安全入路范文（精选10篇）
安全入路 第1篇
1微创手术入路及整体损伤
但是, 微创手术入路及整体损伤不容忽视, 理想的外科治疗应使患者具有最佳的内环境稳定状态、 最小的切口和最轻的全身反应。微创手术并不意味着手术风险或手术技巧要求的降低, 更不意味着无创。事实上, 尽管微创入路损害程度小于传统外科入路, 其对患者整体损伤仍不容忽视, 包括手术入路对组织固有的破坏和手术并发症两大方面[1]。
腹腔镜入路所致的损伤是指建立气腹或trocar导致的损伤, 包括腹壁、 腹腔或后腹膜血管损伤, 胃肠道损伤, 腹腔实质器官和泌尿生殖器官的损伤。尽管这类损伤的发生率不高, 但它是腹腔镜手术的重要并发症之一, 也是腹腔镜中转开腹和发生死亡的主要原因。在建立气腹时所形成的腹腔间隔综合征对机体内环境稳定有严重影响:膈肌抬高、肺顺应性下降及静脉回流障碍等会造成心肺功能不全;由于肾脏受压和肾灌注不足, 患者可出现少尿、水肿等;内环境紊乱还包括心钠素降低、肾上腺素和血管紧张素水平升高以及酸碱、水电解质失衡等;腹膜对CO2吸收则会加重高碳酸血症和低氧血症。由于机体的代偿, 上述病理生理改变一般无显著的临床意义, 但对伴有脏器基础病变的患者可能威胁大, CO2气腹造成患者急性肾衰的个案已有报道[2]。
2微创手术入路的并发症
评价一项外科新技术的关键在于这一技术能否降低严重手术并发症的发生率, 至少在排除学习曲线的影响后不高于现有技术。例如, 对比性Meta分析表明:腹腔镜脾切除与开腹手术总的并发症发生率分别为15.5%和26.6%, 前者肺部及感染性并发症明显少于后者[3];腹腔镜结直肠癌手术病例的术后疼痛和切口感染发生率远低于常规开腹手术组, 虽然两种方法的围术期病死率情况相似[4]。腔镜技术在阑尾切除术中的应用尚有不同意见, 但与传统手术比较其减少术后感染优势明显;在其他领域, 微创入路手术临床应用效果也得到肯定。另外, 随着技术成熟, 腹腔镜手术本身的总体并发症也呈逐年递减的趋势。然而, 较低的发生率并不意味着危害性的降低。腹腔镜手术并发症临床特点有别于开腹手术, 值得重视: (1) 并发症相同, 但危害程度不同。腹腔镜的术中副损伤 (胆和肠管) 往往由于不在监视器画面内, 故不易发现, 乃至术后情况严重时才引起重视, 危害更大。 (2) 最为重要的是, 微创技术的个别并发症发生率高于传统外科。据统计, 腹腔镜胆囊切除术的胆道损伤发生率明显高于开腹手术。胆囊切除术是非常常见的手术, 因此其胆管损伤的绝对数是很惊人的[5]。 (3) 可出现特有并发症。如与穿刺针有关的意外、腹腔镜肝切除时的CO2气栓等。 (4) 损害相似, 但病变特点不同。腹腔镜胆囊切除时胆道损伤往往位置较高, 且有坏死炎症等复杂情况, 修复难度很大。即便不出现明显的并发症, 微创操作有时也会带来较重的失血和组织损伤。在多数患者, 气腹针对腹壁的损害很小。但门静脉高压患者腹壁侧支血管丰富, 若伴有凝血机制障碍更会造成止血困难, 增加失血量。大量的腹腔镜手术操作利用电凝和电切功能[5], 研究表明电力热能损伤肝脏, 腹腔镜胆囊切除时术后可出现肝酶谱升高[6]。腔镜技术“有限的充分显露”使术者在很多狭窄空间内的操作游刃有余, 但是微创与显露的矛盾并未完全解决。笔者体会在切除较大的脾脏时用微创器械搬动巨脾甚为不便, 虽辅以体位调整, 但狭窄的脾周间隙暴露仍不理想, 加之脾脏质脆, 血运丰富, 往往造成较多出血或周围组织损伤。现有的腹腔镜器械对肝硬化的肝脏断面止血效果不佳, 此类肝切除术往往伴有较大量失血。更具普遍性的是, 几乎所有的微创手术时间都显著长于传统手术, 长时间的全麻对患者全身情况的影响显然不可忽视。
3预防措施
3.1 正确的气腹针穿刺方法
常规方法是先将皮肤及浅筋膜切一小口, 用巾钳或手将腹前壁提起, 然后插入气腹针。气腹针进入腹腔时, 大网膜或肠管可被气腹针头部推移或变形。气腹针穿刺入腹腔后, 短暂过度充气 (气腹压力达20～25mmHg) , 使前腹壁与腹腔内脏器间有更大的空间, 可以减少肠管或血管的损伤。过胖或过瘦的患者、小儿及有腹部手术史者可以采用开放式置入法, 从腹壁切一小口进入腹腔, 直视下将气腹针放入腹腔[7]。
3.2 熟悉解剖方位
从解剖横断面看, 手术刀、气腹针和 trocar等离右髂动脉和左髂静脉并不远。消瘦的女患者, 脐下腹壁皮肤到第4腰椎前方的腹主动脉的距离仅有5cm。另外, 身材瘦小的患者腹腔内不能容纳过多的CO2。平卧时, 50%患者的肚脐正对腹主动脉分叉处, 其头侧中线有左髂总静脉横跨。注意到这种立体的三维空间解剖关系, 有可能减少器械穿刺时所致的后腹膜血管或其他组织的损伤。
3.3 控制穿刺力度
当器械通过腹壁和腹膜时, 要控制好穿刺力度。穿刺力的控制通过一定的感性认识、适当的穿刺技巧、 完整的解剖概念、精细的组织阻力和适当的肌肉控制来完成, 要求术者主要靠手腕力量容易控制穿刺力。临床实践证明:微创外科与传统外科相比是重大的技术进步和创新, 但是要针对适宜的病例。然而, 随着手术适应证的不断扩展和手术经验的不断积累, 微创外科手术本身特有的副损伤、并发症逐渐受到重视, 在一些领域的应用也存在很大争议。对这些问题的研究和论证有利于促使外科工作者更为客观地看待微创技术, 更为科学地以微创观念指导外科实践。对于任何手术 , 组织损伤是不可避免的, 而程度却是可控的。在这方面, 外科微创化概念和“3W”原则:即在临床实践过程中, 无论做何种手术 (whatever) 、无论外科发展到何时 (whenever) 、 无论是外科哪个领域 (wherever) , 都要始终贯彻微创观念和使用微创操作技术具有重要指导意义[8]。
摘要：腹腔镜手术与传统手术相比, 具有微创、损伤小、术后恢复快、腹壁瘢痕小等优点, 越来越多地被广大患者接受。但是, 微创手术入路整体损伤及并发症不容忽视。预防措施是采取正确的气腹针穿刺方法, 熟悉解剖方位和控制穿刺力度。
关键词：微创,安全入路,损伤,预防
参考文献
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安全入路 第2篇
【关键词】手术入路；腰椎结核；临床疗效；手术时间；出血量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.221文章编号：1004-7484（2013）-11-6474-01腰椎结核在临床上又被称为“龟背炎”，是一种发病率较高的疾病，在全身的骨关节结核中，腰椎结核的发病率为首位[1]。该病主要发生于中年人群体中，且易发于长年腰椎劳损的人群，尤以遭遇重大生活变故者为著，患者发病早期多为局部疼痛与肿胀，严重者可出现功能障碍与骨畸形，影响生活质量与日常工作[2]。对于该病的治疗可采取药物治疗与手术治疗两种方法，而不同的手术入路对于患者具有不同的影响，因此本文就不同手术入路对于腰椎结核的临床疗效进行分析与探讨，具体报告如下。1资料与方法
1.1一般资料选取本院2010年4月至2012年4月期间收治的腰椎结核患者共63例，其中男性患者40例，女性患者23例，年龄为20岁至60岁不等，平均年龄为45.0岁。所有患者均为通过药物进行治疗无法缓解临床症状者，且出现脊柱失稳、局部脓肿、神经功能障碍等症状。在选择样本的过程中已排除符合以下标准的患者：1）妊娠期或哺乳期妇女；2）全身中毒症状明显者；3）合并严重肝肾功能不全者；4）存在血液系统疾病；5）精神障碍者；6）对本次研究不知情或不同意者。随机将其分为三组，每组各21例患者，对比三组患者的年龄、性别、临床症状等基本资料，无显著性差异，具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1A组患者对于A组21例患者由胸膜外与腹膜外入路，在清除病灶后，对椎管进行常规减压，并使用双氧水清洗创面，将链霉素与异烟肼注入其中。取自体肋骨植入，并将上下椎体使用钢板进行固定。
1.2.2B组患者对于B组21例患者由脊柱后正中入路，并于X光透视下进行定位，向椎体椎弓根上常规植入螺钉，并切除椎板与关节突，以清除病灶。解除压迫后，植入自体髂骨，并使用固定连杆对上下椎体进行固定。
1.2.3C组患者对于C组21例患者要求其首先采取俯卧位，并由患者后路椎弓根处植入螺钉。随后患者采取侧卧位，并由其腹膜与胸膜后入路，清除病灶后，取自体肋骨植入椎体内。
1.3评价标准对患者术后进行为期1年的随访，以了解患者的畸形矫正率与病情缓解率。并记录患者在手术过程中的出血量与手术时间，对比三组患者的上述指标[3]。
1.4统计学方法本文所有数据使用SPSS18.0软件进行分析与统计，计量资料采用（χ±s）表示，组间对比采用t检验，计量资料采用%表示，组间对比采用X2检验，以P<0.05作为差异性具有统计学意义的标准。2结果
对比三组患者的治疗效果可得，A组患者病情得到缓解共20例，缓解率为95.2%；B组患者病情得到缓解共19例，缓解率为90.5%；C组患者病情得到缓解共20例，缓解率为95.2%。三组患者的病情缓解率无显著性差异，P>0.05。对比三组患者的畸形矫正率可得，A组为95.2%（20/21），B组为85.7%（18/21），C组为90.5%（19/21），P>0.05。A组患者的手术时间为（172.4±15.5）min，B组患者的手术时间为（128.2±15.5）min，C组患者的手术时间为（200.9±20.3）min，B组明显优于A、C组，P<0.05。A组患者的术中出血量为（522.0±33.2）ml，B组为（530.4±31.1）ml，C组为（729.6±24.2）ml，A、B两组明显优于C组，P<0.05。3讨论
腰椎结核在临床上非常常见，是导致患者脊柱畸形甚至截瘫的主要原因，对于该疾病的主要治疗方法为手术，常采用的手术入路方式可分为前外侧入路、前路-后路结合、后入路以及微创手术等。不同手术入路尽管方法各不相同，但均以清除病灶、恢复脊柱稳定性、纠正畸形作为主要目的。根据本文研究结果显示，三组患者的脊柱畸形矫正率与病情缓解率均无显著性差异，P>0.05。而就术中出血量与手术时间而言，B组患者的手术时间明显短于A组与C组，P<0.05，A、B两组患者的术中出血量明显少于C组，P<0.05。由此可见，采用后入路能够有效预防患者术中失血过多造成的风险，并能促进患者快速康复。本文认为在选择入路方式时，应根据患者的病灶范围与节段进行综合考虑，以提高治疗效果，降低治疗风险。参考文献
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安全入路 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
AMI患者146 例, 均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的诊断标准[2], 发病时间在12h内, 且同意行PCI治疗。根据手术入路的不同将患者分为桡动脉组 (64例) 和股动脉组 (82例) 。桡动脉组中, 男41 例, 女23 例;年龄41～76 岁, 平均 (56.6±7.5) 岁。股动脉组中, 男48 例, 女34 例;年龄40～75 岁, 平均 (56.1±7.4) 岁。
1.2 治疗方法
全部患者术前均给予阿司匹林0.3g和氯吡格雷0.3g顿服, 经桡动脉组常规选择右侧桡动脉侧穿刺, 根据血压和心率情况酌情给予200μg硝酸甘油、以防桡动脉痉挛;经股动脉组于Seldinger法穿刺右侧股动脉, 穿刺成功后按标准方法及标准体位行冠脉造影及支架置入术。桡动脉组术后立即拔除动脉鞘管, 局部加压包扎, 不限制患者活动。股动脉组术后4～6h后拔除动脉鞘管, 局部加压包扎, 并限制活动24h。
1.3 观察指标
观察并记录两组血管穿刺时间、穿刺成功率、手术时间、手术成功率、住院时间及术后并发症。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0 统计软件进行分析。计量资料以
2 结果
2.1 血管穿刺时间经桡动脉组为 (3.9±1.6) min, 经股动脉组为 (3.4±1.2) min, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。心肌获得再灌注时间经桡动脉组为 (35.1±9.6) min, 股动脉组为 (33.2±8.9) min, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。建立动脉通路时间和整个手术时间两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。住院时间经桡动脉组为 (3.8±1.2) d, 经股动脉组为 (7.2±2.1) d, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 并发症 桡动脉组术后并发症发生率为6.25% (4/64) , 其中穿刺局部血肿1例, 皮下淤血1例, 桡动脉痉挛1例, 尿潴留1 例。股动脉组术后并发症发生率为15.9% (13/82) , 其中穿刺局部血肿4例, 皮下淤血3例, 腰部疼痛2例, 迷走神经反射2例, 尿潴留2例。桡动脉组术后并发症发生率明显少于股动脉组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
经股动脉途径的PCI治疗由于受延迟拔管和严格制动的影响, 容易产生一系列的并发症, 在临床上应用受到一定程度的限制[3]。本文对比经股动脉和桡动脉两种途径的成功率、穿刺所需时间及血管开通时间等, 差异均无统计学意义, 与国外相关报道结果相似[4]。对于AMI患者经股动脉直接PCI的并发症发生率为11%～25%, 而经桡动脉途径并发症的发生较经股动脉途径为少[5,6], 与本文报道基本一致。
应用经桡动脉途径PCI治疗AMI是一种安全、有效、可行的方法, 具有住院时间短、并发症少、利于抗凝等优点, 且两种途径急诊PCI治疗的时程和疗效相似, 因此, 在充分掌握经桡动脉PCI技术的前提下, 对血流动力学稳定的急性心肌梗死患者可以采取经桡动脉途径介入治疗。
摘要：目的 观察经桡动脉与经股动脉两种途径介入治疗急性心肌梗死的疗效与安全性。方法 对146例急性心肌梗死患者行急诊PCI治疗, 其中经桡动脉途径64例, 股动脉途径82例。结果 血管穿刺时间经桡动脉组为 (3.9±1.6) min, 经股动脉组为 (3.4±1.2) min, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。心肌获得再灌注时间经桡动脉组为 (35.1±9.6) min, 股动脉组为 (33.2±8.9) min, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。建立动脉通路时间和整个手术时间两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。并发症的发生率经桡动脉组为6.25% (4/64) , 经股动脉组为15.9% (13/82) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。住院时间经桡动脉组为 (3.8±1.2) d, 经股动脉组为 (7.2±2.1) d, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对血流动力学稳定的急性心肌梗死患者, 经桡动脉途径和经股动脉途径介入治疗的时程和效果相似。但经桡动脉组并发症更少, 更有利于抗凝治疗, 且住院时间明显缩短, 值得临床推广。
关键词：心肌梗死,介入治疗,桡动脉,股动脉,治疗结果
参考文献
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安全入路 第4篇
[关键词] 前后联合入路；髂腹股沟入路；Kocher-Langen-beck入路；髋臼双柱骨折
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）07-167-02
近年来，随着交通意外等事故的频发，髋臼双柱骨折的发生率也相应提高，其已成为临床骨科最常见的骨折类型之一。髋臼双柱骨折属于高能量损伤，是指同时发生在髋臼前柱和后柱的骨折，属于髋臼骨折中最为复杂的骨折类型之一。目前，临床上尚未有十分成熟的手术方式，因而，选择一种合适的手术入路方式已成为骨科医生的当务之急[1]。因此，为探讨不同手术入路方式治疗髋臼双柱骨折的临床方法及疗效，本研究报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随机抽取笔者所在医院2008年7月~2011年11月确诊的髋臼双柱骨折患者82例（均经临床症状及体征、X线等联合确诊）的临床资料进行回顾性分析，均符合Judet-Letournel髋臼分型。致伤原因：车祸伤38例，高处坠落伤24例，重物砸伤15例，其他5例。所有患者均为闭合性骨折，其中22例合并四肢或脊柱骨折、3例合并脑外伤、4例合并休克、4例合并内脏损伤。起病至就诊时间2~28 d，平均时间（17.0±3.0）d，平均手术时间（8.0±1.6）h。其中男48例，女34例，年龄17~81岁，平均（47.2±15.8）岁。所有患者均按入院的先后顺序随机分为两组，其中实验组42例行前后联合入路，对照组40例行常规髂腹股沟入路或Kocher-Langen-beck（K-L）入路。两组患者年龄、性别及伤情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者人院后均先行X线、CT检查，明确骨折分型，客观评估损伤程度。所有患者术前均先灌肠清洁，并行常规导尿，给予抗生素于术前30 min静点预防感染。其中实验组行前后联合入路，对照组依据患者自身情况选择髂腹股沟入路或Kocher-Langen-beck（K-L）入路。全部患者均经切开复位钢板螺钉固定，并经术中拍片及C形臂透视判断骨折固定及复位情况。
1.3 评价标准
随访所有患者2~3个月，共随访82例，随访成功率为100%，比较两组患者治疗后的临床疗效，疗效判断结合医院自制的标准[2]。显效：患者治疗后疼痛消失，2个月后X线透视骨折复位良好，无后遗症发生；有效：患者治疗后疼痛减轻，2个月后X线透视骨折处愈合较好，关节活动受限，有轻微后遺症；无效：患者治疗后上述表现未改变。无效的患者则送往上级医院处理，均获得较好的纠正。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行处理，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后，实验组患者的总有效率为95.2%，高于对照组的85.0%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
髋臼双柱骨折即指同时发生在髋臼前后柱的骨折，其几乎对所有的髋臼关节面均有涉及，且主骨不与任何髋臼项相连，因而又称作“飘浮髋”。陈鹏等[3]研究认为，由于髋臼双柱骨折解剖特点复杂，因而临床手术治疗不易，导致致残率居高不下。若不能进行及时有效地处理，重建髋关节稳定性，将可能导致发生创伤性关节炎、髋关节僵硬、异位骨化等严重并发症，严重影响患者的生活质量[4-5]。而以往的手术方式主要为单一入路进行复位固定，但由于其手术方式单一，危险性高，有效性地，常难以使患者达到满意的复位，因此已逐渐被淘汰出髋臼双柱骨折的治疗[6]。本研究中治疗后实验组、对照组患者的总有效率分别为95.2%和85.0%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），一方面说明单一常规入路亦有一定的疗效，尤其是情况比较特殊的患者，但另一方面笔者认为与单一入路相比，前后联合入路可明显降低异位骨化，可有效改进双柱骨折时包含的后壁骨折，疗效显著。
综上所述，运用前后联合入路治疗髋臼双柱骨折，可改善患者的临床症状及体征，有利于提高患者的生活质量，值得推荐使用。
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（收稿日期：2012-03-07）
安全入路 第5篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011 年10 月-2015 年5 月收治的44 例垂体瘤患者, 使用磁共振鞍区平扫和冠扫诊断, 患者均确诊。其中男26 例, 女18 例。年龄25~61 周岁, 平均 (40.12±3.48) 岁, 病程1.2~6.9 年。44 例垂体瘤患者类型包括泌乳素腺瘤 (18 例) , 生长激素腺瘤 (14 例) , 皮质激素腺瘤 (7 例) , 无功能腺瘤 (5 例) 。
1.2 治疗方法
取仰卧位, 对患者进行气管插管全身麻醉, 消毒面部和鼻腔, 适量的纱布填塞患者的口腔, 将含1% 麻黄素的棉片放入患者鼻腔, 促进鼻黏膜血管收缩。弧形切开鼻中隔黏膜, 分离筛骨垂直板黏膜直至蝶窦前壁为止。取出筛骨垂直板, 凿开蝶窦前壁。使用双氧水和抗菌药物反复冲洗蝶窦腔以避免出现感染, 取出蝶窦内黏膜便于暴露鞍底, 与此同时凿开蝶窦后壁, 显露出硬脑膜。使用显微镜确定肿瘤组织部位并慢慢进行操作切除肿瘤。完全切除肿瘤组织后有效进行止血, 在鞍底填塞明胶海绵以防止脑脊液鼻漏。手术后复位鼻中隔软骨, 鼻腔内塞入油纱条进行止血。
1.3 疗效评价标准
显效:患者手术以后进行CT检查, 未出现异常情况, 血液生化指标均处于正常范围, 具有正常的内分泌功能;有效:患者手术以后垂体瘤的体积缩小非常明显, 临床不良症状明显减少, 血液生化指标以及内分泌功能趋于正常;无效:患者手术以后垂体瘤体积未变小, 临床不良症状依旧甚至加重, 血液生化指标以及内分泌功能依旧甚至恶化。有效率= ( 显效例数+ 有效例数) / 总例数 ×100%。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 治疗效果
44 例患者中有32 例全切、8 例次全切、4 例部分切除。显微镜下手术治疗泌乳素腺瘤的有效率为94.44%;治疗生长激素腺瘤的有效率为92.86%;治疗皮质激素腺瘤的有效率为85.71%;治疗无功能腺瘤的有效率为80.00%, 见表1。
2.2 垂体瘤患者中功能性腺瘤相关激素水平变化情况
泌乳素腺瘤患者的泌乳素水平显著上升, 生长激素腺瘤患者的生长激素水平显著上升。通过显微镜对患者进行手术, 手术后泌乳素腺瘤患者的泌乳素水平显著降低, 生长激素腺瘤患者的生长激素水平显著降低, 术前术后比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.3 垂体瘤患者手术并发症情况
44 例垂体瘤患者手术后有3 例 (6.82%) 出现并发症, 其中有2 例 (4.55%) 出现鼻窦感染, 1 例 (2.27%) 出现脑脊液漏, 无患者出现腔内出血和尿崩症等并发症。
3 讨论
垂体瘤的病因很多, 其出现与下丘脑、垂体细胞自身的缺陷密不可分, 可以通过最大限度切除肿瘤来维持垂体正常功能[4]。药物、手术以及放疗等都是治疗垂体瘤的常见方法, 手术治疗则被认为是优先选择方法。现如今微创医学飞速发展, 微创疗法取代传统开颅成为治疗垂体瘤的首选方法。手术时既要切除肿瘤组织又要尽可能保留正常腺垂体组织, 从而有效保护垂体功能。显微镜下以及神经内镜下手术治疗是常见肿瘤切除方法[5]。显微镜呈三维立体图像, 医生可以进行双手操作, 手术时便于止血, 可以满足经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除手术的所有要求[6]。
手术经鼻蝶窦入路进行肿瘤切除具有很多优点, 给患者带来的创伤小, 便于患者及时恢复, 可以用于多种类型垂体瘤的治疗。手术视野也比较开阔, 便于特异性切除肿瘤组织。在整个手术操作时, 需要避免将蝶窦凿开超过蝶窦的上端, 从而防止脑脊液漏[7]。整个手术需要从后向两侧, 然后经由上面至前方的顺序, 避免出现鞍隔过早塌陷而影响手术进行, 手术后密切观察患者是否出现并发症 ( 电解质紊乱、尿崩症等) , 如出现并发症则需要及时处理。
研究报道经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术可使垂体瘤的治疗有效率达到90%, 显著提高肿瘤全切概率[8]。本研究得到的结果与之前的文献报道结果类似, 笔者所在医院收治的44 例垂体瘤患者, 44 例患者中有32 例全切、8 例次全切、4 例部分切除。显微镜下手术治疗泌乳素腺瘤的有效率为94.44%;治疗生长激素腺瘤的有效率为92.86%;治疗皮质激素腺瘤的有效率为85.71%;治疗无功能腺瘤的有效率为80.00%, 手术综合有效率为90.91%。手术后患者的并发症概率为6.82%。笔者的研究也揭示手术后泌乳素腺瘤患者的泌乳素水平显著降低, 生长激素腺瘤患者的生长激素水平显著降低, 术前术后差异显著 (P<0.05) 。可以认为对垂体瘤患者进行显微镜下经鼻蝶窦入路的垂体瘤切除手术可以有效治疗患者病症, 改善患者激素水平, 减少患者术后并发症。
摘要：目的:研究显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除手术疗效及安全性。方法:选取笔者所在医院收治的44例垂体瘤患者, 对其进行显微镜下经鼻蝶窦入路肿瘤切除手术。观察治疗效果、并发症以及相关激素水平变化。结果:显微镜下手术治疗泌乳素腺瘤有效率为94.44%;治疗生长激素腺瘤有效率为92.86%;治疗皮质激素腺瘤的有效率为85.71%;治疗无功能腺瘤有效率为80.00%。手术后泌乳素腺瘤患者的泌乳素水平显著降低, 生长激素腺瘤患者的生长激素水平显著降低。44例垂体瘤患者手术后有3例 (6.82%) 并发症。结论:对垂体瘤患者进行显微镜下经鼻蝶窦入路的垂体瘤切除手术可以有效治疗患者病症, 改善患者激素水平, 减少患者术后并发症。
关键词：显微镜,鼻蝶窦,垂体瘤切除术
参考文献
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安全入路 第6篇
1资料与方法
1.1研究对象
1. 1. 1 纳入与排除标准入选标准: a) 单椎体单侧终板压缩性骨折, 前柱高度压缩程度小于2/3; b) 轻度爆裂性骨折, 椎体后缘骨块突入椎管小于1/2; c) 受伤时间至手术时间在2 周以内的新鲜骨折。排除标准: a) 病理性骨折; b) 胸腰椎骨折脱位。
1. 1. 2 一般资料将2006 年7 月至2012 年12 月收治的符合以上纳入与排除标准的胸腰椎骨折患者38 例, 按就诊顺序1∶ 1 随机分成椎旁肌间隙入路组 ( 治疗组) 和传统后中正入路组 ( 对照组) , 每组各19 例。治疗组男性11 例, 女性8 例; 年龄35 ~ 77 岁, 平均 ( 56. 0 ± 14. 1) 岁。损伤至手术时间3 ~8 d, 平均 ( 5. 5 ±1. 9) d。依据Denis分型, 压缩型骨折1 0 例, 爆裂型骨折9 例。骨折部位: T11骨折1 例, T12骨折5 例, L1骨折6 例, L2骨折7 例。脊髓神经功能ASIA分级:C级1 例, D级3 例, E级15 例。Cobb角14° ~ 48°, 平均 ( 31. 9 ±10. 0) °。随访4 ~25 个月, 平均 ( 14. 8 ± 5. 7) 个月。对照组19 例, 其中男性10 例, 女性9 例; 年龄20 ~82 岁, 平均 ( 53. 9 ±20. 1) 岁。损伤至手术时间3 ~ 9 d, 平均 ( 5. 6 ±2 . 1 ) d 。依据Denis分型, 压缩型骨折9 例, 爆裂型骨折10 例。骨折部位: T11骨折2 例, T12骨折4 例, L1骨折5 例, L2骨折8 例。脊髓神经功能ASIA分级: C级1 例, D级2 例, E级16 例。Cobb角12° ~ 45°, 平均 ( 33. 8 ± 9. 9) °。随访6 ~26 个月, 平均 ( 17. 5 ± 5. 3) 个月。两组患者性别、年龄龄、、损损伤伤至至手手术术时时间间、、DDeenniiss分分型型、、骨骨折折部部位位、、脊脊髓髓神神经经功功能能AA--SIA分级及Cobb角等方面差异无统计学意义, 具有可比性 ( ( 见见表表11) ) 。。
1. 2 研究方法
1. 2. 1 手术方法对照组: 采用后正中入路, 手术在全麻下进行, 麻醉成功后取俯卧位, 以病椎为中心行后正中切口, 显露病椎及上下各一个椎体, 钝性剥离、推开椎旁肌, 显露入钉点, 根据术前测量角度安置椎弓根螺钉, 连接固定棒, 撑开复位、固定, 椎板间、横突间植骨。
治疗组: 采取椎旁肌间隙入路, 患者在全麻下进行, 以病椎为中心作后正中切口, 切开皮肤、皮下组织, 显露双侧竖脊肌群, 钝性分离最长肌与多裂肌间隙至关节突外侧, 暴露椎弓根入钉点, 以横突定位法置入椎弓根螺钉。
1. 2. 2 观察指标观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、椎体塌陷矫正率、Cobb角矫正率和神经功能ASIA分级。分别在手术前后行胸腰椎正侧位X线片检查, 根据X线片椎弓根钉置入位置计算椎弓根钉置入准确率, 评估后凸畸形程度并计算后凸Cobb角纠正率。Cobb角纠正率= ( 术前Cobb角- 术后Cobb角) /术前Cobb角 × 100%[2]。
1. 3 统计学方法采用SPSS 20. 0 统计软件进行数据处理。对性别、Denis分型、骨折部位、脊髓神经功能ASIA分级等计数资料采用 χ2检验。年龄、损伤至手术时间、Cobb角、手术时间、术中失血量、术后引流量及术后卧床时间等计量资料以 ( x珋± s) 表示。对计量资料先采用方差齐性检验, P > 0. 05选择t检验, P≤0. 05 选择校正t检验, P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者手术情况比较治疗组手术时间、术中失血量、术后引流量、术后卧床时间、住院天数均明显少于对照组, 差异有统计学意义 ( P <0. 01, 见表2) 。
2. 2 两组患者术后随访功能恢复情况比较治疗组椎体塌陷矫正率、Cobb角矫正率、ASIA分级与对照组比较差异均无统计学意义 ( P >0. 05, 见表3) 。
3 讨论
胸腰椎骨折临床上较为常见, 多数人主张早期手术治疗。传统后正中入路解剖简单, 能最大程度上恢复脊柱的生理弯曲, 往往需要广泛剥离双侧多裂肌, 广泛切断供应椎旁肌的肋间后动脉后支和腰动脉后支, 伤及肌膜和骨膜血管。长时间牵拉撑开多裂肌, 易造成该区肌肉缺血, 导致脊神经后支损伤, 手术时间较长, 术中出血量及术后引流量多。置椎弓根螺钉时需要一定的外倾角而持续牵拉压迫手术切口, 导致椎旁肌缺血水肿甚至坏死, 椎管减压不充分, 术后椎旁肌变性、肿胀, 继而萎缩、瘢痕化, 从而使部分胸腰椎骨折患者术后残留腰背部疼痛和肌肉萎缩[3]; 安装钉棒后妨碍椎旁肌与椎板及棘突的自然对合, 留有死腔, 术后引流量多; 椎旁肌术后处于钉棒的牵张状态, 加重疼痛。
经椎旁肌入路属于改良术式, 该入路可以很容易的暴露T10~ S1的横突及关节突, 临床实践显示适用于各年龄段的大部分胸腰椎后路手术[4，5]。后正中线旁2 ~ 3 cm处为最长肌和多裂肌肌间隙, 血管最少[6], 从多裂肌和最长肌的生理间隙进入, 不需广泛剥离肌肉, 不破坏椎旁肌在脊柱后柱上的附着, 也不破坏腰背筋膜与棘上韧带的连接, 避免剥离椎旁肌间隙软组织, 可快速到达手术区域, 操作简便, 创伤较小, 很少出血, 改善了手术视野, 容易显露关节突、副突及横突, 可准确定位并置人椎弓根螺钉。术后肌间不形成瘢痕组织, 保护了多裂肌深面的神经和血管, 避免了多裂肌的失神经性和缺血性退变[7], 降低了术后腰背痛的发生率。术中透视一般仅用于定位及手术结束前检验复位固定效果, 减少了反复X线透视等繁琐操作, 在节省手术时间的同时, 也使医护和患者在术中X线中的暴露时间大大缩短。
经椎旁肌间隙入路可以直达双侧椎弓根螺钉的入钉点, 便于直视下完成内固定的操作, 而不显露椎板中央部分, 需进行椎板减压的病例均不适用这一入路。因此适用于较为简单的胸腰椎骨折的病例, 如压缩性骨折, 前中柱损伤的爆裂性骨折, 椎管占位小于1/3 且无神经损伤不需后路减压者; 胸腰椎骨折椎弓根螺钉内固定术后需取除内植物的患者; 前后联合手术, 后路仅行椎弓根螺钉固定的患者。对于爆裂性椎体骨折, 如必须减压, 也可扩大显露范围咬开部分椎板, 利用特制工具直接准确敲击椎体后缘骨块使其复位实现减压。此外, 笔者体会由于下腰部肌肉软组织结构丰富, 小关节位置相对深在使入路的视野相对受限, 因而对于下腰椎骨折, 特别是L4以下骨折, 要用合适的牵开装置以利显露椎弓根入点。
椎旁肌间隙入路与后正中入路相比具有以下优点: a) 显露过程在肌间隙完成, 最大限度地保留了脊柱解剖结构完整性, 保持脊柱后部稳定结构, 从而有效避免医源性腰椎不稳。b) 肌间隙分离是在无血管的疏松结缔组织间隙内进行, 手术分离步骤减少, 容易显露关节突、副突及横突, 置钉点暴露清楚, 置钉更容易、准确, 操作更简单, 缩短了手术时间, 大大降低了术中及术后出血量[8]。c) 术毕椎旁肌的自行靠拢关闭潜在的腔隙, 显著减少术后引流量。d) 钉棒位于肌肉的自然间隙内, 对肌肉无牵张作用, 避免了肌肉因张力过大、拉钩长时间导致压迫性缺血, 能够明显减少患者术后腰背部肌肉僵硬、疼痛、无力等症状[1]。
综上所述, 椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者临床疗效确切, 具有入路操作简单、置钉容易、手术时间短、切口小、损伤小、术中出血量少、术后引流量少、恢复快、卧床时间短、住院时间短和并发症少等特点, 值得进一步推广。
摘要：目的 对比椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法 将2006年7月至2012年12月收治的胸腰椎骨折患者38例, 按就诊顺序1∶1随机分成治疗组和对照组, 每组各19例, 分别采用椎旁肌间隙入路 (治疗组) 与传统后正中入路 (对照组) 进行手术治疗。结果 治疗组与对照组比较:平均手术时间分别为 (96.6±8.8) min和 (109.7±15.8) min, 平均出血量分别为 (217.2±19.5) mL和 (289.9±27.1) mL, 术后引流量分别为 (106.3±15.0) mL和 (205.8±23.6) mL, 住院天数分别为 (9.4±1.6) d和 (11.6±1.5) d, 差异均有统计学意义 (P<0.01) 。治疗组椎体高度矫正率、Cobb角矫正率、ASIA分级对比, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。术后治疗组切口愈合好, 无腰背部肌肉僵硬、疼痛、无力等症状出现。结论 椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者临床疗效确切, 具有入路操作简单、置钉容易、手术时间短、切口小、损伤小、术中出血量少、术后引流量少、恢复快、卧床时间短、住院时间短和并发症少等特点, 值得进一步推广。
关键词：椎旁肌间隙入路,后正中入路,胸椎骨折,腰椎骨折,疗效
参考文献
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安全入路 第7篇
关键词：脊柱骨折,胸腰椎,椎旁肌,微创
胸腰椎骨折是脊柱骨折的常见类型之一,切开复位椎弓根钉内固定术为主要的治疗方法[1]。后正中入路椎弓根钉内固定由于其具有操作过程简单、便于处理后柱结构损伤等优点,成为手术治疗胸腰椎骨折的常用入路[2]。随着患者的预期以及医生手术技巧的提高,微创的概念深入人心,保护脊柱原有结构、减少脊柱破坏成为趋势。经椎旁肌间隙入路最早由Wiltse等[3]于1968 年提出,与传统后正中入路相比,经肌间隙入路更易显露关节突与横突,对椎旁肌肉、棘上、棘间韧带的损伤较小。作者对我院2011 年1 月至2014 年12 月收治的86 例无神经损伤的胸腰椎骨折患者的资料作一回顾性分析,来比较经椎旁肌间隙入路和后正中入路治疗胸腰椎骨折的效果。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取我院2011 年1 月至2014 年12 月间收治的无神经损伤的单节段胸腰椎骨折患者86 例,按照手术方式的不同分为两组: 经椎旁肌间隙入路椎弓根钉内固定组44 例( 男28 例,女16 例) ,传统后正中入路组42 例( 男25 例,女17 例) 。
1. 2 手术方法
所有患者均由同一组医生进行手术。经椎旁肌间隙入路具体操作如下: 患者全身麻醉成功后,腹部悬空呈俯卧位,后正中切口,切开浅筋膜及浅层肌肉,自骶棘肌外缘处切开腰背筋膜,于内侧多裂肌与外侧最长肌间隙,分离至各小关节突表面,暴露各椎弓根钉进钉点并置入椎弓根螺钉( 图1、2) 。传统后正中入路组手术以病变节段为中心作后正中切口,直接经浅深筋膜到达棘突及腰背筋膜,沿棘突两侧切开腰背筋膜,由上而下推开骶棘肌,关节突关节后方于骨膜下剥离椎旁肌,显露置钉椎体的关节突,并常规置入椎弓根螺钉。
1. 3 疗效评价
记录手术时间,术中出血量,术中X线暴露次数,术后引流量,术前及术后1、3、7 d血肌酸激酶同工酶( CK-MB) ,住院时间,术后疼痛评分[采用视觉模拟量表( visual analogue scale,VAS) 评分],术后并发症,椎弓根钉置入的准确度。
根据患者手术前后正侧位X线片测量伤椎高度、Cobb角,在侧位X线片上分别作伤椎上位椎体上终板线和下位椎体下终板线的垂线,两垂线的交角即为矢状面Cobb角。计算伤椎高度改善率[伤椎高度改善率= ( 术后伤椎高度- 术前伤椎高度) /术前伤椎高度]和Cobb角纠正率[Cobb角纠正率= ( 术前Cobb角- 术后Cobb角) /术前Cobb角]。
所有患者椎弓根钉的位置均由同一脊柱外科医生根据术后1 周之内的CT片评价,椎弓根钉破坏椎体前缘或者其位置比终板偏高或偏低定义为椎弓根钉位置不良。
1. 4 统计学处理
计量数据以± s表示,应用SPSS 13. 0 统计软件,采用两独立样本的t检验进行统计学分析,P < 0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均顺利完成手术,均无神经损伤、术后感染等并发症。两组患者在性别、年龄、损伤节段、受伤至手术时间方面差异无统计学意义( P > 0. 05,表1) 。在术中出血量、术后引流量、术后住院时间方面,经椎旁肌间隙入路组明显低于后正中入路组( P < 0. 05,表2) ; 而在手术时间、术中X线暴露时间、Cobb角纠正率以及伤椎高度改善率方面,两组患者并无显著差异( P > 0. 05,表2) 。随访过程中发现,经椎旁肌间隙入路组有5 例、后正中入路组有4 例椎弓根钉位置不良,两组的椎弓根钉置入准确率差异无统计学意义( P >0. 05,表2) 。根据VAS疼痛评分,两组患者术后3 d、1个月、6 个月VAS评分与术前相比差异有统计学意义( P < 0. 01) ,两组间各时间段VAS评分相比差异也有统计学意义( P < 0. 05,表3) ,经椎旁肌间隙入路组患者术后疼痛程度明显低于后正中入路组。两组患者CK-MB值均在术后1 周内出现不同程度的上升,但术后1、3 d时CK-MB值经椎旁肌间隙入路组明显低于后正中入路组( P < 0. 05,表3) 。
注: 括号中为百分率
3 讨论
胸腰椎骨折通常会引起上终板、椎体及其附件的损伤,游离的骨质进入椎管势必造成脊髓神经损伤[4]。目前临床上常规开展后正中入路和经椎旁肌间隙入路两种术式来治疗胸腰椎骨折。经传统后正中入路治疗胸腰椎骨折时,通常将剥离附着在椎板以及棘突上的椎旁肌群,直至小关节突的外侧以置入椎弓根螺钉,广泛剥离引起手术中创伤的增大以及失血的增多[5,6]。腰神经后内侧支受损将进一步损伤以多裂肌为主的椎旁肌群[3],其损伤也是造成腰椎术后失败综合征( failed back surgery syndrome,FBSS) 的重要原因之一[7]。Kramer等[8]对32 例经后正中入路单节段胸腰椎骨折的患者随访显示,约15% 的患者术后在正常生活中有发生过腰背肌肉疼痛,并认为其可能是由支配疼痛肌肉的腰神经后支受损及椎旁肌萎缩造成的。椎旁肌萎缩可能与椎旁肌的广泛剥离、自动牵开器长时间牵拉肌肉所造成的血运阻断有关[9,10],有研究[11]证实,牵开器会增加椎旁肌群的缺血程度,从而导致术后腰背肌肉的萎缩。而采用经Wiltse间隙入路时,不用长时间使用牵开器,对肌肉进行钝性分离,减少了对组织的损伤,减少了术后瘢痕组织的形成,降低了腰神经后支被压迫的可能性。因此,和后正中入路相比,经椎旁肌间隙入路具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻微的优势。本研究中,所有经椎旁肌间隙入路组的患者在术后24 h内都能在腰围的保护下进行轻微的活动,术后住院时间平均为3. 9 d,术后3 d VAS评分( 5. 4 ± 1. 1) 分; 而后正中入路组的患者一般在术后2 d才能拔除引流管,术后平均住院时间为9. 0 d,术后3 d VAS评分( 6. 7 ± 1. 1) 分,至少术后2 d后才被允许做轻微活动,很明显,采用经椎旁肌间隙入路对患者术后快速恢复有很大的帮助。除此之外,比较两组患者术后1、3 d的CK-MB,经椎旁肌间隙入路组均显著低于后正中入路组,而CK-MB被认为是反映肌肉损伤程度的指标之一,Kawaguchi等[12,13]在研究腰椎手术术后背部肌肉损伤情况时,将其作为其中一个指标,显而易见,经椎旁肌间隙入路给患者带来的肌肉损伤远少于传统的后正中入路。
后正中入路因其椎旁肌被广泛剥离而具有视野好、解剖部位暴露充分等特点,而经椎旁肌间隙这一准微创入路在操作过程中对手术与医生具有确认肌间隙难、视野窄等挑战。X线暴露在椎弓根钉置入手术中总是引起广泛关注,但其对患者长期预后的影响还并未清楚[14]。本研究中,经椎旁肌间隙入路组与后正中入路组在整个手术过程中因定位等造成的X线暴露时间无显著差异,也就是说,采用经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折并未增加手术中的射线辐射。而对术后Cobb角改善率以及椎体高度矫正率的比较显示,两组无显著差异,说明两观察组的手术疗效相仿,对两组患者术后椎弓根钉位置精确度的比较显示,其差异也无统计学意义,两组患者术后均未发生脊髓、神经、血管损伤等并发症,可以认为,虽然经椎旁肌间隙入路相较于后正中入路具有视野窄、暴露不充分等劣势,但其术后疗效与后正中入路相当,在不影响临床疗效的基础上具有微创的优势。
安全入路 第8篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2007年起在我科采用后路椎弓根钉一棒系统撑开复位内固定术治疗胸腰段椎体骨折45例, 入选病例条件: (1) 外伤前无胸腰椎疾病史; (2) 术前行损伤脊椎CT检查, 骨折为单节段骨折, Denis骨折分类为单纯压缩性或爆裂性骨折, 脊柱后部结构包括椎弓根、椎板和小关节完整; (3) ASIA分级为E级, 不需进行椎管减压术。随机将上述病例分成采用肌间隙入路22例, 后正中入路23例, 手术由同一组医生完成, 比较两组病例一般资料, 年龄、性别、骨折节段, 经统计学均无差异。
1.2 手术方式
肌间隙入路均采用全身麻醉, 取俯卧位, 置脊柱手术托架上, 术前C形臂X线机摄片定位并在体表作标记。常规消毒铺巾。取后正中切口以病椎为中心切开皮肤、皮下, 电凝止血, 腰背筋膜外潜行剥离, 显露至棘突旁1.5cm处切开腰背筋膜, 自多裂肌与最长肌肌间隙进入, 显露病椎及上、下椎的关节突, 选上、下椎的关节突下缘与乳突交点为进钉点, 并在C形臂X线机引到下, 用手锥开口, 硬质探针经开口插入椎弓、进入椎体。C形臂X光机正侧位摄片, 证实探针位于椎弓根内, 并借此选择合适的椎弓根钉。将选好的椎弓根钉借此通道拧入, 安装连接棒, 用撑开器撑开, C形臂X线机摄片见病椎高度恢复满意后拧紧螺帽固定。双侧肌间隙常规放置硅胶管引流, 缝合腰背筋膜, 关切口 (图1) 。
后正中入路采用后正中切口入路, 切断多裂肌在棘突的起点, 骨膜下剥离多裂肌至关节突和横突水平, 其余步骤基本同肌间隙入路。
1.3 观察指标
观察术后腰背部疼痛情况, 采用VAS评分、比较术前l天、术后1个月及6个月腰背部疼痛情况, 并记录手术时间、术中出血量而后进行比较。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血量比较
本研究45例患者随访时间6~12个月, 平均随访时间9个月。肌间隙入路组患者手术时间与传统后正中人路组相比有明显差异 (P<0.05) , 同时肌间隙入路组患者术中出血量明显少于传统后正中入路组患者 (P<0.05) 。见表l。
与后正中入路组比较*P<0.05
2.2 术前l天及术后1、6个月腰部疼痛VAS评分比较
疼痛VAS评分术前l天肌间隙入路组与传统后正中入路组比较差异无显著性;术后1个月和术后6个月随访时比较差异显著 (P均<0.05) , 见表2。
与后正中入路组比较*P<0.05
3 讨论
胸腰段背后侧浅层为胸腰筋膜, 深层由内向外依次为棘间肌、多裂肌、最长肌、髂肋肌, 并受脊神经背侧支分出的内、中间、外侧支支配。内侧支经横突跟部向内绕过上关节突, 分支支配多裂肌与棘突间肌。多裂肌起于椎板和棘突的下缘, 止于两个节段以下的椎体的乳突, 是竖棘肌的重要组成部分, 起控制椎体屈曲的作用。传统椎板外入路是将多裂肌自起点切断, 并向外剥离推开, 甚至有可能将止点一起切断, 至多裂肌失去作用, 破坏了后部结构的完整性。同时向外剥离时可能损伤脊神经背侧支的内侧支, 使多裂肌失神经支配。有学者认为, 术中大范围剥离及长时间的牵拉是引起术后顽固性腰痛的主要因素[2], 而后部结构的破坏是引起术后相邻节段不稳的原因之一, 因此术中减少对后部结构的破坏及椎旁软组织的损伤受到学术届的广泛关注。肌间隙入路只切开胸腰筋膜, 对多裂肌、最长肌均无破坏, 更不会干扰脊神经背侧支, 术后缝合胸腰筋膜后, 恢复了脊柱后部的完整性[3]。故手术时间短、术中失血少、术后腰背痛发生率低, 符合现代微创理论。
本入路方法优点虽多, 但其远离棘突、椎板, 对需要行椎管减压的病例则无法进行。下腰段由于腰椎的生理前凸及腰部肌肉发达, 使关节突位置较深, 对定位、固定带来困难;中、上胸椎位置虽浅, 但其浅层有斜方肌覆盖, 行肌间隙入路时要切断该肌, 不符合此入路的微创理念。所以我们认为对需要行椎管减压的脊柱骨折患者及中、上胸椎骨折者不适合本方法, 在熟练掌握本入路后, 可用于下腰椎骨折病例。
肌间隙入路对脊柱的固定与传统入路固定相比, 少安装横连接, 但此入路脊柱后柱未遭到破坏, 增强了固定的稳定性。随访结果证实其稳定性与传统固定无统计学意义。内固定拆除后, 脊柱三柱恢复正常结构, 肌肉间不形成瘢痕, 为恢复脊柱正常功能创造条件, 减少顽固性腰痛的发生, 同时为患者后期脊柱病变手术时减小了手术难度。所以, 我们认为对胸10~腰2节段的不需要椎管减压的脊柱骨折患者, 此入路为非常好的选择。
综上所述, 肌间隙入路由于避免了对椎旁肌的大范围剥离, 不仅减少了术中出血量, 而且减小了对椎旁肌的血供和神经支配的损伤, 最大程度地保护了椎旁肌的正常生理功能, 明显降低椎旁肌的退变和术后顽固性腰背痛的发生率, 与传统后正中人路相比, 具有损伤小、手术效果好、无特殊器械要求而易于推广等优点, 是符合现代骨科理念的一种实用价值很高的手术方式。
参考文献
[1]徐宝山, 唐天驷, 杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志, 2002, 22 (11) :641.
[2]Fan SW, Hu ZJ, Zhao FD, et al.Multifidus muscle changes andclinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion:minimally invasive procedure versus conventional open approach[J].Eur Spine J, 2010, 19 (2) :316-324.
安全入路 第9篇
【关键词】经脐入路腹壁无瘢痕；腹腔镜手术；护理
1 资料和方法
1.1 一般资料 2010年12月至2012年10月在我院妇科就诊并选择经脐入路腹壁无瘢痕腹腔镜手术的患者31例，年龄22～35岁，其中异位妊娠25例、卵巢囊肿4例、不孕症2例。
1.2 手术方法 11例手术行椎管内连续硬膜外麻醉，20例全麻，常规术前检查和准备，实施麻醉后，患者取头低足高膀胱截石位，常规消毒铺巾，有性生活的患者放置举宫器。经脐轮中心刺入气腹针，注入CO2气体，气腹压力为12～15mmHg，于脐孔上缘作一10mm横切口，置入10mm trocar放置10mm腹腔镜，于脐孔下缘两侧相距10mm分别作2个5mm切口，分别置入5mm
trocar作为操作孔。所用器械为常规腹腔镜器械和部分改良腹腔镜器械，10mm trocar为常规腹腔镜穿刺套管，可连接气腹管，5mm穿刺套管经改良去掉连接气腹管的膨大部分，操作器械包括双极电凝钳、剪刀、冲洗/吸引器、分离钳等；分离钳、剪刀常规或加长5cm，直柄或改良为45°弯柄，在腹腔镜监视下完成输卵管切除、附件切除等，更换5mm腹腔镜，从5mm trocar置入，在5mm腹腔镜监视下，从10mm trocar置入10mm匙状钳，取出标本。
1.3 结果 31例手术中25例异位妊娠均行输卵管切除术、4例卵巢囊肿中1例行附件切除、3例行囊肿剥除术、2例不孕症行宫腹腔镜联合手术，手术均顺利完成，平均手术时间35～45min（不孕症除外，约70 min），术中出血量少，约20～30ml。
2 术前护理
2.1 一般护理 患者入院后热情接待，责任护士介绍主管医生，介绍医院环境，建立良好的护患关系，尊重患者。
2.2 心理护理 经常与患者沟通交流，获得病人的信任和安全感。解除紧张心理，介绍其手术方法与传统手术的区别、优越性、手术过程以及病人配合的要点，解除病人的顾虑、恐惧心理、树立信心，以最佳的状态进行手术。
2.3 常规准备 血常规、尿常规、白带常规、肝肾功能、电解质，凝血功能、心电图、胸片、盆腔B超等。
2.4 手术区皮肤准备 因为需要在脐孔穿刺，所以要特别注意脐孔的清洁，可用松节油棉签擦净脐内污垢，但切勿用力过大，以免损伤脐孔皮肤，引起继发感染。
2.5 阴道准备 术晨用皮肤黏膜消毒液予阴道擦洗。
2.6 肠道准备 术前一天饮食宜清淡，术前禁食禁水6小时。术前一天20：00予常规灌肠（宫外孕除外）。
2.7 健康宣教 适当介绍术后的各项注意事项，如术后可能发生腹胀、胃部不适、肋骨及肩背酸痛等症状，这些都是正常现象，让病人提前有思想准备，解除顾虑，消除紧张心理。
3 术后护理
3.1 一般护理 手术病人回病房时，病房护士应该仔细听麻醉师交接班，便于进一步掌握病人情况了解手术情况，测P、R、 BP，检查各导管是否通畅。
3.2 体位 术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物呛入气管。如发生呕吐，及时清除呕吐物，避免呼吸道阻塞与吸入性肺炎。根据需要予氧气吸入，注意保暖，并做好家属的宣教工作。
3.3 生命体征的观察 密切观察病情，因手术中需维持头低足高位，加上CO2的气腹作用，可使患者的呼吸循环系统发生明显改变[ 1 ]。应密切观察病人面色、神志、血压、脉搏、呼吸，血氧饱和度，心功能，以早期发现病人有无内出血、等异常情况出现。
3.4 术后切口护理 手术当天及时观察切口有无渗血，保持切口清净、干燥，防止感染。
3.5 疼痛护理 腹腔镜手术属微创手术，具有对盆腔内环境干扰少的特点，患者一般不感到伤口疼痛。但因手术结束后CO2气体不会完全排除干净，残留的CO2气体常使患者感到肩部疼痛及不适，再由于腹腔镜手术时膈神经受到刺激，导致右侧肩痛，尤其是呼吸时影响较大。轻微疼痛患者将枕头垫在腹部或者抬高臀部，有助于减轻疼痛[2]。适当使用止痛剂或嘱患者取胸膝卧位，让CO2气体向腹腔聚集，以减少CO2气体对肋间神经、膈神经的刺激，从而减轻疼痛。
3.6 饮食护理 术后6小时病人即可进普食。
3.7 术后活动 术后6小时协助患者翻身，予半卧位，或鼓励患者及早下床活动。指导术后深呼吸，有效咳嗽咳痰，这样可增加肺活量，促进肺扩张，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
3.8 术后其他不适并发症护理
3.8.1 腹胀：因为术中所用气体、手术体位、手术时间的关系，患者有不同程度的腹胀及肩背酸胀。护士应向患者解释其原因，鼓励患者在床上做腹腔镜手术体操，多翻身，取舒适卧位，尽早下床活动。
3.8.2 穿刺孔出血：穿刺孔出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢致穿刺孔渗血。血液外渗浸湿敷料者，应及时用沙袋压迫止血或更换敷料加压包扎，效果不佳者，可在穿刺孔缝合1针止血。观察有无渗血，不能因为没有腹壁大切口而忽略对腹部伤口的观察。
3.8.3 肩背部酸痛：由于腹腔镜手术中因术中二氧化碳进行人工气腹，残留气体使患者感到不同程度肩背部酸痛[3]，一般不需处理，如症状明显可予氧气吸入，多翻身，让二氧化碳气体上升，向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。床上活动时，避免过快坐起。鼓励患者起床活动，减轻症状。
3.8.4 皮下气肿：术中腹压过高，二氧化碳气体向软组织扩散，可引起皮下气肿。要观察呼吸频率及有无咳嗽胸痛的症状。
3.9 巡视观察 加强术后护理，密切观察，有异常及时发现并记录。
3.10 出院指导 术后禁止性生活1月，术后1、3、6、12月门诊随访。
4 小结
经脐入路腹腔镜妇科手术的3个穿刺孔均位于脐周，术后切口均于脐轮内，具有创伤小、腹壁无疤痕、美观等特点，尤其适宜于年轻患者。随着现代医学的发展，微创技术越来越多地替代了开腹手术，这也要求护士不断学习新知识，配合医生开展新技术，但术前的心理护理及健康指导尤其重要。术前正确评估病人的心理状况，只有完善了各项术前准备，术前加强护理，为手术的成功打下良好基础。同时术后不可因为无伤口，阴道出血少而忽视对其观察，尤其是术后6小时的严密观察更不可忽视，同时要做好预防措施及术后的监护[4]。因此护士必须熟练掌握应急处理措施，落实护理措施，在临床观察中及时掌握病情的动态变化，保证手术的顺利进行及术后的康复有着重要的意义。
参考文献
[1]马静.特殊体位对妇科腹腔镜手术中呼吸及循环功能的影响[J].护理研究，2007，21（9）：2458-2459.
[2]左绪磊主编.实用妇科腹腔镜学.第1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：96.
[3]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：419
安全入路 第10篇
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取我院自2012年7月至2014年7月接诊的63例行单侧甲状腺叶全切除术患者的临床资料进行回顾性分析,所有患者都未出现其他肝脏功能下降的现象,无肝肾功能不全现象,均无严重慢性疾病。均了解研究相关情况,并签署知情同意书,自愿参与研究。按照手术方案分为对照组(31例)和观察组(32例),对照组:男性患者19例,女性患者12例,年龄29~53岁,平均年龄(32.62±6.5)岁,甲状腺肿瘤直径3.12~7.12 cm,平均直径(5.36±2.45)cm。观察组:男性患者21例,女性患者11例,年龄30~56岁,平均年龄(33.85±5.69)岁,甲状腺肿瘤直径4.13~7.86 cm,平均直径(5.43±2.15)cm。对两组患者的各项临床资料进行比较,可得差异均无统计学意义,均P>0.05,即提示两组患者具有可比性。
1.2 治疗方法:
两组患者均给予单侧甲状腺叶全切除术患者,采用Focus超声刀及血管镊,胸骨切迹1~2横指左右对称kocher切口。对照组给予外侧入路手术方法,腺叶分离至峡部后切断。观察组给予中间入路,具体操作方法:切口两侧,致双侧胸锁乳突肌内侧缘或切口外缘,并采用血管镊将其拉到甲状腺肿物外侧边界。对皮瓣加以游离,并将颈白线、甲状腺肿物外侧边界给予切开,采用超声刀将甲状腺真假被膜间隙进行分离,进而游离甲状腺前方及外侧面[1]。患者气管向外侧分离到Berry韧带的气管附着处,并牵至患者峡部,紧贴Berry韧带浅面采用超声刀将甲状腺给予切开,直至气管中线平面。在腺叶下极内侧进入到真假被膜间隙,上下对环甲间隙进行分离,根据被膜解剖技术,游离腺体,并给予切除。
1.3 观察指标:
详细记录并观察两组患者手术时间、切口长度、出血量及其术后并发症。
1.4 统计学分析:
采用%表示术后并发症,采用(±s)表示手术时间及其切口长度,分别采用χ2、t检验组间比较。对上述数据进行统计学处理时运用统计学软件SPSS21.0,以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、切口长度情况:
观察组手术时间、切口长度、出血量均短于或低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2两组患者术后并发症情况:
对照组与观察组并未发现出血、低钙及其神经损伤等并发症,不具有差异统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
甲状腺叶全切除术是甲状腺外科的核心技术,同时也是甲状腺疾病较为常见的手术方式。对于行甲状腺叶全切除术的适应证在医学界仍存在争议,大多数学者认为甲状腺功能亢进、甲状腺肿应采用该手术方式,可最大限度切除病灶,术后再次手术的概率较小;且有利于术后采用甲状腺球蛋白给予检测,并观察癌症是否复发与转移;更为重要的是可有效降低术后复发率[2]。但也有部分学者认为不应采取该手术方式,主要是因为甲状腺功能并未完全明确,不适宜贸然采取甲状腺叶全切除术;并且该手术范围较大,产生的术后并发症也较多,对患者的生活质量造成严重影响。从世界各国来看,甲状腺疾病者较多,且术中探查基本无正常甲状腺组织,可有效切除病灶,进而降低残留病灶的复发。在我国,甲状腺全切除术的应用要求较高,且受到限制。大多是考虑甲状腺全切除手术所引起的甲状旁腺及喉返神经损伤。在本次研究中所选病例有结节性甲状腺肿、分化型甲状腺癌。
甲状腺叶全切除术行中间入路的手术,是通过对狭部与甲状腺韧所带来的甲状腺“硬固定”给予切断,并将其游离,适用于非狭部的良性疾病手术。首先在中间入路处理甲状腺与气管间的“硬固定”;然后,再处理甲状腺的“软固定”;整个手术过程则是以气管为中心,并以Berry韧带为重点。该手术方式相对于传统的甲状腺手术而言,手术时间、术中出血量、切口长度方面具有优势。且当环状软骨处Betty韧带处理完成后,可完全松动甲状腺,使其手术视野较开阔,并且在结扎上血管较为容易,对喉返损伤的概率较低。在本次研究中,观察组患者的手术时间、出血量及切口长度优于对照组,其术后并发症较少。
综上所述,中间入路行甲状腺叶全切除术的临床效果优于外侧入路,且具有较高的安全性,有效缩短手术时间、切口长度,具有临床推广应用的价值。
摘要：目的 临床分析中间入路与外侧入路行单侧甲状腺叶全切除术的效果。方法 采用回顾性方法分析,选取我院自2012年7月至2014年7月间接诊的63例行单侧甲状腺叶全切除术患者的临床资料,根据手术方案将其分为对照组组(31例)和观察组(32例),对照组患者行外侧入路;观察组患者行中间入路,比较两组患者的临床疗效。结果 观察组手术时间(66.12±10.36)min、切口长度(4.86±0.36)cm、出血量(25.12±4.36)m L均优于对照组(86.85±10.12)min、(6.52±1.01)cm、(49.52±9.86)m L,其差异具有统计学意义(t=9.410/6.541/6.120,P<0.05);两组患者并未发现出血、低钙及其神经损伤等并发症,不具有差异统计学意义(P>0.05)。结论 中间入路与外侧入路相比,切口小,手术时间短,更具有安全性,改善预后,值得临床推广应用。
关键词：中间入路,外侧入路,单侧甲状腺叶全切除术,临床疗效
参考文献
[1]张华,王明华,王耕,等.甲状腺全切除术中间入路的临床效果观察[J].中国综合临床,2013,29(10):1081-1084.
