受阻,造成脾静脉淤血。脾静脉淤血必然造成脾肿大。肿大的脾脏也势必显现功能亢进症状,如巨嗜细胞增生活跃和释放抑制骨髓造血细胞的物质,从而造成外周血中的红红细胞、 白细胞和血小板的数量都减少,就会继续带来一系列并发症。
第四,肝脏纤维化。肝内肝静脉和门静脉遭受阻塞时,肝脏可发生纤维化变,使肝脏缩小。肝外门静脉阻塞时,肝脏一般不肿大。而肝外肝静脉阻塞,肝脏常显著肿大,持续阻塞可致干细胞变性、坏死,及至发张为肝硬化。
门静脉高压症需要进行哪些辅助检查呢?大致有几下项目:
1. 食管钡餐透视。X线下可观察到正常食管粘膜皱襞消失,代之的是弯曲的蚯蚓状钡餐充盈缺损影。
2. 胃镜检查。可直视食管尤其下段和胃底部粘膜曲张的静脉血管。还可就便行胃镜的止血操作。
3. B型超声检查。可见肝内的纤维结缔组织增生影和门静脉系统血管扩张。
4. D型超声检查。可见到肝内的血流方向、血流速度用以判断阻塞的部位。对柏查氏综合症检查可明确显示阻塞部位。
5. 门静脉血管造影。可显示门静脉血管床的分布状况、有否阻塞及阻塞的部位。
6. 门静脉压测定。在已经开腹的情况下,直接测定门静脉压力。假如明显超过80~160毫米汞柱人正常值, 门静脉高压症无疑。
特发性门静脉高压症 第5篇
【关键词】门静脉高压症；断流脾切除；术后；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0225-02
脾脏是易受损的一个脏器，它具有滤血、毁血、免疫调节、抗肿瘤等多种功能，特别是有强大的免疫功能。外科手术贲门周围血管离断脾切除术是临床上防止各种原因肝硬化合并门静脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂出血，解除脾功能亢进有效的手术方式[1]。我科从2012年01月----07月共施行贲门周围血管离断脾切除术40例，均行择期脾切除术，术前术后护理取得了一定的经验。现报告如下。
1 临床资料
2012年01月～2012年07月，我科共施行贲门周围血管离断脾切除术40例，男31例，女9例，年龄18---56岁，平均34岁。手术方式为单纯脾切除11例，贲门周围血管离断加脾切除29例，10例在全麻加硬麻外麻醉下完成手术，其他在硬麻外麻醉下完成
2 护理方法
2.1 术前护理 患者入科后，接诊护士稳、准、快地将患者送至病床，协助医师完善各项检查，给予保肝治疗和日常生活护理。各项检查结果一旦符合手术指征，立即择期手术，做好各种术前检查及术前准备、配血并做好输血准备，及时送手术室。 。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 精心护理、严密观察BP、P、R、瞳孔及腹部情况，定期翻身，预防褥疮的发生。保护好各种留置导管，防止脱落、折叠和感染，认真记录出入量，有异常及时报告医师。
2.2.2 加强各项基础护理 保持皮肤清洁，床单整洁干燥，做好皮肤护理，定时翻身，预防褥疮，并给予饮食指导。
2.2.3 引流管的护理 脾切除术后患者均带有各种引流管，应妥善固定，防止脱落，常规护理术后引流管接好无菌引流袋，同侧引流管连接到同侧，保持引流管通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等阻塞引流管，术后早期密切观察各种引流管引流液的颜色及引流量，及时准确记录24h引流量。如腹腔引流物为血性液体，颜色鲜红而且进行性增加则高度怀疑腹腔内再次出血，应立即通知医师及时抢救。
2.2.4 留置导尿护理 要保持尿道口和会阴部清洁，用0.5%的碘伏〔2〕消毒尿道口及尿管近端，每周两次，清洁会阴每日两次，大便污染时及时清洁、消毒，每日更换尿袋一次。
2.2.5 切口護理 注意观察伤口是否干燥，有无渗血渗液。切口敷料有渗血渗液情况，及时通知医生给予处理。
2.2.6 疼痛的护理 手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限易使患者产生焦虑忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者的注意力，有时能缓解患者疼痛。对痛阈低的患者，必要时遵医嘱，适当应用镇痛措施，如使用止痛泵等。
2.2.7 休息 脾切除术后应绝对卧床休息半月，避免不必要的活动。故应对患者做耐心解释：剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有导致大出血的可能。并协助患者在床上轻微翻身、拍背、咳嗽、排痰。
2.3 并发症的护理
2.3.1腹腔内大出血 腹腔内大出血是脾切除术后一种比较严重的并发症，绝大部分的腹腔内大出血发生于术后24 h之内[3]。护理措施：（1）术前充分准备尽可能地改善患者的肝功能和凝血状态.（2）生命体征的监测。术后对患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及血氧饱和度进行持续监护2天，持续吸氧2天，以提高肝细胞的氧供。（3）严密观察膈下引流管引流出液体的量、颜色和性质。同时应重视患者的主诉，观察腹部有无压痛。保持引流管通畅和观察引流液的性质是预防断流脾切除术后大出血的护理重点。
2.3.2 感染性并发症 脾切除手术后感染性并发症包括肺部感染、切口感染、切口裂开、膈下脓肿等。术前积极改善一般状况、增强其抗感染能力并适当预防用抗生素，术中严格止血，术后应定时翻身、拍背、有效咳嗽、咯痰及深呼吸，术后更换引流袋应严格无菌操作，术后3～5天应密切观察体温的变化。若出现感染迹象及时报告医生，必要时配合医生作对症处理。
2.3.3 急性门静脉血栓形成 门静脉高压症断流术后门静脉系统血栓形成原因复杂，要求护理人员不仅掌握常规护理，更要了解术后并发症的发病机制和临床表现， 及早观察血常规的各项指标，在血小板计数超过正常值的同时要观察发热、腹痛、腹胀等症状体征的变化，并综合其他检查及时报告医生，使疾病能在发生后尽早溶栓治疗，提高疗效，提高护理质量。
2.3.4 大量腹水 患者术前有腹水史、肝功能差、白蛋白低，加之术中出血量多致使肝功能损害加重，可引起术后不易控制的顽固性腹水。 术前、术后要选择作用机制和时间不同、副作用不同的利尿药物，联合或交替使用，注意观察水、电解质紊乱状况，积极改善肝功能，提高白蛋白水平。定时测量腹围，术后湿的敷料需及时更换，延长拆线时间，腹带不能太松，以防感染和切口裂开。
3 心里护理
术前给患者介绍有关疾病知识， 脾切除的优势和护理经验，消除患者对手术的恐惧和紧张感，增强战胜疾病的信心[1]。做好患者及家属的心里护理， 安慰患者及家属的情绪，以取得配合。术后患者麻醉清醒后及时开展心理护理 患者对手术过程毫不知情，容易产生担心、焦虑等一系列的心理反应。在护理中，要善于和患者交谈，利用沟通技巧，对其进行心理疏导，提高应对能力和患者的承受能力，使患者一直处于最佳治疗状态。
4 健康指导
出院后要注意休息。定期复诊，加强营养，加强锻炼，促进康复，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时就诊。
参考文献：
[1] 李文淑，孙艳玲，潘登，等.肝硬化门静脉高压症232例手术治疗的临床与病理研究[J] .解放军医学杂志，2004，29，（7）：639..
[2] 雷志荣，张文娟，孙秀英，等. QC小组在改进留置导尿护理中的作用[J] .中国实护理杂志，2004，20（2B）：48.
门静脉高压症择期手术的选择 第6篇
1 临床资料
1.1 一般资料
本组24例,男20例,女4例。平均42.7岁。肝功能Child A级6例,B级10例,C级8例。术前食管钡餐或纤维内镜检查均显示中等或重度食管静脉曲张。B超检测门静脉宽度1.4~2.3 cm。肝炎后肝硬变21例,门静脉性肝硬变2例。24例均有出血史,其中13例有反复出血史。
1.2 手术方法
急症手术14例,均行断流术。择期手术10例,其中断流术6例,断流加脾肾静脉分流4例。分流的吻合口径0.8~1.2 cm。
2 结果
择期手术10例,无手术死亡。急症断流术14例,死亡2例。择期手术10例,其中断流术6例,断流加分流术4例,无手术死亡。术后随访20例,手术10个月后再出血3例,均为单纯断流术者。吞钡和胃镜检查,食管静脉曲张消失或基本消失者18例,好转4例。肝功能分级好转7例,无变化12例,加重1例。术后B超观察门静脉宽为0.9~1.6 cm,平均比术前缩小0.4~0.6 cm。术后3年死于肝功能衰竭1例,无肝性脑病发生。
3 讨论
门静脉高压症的外科治疗有多种手术术式,主要分为分流术、断流术和肝移植三大类。这些术式均各自有其理论根据、应用范围和适应证,都曾经或目前仍继续在外科临床被普遍采用。评价手术术式的优缺点主要是根据其有效性、合理性、安全性和实用性。只要能够达到即刻止血率高、复发出血率低、近远期存活率高、术后有较好的生存质量,而且手术创伤不太大,操作相对容易,这种术式就是最佳术式,就容易被普及推广。由于PHT的病因、肝脏代偿能力、全身和内脏血流动力学状态等不尽相同,故根据PHT患者的个体特点结合术者的经验选择合理的术式是提高PHT手术效果的关键。
3.1 肝功能与术式选择
肝脏储备功能与手术方式的选择和手术风险密切相关。目前常采用Child-Pugh肝功能分级以评估肝脏的潜在代偿能力[2]。一般而言肝功能为ChildPugh A、B级者手术风险较小,手术病死率小于15%,术式选择的自由度较大;C级患者手术风险较大,手术病死率在25%以上,而急诊分流则可高达50%左右,因此目前已不主张对肝功能C级患者行急诊手术[3]。但目前采用的各种肝功能分级方法及其他肝细胞功能测定方法如ICG排泄试验等均不能准确反映肝脏对手术的耐受力。术前详细而正确地了解PHT患者的病因。区分肝性、肝前性和肝后性PHT;对肝硬化PHT患者应鉴别是血吸虫性还是肝炎后肝硬化;对肝炎后肝硬化所致的PHT患者应作乙型肝炎标志物检测及HBV-DNA和HCV-RNA测定。明确PHT的病因有利于:(1)评估患者对手术的耐受性,如非肝炎后肝硬化患者通常能较好地耐受手术,而肝炎后肝硬化患者特别是HBV-DNA或HCV-RNA阳性时,肝功能较差,常不能耐受较大手术;(2)对肝前性或肝后性PHT患者作出合理的手术选择,如肝动脉门静脉瘘或脾动脉脾静脉瘘,只要去除病因,就能治愈PHT。
3.2 急诊手术、预防性手术的术式选择
肝硬化PHT并发食管胃底静脉曲张破裂大出血时,经包括内镜和介入治疗等积极非手术治疗仍不能控制出血,Child-Pugh A、B级者可行急诊手术。由于急性大出血时患者病情危急,全身情况差,而急诊手术的病死率高,因此手术应以简单有效为原则[4],主要施行裘法祖倡导的贲门周围血管离断术[5]。根据我们的经验,为了保证断流彻底,PHT急诊手术最好应由从事PHT研究的人员施行。如患者在住院等待手术时发生急性大出血,为达到肯定的治疗效果,如果患者的条件和医生的技术条件许可,应首选脾肾静脉分流加断流的联合手术。对预防性手术目前仍有争议。对脾肿大脾功能亢进手术适应证的掌握,必须十分谨慎。在重度脾肿大脾功能亢进而食管胃底静脉曲张较小者,施行脾切除时可行预防性断流术;在重度食管胃底部静脉曲张伴有红色征者如患者一般情况较好,可施行脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术。
3.3 分流加断流联合术式
肝硬化PHT并发食管胃底静脉曲张破裂大出血时,经包括内镜和介入治疗等积极非手术治疗仍不能控制出血,Child-Pugh A、B级者可行急诊手术。由于急性大出血时患者病情危急,全身情况差,而急诊手术的病死率高,因此手术应以简单有效为原则,主要施行裘法祖倡导的贲门周围血管离断术。根据我们的经验,为了保证断流彻底,PHT急诊手术最好应由从事PHT研究的人员施行。如患者在住院等待手术时发生急性大出血,为达到肯定的治疗效果,如果患者的条件和医生的技术条件许可,应首选脾肾静脉分流加断流的联合手术[6]。对预防性手术目前仍有争议[7]。对脾肿大脾功能亢进手术适应证的掌握,必须十分谨慎。在重度脾肿大脾功能亢进而食管胃底静脉曲张较小者。施行脾切除时可行预防性断流术;在重度食管胃底部静脉曲张伴有红色征者如患者一般情况较好,可施行脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术。
我们认为脾肾静脉分流加断流的联合手术应作为治疗肝硬化PHT的首选术式,主要是基于以下事实:(1)在没有全面的血流动力学资料时,脾肾静脉分流加断流的联合手术可不受门静脉血流动力学状态的限制(部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流),手术适应证宽。(2)PHT患者行脾切除后门静脉系统血栓形成的发生率很高,单纯行断流术及其他分流加断流的联合手术不能预防脾门静脉血栓形成,根据我们的实践经验,只有脾肾静脉分流加贲门周围血管断流术可预防脾2门静脉血栓形成。(3)我们通过间接门静脉造影研究发现在部分单纯脾切除脾肾静脉分流术后虽然吻合口通畅,但仍可有较大的头向侧支血管,这是术后再出血的原因之一,应用脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术后,只要吻合口通畅不再有头向侧支血管。(4)超声多普勒研究发现脾肾静脉分流加断流的联合手术后近远期的门静脉血流动力学稳定,同时能维护肝功能。(5)临床显示联合手术止血效果好,术后再出血率低,脑病率可以接受且易被控制而不构成严重的临床问题。(6)联合手术可治疗术前已经存在的门静脉高压性胃病(PHG),预防单纯断流术后可能发生的PHG。因此,除了肝脏显著萎缩、肝功能C级估计不能耐受手术者外,在手术技术条件许可时,脾肾静脉分流加断流的联合手术应成为肝硬化PHT出血治疗的首选。
总之,门静脉高压症的手术方式很多,各有其优缺点。鉴于我国的门静脉高压症多由肝炎后肝硬化所引起,显然应以贲门周围血管离断术为首选。当然,作为一个技术全面的外科医生,应该既会做断流术,又会做分流术,这样才能根据个体化的治疗原则,选择最佳的手术方式。
摘要：目的 探讨门静脉高压症手术择期的临床选择。方法 总结分析2005年1月至2009年6月24例采用断流术、断流加分流术及分流加断流联合术式治疗门静脉高压症的临床资料。结果 急症断流术14例,死亡2例。择期手术10例,其中断流术6例,断流加分流术4例,无手术死亡。术后随访20例,再出血3例,死于肝功能衰竭1例,无肝性脑病发生。结论 脾肾静脉分流加断流的联合手术应作为治疗肝硬化PHT的首选术式[1]。
关键词：门静脉高压症,择期手术,断流术,分流术
参考文献
[1]陈治平,吴志勇.门静脉高压症的术式选择.外科理论与实践,1999,4(2)∶71-72.
[2]谭毓铨.门静脉高压症手术或非手术治疗的选择.外科理论与实践,1999,4(2)∶69-71.
[3]李梅生,梁力建.门静脉高压症分流及断流手术的利弊.中国实用外科杂志,2001,21(3):180-182.
[4]王福顺,黄磊,朱继业,等.门静脉高压症并发上消化道出血的急诊手术治疗.肝胆外科杂志,2000,8(1):23-25.
[5]裘法祖,杨镇.外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势.外科理论与实践,1999,4(2)∶65-67.
[6]侯庆祥.分流断流联合术治疗肝硬化门脉高压症出血.吉林医学,2006;27(5)∶488-489.
门静脉高压症介入治疗的护理进展 第7篇
1 PHT介入治疗的方法
PHT介入治疗主要有3种方法:经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) 、经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术 (PTVE) 和部分脾动脉栓塞术 (PSE) [1]。
1.1 TIPS
TIPS是采用特殊穿刺装置、球囊导管及血管内支架, 经颈静脉进入, 在肝静脉和肝内门静脉之间建立分流通道, 以降低门静脉压力, 控制和防止食管胃底静脉曲张出血, 促进腹腔积液吸收。TIPS的优点是损伤小、成功率高、致残率低;对急性出血控制率达97%以上, 腹腔积液消失率为70.0%～79.2%[2]。在PHT的现有治疗手段中, TIPS是一种很有价值的实用技术, 具有传统内外科方法无法比拟的优点[3]。
1.2 PTVE
PTVE是经皮肤、肝脏穿刺至门静脉分支, 选择性地进行胃冠状静脉插管, 用特种材料栓塞食管胃底曲张静脉和控制出血。近年来, 临床研究证实PTVE在治疗PHT病人的食管胃底曲张静脉急性出血、抢救病人生命和降低病死率等方面有明显疗效[4]。PTVE的缺陷是尚不能有效降低门静脉压力, 所以PTVE多与其他治疗方法联合应用[5], 比如与TIPS联合应用, 以提高综合治疗效果;与PSE联合应用, 具有止血和降低门静脉压力的双重作用[6]。
1.3 PSE
PSE作为一种新的方法被广泛用于治疗PHT病人的脾功能亢进。PSE是采用Seldinger技术, 经右侧股动脉穿刺, 插管至脾动脉分支, 注入吸收性明胶海绵, 造成部分脾梗死, 达到部分脾切除的效果。该方法保留了部分脾组织及脾功能, 病死率低, 优于传统的脾切除术。PSE临床很少有危及生命的并发症, 普遍认为是安全有效的非手术疗法之一[7]。
2 PHT介入治疗的护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
在PHT介入治疗的手术前, 根据病人的性别、年龄和社会文化背景, 做好病人的思想教育工作, 向病人讲解介入治疗的优点、必要性、注意事项等, 减轻病人的焦虑、烦躁和恐惧心理, 增强病人的信心。
2.1.2 饮食护理
术前给予病人营养丰富的食物, 禁食坚硬、粗糙的食物, 戒烟、戒酒。对食欲差者, 可遵医嘱静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质, 以确保病人获得足够营养, 提高机体免疫力, 增加对介入治疗的耐受性。
2.1.3 病人技能指导
术前1 d训练病人在床上排尿、排便, 防止术后尿潴留。指导病人术后避免增加腹压的动作, 如用力大便、咳嗽等, 防止介入治疗穿刺点出血。
2.2 术中护理
2.2.1 仪器和急救药品准备及使用
准备好急救药品, 检查喉镜、吸痰器、气管插管等仪器设备是否处于良好的功能状态。确保抢救设施齐全, 摆放好位置并处于备用状态。术中熟练做好各种物品及药品的及时准确应用, 保证手术顺利进行[8]。
2.2.2 生命体征监测及护理
护士要非常清楚每一步操作过程中可能发生哪些情况, 做好应急准备。术中密切观察病人的心率、血压以及有无腹痛、腹胀等。对于急性大出血者, 病人身心状况差, 穿刺时往往不能按要求主动配合介入治疗, 可能发生误穿致腹腔出血, 此时严密监测生命体征尤为重要[9]。
2.2.3 造影剂变态反应的观察及护理
观察病人是否有巩膜充血、胸闷、皮疹、面色苍白、血压下降等造影剂过敏现象, 随时与医生沟通。术中密切注意病人有无呕吐、异常疼痛等, 疼痛剧烈时应肌肉注射哌替啶, 呕吐时头偏向一侧, 避免误吸。
2.3 术后护理
2.3.1 休息与体位
术后病人均需绝对卧床休息24 h～48 h。TIPS术后采用平卧位, 减少颈部活动, 保持伤口敷料干燥。限制病人过早活动, 防止因过早活动而挤压人工支架, 造成支架移位、脱落、腹腔出血等[10]。PTVE及PSE术后保持穿刺侧下肢伸直并制动12 h, 以利于血管穿刺点收缩闭合, 保持血流通畅, 防止血栓形成。护士指导病人翻身, 翻身方法是病人用手紧压穿刺处向健侧转动体位, 避免屈膝、屈髋[11]。PSE术后的病人翻身时还应防止触及脾脏。
2.3.2 饮食护理
术后6 h无呕吐的病人, 可进食高热量、适量蛋白、高维生素、清淡易消化的流食, 逐渐过渡到正常饮食。肝功能异常及TIPS术后的病人应限制蛋白质摄入, 以防诱发肝性脑病。术后对恶心、呕吐严重者, 遵医嘱补液治疗。
2.3.3 穿刺部位及下肢血液循环的护理
术后24 h内均应严密观察穿刺部位有无渗血、出血及皮下血肿形成, 并观察穿刺侧下肢皮肤的颜色、温度、肌力及足背动脉搏动情况, 有无疼痛和感觉障碍, 防止发生下肢动脉血管栓塞。TIPS术后颈静脉穿刺点用沙袋压迫2 h～4 h, 如局部出现血肿, 应排除积血, 重新压迫。PTVE术后穿刺部位用沙袋压迫4 h～6 h, 观察有无出血、渗血以及肢体远端血液循环情况。PSE术后股动脉穿刺点用沙袋压迫6 h～8 h, 术侧下肢不宜弯曲, 并观察下肢血液循环情况, 发现异常立即报告医生[12]。
2.4 并发症的护理
2.4.1 TIPS术后并发症的护理
TIPS术后的主要并发症为肝性脑病、支架狭窄, 还可引起一些与操作相关的并发症, 如支架引起的胸腹腔内出血等[13]。
2.4.1.1 肝性脑病
既往有肝性脑病病史、年龄>60岁等, 是肝性脑病的易患因素[14]。护理中应严密观察病人有无意识及精神异常表现, 加强护肝措施, 严格限制蛋白质摄入, 保持大便通畅, 防止肝性脑病的发生。
2.4.1.2 支架狭窄
支架狭窄主要表现为消化道出血、腹腔积液等, 如发生需及时向医生报告, 经B超证实支架血流受堵, 应重新置入内支架或介入清理分流道[15]。有文献报道, TIPS术后1年、2年和5年支架再狭窄率分别为5%～64%、33%～70%和60%～85%[16]。近年来TIPS治疗采用一种新型支架 (Viatorr覆膜支架) , 1年通畅率达80%～84%, 经过介入处理的再次通畅率几乎达100%[17]。
2.4.1.3 胸腹腔内出血
术后早期由于人工支架不稳定, 过早活动易挤压而使支架移位, 损伤肝组织引起胸腹腔内出血。故术后应嘱病人平卧24 h～48 h, 大小便均在床上进行, 翻身时动作要缓慢, 并严密观察生命体征。如发现病人血压下降、心率加快、胸痛、气促、腹痛、尿量减少等症状, 应立即报告医生, 并进行抢救[18]。
2.4.2 PTVE术后并发症的护理
PTVE术后的主要并发症是腹腔出血, 也可出现门静脉高压性胃病及其他并发症。
2.4.2.1 腹腔出血
腹腔出血的原因多与术前凝血机制障碍有关, 多发生于24 h内。术后应观察病人有无腹痛、腹胀、头晕、恶心、脸色苍白等症状, 如有异常及时报告医生, 迅速补充血容量, 应用止血药物等处理。
2.4.2.2 门静脉高压性胃病
由于栓塞食管胃底曲张静脉后, 门静脉压力增高, 术后易引发或加重门静脉高压性胃病, 应遵医嘱给予制酸、胃黏膜保护剂等处理。
2.4.2.3 其他并发症
PTVE的其他不良反应, 包括穿刺通道出血、栓塞剂反流等, 注意仔细分析门体循环, 拔管前细心阻塞穿刺通道, 一般都能避免。
2.4.3 PSE术后并发症的护理
PSE术后并发症主要是发热、腹部疼痛、食欲不振等, 但程度一般较轻, 最重要的是高热护理及疼痛护理[19]。PSE术后严重的并发症是脾脓肿, 但发生概率很低。
2.4.3.1 高热
高热时应及时、准确地给予抗感染治疗, 进行药物或物理降温。当体温下降、出汗多时, 及时更换衣物、床单等, 及时补充液体, 防止体液丧失过多。
2.4.3.2 疼痛
PSE术后疼痛多位于左上腹, 因个体差异大, 表现不一。护士应及时、准确地观察疼痛部位、时间、性质及程度, 给予对症处理。采用止痛药、镇静剂及暗示疗法以转移其注意力[20]。
2.4.3.3 脾脓肿
脾脓肿发生原因多为无菌操作不严格, 导管或栓塞材料带进了细菌, 其次是脾实质梗死削弱了机体免疫功能。只要注意严格预防, 其发生率极低。一旦发现脾脓肿, 护士应立即报告医生, 采取局部穿刺介入治疗或外科手术治疗[21]。
3 小结
PHT介入治疗具有安全、有效、简便、微创等优点, 目前已成为重要的临床治疗手段。但任何手术都有风险, PHT介入治疗挽救了许多病人的生命, 也可发生并发症。PHT介入治疗的护理除了要周密做好术前准备, 全面做好术中、术后护理以外, 还要针对其3种不同治疗方法, 做好术后并发症的护理, 以保证PHT病人治疗的安全和疗效, 促使病人早日康复, 提高生活质量。
特发性门脉高压症患者临床特点分析 第8篇
关键词：腹腔积液,肝硬化,特发性门脉高压症,生存率
慢性肝病有许多不同的病因,其发病率在全世界呈逐渐增高的趋势,严重影响患者生活质量[1,2],随着病情的发展会出现肝硬化,最终可导致肝癌、门脉高压、肝功能衰竭[3]。特发性门脉高压症表现为非肝硬化门静脉高压症,虽然其发病机制、病理生理方面与肝硬化不同,但均会出现各种门脉高压的表现,腹腔积液是门脉压升高后的一项主要表现,在肝硬化及门脉高压症中均有很高的发病率[4]。对于腹腔积液与肝硬化及门脉高压症长期预后之间关系的研究报道较少,本研究比较了病毒性肝硬化与门脉高压症患者在腹腔积液的发生率、临床指标及预后之间的差异,旨在探讨腹腔积液与病毒性肝硬化及门脉高压症临床预后之间的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究共纳入2004年至2009年在我院住院并资料完整的肝硬化患者150例,包括病毒性肝硬化患者138,其中男72例,女66例,年龄20~89岁,平均(61.3±10.8)岁;另外12例为特发性门脉高压症患者,均符合日本IPH研究委员会的定义和标准[4],其中男5例,女7例,年龄51~78岁,平均(62.4±7.6)岁。
1.2 研究方法
统计患者各项基本临床资料,包括年龄、性别、腹腔积液程度、曲张静脉出血病史、是否门静脉血栓形成,并通过血液检测胆红素、白蛋白、血小板计数、凝血功能进行Child-Pugh分级、终末期肝病评分,通过胃镜检查作为门脉压增高的一项评估指标,比较不同分组间各项临指标之间的差异,并对所有患者进行5年之内生存率的随访。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析,计量数据采用±s表示,组间均数比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,生存率比较采用Log-rank检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病毒性肝硬化患者和特发性门脉高压症患者基线资料的比较
见表1。
2.2 存在腹腔积液的病毒性肝硬化患者和门脉高压患者临床基本资料的比较
在出现腹腔积液的两组患者中,特发性门脉高压患者曲张静脉破裂出血的比例更高,特发性门脉高压为4例(33.3%),病毒性肝硬化患者中有13例(9.4%);门静脉血栓形成在特发性门脉高压患者中较病毒性肝硬化患者更多见,特发性门脉高压组为3例(25.0%),病毒性肝硬化为9例(6.5%);其余方面差异均无统计学意义。见表2。
2.3 病毒性肝硬化患者中出现腹腔积液与未出现腹腔积液患者临床资料的比较
在病毒性肝硬化患者中出现腹腔积液者ChildPugh评分更高,其中C级达到17例(37.3%),远大于无腹腔积液组的4例(4.6%);终末期肝病评分腹腔积液组较无腹腔积液组患者更高,腹腔积液组为12.8±9.7,无腹腔积液组仅为10.5±3.2;胆红素水平腹腔积液组高达(2.8±3.5)mg·dl-1,无腹腔积液组为(1.4±1.3)mg·dl-1,而血白蛋白水平和凝血酶原活动度百分比腹腔积液患者均较无腹腔积液组显著降低。见表3。
2.4 两组患者生存率比较
两组患者在总生存率之间差异无统计学意义,肝硬化组1年为85.2%,3年74.6%;特发性门脉高压患者1年100%,3年为91.8%。但是对于出现腹腔积液的患者,病毒性肝硬化组生存率较特发性门脉高压患者显著降低,肝硬化组为1年67.1%、3年42.5%,特发性门脉高压组患者3年内无患者发生死亡。在病毒性肝硬化组患者中是否有腹腔积液与存活率相关,无腹腔积液患者为1年95.1%、3年92.5%,少量腹腔积液为1年78.3%、3年53.2%,中等量以上腹水为1年53.6%、3年23.3%;但是在特发性门脉高压患者中是否存在腹腔积液对生存率未见影响,腹腔积液组3年未出现死亡病例,无腹腔积液组生存率分别为1年100%、3年83.7%。
3 讨论
特发性门静脉高压症目前病因尚不明确,以窦前性门静脉压增高为主要特征,以门静脉压增高为主要表现,而肝功能基本正常,其发病机制包括中毒、感染、血栓、自身免疫、遗传等多种学说[5,6,7,8]。大部分门脉高压症以门静脉高压及并发症就诊,主要表现为食管胃底静脉曲张、反复的上消化道出血、脾大、脾功能亢进、全血细胞减少等症状,美国肝病学会于2011年制定了新的诊断标准并在其中提出了与区域性门静脉高压症的鉴别[9]。
无论是肝硬化还是特发性门静脉高压症均会出现腹腔积液,腹腔积液的发生及发展提示着肝功能的损害,之前有研究表明特发性门脉高压症患者腹腔积液的发生率为12%,在本研究中我们发现门脉高压症患者腹腔积液的发生率达41.6%。其原因首先考虑为所纳入患者年龄较高所致,在本研究中患者平均年龄较高,为(62.4±7.6)岁,较之前研究所纳入的患者年龄显著增高;其次考虑与病理生理方面的不同有关,本研究的患者在年龄、性别构成、临床表现等多方面均与之前研究存在差异。
在本研究中我们发现腹腔积液的出现对慢性肝病患者的一些临床指标存在显著影响,无论是病毒性肝硬化还是门脉高压患者出现腹腔积液者其血浆白蛋白较未出现腹腔积液者显著降低,其共同的原因考虑为出现腹腔积液患者肝功能较差,第二与反复穿刺抽液有关,穿刺抽液可造成白蛋白的丢失。
经过3年的随访,发现在就诊时是否有腹腔积液与生存率密切相关,总体来说两组患者之间的生存率并没有显著差异,但是在出现腹腔积液的患者中特发性门脉高压组患者生存率更高,特发性门静脉高压的患者肝功能往往正常,内镜及分流治疗常能有效控制消化道出血,因此预后较好[10]。在病毒性肝硬化患者中,是否存在腹腔积液及其量的多少与生存率密切相关[11],无腹腔积液的患者生存率较有腹腔积液患者增高显著,而少量腹腔积液患者生存率较中等量以上的患者生存率高。在特发性门脉高压患者中是否有腹腔积液与生存率无关,但是本研究中特发性门脉高压患者病例较少,可能会造成统计学上的偏差。国内研究显示血清胆红素水平、终末期肝病评分都是肝硬化腹水患者预后不良的指标[12,13]。本研究中特发性门脉高压症合并腹腔积液的患者血清胆红素水平及终末期肝病评分均较无腹腔积液的患者明显增高,与之前研究结果相符。
特发性门静脉高压症 第9篇
1 教材分析
1.1 教材的地位和作用
外科护理学是护理专业的主干课程, 也是护士执业资格考试的重点科目。本教学单元选自人民卫生出版社出版、党世民主编的卫生部“十二五”规划教材《外科护理学》 (第二版) 第二篇第二十章第一节。门静脉高压症是世界范围的常见病、多发病, 严重影响着病人的生存质量, 病死率高。由于我国乙型肝炎、血吸虫病发病率较高, 因此门静脉高压症发病率明显高于欧美发达国家[2]。
1.2 教学目标
根据课程标准、护士职业需求及护士执业资格考试标准, 制订以下教学目标。知识目标: (1) 熟记门静脉高压症的典型表现及发生机制; (2) 了解门静脉高压症外科治疗目的和方法; (3) 学会对术后病人尤其是分流术后病人的护理措施。技能目标:指导病人养成防止上消化道大出血的生活习惯, 并掌握术后护理要点。情感目标: (1) 养成细心观察病人的习惯; (2) 关心体贴病人, 理解肝性脑病病人的性格变化; (3) 培养团队合作及沟通能力。
1.3 教学重、难点
根据课程标准、护士职业需求及护士执业资格考试标准, 确定本次教学重点: (1) 门静脉高压症的护理评估 (主要是身体状况) ; (2) 门静脉高压症的几种手术方法; (3) 术后护理措施。结合学生学情及课堂教学情况, 确定本次教学难点:对不同治疗方法并发症的理解及术后护理措施。
1.4 教材处理
对门静脉高压症的治疗仍然以病人肝功能为主要考虑因素, 选择合适的手术方案[3]。结合学情及学生在校学习医学知识与临床实践容易脱节的情况, 将本次课分为以下5个阶段: (1) 学案准备:复习解剖生理学等知识的收集阶段; (2) 根据提供的病历, 按照病人就医程序分组讨论, 每组设置一个诊疗情景:急诊或门诊—病房术前准备 (包括手术讨论阶段) —手术室—术后病房—出院健康教育; (3) 组间讨论; (4) 总结; (5) 知识拓展。将书本知识立体化, 并将基础知识融于临床知识, 让医学与学生的生活相联系, 提高学习的价值性和趣味性。
2 学情分析
2.1 学生特点
本教学单元授课对象为高职护理专业三年级学生, 其特点是生活经验少, 独立自主思维尚未建立, 医学理论基础知识薄弱, 对人体结构、生理特点与疾病之间联系的理解是分裂的, 但其年龄较小, 容易对新事物产生好奇, 尤其对表演等情景设计有很强的表演积极性, 需要教师引导。
2.2 知识储备
高职护理专业三年级学生学习了人体解剖学、生理学、病理学、健康评估、基础护理学等医学基础课程。由于高职课程设置特点, 基础知识浅显, 学生多为被动学习, 需要重新在外科护理学等医学临床课程中加强对基础知识的复习, 以增加对临床知识的理解。
2.3 应对策略
根据学情特点及对逻辑知识的理解需要, 本次教学重点采用解剖图片、生活场景、视频、小组讨论、教师引导等信息化手段与传统方法结合模式, 突破难点, 对重点知识进行反复训练, 以完成教学任务。
3 教学方法
“让医学与学生的生活相联系, 让学生乐于学习, 教学相长”是笔者追求的理想状态。为引导学生在学习中体会医学的“奥秘”, 师生共同成长, 本次教学应用了以下几种教学方法。
(1) 解决问题为导向:课前制作学案, 发放任务单, 包括人体如何将食物消化吸收后转化为身体各个脏器正常运转的能量 (学生需要复习解剖循环系统尤其是动静脉及微循环知识, 以理解肝脏的解毒与门静脉的七大属支) , 画出门静脉的七大属支以及门静脉与腔静脉的关系, 画出门静脉与腔静脉的侧支循环 (这部分已在内科护理学中详细讲过) 。
(2) 案例教学法:让学生在暑期见习时收集肝硬化、肝癌病人的基本情况及典型案例。
(3) 情景创设与角色扮演:将学生分为5组, 并提供一伤典型病例, 各组准备每个治疗阶段的情景表演, 其诊疗场景为:急诊或门诊—病房术前准备 (包括手术讨论阶段) —手术室—术后病房—出院健康教育。一部分内容在教师指导下由学生课前完成并拍摄成视频, 另一部分需要在课堂上小组讨论后学生即兴演出。
(4) 小组讨论及组间分析:每段情景表演结束, 教师要提出相应问题, 让学生进行小组讨论并给出解决方案, 让学生体会如何与病人沟通。通过对其他组学生表演的优点及缺点进行分析, 培养学生解决问题能力、沟通能力以及团队协作能力。
4 教学程序
4.1 新课导入 (20 min)
(1) 通过视频材料, “健康时空”播放的关于名人由于门静脉高压而出血死亡的病例, 使学生对门静脉高压症形成初步认识。
(2) 每组展示课前准备的学案, 包括肝门静脉血的来源、门静脉的七大属支及门静脉与腔静脉侧支循环的解剖图谱, 并口述循环路径, 以进一步巩固医学基础知识, 理解门静脉高压的病理生理过程及手术原则。
4.2 新课学习 (130 min)
根据病人就医程序依次展示。
(1) 情景1:急诊 (20 min) 第一组视频展示:病人被“120”送至急诊, 因上消化道大出血休克准备进行抢救。组织讨论:病人出现大出血的原因和诱因有哪些?根据内科护理学“上消化道大出血”相关知识, 讨论如何抢救。讨论结果汇报:根据门静脉的七大属支及与腔静脉侧支循环压力的增高理解门静脉高压症的三大病理表现机制。同时复习内科对急性大出血的治疗原则, 巩固医学基础知识, 为理解手术原则及围手术期护理打下基础。
(2) 情景2:外科普通病房 (20 min) 第二组视频展示:病人住院, 对其进行完整的护理评估。组织讨论:因“上消化道大出血”最后确诊为“门静脉高压症”需要哪些主观及客观材料?讨论结果汇报:通过大量图片展示门静脉高压症病人的评估过程, 如询问病史、查体以及通过辅助检查评估病情, 为进一步制订治疗方案及护理措施提供理论基础。
(3) 情景3:手术室 (40 min) 教师播放并讲解手术视频。门静脉高压症的手术过程: (1) 分流术; (2) 断流术; (3) 脾切除术; (4) 肝硬化并发顽固性腹水的手术治疗。组织讨论:门静脉高压症手术治疗的适应证及手术过程中需要注意的事项。讨论结果汇报:手术治疗的主要目的、分流术后静脉血不经肝脏解毒直接进入体循环引起的严重并发症以及手术过程中可能出现的并发症。教师归纳总结, 并通过图片演示, 让学生了解手术过程, 理解围手术期的护理要点, 突破难点。
(4) 情景4:外科普通病房 (30 min) :第三组及第四组课堂角色扮演。组织讨论:列出不同手术过程及其围手术期的护理措施、预防措施并观察并发症。根据病历, 提出针对该病人的具体护理方案。讨论结果汇报:以角色扮演方式展开, 由两组学生分别展示讨论结果, 其他组学生给予点评, 教师归纳总结。
(5) 情景5:外科普通病房 (20 min) 第五组角色扮演出院前健康指导。最后教师总结, 加强学生对疾病的综合认识。
4.3 课堂练习 (15 min)
学习新课后, 给学生提供一份病历, 要求将病历细化到具体知识点, 同时选取历年护士执业资格考试中关于门静脉高压症的题目进行课堂练习, 巩固新知识, 培养学生病例分析能力及解决问题能力。
4.4 课后拓展 (5 min)
布置课后任务:宣传“318世界爱肝日”, 让学生深入社区进行防治乙肝、肝癌的科普宣传, 制作健康宣传栏服务于社会, 并对实践活动进行总结。
4.5 课堂小结 (10 min)
课后对知识点进行梳理、总结, 以思维导图形式, 建立知识框架, 并在精品课程网站复习本节课堂知识, 完成自测。
5 教学反思
此次教学设计主要围绕病人就医程序进行设计。学生的课堂学习与医院病人就医程序相反, 要通过对症状的分析完成对疾病的认识, 缩小在校理论学习和医院实践的距离。同时, 通过课前学案让学生将学过的解剖学等基础知识应用于临床课程中, 有助于理解新知。大量的图片以及预先拍摄的情景剧大大提高了课堂教学效率, 运用角色扮演法、案例教学法, 提高了学生学习兴趣, 通过小组讨论解决问题及教师点评, 避免了学生因基础知识薄弱而不知所措, 提高了学生学习主动性, 情景扮演增加学生与病人沟通的机会, 培养了沟通能力和团队合作能力。
教学过程中, 通过学生准备及组间讨论, 帮助教师进一步了解学生个性特征及对基础知识的掌握程度, 加强师生间沟通, 做到教学相长。
参考文献
[1]曾艳.关于说课的几点认识和体会[J].中国医药指南, 2013, 11 (7) :387-388.
[2]王宇.门静脉高压症的几个热点问题[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (5) :379-380.
特发性门静脉高压症 第10篇
1资料与方法
1.1 一般资料
本组患者57例, 男35例, 女22例;年龄25～59岁, 中位年龄39.8岁。均为肝炎后肝硬化, 肝功能A级30例, B级18例, C级9例。术前均有上消化道出血、脾肿大、脾功能亢进病史。B型超声检查显示:肝脏弥漫性损伤, 门静脉增宽, 脾脏增大。30例行X线钡餐造影, 25例行电子胃镜检查, 均提示有中、重度食管静脉曲张。
1.2 手术方法
采取头高足低右斜卧位, 先行腹腔镜脾切除术, 然后改仰卧位, 于左上腹再置一套管, 紧贴胃壁和食管壁行结扎术或超声刀彻底离断胃、贲门和食管下端8～10cm范围内所有曲张血管, 同时保留食管旁静脉丛。
2结果
52例患者手术顺利成功, 无1例死亡。5例中转开腹手术, 其中3例脾周粘连, 另2例为术中出血。手术时间为115～270min, 术中失血100～560ml。术后并发症6例, 其中切口感染3例、肺部感染1例、膈下感染2例, 均经对症治疗痊愈出院。
3护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理:
由于患者往往缺乏相关医学知识、担心手术失败、精神压力大, 易产生焦虑和恐惧心理。故护士要热情、主动地与患者沟通, 认真倾听患者的主诉, 耐心解释患者提出的问题, 以消除患者的紧张和焦虑, 使其积极配合治疗和护理。
3.1.2 术前准备:
指导患者完善各项术前检查, 了解患者的心肺功能及其凝血机制有无异常, 制定相应的护理计划, 明确护理和监护要点。术前1d备皮, 术前晚给予温生理盐水灌肠, 术晨置胃管时选用细而软的胃管并充分润滑后轻轻插入, 避免置管过程中发生食管胃底曲张静脉破裂出血。
3.2 术后护理
3.2.1 严密观察病情变化:
24h心电监护, 术后24～72h持续给氧3～5L/min。准确记录24h液体出入量, 必要时测中心静脉压, 每4小时1次, 并根据中心静脉压的高低控制液体的滴速。保持各引流管通畅, 防止扭曲、脱落。
3.2.2 观察出血情况:
门静脉高压由于肝功能受损、凝血酶原合成障碍, 加上脾功能亢进, 使血小板减少, 以致出血不止, 所以手术后易出现腹腔内创面渗血或吻合口出血。故应严密观察腹腔引流管及胃肠减压抽出液的颜色和量。必要时记录每小时出血量, 如果1h内出血>100ml或24h内出血>1000ml, 表明有活动性出血, 应通知医师, 必要时再次剖腹探查[2]。
3.2.3 预防感染:
脾切除术后感染包括肺部感染、切口感染、膈下脓肿。如术前、术后有大量腹水, 更易导致切口感染。本组1例术后咯脓痰、X线胸片提示肺部感染, 及时给予敏感抗生素和氨溴索超声雾化吸入及吸氧治疗, 同时加强拍背助咳及心理护理, 尽早下床活动。9d后复查X线胸片, 肺部感染消失。
3.2.4 肝昏迷的护理:
麻醉、手术等使肝功能不同程度受损, 肝脏解毒功能障碍, 易发生肝昏迷。护士应密切观察患者神志, 如有嗜睡、表情淡漠、烦躁, 应立即与医师联系。避免使用对肝脏有损害的药物, 遵医嘱应用降压药物, 如精氨酸等。限制蛋白质饮食, 消化道出血者, 应及时消除, 避免诱发肝昏迷。
3.2.5 血栓并发症的护理:
脾切除断流术后, 37.5%的患者会发生门静脉血栓, 增加了患者的痛苦和经济负担[3]。护理上应及时观察患者腹痛、发热情况及定期监测血小板的变化, 如有血小板升高、发热、腹痛等表现者应及时报告医师进行进一步检查处理。同时, 也应鼓励和协助患者早期下床活动, 以防下肢深静脉血栓的形成。
3.3 出院指导
由于患者肝功能不全及肝昏迷的危险仍然存在, 故需长期加强保肝治疗措施。嘱患者按时服用保肝、护胃、利尿药。遵循饮食治疗原则, 合理安排营养食谱。注意劳逸结合, 避免各种诱发因素, 并定期复查。
关键词：腹腔镜手术,门静脉高压症,护理
参考文献
[1]潘色杰, 蔡丽南, 贾葵, 等.门静脉高压术后并发症的观察和护理[J].中国当代护理杂志, 2009, 2 (11) :33.
[2]纪如珍.门静脉高压症围手术期的护理[J].中国现代医药杂志, 2010, 12 (3) :107.
