病案室质控医师工作（精选8篇）

病案室质控医师工作 第1篇

生效日期：2007年3月1日 修订日期：2012年8月1日

龙口市人民医院病案质控医师岗位职责

一、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

二、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。

三、每月对本科室病案质量进行分析、整改，提出改进措施，配合院质控科进行定期、不定期的质量检查、考核和评价。

四、协助完善有关的医疗规章制度。

五、对本科室的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控。

六、定期参加医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行汇报。不断促进医疗质量的提高。

病历管理与持续改进

病案室质控医师工作 第2篇

根据卫生部新版《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的规定，认真开展病案质控的管理工作，2011年的工作重点是本着加强指导，共同学习，共同提高的工作目标，全面规范我市各医院医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，逐步提高医疗质量管理。具体计划如下：

一、对全市医师进行《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及《内蒙古自治区医院评价标准2008版》，自治区内病历质量管理考核标准和评分细则培训。

二、充分发挥市病案质控中心的作用，突出质控中心的指导、检查、考核、评价和监督职能。使整个医疗过程成为一个不断检查、不断反馈、不断调整、不断规范的过程，从整体上加强和推进病历书写的规范化、法制化和标准化；拟下一步根据医院等级、区域分布及医院病历管理情况，实行交叉检查，以相互学习，相互促进，共同提高。

三、医疗机构对于新版《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的规定落实情况，尤其对新版与旧版不同之处是否落实进行督查。

四、配合卫生部“医院管理年”专项检查活动，在对医疗文书质量、核心医疗制度在病历中的体现等方面进行督查、指导、反馈、评价。

五、将病历质量检查工作前移，加强运行病历的实时监控与管

理。对重点科室、部门实行提前介入，重点监控如新生儿、重大、疑难致残手术、新技术项目手术、死亡患者、疑难危重患者等病历，防范和减少因病历书写欠缺而带来的医疗安全隐患。通过检查进一步加强对门（急）诊病历质量的督查指导。

六、提高病案质控中心成员自身的业务素质建设，建立中心成员例会制度，进行业务培训及外出学习参观，提高病历质量管理和指导水平。

七、举办病案质量管理培训班。加强有关病历书写规范与相关法律法规、核心医疗制度的培训。

八、质控中心每年根据检查结果，对全市二级以上医院病历质量及存在问题，整改措施进行总结并上报卫生局。

九、加强与其他质控中心及卫生行政部门之间的沟通与交流，向上级医院学习，以进一步提高质控中心的管理能力。

乌兰察布市病案质量控制中心职责

一、在自治区病案质量控制中心的直接领导下，负责全市医院的病历质量管理与控制工作，积极推进先进的病历管理模式，拟定以医疗质量为中心、以病历书写规范为目标的病历发展规划及工作计划；

二、制定及修订适应病历规范管理的中心各项工作制度及职责；

三、调研全市病历质量状况，拟定病历质量阶段目标；

四、组织全市对自治区病案质量控制中心制定的病历质量评价标准进行实施；

五、定期组织专家对全市二级以上医疗机构实行病历质量监督、考核和评估，进行病历质量指标的统计、分析，反馈存在问题并提出切实可行的改进方案，追踪落实情况；

六、定期召开专家委员会议，商讨病历质量持续改进方法，交流病历质量管理经验，推广先进方法；

七、定期组织全市病历专业人员的业务培训，引进现代化管理思路，全面提高病历管理人员的管理及业务水平；

八、对病历规范管理新技术、新项目的引进进行调研和科学论证；

九、定期向自治区病历质量控制中心汇报工作进展。年终对质量控制和改进工作进行总结，以书面形式报自治区病历质量控制中心；

十、接受全市各级医院咨询；

十一、完成自治区病历质量控制中心的任务；

十二、接受乌兰察布市病案质量管理委员会的工作考评。

病案质量控制中心主任职责

一、在卫生局医政科的领导下，拟定全市病历质量监控发展规划及工作计划并组织实施；

二、组织制定及修订适应病历专业发展的中心各项制度及职责；

三、组织病历质量调研，根据病历专业的发展拟定病历质量阶段目标；

四、组织专家委员对全市二级以上医院进行病历质量督查和考核评价；

五、组织专家委员会对病案管理新技术、新项目引进进行调研和科学论证；

六、定期主持召开专家委员会议，商讨病历质量持续改进方法；

七、完成市区卫生行政部门交办的任务。

病案质量控制中心副主任职责

一、在质控中心主任的领导下工作；

二、协助主任制订工作计划，并组织实施；

三、参与全区各级医院病历人员的质量标准培训及落实工作；

四、深入各级医院监督、检查和考评病历质量工作；

五、配合主任对质量体系运行中病历工作存在的质量问题，提出修改措施；

六、协助组织有关病历质量控制的继续教育及科研工作；

七、主任外出时，主持质控中心工作。

病案质量控制中心专家委员职责

一、在质控中心主任、副主任的领导下工作；

二、遵照全区病历质量监控发展规划及工作计划，参与并实施；

三、参与病历质量检查内容、检查方法、检查人员人安排；

四、负责全区二级以上医院病历质量督查和考核评价；

五、进行专项、专题调研，并提出合理改进措施和建议；

六、对全市病历人员进行业务培训，承担授课任务；

七、对病历质量管理新技术、新项目进行论证和评价；

八、协助病历质控中心做好总结，对质控中心工作提出意见和建议。

病案质控中心专职秘书职责

一、在中心主任、副主任的领导下工作；

二、在中心主任的领导下制定和健全质控中心工作制度与职责；

三、协助组织，参与质量标准的执行、指导、检查等工作；

四、负责病历质量信息资料的收集、分析、汇总、汇报工作；

五、安排质控中心各类会议，做好会议记录，负责会议纪要、决议的印发。

六、做好各种文件和资料的收集、整理、立卷、存档工作；

七、接受各级医疗机构、医院、社会的咨询，做好来访、参观等接待记录工作；

病案室质控医师工作 第3篇

关键词：病案室建设,病案质量管理,措施

我院自病案室成立至今已有37年的历史,病案室占地面积由原来的80多平米发展到现有占地面积(病案办公室及三个病案库房)接近300多平米,共存储病案20余万份,现可利用存储病案空间一万五千份左右。疾病编码由原来的手工录入改为计算机录入,添置了机器设备,计算机设备4台,复印机两台,装订机1台。科室人员配备,由过去人员少、专业水平低发展到现在,已由过去3人发展到现有病案管理人员8人,病案室负责人(主管护师)1名、疾病编码员1名,副高级质检医师两名,中级质检护师两名,病历整理装订、复印等其他管理人员两名。为保证病历书写质量和病历医疗质量,病案室管理人员从不放过任何继续教育的机会,参加市局病案质控中心组织的相关培训,取得全国疾病编码合格证书1名,天津市疾病编码合格证书3名。

1 2015年1～8月份病案室质控检查工作

2015年1～8月份查阅出院病历共6802份,终末医护质量检查,查出病历存在问题与缺陷共1307份,病历存在问题与缺陷占总出院病历数的19%。甲级率100%,病案室针对出院病历中存在的问题与缺陷,每月上报医务科及总护理部,并及时与各科病历质检员联系进行修改。通过与相关科室的沟通制定缺陷病历惩罚制度,同时加强临床科室运行病历的检查,月底督促各临床科室整改病历。针对病历书写中存在的错误及病案首页填写出现的问题,由医务科长组织病历书写规范的培训,强调病历书写规范的重要性,增强医务人员的法律意识,病历不仅客观、真实、及时、准确、规范、完整的书写,还应反映医院的医疗质量水平,各科医护人员对病历书写规范要引起高度的重视。

病案借阅管理人员明确自身的职责,掌握病案借阅范围:(1)再次住院患者的病案;(2)临床病例讨论会、死亡讨论会等调用病案;(3)科研、临床、教学需调用病案;(4)上级部门(如医保、卫生局、卫生厅部门)如检查所需的病案;(5)外院因公临时调阅(公检法、患者单位、医疗保险等);(6)医院医疗质量所需病案;(7)医疗纠纷处理所需的病案。

严格执行病案的借阅制度:(1)病案属法律档案,按国家档案法进行管理。(2)病案必须经病案室装订、立卷、质检后方可借阅。(3)住院病案原则上不外借阅。外单位需调阅病案,应凭单位介绍信,经医务处签字同意,提出借阅、摘抄、复印等方式意见,并指出查找的具体内容后,方可处理。(4)凡本院医务人员,因医疗工作需要借(调)阅病案(指单份病案)者一律填写《病案借阅单》,须经科主任签字后,凭单到病案室一律办理借阅手续,在限期内完成。调阅再次入院病案,由临床主管医生填写《病案借阅单》,经相应诊疗组长(主治医生以上人员)签字后,方办理借阅,借阅期限为2周。(5)本院医务人员因科研需要借阅病案(指多份病案),提前通知病案室并填写《教学科研借阅病案登记表》,由科主任或科教处处长审签,病案统计处长签字后方办理,一次借阅限20份,限期1个月。(6)本院职工因病需要借(阅)病案者,需医保处处长审签后,方可办理借阅,限期1周。(7)凡借用的病案应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。(8)凡本院工作人员辞职、调离或、进修、出国学习前均应归还所借病案。(9)非本院工作人员一律不代办病案病案借阅手续。(10)出院病案因特殊情况需补充完善,原则上出院3d内在病案室内完成。(11)借阅病案逾期未还,逐月报财务科与个人考核挂钩。1～8月份各临床科室及相关部门共计借阅病历3953份,其中包括商保排查借阅5份,医疗事故纠纷及鉴定借阅16份,抗生素点评借阅1407份,手术、非手术病历检查320份、爱婴医院病历检查1641份、本院医生、护理部借阅病历409份,输血科病历检查30份,预防保健科院感检查借阅病历62份。另外每季度患者满意度760份。

严格执行病历回收管理制度,出院病历应3～5个工作日送达病案室,对于逾期未归档的病历我们及时催交,并列入当月绩效考评,并在院周会点名通报,针对存在的病历延期归档现象,科室加强了病历回收环节的监控,责任到个人,对病历归档实行每月核查,对延期责任人实施严格处罚制度,通过上述措施使出院病历按时回收时间明显缩短,我院的出院病历的归档率达到97%。

严格执行病历复印制度,以保证患者隐私及医疗安全,对运行病历需要复印时需由医务人员将病历带到病案室复印,复印完及时将病历带回病区,以免中途病历丢失或涂改,可复印病案的人员有:患者本人,死亡患者亲属或其代理人,保险机构,公安、司法机构。医务人员必须加强法律意识,明确认识病案管理的重要性。1～8月份共接待医保、商保、工伤鉴定、病退、公检法司等人员复印病历约848份。

病案首页的使用,我们对住院首页填写质量进行了自查,重点是完整性和准确性,主要诊断的选择,疾病和手术操作编码存在的错误等问题,加强了医院对病案首页填写质量控制工作。

加强出院病历归档管理,以保证出院病历的完整性及安全性。严格执行病案回收、归档、借阅、复印等制度,并做好登记。为保证病历回收、归档、借阅的准确定位及明确病案存在的状态,有利于患者信息的搜集与疾病的检索不断完善病案示踪系统。

建立健全落实各项规章制度,加强市病案质控中心制定的《天津市病案质量管理手册》的学习。严格按照病案质量管理规范书写病历,积极与市病案质控中心保持联系,加强对各科病案质检员的培训,消灭终末病历再修改问题,加大对运行病历的检查力度,病案室质检医师及主检护师每周对运行病历检查一次改为每周两次,内科病历为住院3d以上的患者,外科病历主要查术前、术后、手术病历。①查术前讨论记录;②术前谈话记录;③手术志愿协议书、手术麻醉同意书;④麻醉前访视记录;⑤手术风险评估记录;⑥授权委托书;⑦各种告知书及特殊治疗与检查通知书,要求科主任及护士长认真负责,确保病历书写规范,保证医疗质量和医疗安全。

2 对病案质量持续改进的相关措施

在本年度共召开两次病案委员会会议,对病历存在问题进行分析和讨论。加强病案培训,强化质量意识,将病历书写质量培训纳入医院继续教育的基本内容,对病案质量进行持续改进,措施如下:

(1)对病历书写规范及有关文件学习;(2)医院病历存在问题缺陷案例评析;(3)明确病案质控小组及其人员职责;(4)科室病案质控计划、半年总结、年度总结;(5)病案质量管理与持续改进记录资料:运行病历自查表;科室重点病历质控记录;病案质控组总结月质控小结;病案质控活动记录表。年底计划进行一次病历评选活动,对书写好的病历进行表彰奖励。

浅谈档案室的档案保护工作 第4篇

【关键词】档案保护；归档；日常利用

一、严控接收进库的归档档案质量

1.事前控制

要提高档案室接收进库的归档档案质量，档案人员须进行事前控制，提前介入，从源头抓起。其一，要加强文件形成部门的档案保护意识，建议其用纸质优良的无酸纸为书写载体，并选择无污损、字迹材料为耐久性的原件作为归档文件；其二，对需入库的档案质量要进行监督和检查，避免不符合质量要求的档案进入库房；其三，要建立健全归档制度，对于应归档的文件材料，要保持其完整性，尽量避免后序的插卷补卷，以减轻档案的机械磨损。

2.消毒杀虫

在档案入库前进行消毒、除尘、杀虫，是预防虫害、霉菌污染的档案进入库房的有效防范措施。消毒杀虫可以采用消毒柜消毒或是物理冷冻方法，档案在消毒杀虫后方能入库上架，以便杜绝虫害和霉菌对载体的侵袭。这样，在保护了档案安全的同时，也降低了档案管理成本。当然，档案室的日常清洁工作也尤为重要，可以杜绝霉菌和虫害的产生。

3.技术处理

档案制成材料的性质是决定档案寿命的内因，决定了档案制成材料在保存、使用过程中抵抗理化损害作用和保持原有理化性能的能力。由于档案是人在社会活动中自然形成的，因此，有些是不符合归档要求的，需进行技术处理。例如，对于用铅笔、圆珠笔等不耐久性的字迹材料形成的档案，要进行复印后连同复印件一同归档；对于热敏传真纸的传真文件，需以复印件归档；对字迹不清的文件要抄正注明；对已经破损的文件要进行裱糊。至于订书钉、曲别针等易锈物应去除后方可归档。

二、做好档案库房的安全保护

1.配备保管措施

档案寿命的长短与档案收藏环境及保护条件有着极为密切的关系。尽管由于环境和人为的因素，随着时间的推移，档案总是朝着逐渐损毁的方向发展。但完备的保护设施特别是档案库房，却能在延长档案保管寿命的过程中起着重要作用，是保护档案最重要的物质基础。档案库房要尽可能独立设置，对于条件确实不允许的，可用隔断墙隔开来处理。档案库房要保证门窗坚固、密闭性能好，以防止高温、高湿对库房的侵入，有条件的可配备空调机、去湿机等硬件设备。对于磁性介质的档案，要远离磁场，单独放置，有条件的单位应独立设库，购置防磁柜。

2.控制库房温、湿度

在影响档案寿命的众多因素中，温度和湿度的作用是十分重要的。高温、高湿的环境，特别适合霉菌和虫害的生长繁殖，因此，控制库房温、湿度是防虫防霉的有效措施。国家规定保存纸质档案的标准温度为14～24℃，相对湿度为45﹪～60﹪，只要将温、湿度控制在适当范围内，人为造成一个不适合霉菌和虫害生长的环境，就可以起到保护档案的效果。有条件的单位可以安装温、湿度自动控制系统来控制库房的温、湿度，而不具备这样条件的，可以采用密闭和通风的办法来调节库内的温、湿度。浙江是个高温季节温度高，年降雨量大，而且有潮湿的梅雨季节的地区，因此，密闭显得尤为重要。库房密闭的重点是门窗，窗户最好設为双层，如果门窗过大，缝隙过多，可以在边沿嵌以绒布条、毛毡条，铁门、铁窗可以嵌橡皮条，为防止人员进出库房时潮湿空气的侵入，可以在门口增设门帘。对于一些很珍贵的档案，可以在温湿度适合的条件下，装入密闭柜中，并用胶布严密地将缝隙封起来。通风则要以当时当地的风力、风向作为参考，有组织有计划地进行。

3.防光、防有害生物

光线会使档案发生氧化，因此，库房应少窗，且要用质地厚密的窗帘遮挡，以防止强光射入。紫外线对档案的破坏力很大，库房和阅览室的人工照明应接近天然光色温，灯具应有防紫外线措施。对于不具备恒温、恒湿条件的库房，须按规定放置防霉防虫药，并定期更换。每年对库内档案进行一次检查，发现被霉菌和虫害侵袭的，要及时作灭菌杀虫处理，以免对其它档案造成影响。

三、注意档案的日常利用

对于档案室，档案利用是一项常规工作。但一些利用者往往缺乏档案保护意识和基本常识，使档案遭到不同程度的损坏。为降低人为因素对档案的损毁，我们可以采取下列措施来保障对档案的安全保护：一是制定严格的规章制度，在利用者利用前进行明示，对造成损毁的按规定进行严肃处理；二是利用现代化设备，向利用者提供机检、缩微或复制件利用；三是编制多种检索工具，提高档案的查找效率；四是加强编研工作，编辑大事记、专题性文件汇编、基础数字汇集等编研材料，以备查用。

档案室的档案保护工作是一项细致而又艰巨的任务，档案人员应加强责任心，并因地制宜，采取一切可以使用并行之有效的办法，使档案得到妥善的保护。

病案室质控医师工作 第5篇

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建

立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确

不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度

三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：

如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。

5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

四、病案首页质量考核

1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。

2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣

10元。

本制度自下发之日起执行。

质控办

****年**月**日

附：住院病案首页质控考核细则

项目与分值

必填项

条件必填项

分值

基本信息（18.5分）

个人信息

（15.5分）

医疗机构

是

0.5

组织机构代码

是

0.5

医疗付费方式

是

0.5

住院次数

是（多次出入院病案号唯一）

0.5

病案号

是

姓名

是

性别

是

出生日期

是

年龄

是（≥1岁）

0.5

月龄

是（＜1岁）

国籍

是

0.5

新生儿出生体重

是（出生<28天）

0.5

新生儿入院体重

是（出生<28天）

出生地

是

0.5

籍贯

是

0.5

民族

是

0.5

身份证件号码

是

职业类别代码

是

0.5

婚姻状况代码

是

0.5

现住址

是

0.5

电话号码

是

现住址邮编

是

0.5

户口地址

是

0.5

户口地址邮编

是

0.5

工作单位及地址

是

0.5

工作单位电话

是

0.5

工作单位邮编

是

0.5

联系信息

（3分）

联系人姓名

是

与患者的关系代码

是

0.5

联系人地址

是

0.5

电话号码

是

诊疗信息（53分）

住院情况

（9.5分）

入院途径

是

治疗类别

是

入院日期时间

是

入院科别

是

入院病房

是

转科科别

是（有转科）

0.5

出院日期时间

是

出院科别

是

出院病房

是

实际住院天数

是

门急诊诊断

（4分）

门急诊中医诊断名称

是

门急诊中医诊断编码

是

门急诊西医诊断名称

是

门急诊西医诊断编码

是

中医诊疗

（7分）

实施临床路径

是

使用医疗机构中药制剂

是

1.5

中医诊疗设备

是

1.5

中医诊疗技术

是

1.5

辨证施护

是

1.5

出院诊断

（14.5分）

西医诊断

（3分）

疾病名称

是

疾病编码

是

入院病情

是

中医诊断

（9分）

中医主病名称

是

中医主病编码

是

中医主证名称

是

中医主证编码

是

入院病情

是

损伤中毒（1分）

外部原因

是（主要诊断为损伤或中毒）

0.5

疾病编码

0.5

病理诊断（1.5分）

病理诊断名称

是（送病理检查）

0.5

病理诊断编码

0.5

病理号

0.5

手术与操作（5分）

主要手术操作

（5分）

手术/操作代码1

⒈是（有手术操作）

0.5

手术/操作名称1

⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作

0.5

手术/操作日期时间

0.5

手术级别

0.5

手术者签名

0.5

Ⅰ助签名

是（手术操作有助手）

0.5

Ⅱ助签名

0.5

手术切口愈合等级

0.5

麻醉方式

是（手术操作有麻醉）

0.5

麻醉医师签名

0.5

诊疗信息（53分）

其他（7分）

药物过敏

（1.5分）

有无药物过敏

是

过敏药物

是（有药物过敏）

0.5

尸检

（0.5分）

死亡患者尸检

是（住院死亡）

0.5

血型输

血反应

（1分）

ABO血型代码

是（住院输血）

0.5

RhD血型代码

0.5

离院方式

（1.5分）

离院方式

是

拟接受医疗机构名称

是（有明确接受医疗机构）

0.5

再住院计划

（1.5分）

出院31天内再住院标志

是

出院31天内再住院目的是（有再住院计划）

0.5

颅脑损伤昏迷

（1分）

入院前昏迷时间

是（颅脑损伤昏迷）

0.5

入院后昏迷时间

0.5

签名

（6分）

科主任签名

是

三级医院可由病区负责医师代签

主任（副主任）医师签名

是

主治医师签名

是

住院医师签名

是

责任护士签名

是

编码员签名

是

—

END

每月病案质控小结 第6篇

本月共查阅终末病案1377份，其中麻醉病历159份，乙级病历8份，丙级病历1份，病历合格率99.34%。

1、各科室均存在上级医师查房未签字。

2、首页签字不全，部分是打印了名字未手写签字确认。（五官科、外一科、外二科、内一科、内二科、急诊科）

3、作上级医师查房查自己的管床病人，三级医师查房不规范。

4、两份病历缺输血记录。

5、支持诊断的化验单缺少。

6、存在代签字现象。

7、普遍存在首页内容与病历内容不符。

8、初级职称（医师）管床的病人出院无上级医师意见。

9、上级医师查房记录流于形式，未体现出上级医师水平和教学意识。

10、输血记录未说明输血指征，书写过于简单。

病案质控人员职责 第7篇

2、根据质量标准具体检查。

3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。

4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报

5、学习ICD-9，ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。

6、每月5日以前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。

7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。

8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。

9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。

10、每季度协助统计人员进行质量分析。

11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。科室质控员职责

1各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任，由科室指派，报

医务部审核备案。

2质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况需更换质控员，须报医务部批准。

3负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。

4对发现的问题立即予以纠正，必要时报科主任协助解决。

5对每份出院病历进行全面检查并在首页上签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。

病案质控评价检查问题整改报告 第8篇

病案质控评价检查问题整改报告

龙岩市病案质量控制中心：

依据你中心《龙岩市病案质控中心关于做好2017病案质控评价检查问题整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院长（主持工作）批示医务科、病案室认真对照评价检查发现的问题，提出书面整改措施。根据《2017-2018福建省病案质控中心质控检查评价标准》和你中心反馈的2017年病案质控评价检查结果。医院及病案室认真对照每项评价标准和检查结果反馈存在问题和整改建议进行针对整改工作，现将整改情况做如下报告：

一、成立病案科，病案室独立成科，对外招聘编码员、病案专业人员，充实病案科人才队伍，以达到评价标准要求为目标。

二、要求病案科制定2018科室培训计划，定期组织病案有关内容的科室业务学习，并做好学习记录，留用备查。

三、只要有病案相关的学习会议、培训班，医院一律批准病案科派人外出参加学习，接受继续教育。

四、病案科必须要有PDCA改进科室管理案例。

五、医院及职能部门定期对病案科、在架病历、归档病案进行检查、抽查，并做好职能部门监督评价记录，所有记录留用备查。

六、要求各医师首页填写完整，主要诊断准确。

七、对外招聘编码员，提高病案首页编码准确率。

八、病案首页、病历书写要体现三级医师负责制。

九、按入驻医院的北京同和至诚医院管理咨询有限责任公司建议，出院病历必须在出院后5个工作日内归档。未及时归档病案，每延迟一天一份扣10元进行处罚。目前，医院出院病历已在5个工作日之内及时归档。

十、医院组织临床医师进行病案首页填写、ICD编码的院内学习、培训。

十一、医院报告董事长加强信息系统建设，医院病案信息系统建设，完善医院信息系统下病案管理模块。